SALUTE

RIVOLUZIONE IN CHIRURGIA

162 L'espresso
 ndrea Coratti siede al-
la consolle a meno di
un metro dalla sua pa-
ziente, stesa sotto la
luce abbagliante del
letto operatorio. Si
chiama Maria, ha 38
anni ed è davvero nei guai. Colpa di un tu-
more nascosto dentro l'addome. Ha attacca-
to il duodeno, la prima parte dell'intestino,
la più rognosa perché abbraccia la testa del
pancreas e si avvolge fino a coinvolgere i con-
dotti del fegato. Eliminare quel cancro signi-
fica mettere mano a tutto il sistema, aspor-
tarne ampie porzioni e ricostruire le parti ne-
cessarie a vivere. Un'operazione delicatissi-
ma, che i chirurghi solitamente fanno tenen-
do l'addome aperto a lungo, e senza essere
affatto sicuri del risultato, ma certi che per
riprendersi dall'intervento al paziente ci vor-
ranno mesi. Alla signora Maria, invece, è an-
data diversamente: una settimana dopo
l'operazione è andata a casa, e Coratti le ha
tolto tutto il tumore con soltanto tre incisio-
ni di pochi millimetri e una di quattro centi-
metri; stando seduto alla sua consolle. •
^i .chiama Da \foci.
:• E un apparecchio
: con quattro bracci e
decine di strumenti
fc Jntercambiabili.
Il medico li manovra
da una consolle.
E interviene su cuore,
addome, cervello, utero,

(
i
^inocchia o spalle.
salva molte più vite
di qualunque bisturi
DI AGNESE CODIGNOLA
FOTO DI MASSIMO SESTINI
PER L'ESPRESSO

AL ROBOT
21 ottobre 2010 163
SALUTE
Dalla quale governa un apparecchio straor-
dinario: un moloch alto due metri con quat-
tro bracci estensibili capaci di manipolare
Ecco dove opera
sonde e ferri chirurgici molto piccoli. Si chia- Ospedali che hanno in funzione un Da Vinci
ma Da Vinci ed è capace di realizzare le mos- Milano 1
se studiate dal chirurgo sui video senza apri- San Raffaele |
San Giuseppe
re l'addome. Anzi, grazie ai bracci, alle son- Niguarda Lecco
de e ai ferri di cui dispone, vi penetra attra- Maggiore Broscia
verso fori minuscoli e compie operazioni di leo Ospedali Civili
Verona
altissima precisione, proprio come farebbe il Sacco
chirurgo con l'addome aperto davanti. An- Humanitas (Rozzano)
Pavia Abano Terme (Vicenza)
zi, molto meglio.
S. Matteo Udine
Ed è impossibile trovare qualcuno di titola- Corno -
to che dica il contrario. Le performance del Bassano del Grappa (Vicenza)
Ospedale
robot sono tali che in dieci anni si è diffuso Aosta- p a ( | o v a — Camposampiero (Padova)
ovunque. Ma è da Grosseto che è partita la Uro
Orbassano—
rivoluzione. Quando, nel 2000, Pier Cristo- (Torino)
foro Giulianotti, chirurgo generale della Mi- Torino
sericordia, ha convinto l'amministrazione
ad acquistare il primo robot chirurgico ita-
liano. All'inizio, a dire il vero, Giulianotti ha
usato il suo Da Vinci per piccoli interventi
mininvasivi, non molto diversi da quelli che
Le Molinette
Alessandri
Savona
f Cisanello
Firenze —-
Ancona

Spoleto
San Giovanni Rotondo (Foggia)
vengono fatti in laparoscopia ormai quasi Villa Ragionieri
ovunque. Poi, l'exploit che ha lasciato tutta Villa Careggi
£*. I Bari
la comunità scientifica a bocca aperta: Grosseto I La Madonnina
Scuola

l'asportazione di due lesioni tumorali nel
pancreas di una ragazza di 28 anni, lascian-
do l'organo intero e permettendo alla giova-
ne di tornare alla sua vita normale dopo una
settimana. E pensare che il pancreas è la be-
stia nera dei chirurghi addominali: è nasco-
sto in profondità, delicato e in contatto stret-
to con gli altri organi addominali. Riuscire
quindi a intervenire in modo radicale senza
aprire rutto l'addome e senza asportare l'or-
gano era impensabile. Ma il team Giulianot-
ti -Da Vinci in pochi anni ha battuto una de-
cina di record: la prima asportazione di un
polmone, il primo prelievo da vivente della
metà destra del fegato a scopo di trapianto,
la prima riparazione di un aneurisma rena-
le, l'asportazione di parte del pancreas con
contemporaneo autotrapianto delle cellule
che producono insulina, al fine di evitare un
diabete post operatorio. E a Grosseto sono
arrivati, a poco a poco, oltre 400 chirurghi a
imparare come si opera col robot, mentre la
chirurgia robotica usciva dalla nicchia di un
talentuoso chirurgo grossetano fino a im-
porsi nel Paese: oltre mille interventi esegui-
ti, circa 150 all'anno, un po' in tutti i settori,
dall'urologia alla ginecologia, dall'ortope-
L'hi-tech consente interventi
di frontiera. Ma anche molte
operazioni di routine:
in oltre 40 ospedali italiani
t
Arezzo
Ospedale
Nuora Roma
Pio XI
San Camillo Acquaviva
delle
San Giovanni I In Fonti
Ifo Napoli (Bari)
'American Hospital Monaldi
Ex Cefalù (Palermo)
Palermo
Villa Sofia
dia all'otorinolaringoiatria, dalla chirurgia Vinci frontiere impensabili anche solo fino a
addominale a quella neurologica e ad altro. qualche mese fa. Perché nuovi interventi si
Inutile dire che il talentuoso Giulianotti ha aggiungano con cadenza quasi mensile alla
accettato di andare a dirigere il centro chi- già lunga lista di ciò che può fare un robot: a
rurgico dell'Università dell'Illinois di Chica- Modena nelle settimane scorse è stata aspor-
go. C'è da scommettere che nessun grande tata una tiroide senza incisioni nella gola, ma
ospedale ha provato a trattenerlo con offer- passando dall'ascella, a Pisa si è tolto un tu-
te comparabili a quelle americane, anzi la more uterino a una donna gravemente obe-
sua decisione è, almeno in parte, causata dal- sa che non avrebbe sopportato un interven-
la guerra che gli hanno fatto colleghi e buro- to addominale classico.
crati. Ma tant'è perché il piccolo ospedale di Ma mentre da un lato continuano a spostar-
Grosseto è comun- si le frontiere dell'utilizzo del robot, dall'al-
que diventato un cen- tra Da Vinci ha trasformato radicalmente la
tro conosciuto a livel-
lo internazionale do-
prassi normale delle sale operatorie. Come
spiega Andrea Coratti, che oggi opera alla
ve si continuano a Misericordia di Grosseto: «II robot nasce per
sperimentare col Da migliorare le performance della chirurgia

164 L'espresso
 In queste
pagine:
un difficile
intervento
t\ di chinirgia
robotica
all'intestino
operato nei
giorni scorsi
a Grosseto
dall'equipe di
Andrea Coratti.
Qui sotto:
i bracci del robot
dentro l'organo
da operare

