PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6 – 8 Surabya 6028 Telp. (031) 5501545 - 49 , Fax (031) – 5501545

VISUM ET REPERTUM
(KORBAN HIDUP)

Pro Justisia
No. RM : 12.68.09.10

Sehubungan dengan surat Saudara: ----------------------------------------------------------------------

Nama: Riwayanto, Pangkat: Aiptu, NRP: 64070643, Jabatan: Petugas TPTKP Satlantas
Polrestabes Surabaya, Alamat: Jl. Dukuh Kupang Barat XVI/6-8 Surabaya 60175, Nomor
Polisi: R/138/VI/2018/Sat Lantas, Tertanggal: 29 Juni 2018, Perihal: Permintaan Visum Et
Repertum LUKA, yang kami terima pada tanggal 29 Juni 2018, pukul 00.37 WIB.-------------
Maka kami: ------------------------- dr. Ma’rifatul Ula ------------------------------------------------
sebagai dokter pada Instalansi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Dr. Soetomo
Surabaya, telah melakukan pemeriksaan luka pada tanggal 29 Juni 2018 pukul 01.30 WIB di
Instalasi Rawat Darurat RSUD Dr. Soetomo Surabaya atas korban yang menurut surat
Saudara:------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : Aditya Mahendra ------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki-Laki ---------------------------------------------------------------
Umur : 19 tahun ----------------------------------------------------------------
Warga Negara : Indonesia ---------------------------------------------------------------
Alamat : Kapas Madya I-D No.104 Surabaya--------------------------------
Orang tersebut diduga telah mengalami luka berat atau ringan dalam kecelakaan lalu lintas di
Jl. Kedung Cowek pada tanggal 28 Juni 2018 sekitar pukul 22.00 sehingga menderita luka
pada Dahi, lutut kiri dan kanan,dan pipi. Orang tersebut tiba di Instalasi Rawat Darurat
RSUD Dr. Soetomo Surabaya tanggal 29 Juni 2018 pukul 00.37 WIB. ---------------------------

HASIL PEMERIKSAAN
Keadaan Umum:-------------------------------------------------------------------------------------------
1. Seorang laki-laki, mengaku berumur sembilan belass tahun, tinggi badan seratus enam
puluh sentimeter, berat badan enam puluh lima kilogram dan warna kulit sawo matang,
status gizi cukup.-----------------------------------------------------------------------------------
2. Kesadaran sadar penuh, denyut nadi delapan puluh delapan kali per menit, frekuensi
napas dua puluh kali per menit, suhu tiga puluh enam koma enam derajat selsius. ------
3. Properti: satu buah kemeja lengan pendek berwarna biru dan satu buah celana panjang
berbahan jins berwarna biru.----------------------------------------------------------------------

Pemeriksaan Fisik:----------------------------------------------------------------------------------------
1. Kepala: ----------------------------------------------------------------------------------------------
a. Bentuk: bulat, simetris, tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. -------
b. Rambut: ikal berwarna hitam dengan panjang rata-rata satu sentimeter. ---------------
c. Dahi: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.
d. Mata : --------------------------------------------------------------------------------------------
 Kanan : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. --------------
 Kiri : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ------------------
e. Pipi: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. -------------------------
f. Hidung : Pada hidung, tepat pada garis pertengahan depan, tiga sentimeter diatas
bibir, ditemukan luka lecet, bentuk tidak beraturan, berwarna merah kecoklatan,
dengan berukuran satu sentimeter kali nol koma tujuh sentimeter. ---------------------
g. Mulut : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.--------------------------
h. Telinga: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.--------------------

1
RM 12.64.00.97
 i. Dagu: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ---------------------------
2. Leher: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-------------------------------
3. Dada: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.--------------------------------
4. Perut: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. --------------------------
5. Punggung: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.--------------------------
6. Panggul: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.----------------------------
7. Anggota gerak atas:--------------------------------------------------------------------------------
a. Kanan: Pada lengan bawah sisi luar, empat sentimeter di bawah siku, ditemukan
luka lecet, bentuk tidak beraturan, berwarna merah kecoklatan, berukuran tiga
sentimeter kali dua sentimeter. --------------------------------------------------------------
b. Kiri: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ----------------------------
8. Anggota gerak bawah: ---------------------------------------------------------------------------
a. Kanan: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. -------------------------
b. Kiri: Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.----------------------------

Pemeriksaaan Tambahan: Tidak dilakukan.-----------------------------------------------------

Tindakan/Terapi:
1. Korban dilakukan tindakan pembersihan dan perawatan luka, pemberian obat anti nyeri
oral (parasetamol), serta salep antibiotik (gentamycin).-------------------------------------------
2. Korban kemudian dipulangkan setelah observasi di IRD selama 1 jam 10 menit.--------------

KESIMPULAN

1. Seorang laki-laki, mengaku berumur tiga tahun, tinggi badan seratus sentimeter, berat
badan dua puluh lima kilogram dan warna kulit sawo matang, status gizi cukup, kesadaran
penuh.
2. Pada pemeriksaan ditemukan luka lecet pada hidung dan lengan bawah kanan, akibat
kekerasan tumpul.
3. Luka tersebut di atas tidak mengakibatkan penyakit atau halangan dalam menjalankan
pekerjaan, jabatan atau pencaharian

Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan kemampuan sebaik-baiknya dan

mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan.----------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa,

dr. Deka Bagus Binarsa

NIP.-

2
RM 12.64.00.97