LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA KLIEN DENGAN KETOASIDOSIS DIABETIKUM

Disusun Oleh :

WIJI LESTARI

P. 17!"11!"#

PRODI D III KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

!"1$

1
 LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

DENGAN KEATOASIDOSIS DIABETIKUM

A. K%nse& D's'(

1. De)inisi

Ketoasidosis diabetik (KAD) adalah keadaan dekompensasi metabolik

yang ditandai oleh hiperglikemia, asidosis dan ketosis, terutama disebabkan oleh

defisiensi insulin absolut atau relatif. KAD dan hipoglikemia merupakan

komplikasi akut diabetes melitus yang serius dan membutuhkan pengelolaan

gawat darurat. Akibat diuresis osmotik, KAD biasanya mengalami dehidrasi berat

dan bahkan dapat sampai menyebabkan syok. Ketoasidosis diabetik (KAD)

merupakan komplikasi akut diabetes melitus yang ditandai dengan dehidrasi,

kehilangan elektrolit dan asidosis. Ketoasidosis diabetik merupaka n akibat dari

defisiensi berat insulin dan disertai gangguan metabolisme protein, karbohidrat

dan lemak. Keadaan ini merupakan gangguan metabolisme yang paling serius

pada diabetes ketergantungan insulin. KAD adalah keadaan yang ditandai dengan

asidosis metabolic akibat pembentukan keton yang berlebihan, sedangkan SHH

ditandai dengan hiperosmolalitas berat dengan kadar glukosan serum yang

biasanya lebih tinggi dari KAD murni (American Diabetes Association, !!").

2
 Ketoasidosis diabetikum adalah merupakan trias dari hiperglikemia,

asidosis, dan ketosis yang terlihat terutama pada pasien dengan diabetes tipe#$.

(Sami%ean &ordmark, !!').

Diabetic Keto Acidosis (DKA) adalah komplikasi akut yang mengancam

%iwa seorang penderita diabetes mellitus yang tidak terkontrol. Kondisi kehilangan

urin, air, kalium, amonium, dan natrium menyebabkan hipoolemia,

ketidakseimbangan elektrolit, kadar glukosa darah sangat tinggi, dan pemecahan

asam lemak bebas menyebabkan asidosis dan sering disertai koma.

!. E*i%l%+i

a. enurunan *ntake *nsulin +ksogen

$) Ketidakpatuhan minum obat

) Kurang pengetahuan

) Ketidakcukupan dosis un tuk kebutuhan glukos

") -alfungsi infusion pump

) /bat 0 phentoin, thia1ide2sulfonamid diuretic

b. eningkatan 3lukosa +ndogen

3
 $) erubahan mana%emen D- (a. penurunan latihan tanpa

mengurangi makanan, atau insulin meningkat , b. *ntake nutrisi

meningkat)

) 4espon Sympatetic &erus System (stress, in%ury, surgery,

trauma emosional, infeksi0 respiratory tract, urinary tract,

pancreatitis)

) eningkatan glukagon

") eningkatan 3rowth Hormon

) /bat0 terapi steroid, epineprin2norepineprin

,. M'ni)es*'si Klini-

3e%ala klinis biasanya berlangsung cepat dalam waktu kurang dari " %am.

oliuri, polidipsi dan penurunan berat badan yang nyata biasanya ter%adi beberapa

hari men%elang KAD, dan sering disertai mual#muntah dan nyeri perut. &yeri

perut sering disalah#artikan sebagai 5akut abdomen5. Asidosis metabolik diduga

men%adi penyebab utama ge%ala nyeri abdomen, ge%ala ini akan menghilang

dengan sendirinya setelah asidosisnya teratasi.

Sering di%umpai penurunan kesadaran, bahkan koma ($!6 kasus),

dehidrasi dan syok hipoolemia (kulit2mukosa kering dan penurunan turgor,

hipotensi dan takikardi). 7anda lain adalah napas cepat dan dalam (Kussmaul)

4
 yang merupakan kompensasi hiperentilasi akibat asidosis metabolik, disertai bau

aseton pada napasnya.

a. Sekitar '!6 pasien D- ( komplikasi akut )

b. ernafasan cepat dan dalam ( Kussmaul )

c. Dehidrasi ( tekanan turgor kulit menurun, lidah dan bibir kering )

d. Kadang#kadang hipoolemi dan syok

e. 8au aseton dan hawa napas tidak terlalu tercium

f. Didahului oleh poliuria, polidipsi.

g. 4iwayat berhenti menyuntik insulin

h. Demam, infeksi, muntah, dan nyeri perut

. Kl'si)i-'si

-enurut A !!9 American Diabetes Association statement categori1es DKA ada 

tingkatan 0

a. Mild: blood pH mildly decreased to between :. and :.! (normal :.;

:.")< serum bicarbonate decreased to $;$' mmol2l (normal aboe !)< the

patient is alert

b. Moderate: pH :.!!;:., bicarbonate $!;$, mild drowsiness may be present

c. Severe: pH below :.!!, bicarbonate below $!, stupor or coma may occur

5
$. P'*%)isi%l%+i

Adanya defisiensi insulin disertai peningkatan hormon#hormon

kontraregulator yaitu0 glucagon, katekolamin, kortisol dan growth hormone,

menyebabkan hiperglikemia disertai peningkatan lipolisis dan produksi keton.