QUANDO VIENE USATO

Gli interventi in cui il robot
aiuta il chirurgo sono
ormai moltissimi. Eccoli
Uro-ginecologia.
È uno dei settori in cui il
robot ha avuto più
successo. È infatti in
grado di asportare reni,
vesciche, prostate con una
precisione e una
mininvasività mai
raggiunta e, in alcuni casi,
di favorire la ricostruzione
(per esempio della
vescica). Il robot viene poi
usato in ginecologia per
asportare fibromi e tumori
ovarici, per curare
endometriosi, prolassi
uterini, per fare
isterectomie e biopsie dei
linfonodi pelvici: secondo
chi lo usa ha virtualmente
eliminato la necessità
delle grandi incisioni
addominali.
Gastroenterologia.
Il robot riesce a intervenire
su fegato e pancreas per
asportare cisti, calcoli,
tumori e per altri
interventi, compresi
i trapianti da vivente (per
esempio di fegato), spesso
in modi preclusi alle mani
del chirurgo. Inoltre può
asportare cistifellee, fare
by pass gastrici per la cura
dell'obesità; per il colon
in molti casi è ormai
considerato lo strumento
più appropriato, da
preferire rispetto alla
laparoscopia.
P e d i a t r i a . Data la
difficoltà tecnica degli
interventi chirurgici sui
bambini, negli Stati Uniti
il robot si sta affermando
rapidamente in pediatria.
Opera infatti ernie,
ricostruzioni, asportazioni
di tumori e molto altro.
L'utilizzo richiede però
una formazione ancora
più specifica, da fare
in centri ad altissima
specializzazione.
Uno di questi, che
ha fondato una scuola
per l'insegnamento,
è il Children's Hospital
di Boston.
Ortopedia. Esistono
versioni specifiche di robot
per intervenire sulle ossa,
legamenti, tendini
e articolazioni. Le
applicazioni più diffuse
sono la protesi dell'anca,
la ricostruzione del
legamento crociato e
quella del ginocchio.
O t o r i n o . Tumori di
testa e collo (laringe,
faringe, esofago, cavo
orale e così via) e tiroide
vengono asportati dal robot
con interventi molto meno
demolitivi rispetto a quelli
classici. Queste
applicazioni sono per lo
più in fase sperimentale,
ma è probabile che si
affermino nel futuro
prossimo.
^ieurorhirurgia.
Sono robot a tutti gli
effetti anche i cyber kinfe,
bisturi la cui lama è
costituita da fasci di
radiazioni ad altissima
energia comandati dal
robot per trattare tumori
cerebrali un tempo spesso
giudicati inoperabili. Altri
robot specializzati sono
quelli usati per gli
interventi stereotassici,
sulla testa: il robot
permette di intervenire con
un'altissima precisione,
elemento di particolare
importanza quando si
opera il cervello.

mininvasiva, laparoscopica, che aveva già ri-
voluzionato quella tradizionale negli anni
Novanta. Tuttavia l'intervento con la lapa-
roscopia ha dei limiti, perché il chirurgo ope-
ra tramite strumenti lunghi una trentina di
centimetri, che amplificano il naturale tre-
more, e può avere una visione solo bidimen-
sionale. Il robot ovviamente elimina il tre-
more e conferisce una visuale molto più
completa, ingrandita. Inoltre può compiere
fino a serte movimenti (con la laparoscopia
ne erano possibili solo quattro), e si avvale di
bracci meccanici che montano gli strumenti
chirurgici, permettendo di arrivare laddove
spesso il chirurgo si deve fermare. Quest'ul-
timo, comunque, controlla ogni gesto da una
consolle, in una visuale tridimensionale».
A beneficiare delle performance di Da Vin-
ci è stata soprattutto la chirurgia addomi-
nale e quella uro-ginecologica; oggi è nor-
male, negli oltre 40 centri che in Italia han-
no un robot, che asportazioni della coleci-
sti, plastiche antireflusso, interventi all'eso-
fago o allo stomaco, asportazioni di porzio-
ni del colon o dei polmoni, dei fibromi ute-
rini, della prostata e di molto altro siano ef-
fettuate con incisioni di pochi millimetri,
con minore perdita di sangue, degenza post
operatoria molto più breve e minor rischio
di complicazioni.
Ma non sempre Da Vinci può essere d'aiuto.
Spiega Coratti: «II robot è uno strumento
chirurgico come altri, fa parte della dotazio-
ne della sala, ma può anche non essere usa-
to, o intervenire solo per esigenze specifiche
in certi momenti: non è, in altre parole, un •

