CASO CLINICO EQUIPO 1

Mujer de 38 años, casada, diagnosticada de trastorno de personalidad e ingresada en la

Unidad de Agudos de un hospital psiquiátrico. Durante un permiso hospitalario para reunirse
con su familia, desaparece durante unas horas, siendo encontrada en estado de
semiinconsciencia en una habitación de su domicilio. Trasladada de urgencia al hospital de
referencia, se realizó lavado gástrico y medidas de soporte. Los parámetros analíticos más
destacables a su ingreso, eran una elevación de enzimas de citolisis hepática (GPT de 1686
unidades), descenso de los niveles de protrombina (27%) y trombopenia (48000 plaquetas).
Aunque en el momento del ingreso la paciente estaba semiinconsciente, al día siguiente
entra en coma y es conectada a ventilación mecánica. Por el tubo endotraqueal se aspiró
líquido sanguinolento, siendo la saturación de oxígeno del 94%. Es ingresada en la Unidad
de Cuidados Intensivos, donde experimenta un empeoramiento de su estado clínico
caracterizado por la existencia de un cuadro de distrés respiratorio con abundantes roncus
pulmonares bilaterales, datos de mala perfusión periférica, ictericia de piel y mucosas,
hepatomegalia de 3 traveses de dedo bajo la arcada costal, ausencia de peristaltismo
abdominal, necrosis tubular aguda con insuficiencia renal y shock séptico.
Las pruebas complementarias efectuadas mostraban, entre otros, los siguientes valores:
glucosa: 125, urea: 29, Na: 146, K: 3,6, Ca: 8, proteínas totales: 6, albúmina. 3,6, GOT:
2774, GPT: 4762, GGT: 51, fosfatasa alcalina: 261, bilirrubina total: 9,2 (directa: 3,9), tiempo
de protrombina: 30%, tiempo de tromboplastina: 37,1, fibrinógeno: 154, leucocitos: 10250,
(87% neutrófilos y 31% cayados), hemoglobina: 11,3, hematocrito 32,9 y plaquetas: 42000.
El ECG mostraba taquicardia sinusal y la radiología de tórax, enfermedad parenquimatosa
alveolar difusa bilateral. El Eco-Doppler puso de relieve una hepatomegalia de
ecoestructura homogénea, engrosamiento de la pared vesicular, eje esplenoportal
permeable con flujo portal hepatópato a 20 cm/s, dilatación de la vena cava inferior y
suprahepáticas, con flujo en "W" invertida en estas últimas, sugestiva de sobrecarga de
cavidades derechas así como ascitis en el fondo de saco de Douglas. La situación
evolucionó a un fracaso multiorgánico, falleciendo 18 días después de haber ingresado. Se
practicó una autopsia médicolegal completa a las 15 horas de su fallecimiento.
Externamente mostraba una intensa ictericia, con afectación de la piel y todas las mucosas,
púrpura petequial de predominio torácico superior y equímosis de diversos tamaños.
Los hallazgos internos macroscópicos consistían en hemorragias esplénicas (Fig. 2),
amplias sufusiones hemorrágicas de la mucosa gástrica y primeros tramos del intestino
delgado con abundante sangre en su interior (Fig. 3), ascitis con grumos de fibrina y
derrame pericárdico de aspecto sanguinolento. Los hallazgos microscópicos más
relevantes fueron: necrosis tubular aguda con presencia de numerosos cilindros proteicos
y pigmento biliar, sugestivos de nefropatía colémica, afectando en mayor medida a los
túbulos proximales (Fig. 4), hemorragia alveolar difusa con acúmulos de fibrina e hiperplasia
alveolar característica de un Daño Alveolar Difuso y Distrés Respiratorio del adulto en fase
inicial (Fig. 5), así como necrosis hepática submasiva compatible con una hepatitis tóxica
fulminante (Fig. 6). El resto de los órganos y sistemas estudiados presentaban
características normales.
CASO CLINICO EQUIPO 2

Sexo masculino, 63 años. Portador de enfermedad de Parkinson desde hace 20 años, en

tratamiento con: levodopa C 250 a una dosis diaria de 625 mg y selegilina 10 mg/día. En
los días previos a la consulta su médico le indica buspirona 10 mg/día como ansiolítico.