Defisiensi insulin yang menyebabkan hiperglikemia melalui  proses0

peningkatan glikoneogenesis yang ter%adi di hati dan gin%al, peningkatan

glikogenolisis, dan gangguan utilisasi glukosa oleh %aringan perifer.

Adanya hiperglikemia menyebabkan deurisis osmotic, hal ini

menyebabkan dehidrasi, kehilangan mineral dan elektrolit (&a, K, =a, -g, =l,

dan / "). &ilai ambang gin%al terhadap glukosa #> !! mg2d? dan keton akan

terlampaui, sehingga ter%adi ekskresi glukosa melalui gin%al yang mencapai !!
gram2 hari., dengan total osmolaritas urine #> !!! m/sm. +fek osmotic dari

glukosuria menyebabkan tergangguanya reasorbsi &a=l dan H / oleh tubules

proksimal.

Dehidrasi ter%adi bila ter%adi secara hebat, akan menimbulkan uremia pra

renal dan dapat menimbulk an syok hipoolemik. Asidodis metabolik yang hebat

sebagian akan dikompensasi oleh peningkatan dera%ad entilasi (pernafasan

Kussmaul).

Kombinasi defisiensi insulin dan peningkatan hormone#hormon

kontraregulator menyebabkan aktifasi @hormone # sensitie lipase pada %aringan

lemak. eningkatan aktifitas lipase pada %aringan lemak ini menyebabkan

pemecahan trigliserida men%adi gliserol dan asam lemak bebas. 3liserol

6
 merupakan prekusor glukoneogenesis di %aringan hati, sedangkan asam lemak

bebas setelah mengalami oksidasi di hati dengan dengan melalui stimulasi

glucagon akan diubah men%adi keton yang terdiri dari0 asetoasetat, b#

hidroksibutirat dan aseton. Asetoasetat dan b#hidroksibutirat merupakan asam

kuat yang dapat menyebabkan asidosis metabolic.

*nsulin sendiri pada kadar yang rendah merupakan anti#lipo lisis daripada

untuk up#take glukosa. Keberadaan insulin inilah yang merupakan salah satu

faktor penentu ter%adinya AKD pada penderita D-.

#. K%&li-'si

a. 3in%al diabetik ( &efropati Diabetik )

&efropati diabetik atau gin%al diabetik dapat dideteksi cukup dini. 8ila

penderita mencapai stadium nefropati diabetik, didalam air kencingnya

terdapat protein. Dengan menurunnya fungsi gin%al akan disertai naiknya

tekanan darah. ada kurun waktu yang lama penderita nefropati diabetik akan

berakhir dengan gagal gin%al dan harus melakukan cuci darah. Selain itu

nefropati diabetik bisa menimbulkan gagal %antung kongesif.

b. Kebutaan ( 4etinopati Diabetik )

Kadar glukosa darah yang tinggi bisa menyebabkan sembab pada lensa

mata. englihatan men%adi kabur dan dapat berakhir dengan kebutaan. 7etapi

7
 bila tidak terlambat dan segera ditangani secara dini dimana kadar glukosa

darah dapat terkontrol, maka penglihatan bisa normal kembali

c. Syaraf ( &europati Diabetik )

&europati diabetik adalah akibat kerusakan pada saraf. enderita bisa

stres, perasaan berkurang sehingga apa yang dipegang tidak dapat dirasakan

(mati rasa). 7elapak kaki hilang rasa membuat penderita tidak merasa bila

kakinya terluka, kena bara api atau tersiram air panas. Dengan demikian luka

kecil cepat men%adi besar dan tidak %arang harus berakhir dengan amputasi.

d. Kelainan Bantung.

7erganggunya kadar lemak darah adalah satu faktor timbulnya

aterosklerosis pada pembuluh darah %antung. 8ila diabetesi mempunyai

komplikasi %antung koroner dan mendapat serangan kematian otot %antung

akut, maka serangan tersebut tidak disertai rasa nyeri. *ni merupakan

penyebab kematian mendadak. Selain itu terganggunya saraf otonom yang

tidak berfungsi, sewaktu istirahat %antung berdebar cepat. Akibatnya timbul

rasa sesak, bengkak, dan lekas lelah.

e. Hipoglikemia.

Hipoglikemia ter%adi bila kadar gula darah sangat rendah. 8ila penurunan

kadar glukosa darah ter%adi sangat cepat, harus diatasi dengan segera.

Keterlambatan dapat menyebabkan kematian. 3e%ala yang timbul mulai dari

rasa gelisah sampai berupa koma dan ke%ang#ke%ang.

f. *mpotensi.

8
 Sangat banyak diabetisi laki#laki yang mengeluhkan tentang impotensi

yang dialami. Hal ini ter%adi bila diabetes yang diderita telah menyerang saraf.