21 ottobre 2010 165

SALUTE
ferro magico. Al tempo stes-
so, però, non è neppure un
ferro qualunque, e deve esse-
Dollari spesi bene Ila prostata costa 2.200
per via tradizionale, e può
'

variare da 4 0 0 a 4.800 se
re usato solo da chi ha porta- c'è il robot. Ma ha anche ^
to a termine una preparazio- Jim Hu, chirurgo del Brigham and Women's dimostrato che ci sono
ne specifica, prima di tutto Hospital di Boston, ha analizzato circa 8 mila già interventi che hanno
culturale». interventi alla prostata e illustrato su "Jama", un costo sovrapponiate se
Il chirurgo robotico, infat- che il robot accorcia i tempi di degenza (e quindi fatti in laparoscopia o con
ti, deve avere una forma- fa risparmiare) e riduce le perdite di sangue, il robot: l'asportazione
zione adeguata e deve aver ma provoca un maggior numero di casi di della milza, per esempio,
fatto un training specifico, incontinenza e impotenza. Tuttavia, chi il robot lo che costa rispettivamente ,
così come tutta l'equipe, usa ogni giorno, come lo statunitense Vipul Patel, 3 mila e 3.200 dollari. t '
dall'anestesista agli assi- che con le sue 3.500 asportazioni robotiche Non solo. Secondo molti : ,
stenti, dagli infermieri spe- della prostata detiene il record mondiale, esperti questo tipo di * ••'
cializzati fino a quelli dei sostiene che le osservazioni di Hu sono calcoli è fallace perché ;
reparti. E ciò presuppone discutibili perché in un numero così grande bisognerebbe sempre j
di interventi entrano di sicuro anche quelli fatti tenere conto anche di altri
un investimento - economi- da chirurghi inesperti, che pregiudicano l'esito
co ma non solo - da parte di e fanno spendere molti soldi inutilmente; parametri. Jason Barnett,
chi amministra l'azienda, e suggerisce che il robot sia affidato solo del San Antonio (Texas)
che deve appoggiare il per- a mani molto esperte. Military Medicai Center,
;
ha elaborato un modello
sonale in quella che spesso
A metà settembre Gabriel Barbash, ricercatore matematico e lo ha
è una modifica radicale del del Dipartimento di Salute pubblica del Sourasky
applicato all'asportazione ,
modo di pensare e di opera- Medicai Center di Tei Aviv, ha fatto a sua volta dell'utero, valutando \ ,.
re. «Ma ciò che conta, in due conti partendo da molti interventi robotici il costo sociale '•
chirurgia robotica come in diventati ormai dei classici, e ha riportato dell'intervento, e ha i
laparoscopia, è l'esperien- i risultati sul "New England Journal of Medicine". concluso che l'operazione 1 l
!
za, unita a un utilizzo ra- Così ha mostrato che l'asportazione della tradizionale costa in media
zionale degli strumenti», colecisti negli Stati Uniti costa 500 dollari 12.847 dollari e quella ro
chiosa il chirurgo. per via laparoscopica e 1.700 per via robotica, Se poi si vanno a vedere i giorni necessari
Insomma col Da Vinci si de- la riparazione della valvola mitralica 6 0 0 e per tornare alle normali attività stravince il robot:
ve saper dialogare e questo 3.700, rispettivamente, mentre l'asportazione 24, contro i 52 del chirurgo classico.
s'impara innanzitutto pas-
sandoci molte ore assieme. E proprio que- stanza, che male si accoppia sia con le len- Perché se è vero che i costi impediscono
sto spiega a un fenomeno che può appari- tezze e le diffidenze delle grandi cattedre una diffusione ancora più capillare, è an-
re singolare: il robot in Italia si è afferma- rette da baroni avvinghiati alla loro pras- che vero che stanno per scadere diversi bre-
to essenzialmente in centri ospedalieri pic- si di sala, sia con l'elefantiasi organizzati- vetti della Intuitive Surgical, l'azienda cali-
coli come Grosseto, seguito da Aosta, Sa- va dei grandi centri polispecialistici. Solo forniana monopolista, e questo darà spa-
vona, Padova, Campo S. Piero, Bari, Ac- negli ultimi anni, infatti, i grandi poli co- zio a una concorrenza che potrebbe porta-
qua Viva delle Fonti, Cefalù, perché ri- me gli ospedali Sacco, Ieo e Niguarda di re a strumentazioni molto innovative e a
chiede uno sforzo culturale comune, tem- Milano o San Giovanni di Roma hanno prezzi più contenuti.
pi di apprendimento, trasformazione di iniziato a dotarsi dei primi robot. Naturalmente, restano interventi che è me-
intere équipe. Un dinamismo, in buona so- Ma un ulteriore impulso arriverà a breve. glio condurre per via tradizionale come