Motivo de consulta: ingresa al servicio de emergencia por cuadro de 24 horas de evolución

caracterizado por alteraciones de la conducta y alucinaciones visuales. Examen físico: vigil,
desorientado en tiempo y espacio, mutismo. Pupilas midriáticas. Rigidez axial. Temblor de
reposo en miembros superiores y en boca. Febril 38º5 C axilar. Importante sudoración.
Incontinencia urinaria. Cardiovascular: con ritmo regular de 80 cpm. Presión arterial: 150/90
mmHg. Polipneico.

Evolución

A las 24 horas mantiene la depresión de vigilia. Confuso. Febril sin respuesta a la

administración de dipirona intravenosa. Presentó movimientos anormales que fueron
interpretados como convulsivos y se le administró difenilhidantoína intravenosa.

Paraclínica: creatinquinasa (CK) total elevada. Se le realizó punción lumbar y tomografía

axial computarizada (TAC) de cráneo que fueron normales. Se descartó cuadro infeccioso
y alteraciones metabólicas.

A las 48 horas. Mejoría de la vigilia, mantiene temperatura axilar 37º5 C.

Buena evolución. Se suspendió la buspirona al ingreso a la emergencia. Alta a las 72 horas.

Amnesia posterior.

Se deriva a su médico tratante que inicia amantadina por vía oral y nuevamente instala un
síndrome confusional, con aumento del temblor de reposo y de la rigidez axial.
CASO CLINICO EQUIPO 3

Mujer de 37 años, con antecedente de esquizofrenia paranoide en tratamiento con

diazepam y bipirideno.

El 07/08/15 ingresa a hospital público tras ingesta de 100 tabletas de diazepam de

10mg, le realizan lavado gástrico y luego es dada de alta. El 09/08/15 es reingresada
inconsciente, y presenta parada cardiorrespiratoria de la que se recupera. El 10/08/15
presenta cuadro clínico-radiológico de neumonía basal derecha. El 12/08/15 es transferida
a emergencia de nuestro hospital.

Examen Clínico.
PA 110/64 mmHg, FC 92 lpm, FR 29 rpm, SatO 87%, FiO 100%; mal estado general,
intubada y asistida con Ambú; murmullo vesicular disminuido en base del hemitórax
derecho; RCR, no soplos; Escala de Coma Glasgow (ECG): 4, pupilas miadriáticas,
isocóricas, hiporreactivas a la luz, fuerza y tono muscular disminuido.

Laboratorio.
Hemograma: leucocitos 12 340 /mm ,
segmentados 91%, abastonados 0%, eosinófilos 0%, linfocitos 5%, hemoglobina 10.2
g/dL, plaquetas 218 000 3/mm , TGO 175 U/L, TGP 85 U/L, bilirrubina total 0.26 mg/dl,
glucosa 121 mg/dL, urea 31 mg/dL, creatinina 0.54 mg/dL, fosfatasa alcalina 171 U/L, GGT
28 U/L, benzodiacepinas en orina: “positiva”; examen de orina: leucocitos 1-2 x campo,
hematíes 2-4x campo.

Diagnósticos de ingreso:
1) coma, 2) intoxicación por benzodiacepinas, 3) insuficiencia respiratoria aguda, 4)
neumonía aspirativa, 4) intento suicida, 5) esquizofrenia paranoide. Indicación:
ceftriaxone, clindamicina, flumazenilo, y ventilación mecánica.

Evolución.