Keluhan ini tidak hanya diutarakan oleh penderita lan%ut usia, tetapi %uga

mereka yang masih berusia  ; "! tahun. ada tingkat yang lebih lan%ut,

%umlah sperma yang ada akan men%adi sedikit atau bahkan hampir tidak ada

sama sekali. *ni ter%adi karena sperma masuk ke dalam kandung seni

(ejaculation retrograde).

enderita yang mengalami komplikasi ini, dimungkinkan mengalami

kemandulan. Sangat tidak dibenarkan, bila untuk mengatasi keluhan ini

penderita menggunakan obat#obatan yang mengandung hormon dengan tu%uan

meningkatkan kemampuan seksualnya. Karena obat#obatan hormon tersebut

akan menekan produksi hormon tubuh yang sebenarnya kondisinya masih

baik. 8ila hal ini tidak diperhatikan maka sel produksi hormon akan men%adi

rusak. 8agi diabetes wanita, keluhan seksual tidak banyak dikeluhkan.

Calau demikian diabetes millitus mempunyai pengaruh %elek pada proses

kehamilan. engaruh tersebut diantaranya adalah mudah mengalami

keguguran yang bahkan bisa ter%adi sampai #" kali berturut#turut, berat bayi

saat lahir bisa mencapai " kg atau lebih, air ketuban yang berlebihan, bayi

lahir mati atau cacat dan lainnya.

g. Hipertensi.

Karena harus membuang kelebihan glokosa darah melalui air seni, gin%al

penderita diabetes harus beker%a ekstra berat. Selain itu tingkat kekentalan

darah pada diabetisi %uga lebih tinggi. Ditambah dengan kerusakan#kerusakan

9
 pembuluh kapiler serta penyempitan yang ter%adi, secara otomatis syaraf akan

mengirimkan signal ke otak untuk menambah takanan darah.

h. Komplikasi lainnya.

Selain komplikasi yang telah disebutkan di atas, masih terdapat beberapa

komplikasi yang mungkin timbul. Komplikasi tersebut misalnya0

$) 3anggunan pada saluran pencernakan akib at kelai nan urat sara f. ntuk

itu makanan yang sudah ditelan terasa tidak bisa lancar turun ke lambung.

) 3angguan pada rongga mulut, gigi dan gusi. 3angguan ini pada dasarnya

karena kurangnya perawatan pada rongga mulut gigi dan gusi, sehingga

bila terkena penyakit akan lebih sulit penyembuhannya.

) 3angguan infeksi. Diband ingkan dengan oran g yang normal, penderita

diabetes millitus lebih mudah terserang infeksi.

7. Pee(i-s''n Di'+n%s*i-

a. Kadar glukosa darah0 E !! mg 2dl tetapi tidak E '!! mg2dl

b. +lektrolit darah (tentukan corrected &a) dan osmolalitas serum.

c. Analisis gas darah, 8& dan kreatinin.

d. Darah lengk ap (pada KAD seri ng di%umpai gamb aran lekositosis), HbA$c,

urinalisis (dan kultur urine bila ada indikasi).

e. Foto polos dada.

f. Ketosis (Ketonemia dan Ketonuria)

10
 g. Aseton plasma (keton) 0 positif secara mencolok

h. /smolalitas serum 0 meningkat tetapi biasanya kurang dari ! m/sm2l

i. emeriksaan /smolalitas G &a>KI > 3D42$'I > 4+-29I

%. Hemoglobin glikosilat 0 kadarnya meningkat #" kali lipat dari normal yang

mencerminkan kontrol D- yang kurang selama " bulan terakhir

k. 3as darah arteri 0 biasanya menun%ukkan pH J :, dan penurunan pada H=/

! mg2dl

/. Pen'*'l'-s'n''n

rinsip terapi KAD adalah dengan mengatasi dehidrasi, hiperglikemia, dan

ketidakseimbangan elektrolit, serta mengatasi penyakit penyerta yang ada.

engawasan ketat, K %elek masuk H=2*=

a. Fase *23awat 0

$) 4ehidrasi

Bumlah cairan tergatung pada perkiraan dehidrasi. Bika dehidrasi

sangat berat tanpa shock dan kadar gula lebih dari ! m/sm2?,

berikan cairan !." 6 saline ($ liter untuk dewasa, $! ml2kg untuk

anak#anak). Bika dehidrasi sedang, rehydrasi saline agak lambat dapat

diberikan. Ketoacidosis sangat ringan tanpa ada omiting dan

11
dehydration ringan dapat diatasi dengan rehidrasi oral dan

subcutaneous rather than intraenous insulin under obseration for

signs of deterioration.

a) 8erikan cairan isotonik &a=l !, 6 atau 4? ? loading dalam 

%am pertama, lalu '! tpm selama " %am, lalu !#! tpm selama

$' %am ("#9?2"%am)

b) Atasi syok (cairan ! ml2kg 882%am)

c) 8ila syok teratasi berikan cairan sesuai tingkat dehidrasi

d) 4ehidrasi dilakukan bertahap untuk menghindari herniasi

batang otak (" ; "' %am).

e) 8ila 3ula darah J !! mg2dl, ganti infus dengan D6

f) Koreksi hipokalemia (kecepatan maL !,m+M2kg882%am)

g) -onitor keseimbangan cairan

=ara menghitung Fluid Deficit

Fluid deficit = (0,6 X berat badan dalam kg) N (corrected Na!"0)