OBIETTIVO CUORE organizzato dal Columbia

II robot è stato concepito
per lavorare sul cuore: il primo
bypass a cuore fermo è del 1998,
quello a cuore battente del
1999. Oltre al bypass, il robot
aiuta nella sostituzione delle
valvole e, soprattutto, nella cura
delle aritmie giacché è in grado
di bruciare le parti di muscolo
cardiaco che producono il battito
irregolare. E sono in studio anche
tecniche ibride, che combinano
l'apertura dei vasi occlusi fatta
dal robot e l'inserimento di stent
per via tradizionale.
Ma non c'è dubbio che il robot
in cardiochirurgia abbia dovuto
cedere il passo agli interventi
percutanei, nei quali si sfruttano
i vasi per raggiungere il cuore
o altri vasi, e intervenire
con cateteri e strumenti molto
piccoli. Ma la novità è che
il robot sta imparando anche
questo tipo di intervento. Una
delle prove si è avuta al recente
congresso della Cardiovascular
Research Foundation,
University Medicai Center di New
York, durante il quale sono stati
presentati, dai chirurghi del
Corbic Institute di Envigado,
in Colombia, i risultati ottenuti
su otto persone con ischemia
cardiaca e chiusura delle
coronarie, candidati a un
intervento per via percutanea.
Grazie alle nuove capacità
del robot, i pazienti sono stati
operati a distanza, mentre
la manipolazione degli strumenti
era effettuata in un'altra sala.
Questo è un risultato molto
importante, perché di solito
il chirurgo deve operare mentre
viene effettuata l'angio Tac, ed è
cosi esposto a dosi di radiazioni
non trascurabili. Inoltre, proprio
per limitare i rischi, indossa
speciali protezioni che rendono
i suoi gesti più impacciati.
Con il nuovo sistema, invece,
il chirurgo non ha contatti
con le fonti di radiazioni,
e guida il robot mentre esso apre
i vasi occlusi con un palloncino
e posiziona uno stent senza
bisogno di un accesso diretto.
Gli interventi sono stati un

