SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................
Usia : .................................................................................................
No.Telp : .................................................................................................

Setelah mendapatkan penjelasan tentang maksud dan tujuan serta memahami

penelitian yang dilakukan dengan judul “Hubungan Karakteristik Perawat Dengan
Pelaksanaan Triage Di IGD Rumah Sakit Bhayangkara Palembang “

Yang dibuat oleh:

Nama : Deyan Novika S
Nim : 04021181320048
Dengan ini saya menyatakan bersedia/tidak bersedia ikut terlibat sebagai
responden, dengan catatan bila sewaktu-waktu merasa dirugikan dalam bentuk
apapun berhak membatalkan persetujuan ini.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Indralaya, Juni 2017

Yang membuat pernyataan,

Responden