#orrected Na = Na $ (kadar gula dara%&'),

enentuan dera%at dehidrasi dengan ge%ala klinis seringkali sukar

diker%akan, namun demikian beberapa ge%ala klinis yang dapat

menolong untuk menentukan dera%at dehidrasi adalah 0

12
 # 6 0 penurunan turgor kulit, membran mukosa kering,

7akikardia

# $!6 0 caillar* refill time +  detik, mata cowong

# E $!6 0 pulsus arteri perifer lemah, hipotensi, syok, oliguria

) *nsulin

a) 8olus insulin ker%a cepat (4*) !,$ iu2kg88 (i2im2sc)

b) 8erikan insulin ker%a cepat (4*) !,$2kg88 dalam cairan isotonic

c) -onitor 3ula darah tiap %am pada " %am pertama, selan%utnya

tiap " %am sekali

d) emberian insulin parenteral diubah ke S= bila 0 A3D J $

m+M2? O!mg6, erbaikan hidrasi, Kadar H=/

) *nfus K (tidak boleh bolus)

a) 8ila K> J m+M2?, beri :m+M2?

b) 8ila K> #.m+M2?, beri ! m+M2?

c) 8ila K> . #"m+M2?, beri m+M2?

d) -asukkan dalam &a=l !!cc2" %am

") *nfus 8icarbonat

13
 a) 8ila pH :,$, tidak diberikan

) Antibiotik dosis tinggi

8atas fase * dan fase ** sekitar 3D4 ! mg2dl atau reduksi

b. Fase **2-aintenance0

$) =airan maintenance

a) &acl !.6 atau D atau maltose $!6 bergantian

b) Sebelum maltose, berikan insulin reguler "*

) Kalium

arenteral bila K> "! mg2d? atau badan terasa tidak enak.

) Saat sakit, makanlah sesuai pengaturan makan sebelumnya. 8ila tidak

nafsu makan, boleh makan bubur atau minuman berkalori lain.

") -inumlah yang cukup untuk mencegah dehidrasi.

7u%uan penatalaksanaan 0 memperbaiki sirkulasi dan perfusi %aringan (resusitasi

dan rehidrasi), menghentikan ketogenesis (insulin), koreksi gangguan elektrolit,

mencegah komplikasi, mengenali dan menghilangkan faktor pencetus.

a. Airway dan 8reathing

/ksigenasi 2 entilasi 0 Balan napas dan pernapasan tetap prioritas

utama. Bika pasien dengan kesadaran 2 koma (3=S J')

14
 mempertimbangkan intubasi dan entilasi. ada pasien tsb

sementara saluran napas dapat dipertahankan oleh penyisipan

3uedel5s saluran napas. asang oksigen melalui masker Hudson

atau non#rebreather masker %ika ditun%ukkan. -asukkan tabung

nasogastrik dan biarkan drainase %ika pasien muntah atau %ika

pasien telah muntah berulang. Airway, pernafasan dan tingkat

kesadaran harus dimonitor di semua treatment DKA.

b. =irculation

enggantian cairan 0 Sirkulasi adalah prioritas kedua. DKA pada

pasien yang menderita dehidrasi berat bisa berlan%ut pada shock

hipoolemik. /leh sebab itu, cairan pengganti harus dimulai

segera. =airan resusitasi bertu%uan untuk mengurangi

hiperglikemia, hyperosmolality, dan counterregulatory hormon,

terutama dalam beberapa %am pertama, sehingga mengurangi

resistensi terhadap insulin. 7erapi *nsulin paling efektif %ika

didahului dengan cairan awal dan penggantian elektrolit. Defisit

cairan tubuh $!6 dari berat badan total maka lebih dari 9 liter

cairan mungkin harus diganti. 4esusitasi cairan segera bertu%uan

untuk mengembalikan olume intraaskular dan memperbaiki

perfusi gin%al dengan solusi kristaloid, koloid dan bisa digunakan

%ika pasien dalam syok hipoolemik. &ormal saline (&a=l !,6)

yang paling sesuai. *dealnya !6 dari total defisit air tubuh harus

diganti dalam ' %am pertama dan !6 lain dalam " %am

15
 berikutnya. Hati#hati pemantauan status hemodinamik secara teliti

(pada pasien yang tidak stabil setiap $ menit), fungsi gin%al, status

mental dan keseimbangan cairan diperlukan untuk menghindar i

oerload cairan. (+lisabeth +a /akes, 4&. !!:. Diabetic

Ketoacidosis DKA).

B. Asuh'n Ke&e('0'*'n Klien Den+'n Ke*%'si%sis Di'2e*i-u

1. Pen+-'3i'n
a. Aktiitas 2 *stirahat
$) 3e%ala 0 ?emah, leti h, sulit bergerak2ber%alan, Kram otot, tonus oto t

menurun, gangguan istirahat2tidur

) 7anda 0 7akikardia dan taki pnea pada keadaan istirahat atau aktifitas,

?etargi2disorientasi, koma, penurunan kekuatan otot

b. Sirkulasi
$) 3e%ala 0 Adanya riwayat hipertensi, *- akut, Klaudikasi, kebas dan

kesemutan pada ekstremitas, lkus pada kaki, penyembuhan yang lama,

7akikardia
) 7anda 0 erubahan tekanan darah postural, hipertensi, &adi yang

menurun2tidak ada, Disritmia, Krekels, Distensi ena %ugularis, Kulit

panas, kering, dan kemerahan, bola mata cekung

c. *ntegritas2 +go

16
 $) 3e%ala 0 Stress, tergantung pada orang lain, -asalah finansial yang

berhubungan dengan kondisi

) 7anda 0 Ansietas, peka rangsang
d. +liminasi
$) 3e%ala 0 erubahan pola berkemih (poliuria), nokturia, 4asa

nyeri2terbakar, kesulitan berkemih (infeksi), *SSK baru2berulang, &yeri

tekan abdomen, Diare

) 7anda 0rine encer, pucat, kuning, poliuri ( dapat berkembang men%adi

oliguria2anuria, %ika ter%adi hipoolemia berat), rin berkabut, bau busuk

(infeksi), Abdomen keras, adanya asites, 8ising usus lemah dan menurun,

hiperaktif (diare)
e. &utrisi2=airan
$) 3e%ala 0 Hilang nafsu makan, -ual2muntah, 7idak mematuhi diet,

peningkattan masukan glukosa2karbohidrat, enurunan berat badan lebih

dari beberapa hari2minggu, Haus, penggunaan diuretik (7hia1id).

) 7anda 0 Kulit kering2bersisik, turgor %elek, Kekakuan2distensi abdomen,

muntah, embesaran tiroid (peningkatan kebutuhan metabolik dengan

peningkatan gula darah), bau halisitosis2manis, bau buah (napas aseton)

f. &eurosensori
$) 3e%ala 0 using2pening, sakit kepala, Kesemutan, kebas, kelemahan pada

otot, parestesia, 3angguan penglihatan

) 7anda 0 Disorientasi, mengantuk, alergi, stupor2koma (tahap lan%ut).

3angguan memori (baru, masa lalu), kacau mental, 4efleks tendon dalam

menurun (koma), Aktifitas ke%ang (tahap lan%ut dari DKA)

g. &yeri2kenyamanan
$) 3e%ala 0 Abdomen yang tegang2nyeri (sedang2berat)
) 7anda 0 Ca%ah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati#hati
h. ernapasan
$) 3e%ala 0 -erasa kekurangan oksigen, batuk dengan2 tanpa sputum purulen

(tergantung adanya infeksi2tidak)

17
 ) 7anda 0 ?apar udara, batuk dengan2tanpa sputum purulen, Frekuensi

pernapasan meningkat.
i. Keamanan
$) 3e%ala 0 Kulit kering, gatal, ulkus kulit
) 7anda 0 Demam, diaforesis, Kulit rusak, lesi2ulserasi, -enurunnya

kekuatan umum2rentang erak, arestesia2paralisis otot termasuk otot#otot

pernapasan (%ika kadar kalium menurun dengan cukup ta%am)

%. Seksualitas
$) 3e%ala 0 4abas agina (cenderung infeksi), -asalah impoten pada pria,

kesulitan orgasme pada wanita

k. enyuluhan2pembela%aran
$) 3e%ala 0 Faktor resiko keluarga D-, %antung, stroke, hipertensi.

enyembuhan yang, ?ambat, penggunaan obat sepertii steroid , diuretik

(thia1id), dilantin dan fenobarbital (dapat meningkatkan kadar glukosa

darah). -ungkin atau tidak memerlukan obat diabetik sesuai pesanan

) 4encana pemu langan 0 -ungkin memerlukan bant uan dalam peng atuan

diet, pengobatan, perawatan diri, pemantauan terhadap glukosa darah.

!. Di'+n%s' Ke &e('0'*'n
a. Defisit olume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat

hiperglikema, pengeluaran cairan berlebihan0 diare, muntah, pembatasan

intake akibat mual, kacau mental

b. ola nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik
c. 4esiko tinggi terhadap infeksi (sepsis) berhubungan dengan peningkatan

kadar glukosa
d. Ketidakseimbangan nutrisi0kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

ketidak cukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme.

e. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpa%an informasi

,. In*e(4ensi Ke&e('0'*'n

N DIAGNOSA TUJUAN DAN

INTER5ENSI
O KEPERAWATAN KRITERIA HASIL

18
$ Defisit Polume =airan NO6: NI6 :

Definisi 0 enurunan  Fluid balance Fluid management

cairan intraaskuler, v *dration ertahankan catatan intake dan

interstisial, dan2atau v Nutritional Stat u- : output yang akurat

intrasellular. *ni Food and Fluid -onitor status hidrasi

mengarah ke dehidrasi, .ntake ( kelembaban membran mukosa,

kehilangan cairan K(i*e(i' H'sil : nadi adekuat, tekanan darah

dengan pengeluaran  -empertahankan urine ortostatik ), %ika diperlukan

sodium output sesuai dengan -onitor ital sign

usia dan 88, 8B urine -onitor masukan makanan 2

8atasan Karakteristik 0 normal, H7 normal cairan dan hitung intake kalori

# Kelemahan  7ekanan darah, nadi, harian

# Haus suhu tubuh dalam Kolaborasikan pemberian cairan

# enurunan turgor batas normal *P

kulit2lidah  7idak ada tanda tanda -onitor status nutrisi

# -embran mukosa2kulit dehidrasi, +lastisitas 8erikan cairan *P pada suhu

kering turgor kulit baik, ruangan

# eningkatan denyut membran mukosa Dorong masukan oral

nadi, penurunan tekanan lembab, tidak ada rasa 8erikan penggantian nesogatrik

darah, penurunan haus yang berlebihan sesuai output

olume2tekanan nadi Dorong keluarga untuk membantu

# engisian ena pasien makan

menurun 7awarkan snack ( %us buah, buah

19
 # erubahan status segar )

mental Kolaborasi dokter %ika tanda

# Konsentrasi urine cairan berlebih muncul meburuk

meningkat Atur kemungkinan tranfusi

# 7emperatur tubuh ersiapan untuk tranfusi

meningkat

# Hematokrit meninggi

# Kehilangan berat badan

seketika (kecuali pada

third spacing)