166 L'espr»M«
 In basso: l'equipe di Andrea Coratti che ha
eseguito l'intervento fotografato in queste pagine

Incisioni di pochi millimetri.
Mente sang[uinamenti. E
ritorno rapido all'attività
normale. Ecco i vantaggi
quelli per l'asportazione di tumori molto
grandi, ma in diversi casi già oggi viene con-
siderato non etico non utilizzare il robot, se
lo si ha a disposizione. La medicina più
avanzata, è stato dimostrato in diverse oc-
casioni, comporta sempre cambiamenti cul-
turali, necessità di formazione e costi ag-
giuntivi, ma se i dati dimostrano, e ormai lo
dimostrano senza equivoci, che l'intervento
robotico è il migliore per il
paziente, bisognerà comin-
ciare a scrivere questa nuova
pagina non tanto della chi-
rurgia, perché quella è già
scritta, ma della amministra-
zione delle nuove tecnologie II Da Vinci e i
suoi chirurghi costano. Ed è bene che le au-
torità sanitarie e gli amministratori scriva-
no in fretta, nero su bianco, le regole per il
suo utilizzo. Stando bene attenti che nessu-
no butti via denaro pubblico per fantasiose
prove di destrezza, ma anche che siano di-
sponibili i fondi necessari per offrire al pa-
ziente il meglio per la sua salute. •
In principio
fu la Nasa
Ci si era messa la Nasa, insieme agli
ingegneri della Micro Dextery System di
Pasadena, a progettare, all'inizio degli anni
Ottanta, un chirurgo non umano, capace
di salvare le vite dei soldati che cadono
sul campo di battaglia. Tanti soldi, come
sempre quando c'è di mezzo la ricerca
militare. E un risultato: il Rams (Robotic
Assisted Micro Surgery) che, però, in guerra
si è dimostrato del tutto inutile. Ma Rams
era lì, e a qualcuno venne in mente come
utilizzarlo. A vincere la corsa, nel 1985,
è stata la Mark V's Automation Corp di
North Oaks, in Minnesota, che ha costruito
Puma560, un robot capace di eseguire
la prima biopsia al mondo totalmente
automatizzata. Tre anni dopo, gli inglesi:
Prorobot, sviluppato all'Imperiai College
di Londra, asporta per la prima volta una
prostata. Poi, nel 1992, il primo vero robot
chirurgico, Robodoc, della californiana
Integrated Surgical Systems, che realizza
la prima sostituzione robotica di un'anca
con una protesi. Sono questi gli antenati
del Da Vinci, realizzato dalla Intuitive
Surgical di Sunnyvale che nel 2000 ottiene
la prima autorizzazione della Fda e in tre
anni diventa monopolista a livello planetario.
Oggi nel mondo ci sono circa mille Da Vinci
attivi in una novantina di paesi. I primi robot
sono già invecchiati. E continuano le
sperimentazioni per interfacciare le capacità
meccaniche con l'intelligenza artificiale,
per realizzare cioè sistemi nei quali il
computer, elaborando le immagini in 3D
inviate dai sistemi di imaging del robot,
decide come farlo muovere, per limitare
al massimo gli errori e i rischi quando
si interviene in aree delicate.

successo, non ci sono stati dell'aritmia tramite il robot. dovrebbero iniziare

né decessi né infarti, e il
robot ha funzionato a dovere
in 47 dei 48 atti chirurgici
effettuati. L'esito è stato cosi
soddisfacente che ora si sta
mettendo a punto Precise,
uno studio che coinvolgerà
diversi centri americani
e nel quale saranno operati
con il robot decine di malati.
Nel frattempo cardiologi
e ingegneri dell'Università
del North Carolina si stanno
avvicinando a un altro
traguardo: la cura
L'arma vincente, questa
volta, è un catetere studiato
apposta per raggiungere il
cuore, individuare la zona
che non lavora bene e
bruciarla, cioè fare ciò che
viene fatto normalmente dai
chirurghi, ma con una
precisione molto superiore.
Anche in questo caso,
inoltre, il robot potrebbe
abbattere l'esposizione alle
radiazioni di medici e
pazienti accorciando i
tempi. I primi test nell'uomo
nel 2011, anno in cui
esperimenti analoghi
dovrebbero essere fatti
anche dall'altra parte
dell'Atlantico, dove
Andre Ng, elettrofisiologo
dell'Ospedale Universitario
di Leicester, in Gran
Bretagna, sta terminando
la programmazione degli
interventi con il Remote
Catheter Manipulation
System, robot progettato
appositamente per le
aritmie.

21 ottobre 2010 167