El 19/08/15 presenta mejoría clínica, estabilidad hemodinámica, afebril, ECG 10 puntos;

es extubada.

El 25/08/15 presenta un pico de fiebre o(38.5 C), y se recibe cultivo de secreción bronquial
positivo para P. aeruginosa, se inicia meropenem, amikacina, risperidona 2mg VO c/12h,
y biperideno 2mg VO c/24h.

El 27/08/15 presenta fiebre persistente, hipertensión (175/85 mmHg), taquipnea (28 rpm),
y taquicardia (150 lpm), y deterioro de conciencia con periodos de agitación psicomotriz
marcada.

El 29/08/15 se reciben resultados de cultivos (orina, secreción bronquial, hemocultivos)

negativos; hemograma normal; ecografía abdominal, TAC de tórax y senos paranasales
normales. El 31/08/15 persisten los síntomas, y se evidencia rubicundez facial, diaforesis,
hipertonía, espasticidad muscular generalizada, y “rigidez de nuca”. Se plantea punción
lumbar que no se realiza. El 02/09/15 se agrega vancomicina y dexametasona, y se
suspende amikacina.
CASO CLINICO EQUIPO 4

Paciente de 26 años remitido a Urgencias tras ser encontrado en su domicilio inconsciente.

Como antecedente de interés destaca brucelosis a los 4 años. A su llegada se encontraba
confuso, con tendencia a la somnolencia y con amnesia del episodio. Tan sólo recordaba
haber estado toda la mañana en nuestro servicio acompañando a su mujer hasta que fue
dada de alta (ésta presentaba un cuadro inespecífico de mareo y episodios al parecer no
filiados estudiados con anterioridad en otro servicio de urgencias, sin llegar a un diagnóstico
definitivo). No recordaba nada más.

A su llegada presentaba TA 120/70, Saturación 02 100%, FC 79 lpm, GCS 15, PICNR,

motor normal, Tª 36º y contusión en arco supraciliar derecho. El resto de la exploración
física fue normal. Las pruebas complementarias mostraron creatinina 1,1mg/ dl, GOT 33
U/L, CK 985 U/L (CK-MB 42) y TnI 0,27ng/mL, siendo el resto de parámetros normales,
incluyendo hemograma y coagulación. El ECG no presentaba alteraciones. Se realizó TAC
craneal que fue normal.

Durante su estancia en Urgencias, el paciente se mantuvo estable. Presentó un pico febril,

pero la clínica neurológica fue remitiendo lentamente. En el ECG apareció inversión de la
onda T de V4 a V6, menor a 1 mm, con el paciente asintomático.

El diagnóstico diferencial era complejo: proceso infeccioso de origen cardíaco (miocarditis,

pericarditis, etc.), de origen neurológico (encefalitis, meningitis, etc.), síncope de probable
origen cardiogénico, cuadro comicial con periodo postictal, rabdomiolisis por decúbito
prolongado, TCE leve, ingesta de tóxicos, etc. Se continúo interrogando al paciente
buscando posibles causas de su cuadro clínico e informó que su caldera era muy vieja y
creía no realizar una correcta combustión. Se solicitó gasometría arterial con el resultado
de pH 7,45, pCO2 28,8, pO2 109,6, Bicarbonato 19,6 y COHb 24,1%.

CASO CLÍNICO EQUIPO 5

Mujer de 48 años que ingresa por ingesta voluntaria de aproximadamente 25

comprimidos de sulfato ferroso en un intento de suicidio tras una discusión familiar. En
total, suponía una dosis de hierro elemental de 2.500 mg (50 mg/kg). La paciente
tomaba suplementos de hierro debido a anemia ferropénica de origen ginecológico.
Examen físico: estaba en buen estado general sin alteraciones de consciencia.
Auscultación cardiopulmonar: sin hallazgos. Abdomen: blando y depresible, sin masas
ni visceromegalias. Sin peritonismo. Neurológico sin focalidad. Laboratorio: leucocitos
13.040/ml con fórmula normal, hemoglobina 10,2 mg/dl, hematocrito 33,7%, plaquetas
206.300/ml, glucosa 337 mg/dl, urea 34 mg/dl, creatinina 0,7 mg/dl. La radiografía
simple de abdomen (Figura 1), mostró al menos la presencia de 20 comprimidos en
fundus y antro gástrico.
CASO CLÍNICO EQUIPO 6
Varón de 30 años, de profesión calderero (montador soldador), fumador (10 cigarrillos/día),
bebedor ocasional, sin antecedentes patológicos personales de interés. Como antecedentes
familiares, un hermano fallecido por suicidio. Inicia su clínica 12 días después de empezar a trabajar,
en una fábrica en la cual realizaba las diferentes tareas de mantenimiento en el proceso de
producción de obtención de zinc a partir de la blenda. Acudiendo a Urgencias, con clínica consistente
en inflamación de encías, sudoración profusa, dolor abdominal difuso de tipo retortijón, episodios
de diarrea con moco y sangre, además de sensación de pinchazos en los brazos. Siendo ingresado
durante 15 días en el servicio de Medicina Interna, en el cual se le realizó un amplio estudio;
presentando inicialmente una concentración de mercurio en sangre de 475,9 mcg/L(VN ≤10mcg/L)
y concentración de mercurio en orina de 939 mcg/ L
Durante su estancia en este servicio persistió la clínica somática consistente en: cefalea unilateral,
astenia muy intensa, diarrea, parestesias, dificultad en la visión más en ojo derecho de predominio
central y zumbidos. Dentro de los sintomatología neuropsiquiátrica presentaba: mareos, pérdida de
memoria de hechos recientes, labilidad emocional, insomnio, ansiedad y episodios de agresividad
marcada sin ser consciente de lo que hace.Una vez realizada el alta hospitalaria se continua el
seguimiento por consultas externas durante 3 meses en las que se solicitan las siguientes pruebas
Durante este periodo, el paciente evoluciona de manera tórpida con las siguientes complicaciones:
gingivoestomatitis severa, eretismo,trastorno visual complejo (cuadrantanopsia nasal inferior OD)
,síndrome diarreico por neuropatía autonómica ,polineuropatía sensitiva de tipo desmielinizante
EEII y EESS ,temblor fino distal

CASO CLINICO EQUIPO 7

Sexo masculino, 29 años. Con antecedentes personales de intentos de autoeliminación.

Motivo de consulta: hallado en vía pública con compromiso de vigilia.

Examen físico en el centro asistencial: confuso, por momentos excitación psicomotriz.

Midriasis bilateral. Temblor distal en miembros superiores. Trismo y disartria. Febril 38°C
axilar. No sudoroso. A nivel cardiovascular ritmo regular de 120 cpm. Presión arterial:
190/100 mmHg. A nivel pleuropulmonar sin particularidades.

Se interpreta como un intento de autoeliminación y se le realiza rescate digestivo. Para

controlar el cuadro de excitación psicomotriz se le indicó: flunitrazepam dos ampollas
intramuscular, haloperidol una ampolla intramuscular y diazepam una ampolla
intramuscular.

Se realizó tratamiento sintomático y se solicitó paraclínica que fue informada como normal.
A las 12 horas de evolución franca mejoría de su síndrome confusional. Disartria leve.

Refiere estar en tratamiento mensual con pipotiazina una ampolla intramuscular,

clonazepam, alprazolam, sertralina y fuoxetina. En los días previos a la consulta asoció
sertralina y fluoxetina. Niega intento de autoeliminación.

Se le otorga el alta a las 24 horas con un examen clínico normal. Amnesia del episodio. Se
discontinuaron los fármacos antidepresivos, se instruyó al paciente sobre la no asociación
de los mismos, y se derivó a su psiquiatra tratante.