Faktor#faktor yang

berhubungan0

# Kehilangan olume

cairan secara aktif

# Kegagalan mekanisme

pengaturan

 ola &afas tidak efektif NO6 : NI6 :

 /e-irator* -tatu- : Ai(0' M'n'+een*

Definisi 0 ertukaran entilation

udara inspirasi dan2atau v /e-irator* -tatu- : 8uka %alan nafas, guanakan teknik

ekspirasi tidak adekuat 1ir2a* atenc* chin lift atau %aw thrust bila perlu

v ital -ign Statu- osisikan pasien untuk

8atasan karakteristik 0 K(i*e(i' H'sil : memaksimalkan entilasi

20
 # enurunan tekanan  -endemonstrasikan *dentifikasi pasien perlunya

inspirasi2ekspirasi batuk efektif dan pemasangan alat %alan nafas buatan

# enurunan pertukaran suara nafas yang asang mayo bila perlu

udara per menit bersih, tidak ada ?akukan fisioterapi dada %ika

# -enggunakan otot sianosis dan dyspneu perlu

pernafasan tambahan (mampu Keluarkan sekret dengan batuk

# &asal flaring mengeluarkan atau suction

# Dyspnea sputum, mampu Auskultasi suara nafas, catat

# /rthopnea bernafas dengan adanya suara tambahan

# erubahan mudah, tidak ada ?akukan suction pada mayo

penyimpangan dada pursed lips) 8erikan bronkodilator bila perlu

# &afas pendek  -enun%ukkan %alan 8erikan pelembab udara Kassa

# Assumption of #point nafas yang paten basah &a=l ?embab

position (klien tidak merasa Atur intake untuk cairan

# ernafasan pursed#lip tercekik, irama nafas, mengoptimalkan keseimbangan.

# 7ahap ekspirasi frekuensi pernafasan -onitor respirasi dan status /

berlangsung sangat lama dalam rentang

# eningkatan diameter normal, tidak ada Te('&i %-si+en

anterior#posterior suara nafas abnormal)

 8ersihkan mulut, hidung dan secret

# ernafasan rata#  7anda 7anda ital trakea

rata2minimal dalam rentang normal

 ertahankan %alan nafas yang paten

Q 8ayi 0 J  atau E 9! (tekanan darah, nadi,

 Atur peralatan oksigenasi

Q sia $#" 0 J ! atau E ! pernafasan)  -onitor aliran oksigen

21
Q sia #$" 0 J $" atau E   ertahankan posisi pasien

Q sia E $" 0 J $$ atau E "  /nserasi adanya tanda tanda

# Kedalaman pernafasan hipoentilasi

Q Dewasa olume tidalnya  -onitor adanya kecem asan pasien

!! ml saat istirahat terhadap oksigenasi

Q 8ayi olume tidalnya 9#'

ml2Kg 5i*'l si+n M%ni*%(in+

# 7iming rasio
 -onitor 7D, nadi, suhu, dan
# enurunan kapasitas
44
ital

 =atat adanya fluktuasi

Faktor yang tekanan darah

berhubungan 0
 -onitor PS saat pasien
Hiperentilasi
berbaring, duduk, atau
Deformitas tulang
berdiri
Kelainan bentuk

dinding dada  Auskultasi 7D pada kedua

enurunan lengan dan bandingkan

energi2kelelahan
 -onitor 7D, nadi, 44,
erusakan2pelemahan
sebelum, selama, dan setelah
muskulo#skeletal
aktiitas
/besitas

osisi tubuh
 -onitor kualitas dari nadi

22
 Kelelahan otot
 -onitor frekuensi dan irama
pernafasan
pernapasan
Hipoentilasi

sindrom  -onitor suara paru

&yeri
 -onitor pola pernapasan
Kecemasan
abnormal
Disfungsi

&euromuskuler  -onitor suhu, warna, dan

Kerusakan
kelembaban kulit
persepsi2kognitif
 -onitor sianosis perifer
erlukaan pada

%aringan syaraf tulang

 -onitor adanya cushing triad
belakang
(tekanan nadi yang melebar,
*maturitas &eurologis
bradikardi, peningkatan

sistolik)

 *dentifikasi penyebab dari

perubahan ital sign

 4esiko *nfeksi NO6 : NI6 :

