Gestión de Seguridad, Salud en el Trabajo y Medio Ambiente Codigo :

Versión: 00
REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y
Aprobado : C SST
SALUD EN EL TRABAJO Fecha :

N° REGISTRO:

DATOS DEL EMPLEADOR:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL

RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ECONÓMICA CENTRO LABORAL

FECHA DE RESPONSABLE DEL RESPONSABLE DE

ÁREA INSPECCIONADA
LA INSPECCIÓN ÁREA INSPECCIONADA LA INSPECCIÓN

TIPO DE INSPECCIÓN (MARCAR CON X)

HORA DE LA INSPECCIÓN
PLANEADA NO PLANEADA OTRO, DETALLAR

OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN INTERNA

Hoja5B1
RESULTADO DE LA INSPECCIÓN

Indicar nombre completo del personal que participó en la inspección interna.

Hoja5B2

DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN

Hoja5B3
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Hoja5B4

ADJUNTAR :
- Lista de verificación de ser el caso.

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma