PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6 – 8 Surabaya 6028 Telp. (031) 5501545 49 , Fax (031)5501545

VISUM ET REPERTUM
(JENAZAH)

Pro Justisia
No. KF: 18.0341

Sehubungan dengan surat Saudara: --------------------------------------------------------------------------

Nama:- , Pangkat:- , NRP: - , Jabatan: - , No.Pol: - , Tertanggal: - , perihal: Visum et Repertum
Jenazah, yang kami terima pada tanggal 14 Juni 2018, pukul 00.30 WIB -----------------------------
Maka kami:----------------------------dr. Ma’rifatul Ula --------------------------------------------------
sebagai dokter pada Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr. Soetomo
Surabaya, telah melakukan pemeriksaan luar pada tanggal 14 Juni 2018 pukul 01.00 WIB di
Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr. Soetomo Surabaya atas jenazah yang
menurut surat Saudara:-----------------------------------------------------------------------------------------
Nama : Achmad Affandi ------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki ------------------------------------------------------------------------------
Bangsa : Indonesia ----------------------------------------------------------------------------
Umur : 45 tahun -----------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam ---------------------------------------------------------------------------------
Alamat... :Nyamplungan 11/49 Surabaya
Orang tersebut meninggal di RSUD Dr.Soetomo Surabaya pada hari Jumat tanggal 13 Juni 2018
jam 22.35. Menurut hasil pemeriksaan kematian korban diduga karena sakit. Jenazah tiba di
Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal pada tanggal 13 Juni 2018, jam 00.30 WIB.------

HASIL PEMERIKSAAN

Pemeriksaan Luar:---------------------------------------------------------------------------------------------
1. Jenazah laki-laki, empat puluh lima tahun, berat badan tujuh puluh kilogram, panjang badan
seratus enam puluh sembilan sentimeter, warna kulit sawo matang, status gizi cukup.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Properti (pakaian) jenazah: satu buah sarung bermerk “WADIMOR” bercorak tenun,
berwarna biru, berukuran delapan puluh sentimeter kali empat puluh tujuh sentimeter. Satu
buah baju berwarna merah keunguan bertuliskan “TASSO” berukuran M, tanpa merk.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Jenazah tidak berlabel. Identitas dipastikan oleh keluarga.-------------------------------------------
4. Ditemukan lebam mayat berwarna merah kebiruan pada wajah, leher, punggung, tungkai
bawah, punggung kaki dan pantat yang tidak hilang dengan penekanan, tidak ditemukan
kaku mayat.

5. Kepala: -------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Bentuk: Bulat, simetris.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
b. Rambut: Lurus berwarna hitam, panjang rata-rata lima sentimeter
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
c. Dahi: tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
d. Mata:
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1.) Kanan: Pada kedua kelopak mata atas dan bawah ditemukan pelebaran pembuluh
darah. Pada selaput lendir bola mata ditemukan pelebaran pembuluh darah.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2.)Kiri: Pada kedua kelopak mata atas dan bawah ditemukan pelebaran pembuluh darah.
Pada selaput lendir bola mata ditemukan pelebaran pembuluh darah.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
e. Hidung: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-----------------------------------
f. Pipi: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-------------------------------------
g. Telinga: Tidak ditemukan kelainan dan tanda tanda kekerasan.----------------------------------
h. Mulut: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ----------------------------------
KF 18.0309
 i. Dagu: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. -------------------------------------
6. Leher: Tidak ada tanda kekerasan, pada leher bagian belakang ditemukan lebam mayat
berwarna ungu gelap.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
7. Dada: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.----------------------------------------
8. Perut: Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan. --------------------------------------------------------
9. Punggung: Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan. Ditemukan lebam mayat berwarna ungu
gelap tidak hilang dengan penekanan
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
10. Anggota gerak atas: ----------------------------------------------------------------------------------------
a. Kanan: Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan.
b. Kiri: Tepat pada puncak bahu, terdapat luka lecet, berwarna merah kehitaman, bentuk
tidak beraturan, tepi tidak rata, berukuran satu sentimeter kali nol koma tiga sentimeter.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
11. Anggota gerak bawah: --------------------------------------------------------------------------------------
a. Kanan: tidak ada tanda kekerasan.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
b. Kiri: Pada tungkai atas sisi luar,tujuh sentimeter dari tulang panggul, terdapat luka lecet,
berwarna merah kehitaman, bentuk tidak beraturan, tepi tidak rata, berukuran lima
sentimeter kali lima sentimeter.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
12. Dubur: Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan. -------------------------------------------------------
13. Alat kelamin: Laki-laki, sudah khitan, tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ---
Pemeriksaan Dalam: Tidak dilakukan.----------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN

1. Jenazah laki-laki, usia antara empat puluh lima tahun sampai lima puluh tahun, berat badan
tujuh puluh kilogram, panjang badan seratus enam puluh sembilan sentimeter, warna kulit
sawo matang, status gizi cukup. ---------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Pada pemeriksaan luar ditemukan : ------------------------------------------------------------------------
a. Luka lecet pada bahu kiri, lipatan siku kiri, tungkai kiri akibat kekerasan tumpul-------------------
b. Pelebaran pembuluh darah pada kedua kelopak mata dan bola mata kanan dan kiri. Kelainan
ini lazim ditemukan pada mati lemas. -------------------------------------------------------------------
3. Sebab kematian tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam (otopsi).-----
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikian Visum et Repertum ini dibuat menurut pengetahuan sebaik-baiknya pada waktu itu dan
dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan.
Dokter jaga

dr. Ma’rifatul Ula

KF 18.0309