Definisi 0 eningkatan  .mmune Statu- In)e8*i%n 6%n*(%l 9K%n*(%l in)e-si

resiko masuknya v 3no2ledge : .nfection 8ersihkan lingkungan setelah

organisme patogen control dipakai pasien lain

v /i-k control ertahankan teknik isolasi

23
Faktor#faktor resiko 0 K(i*e(i' H'sil : 8atasi pengun%ung bila perlu

rosedur *nfasif  Klien bebas dari tanda *nstruksikan pada pengun%ung

Ketidakcukupan dan ge%ala infeksi untuk mencuci tangan saat

pengetahuan untuk  -enun%ukkan berkun%ung dan setelah berkun%ung

menghindari paparan kemampuan untuk meninggalkan pasien

patogen mencegah timbulnya 3unakan sabun antimikrobia

7rauma infeksi untuk cuci tangan

Kerusakan %aringan  Bumlah leukosit dalam =uci tangan setiap sebelum dan

dan peningkatan paparan batas normal sesudah tindakan kperawtan

lingkungan  -enun%ukkan perilaku 3unakan ba%u, sarung tangan

4uptur membran hidup sehat sebagai alat pelindung

amnion ertahankan lingkungan aseptik

Agen farmasi selama pemasangan alat

(imunosupresan) 3anti letak *P perifer dan line

-alnutrisi central dan dressing sesuai dengan

eningkatan paparan petun%uk umum

lingkungan patogen 3unakan kateter intermiten untuk

*monusupresi menurunkan infeksi kandung

Ketidakadekuatan kencing

imum buatan 7ingktkan intake nutrisi

7idak adekuat 8erikan terapi antibiotik bila

pertahanan sekunder perlu

(penurunan Hb,

24
?eukopenia, penekanan In)e8*i%n P(%*e8*i%n 9&(%*e-si

respon inflamasi) *e(h''& in)e-si

7idak adekuat -onitor tanda dan ge%ala infeksi

pertahanan tubuh primer sistemik dan lokal

(kulit tidak utuh, trauma -onitor hitung granulosit, C8=

%aringan, penurunan -onitor kerentanan terhadap

ker%a silia, cairan tubuh infeksi

statis, perubahan sekresi 8atasi pengun%ung

pH, perubahan Saring pengun%ung terhadap

peristaltik) penyakit menular

enyakit kronik artahankan teknik aspesis pada

pasien yang beresiko

ertahankan teknik isolasi k2p

8erikan perawatan kuliat pada

area epidema

*nspeksi kulit dan membran

mukosa terhadap kemerahan, panas,

drainase

*speksi kondisi luka 2 insisi bedah

Dorong masukkan nutrisi yang

cukup

Dorong masukan cairan

Dorong istirahat

25
 *nstruksikan pasien untuk minum

antibiotik sesuai resep

A%arkan pasien dan keluarga tanda

dan ge%ala infeksi

A%arkan cara menghindari infeksi

?aporkan kecurigaan infeksi

?aporkan kultur positif

" Ketidakseimbangan NO6 : NI6 :

nutrisi kurang dari  Nutritional Statu- : Nu*(i*i%n M'n'+een*

kebutuhan tubuh food and Fluid .ntakeQ Ka%i adanya alergi makanan

v Nutritional Statu- : Q Kolaborasi dengan ahli gi1i untu k

Definisi 0 *ntake nutrisi nutrient .ntake menentukan %umlah kalori dan

tidak cukup untuk nutrisi yang dibutuhkan pasien.

keperluan metabolisme K(i*e(i' H'sil : Q An%urkan pasien untuk meningkatkan

tubuh.  Adanya peningkatan intake Fe

berat badan sesuai Q An%urkan pasien untuk meningkatkan

8atasan karakteristik 0 dengan tu%uan protein dan itamin =

# 8erat badan ! 6 atau 8erat badan ideal Q 8erikan substansi gula

lebih di bawah ideal sesuai dengan tinggi Q Rakinkan diet yang dimakan

# Dilaporkan adanya badan mengandung tinggi serat untuk

intake makanan yang  mencegah konstipasi

kurang dari 4DA -ampumengidentifikQ 8erikan makanan yang terpilih

26
 (4ecomended Daily asi kebutuhan nutrisi ( sudah dikonsultasikan dengan ahli

Allowance)  7idk ada tanda tanda gi1i)

# -embran mukosa dan malnutrisi Q A%arkan pasien bagaimana membuat

kon%ungtia pucat  -enun%ukkan catatan makanan harian.

