ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny RN POST SECTIO CAESAREA

DENGAN DIAGNOSA P1A0 SPT. BK

Tanggal masuk : 22 Desember 2017 Jam masuk : 10:30 WITA

Ruang/kelas : Nifas Kamar No : B1

Tanggal pengkajian : 23 Desember 2017 Jam : 21:00 WITA

1. IDENTITAS
1.1 Nama klien : Ny. RN Nama suami : Tn. NH
1.2 Umur : 37 tahun Umur : 40 tahun
1.3 Suku/Bangsa : Banjar Suku/Bangsa : Banjar
1.4 Agama : Islam Agama : Islam
1.5 Pendidikan : SD Pendidikan : SMP
1.6 Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
1.7 Alamat : Jl. Pengambangan Alamat : Jl. Pengambangan
1.8 Status perkawinan : Menikah Lama perkawinan : 2 tahun

2. RIWAYAT KESEHATAN
2.1 Keluhan Utama:
Klien mengatakan nyeri dibagian Post SC

2.2 Riwayat Kesehatan Saat Ini:

klien mengeluh nyeri luka post op SC, nyeri dirasa ketika bergerak dan berkurang jika
istirahat, seperti diiris-iris, nyeri diarea operasi tidak menyebar ke daerah lain, Skala nyeri
3, nyeri muncul +/- 5 menit

2.3 Riwayat Kesehatan Lalu:

Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti hepatitis, TBC dan
penyakit menular lainnya, serta tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti
hipertensi dan diabetes melitus.

2.4 Riwayat Kesehatan Keluarga:

Klien mengatakan tidak ada memiliki penyakit keturunan seperti hipertensi, diabetes
melitus dan penyakit lainnya.
3. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN LALU
-
4. Riwayat persalinan
-

5. Riwayat Kontrasepsi
Kontrasepsi : Hormonal ( ) IUD/AKDR( ) Tubektomi ( )
Alami ( ) Tidak (√)
Lama penggunaan : -
Keluhan : Tidak ada

6. Pemeriksaan Fisik Dan Pengkajian Gordon

6.1. Tanda-tanda vital
Kesadaran : Composmentis
TD: 110/80 mmhg N:80x/menit T: 36,8º RR: 20x/menit

6.2. Kognitif dan preceptual

Ibu mengatakan mengetahui masalah yang mungkin muncul setelah melahirkan

6.3. Persepsi diri dan konsep diri

Ibu mengatakan tidak mempermasalahkan keadaannya setelah melahirkan, ibu juga
mengatakan senang mempunyai anak.

6.4. Peran dan hubungan sosial

Klien merupakan seorang ibu rumah tangga, klien juga mengatakan hubungan dengan
keluarga dan tetangga disekitar rumah baik, klien juga rajin mengikuti kegiatan disekitar
rumah seperti arisan maupun pengajian

6.5. Seksualitas dan reproduksi

Klien berjenis kelamin perempuan, klien tidak mempunyai masalah pada daerah
genitalia, dan juga terdapat lokea rubra.

6.6. Koping dan mekanisme strees

Klien mengatakan apabila mengalami masalah kesehatan klien langsung pergi ke dokter
praktik dan banyak beristirahat.
6.7. Nilai dan kepercayaan terhadap penyakit
Klien mengatakan apabila sakit maka klien lebih banyak berdoa agar diberikan
kesembuhan.

6.8. Kepala leher

 Rambut : warna rambut kehitaman, rambut tampak bersih.
 Mata : struktur mata kiri dan kanan simetris, penglihatan klien baik, klien tidak
menggunakan alat bantu penglihatan seperti kacamata/lensa.
 Hidung : penciuman klien baik, tidak ada perih di hidung, tidak ada secret di hidung.
 Mulut : jumlah gigi lengkap.
 Telinga : keadaan telinga bersih, pendengaran baik, klien tidak menggunakan alat
bantu dengar.
 Leher : tidak ada pembesaran kelenjar karotis.

6.9. Dada
Jantung:
 Inspeksi : tidak ada retraksi intercosta
 Perkusi : pekak
 Palpasi : tak ada nyeri tekan
 Auskultasi : S1-S2 tunggal

Paru-paru :

 Inspeksi : expansi dada optimal

 Perkusi : bunyi sonor
 Palpasi : tak ada nyeri tekan, fokal fremitus seimbang kanan dan kiri
 Auskultasi : vesikuler

Payudara : payudara tampak Baik, padat, bersih, hiperpigmentasi areola

Puting susu : menonjol dan besar
Pengeluaran ASI : ASI sudah mau keluar

6.10. Abdomen
Involusio uterus
 Fundus uteri : Dua jari dibawah pusat Kontraksi : baik (keras)
 Kandung kemih : kandung kemih tidak kencang, tidak ada nyeri tekan.
 Diastasis rektus abdomis : -

Pigmentasi
  Linea nigrea : Ya (√) Tidak ( )
 Striae : Ya (√) Tidak ( )

6.11. Fungsi pencernaan

Nutrisi dan cairan
Nafsu makan : Baik
Antropometri : BB: 52 Kg TB: 145 Cm
Biochemical : -
Klinis : -
Diet
Asupan cairan : air mineral, dan cairan infus

6.12. Istirahat dan kenyamanan

Pola tidur : klien tidur siang 1-2 jam, dan pada malam hari klien tidur 7-8 jam
Keluhan ketidaknyamanan : Ya (√) Tidak ( ) lokasi : Pubis
Sifat : hilang timbul intensitas : sering

6.13. Mobilisasi dan latihan

Ibu dapat berjalan disekitar tempat tidur dan juga bisa berjalan sendiri tanpa bantuan
ke toilet
Latihan/senam : -

6.14. Ekstermitas
Ekstremitas atas :
 Edema : tidak ada edema, terpasang infus RL ditangan kanan

Ekstremitas bawah:

 Edema : tidak ada

 Varises : tidak ada
 Tanda Homan : negatif
6.15. Perineum dan genital
Vagina : baik
Intergitas kulit : baik
Perineum : utuh
Tanda-tanda REEDA
R (Kemerahan) : tidak ada
E (Bengkak) : tidak ada
E (Echimosis) : tidak ada
 D (Discharge) : tidak ada
A (Aprproximate) : tidak ada
Kebersihan : Bersih
Lokhea : Rubra
Jenis/warna : merah segar
Konsistensi : cair
Bau : khas

Hemorrhoid : tidak ada

Derajat :-
Lokasi :-
Berapa lama :-
Nyeri :Tidak

6.16. Eliminasi
Kebiasaan BAK : normal (4-5x/hari)
BAK saat ini : ibu sudah 3x BAK .
Kebiasaan BAB : ± 2 x/hari. Konsistensi semi lembek.
BAB saat ini : belum BAB sejak masuk rumah sakit

7. Pemeriksaan penunjang
Hasil pemeriksaan hematologi tanggal 24 Desember 2017
pemeriksaan Lab Tanggal 21 Desember 2017
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Hemoglobin 11,9 12-16 gr/dl
Leukosit 14 4 - 10,5 ribu/ul
Eritrosit 3,86 4 - 5,30 juta/ul
Hematokrit 36,3 33 – 47 vol%
Trombosit 263 150 – 450 ribu/ul
RDW-CV 14,8 12.1-14.0 %
MCV 94,0 75,0 - 96,0 Fl
MCH 30,8 28,0 - 32,0 Pg
MCHC 32,8 33,0 - 37,0 %
Gran% 74,1 50,0 - 70,0 %
Limfosit% 16,8 25,0 - 40,0 %
MID% 9,1 4,0 - 11,0 %
Gran# 10,40 2,5 – 7,0 Ribu/Ul

8. Terapi

Nama Komposisi Golongan Indikasi / Dosis Cara

Obat Obat Kontraindikasi Pemberian
Inf. RL Komposisi: Per Koloid  Indikasi Untuk 500 cc, IV
1000 mL Natrium mengembalikan 20 tpm
laktat 3,1 gram, keseimbangan
NaCl 6 gram, KCl elektrolit pada
0,3 gram, CaCl2 dehidrasi
0,2 gram, air untuk  Kontraindikasi
 injeksi ad 1,000 Hipernatremia,
mL. kelainan ginjal,
kerusakan sel hati,
laktat asidosis.
Inj. Ceftriaxone 1 g Antibiotik  Indiksi infeksi 2x1 gr IV
Ceptriaxon saluran napas,
infeksi THT, infeksi
saluran kemih,
sepsis, meningitis,
infeksi tulang, sendi
dan jaringan lunak,
infeksi
intraabdominal
 Kontraindikasi
Hipersensitif
terhadap antibiotic
cephalosporin,
Neonatus

Analisa Data
No. Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 22 Desember 2017 DS: Agen Cidera Fisik Nyeri Akut
klien mengeluh nyeri luka post op
22.00 WITA
SC, nyeri dirasa ketika bergerak dan
berkurang jika istirahat, seperti
diiris-iris, nyeri diarea operasi tidak
menyebar ke daerah lain, Skala nyeri
3, nyeri muncul +/- 5 menit :

Do :
- Pasien tampak lemah
- pasien tampak berbaring
ditempat tidur
- TD : 100/80mmhg
- N: 80x/menit
- RR: 20x/menit
- T:36,8°C

2 22 Desember 2017 Faktor resiko Prosedur invasif Resiko infeksi

22.00 WITA  Terdapat luka jahitan diperut post
operasi caesarea
 Terpasang pemplon sebelah
kanan
3. 22 Desember 2017 DS: Tidak mengetahui Kurang pengetahuan
- Klien mengatakan tidak
22.00 WITA sumber-sumber
mengerti tentang perawatan luka
- Klien mengatakan ingin tau informasi.
bagaimana perawatan luka
dirumah

DO:
Klien tidak mengerti perawatan
luka

Diagnosa keperawatan
1. Nyeri Akut b.d. agen cedera fisik (post op)
2. Kurang pengetahuan b.d Tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
3. Resiko infeksi b.d. prosedur invasif
Perencanaan Keperawatan

No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional

1. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Lakukan pengkajian 1. Untuk mengetahui
b.d Agen tindakan keperawatan nyeri yang meliputi karakteristik nyeri
cidera fisik selama 1 x 24 jam, nyeri PQRST 2. Karena nyeri
dapat berkurang, dengan 2. Observasi tanda- mempengaruhi
Kriteria hasil: tanda vital tanda-tanda vital
1. Melaporkan bahwa 3. Ajarkan teknik 3. Untuk mengajarkan
nyeri berkurang relaksasi klien apabila muncul
dengan 4. Anjurkan ibu untuk nyeri
menggunakan banyak istirahat 4. Untuh
manajemen nyeri 5. Kolaborasi dalam merehabilitasi ibu
2. Menyatakan rasa pemberian analgetik 5. Untuk mengurangi
nyaman setelah jika perlu rasa nyeri
nyeri berkurang
2. Kurang Setelah dilakukan 1. Memberikan penjelasan 1. Agar ibu dapat
pengetahuan tindakan tentang cara perawatan mengerti tentang
b.d tidak keperawatan 1x30 luka perawatan luka
mengetahui menit diharapkan 2. Mengajarkan cara 2. Agar ibu dapat
sumber- cemas klien perawatan luka melakukan
sumber menurun, dengan perawatan luka
informasi kriteria hasil: secara mandiri
1. Pasien dan
keluarga paham
tentang
perawatan luka
2. Pasien dan
keluarga mampu
melaksanakan
prosedur yang
dijelaskan secara
benar
3. Pasien dan
keluarga mampu
menjelaskan
kembali apa yang
dijelaskan
perawat/tim
kesehatan
lainnya
No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
3. Resiko Setelah dilakukan 1. Ukur tanda-tanda vital 1. Untuk mengetahui
infeksi tindakan keperawatan 2. Kaji keadaan luka keadaan umum klien
selama 1x24 jam terhadap adanya infeksi 2. Mengetahui tanda-
resiko infeksi dapat seperti rubor, kalor, tanda infeksi
teratasi, dengan tumor, dolor, dan 3. Obat antibiotik dapat
kriteria hasil: fungsilaesa membantu
1. Luka (post op) 3. Kolaborasi dengan tim pembunuhan kuman
tidak medis untuk pemberian
menunjukkan antibiotik
tanda-tanda
infeksi seperti
rubor, kalor,
tumor, dolor, dan
fungsilaesa
2. Tidak ada nya
plebitis
3. Tanda-tanda
vital dalam batas
normal
Evaluasi

Analisa Masalah Perencanaan

No Jam Evaluasi Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Paraf
(A) Selanjutnya (P)
1. 23 Desember Klien mengatakan nyerinya Skala nyeri 2 (ringan) Masalah teratasi Intervensi dilanjutkan
2017 sudah berkurang TTV: sebagian (2)
10.00 - TD : 110/80 mmHg
- N : 84 x/menit
- R : 20x/menit
- T : 36,3°C
23 Desember Klien mengetahui tata cara Klien dapat menjelaskan ulang Masalah teratasi Intervensi dihentikan
2017 perawatan luka di rumah bagaimana cara melakukan
10.00 perawatan luka dirumah
23 Desember Klien mengatakan tidak ada - Tidak ada tanda-tanda infeksi Masalah teratasi Intervensi dilanjutkan
2017 rasa panas, gatal, bengkak, TTV: sebagian (1, 2, dan 3)
10.00 merah, pada luka - TD : 110/80 mmHg
- N : 84 x/menit
- R : 20x/menit
- T : 36,3°C
2. 24 Desember Klien mengatakan nyerinya Skala nyeri 2 (ringan) Masalah teratasi Intervensi dihentikan
2017 sudah berkurang TTV:
12.30 - TD : 110/90 mmHg
- N : 86 x/menit
- R : 20x/menit
- T : 36,5°C
5 Desember Klien mengatakan tidak ada - Tidak ada tanda-tanda infeksi Masalah teratasi Intervensi dihentikan
2017 rasa panas, gatal, bengkak, TTV:
12.30 merah, pada luka - TD : 110/90 mmHg
- N : 86 x/menit
- R : 20x/menit
- T : 36,5°C
 Banjarmasin, Desember 2017

Preseptor akademik, Preseptor klinik,

(Kristina Yuniarti, Ns, M.Kep) (Wika Rispudyani Rosefa, S.Kep., Ns)