# Kelemahan otot yang peningkatan fungsi Q -onitor %umlah nutrisi dan

digunakan untuk pengecapan dari kandungan kalori

menelan2mengunyah menelan Q 8erikan informasi tentang kebutuhan

# ?uka, inflamasi pada  7idak ter%adi nutrisi

rongga mulut penurunan berat Q Ka%i kemampuan pasien untuk

# -udah merasa badan yang berarti mendapatkan nutrisi yang

kenyang, sesaat setelah dibutuhkan

mengunyah makanan Nu*(i*i%n M%ni*%(in+

# Dilaporkan atau fakta Q 88 pasien dalam batas normal

adanya kekurangan Q -onitor adanya penurunan berat

makanan badan

# Dilaporkan adanya Q -onitor tipe dan %umlah akti itas

perubahan sensasi rasa yang biasa dilakukan

# erasaan Q -onitor interaksi anak atau ora ngtua

ketidakmampuan untuk selama makan

mengunyah makanan Q -onitor lingkungan selama makan

# -iskonsepsi Q Badwalkan pengobatan dan tindakan

# Kehilangan 88 dengan tidak selama %am makan

makanan cukup Q -onitor kulit kering dan perubahan

27
# Keengganan untuk pigmentasi

makan Q -onitor turgor kulit

# Kram pada abdomen Q -onitor kekeringan, rambut kusam,

# 7onus otot %elek dan mudah patah

# &yeri abdominal Q -onitor mual dan muntah

dengan atau tanpa Q -onitor kadar albumin, total protein,

patologi Hb, dan kadar Ht

# Kurang berminat Q -onitor makanan kesukaan

terhadap makanan Q -onitor pertumbuhan dan

# embuluh darah perkembangan

kapiler mulai rapuh Q -onitor pucat, kemerahan, dan

# Diare dan atau kekeringan %aringan kon%ungtia

steatorrhea Q -onitor kalori dan intake nuntrisi

# Kehilangan rambut Q =atat adanya edema, hiperemik,

yang cukup banyak hipertonik papila lidah dan caitas

(rontok) oral.

# Suara usus hiperaktif Q =atat %ika lidah berw arna magenta,

# Kurangnya informasi, scarlet

misinformasi

Faktor#faktor yang

berhubungan 0

Ketidakmampuan

28
 pemasukan atau

mencerna makanan atau

mengabsorpsi 1at#1at

gi1i berhubungan dengan

faktor biologis,

psikologis atau ekonomi.

9 Kurang pengetahuan NO6 : NI6 :

 3o2l2dge : di-ea-e 7eaching 0 disease rocess

Definisi 0 roce-- $. 8erikan penilaian tentang tingkat

7idak adanya atau v 3o2ledge : %ealt% pengetahuan pasien tentang proses

kurangnya informasi 4e%avior penyakit yang spesifik

kognitif sehubungan K(i*e(i' H'sil : . Belaskan patofisiologi dari penyakit

dengan topic spesifik.  asien dan keluarga dan bagaimana hal ini berhubungan

menyatakan dengan anatomi dan fisiologi,

8atasan karakteristik 0 pemahaman tentang dengan cara yang tepat.

memerbalisasikan penyakit, kondisi, . 3ambarkan tanda dan ge%ala yang

adanya masalah, prognosis dan biasa muncul pada penyakit, dengan

ketidakakuratan program pengobatan cara yang tepat

mengikuti instruksi,  asien dan keluarga ". 3ambarkan proses penyakit, dengan

perilaku tidak sesuai. mampu melaksanakan cara yang tepat

prosedur yang . *dentifikasi kemungkinan

Faktor yang di%elaskan secara penyebab, dengna cara yang tepat

berhubungan 0 benar 9. Sediakan informasi pada pasien

29
keterbatasan kognitif,  asien dan keluarga tentang kondisi, dengan cara yang

interpretasi terhadap mampu men%elaskan tepat

informasi yang salah, kembali apa yang :. Hindari %aminan yang kosong

kurangnya keinginan di%elaskan '. Sediakan bagi keluarga atau S/

untuk mencari informasi, perawat2tim informasi tentang kema%uan pasien

tidak mengetahui kesehatan lainnya. dengan cara yang tepat

sumber#sumber . Diskusikan perubahan gaya hidup

informasi. yang mungkin diperlukan untuk

mencegah komplikasi di masa yang

akan datang dan atau proses

pengontrolan penyakit

$!. Diskusikan pilihan terapi atau

penanganan

$$. Dukung pasien untuk

mengeksplorasi atau mendapatkan

second opinion dengan cara yang

tepat atau diindikasikan

$. +ksplorasi kemungkinan sumber

atau dukungan, dengan cara yang

tepat

$. 4u%uk pasien pada grup atau agensi

di komunitas lokal, dengan cara

yang tepat

30
 $". *nstruksikan pasien mengenai tanda

dan ge%ala untuk melaporkan pada

pemberi perawatan kesehatan,

dengan cara yang tepat

DA;TAR PUSTAKA

8uku A%ar *lmu enyakit Dalam. +d ", %ilid ***. (!!9). Bakarta0 FK*

=orwin, +li1aeth B. (!!$). 8uku Saku atofisiologi. Bakarta0+3=

Hall, Basse 8., Schmitt, 3regors A.( !!:). =ritical =are0 Bust 7he Facts. SA0 -c 3raw#Hill

=ompanies inc

Krisanty aula, dkk. Asuhan Keperawatan 3awat Darurat. =etakan ertama, Bakarta, 7rans *nfo

-edia, !!.

31
?ong, 8arbara =. ($9). erawatan -edical 8edah< Suatu endekatan roses Keperawatan.

SA0 -osby

-ans%oer, Arif dkk. !!!. 3aita Selakta 3edokteran 5di-i . -edia Aesculapius0 Bakarta

-arilynn +, Doengoes. !!!. /encana 1-u%an 3eera2atan 5di-i . +3=?ong0 Bakarta.

-orton, patricia 3once dkk. (!!). =ritical =are &ursing A Holistik Approach.'th ed. SA0

?ippincot

Sami%ean &ordmark. #ritical #are Nur-ing andbook. http022books.google.co.id. Diakses pada

tanggal $ Banuari !$.

Sikhan. !!. 3etoa-ido-i- iabetikum. http022id.shoong.com. Diakses pada tanggal $ Banuari

!$.

32