KEMENTERIAN AGAMA

MADRASAH ALIYAH NEGERI 2 MODEL P.BARU

AKREDITASI : A
NSM : 31114.100.3006 NPSN : 10404137
Alamat : Jl. Diponegoro No. 55 Telp / Fax ( 0761 ) 23242 Pekanbaru Kode Pos 28131

PSU / PBM 002

KAMPUS 1
Yang bertanda tangan di bawah ini, adalah calon Peserta Didik Baru Madrasah Aliyah Negeri 2 Model
Pekanbaru :
Nama : FENNY ADI PUTRI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl. Lahir : Beringin / 17 Maret 2002
Sekolah / Madrasah Asal : Pondok Pesantren Babusalam
Alamat SLTP/Mts : Bengkalis
Kode Pos : 28784
Menyatakan bahwa saya :
1. Sungguh-sungguh berminat meneruskan pendidikan di MAN 2 Model Pekanbaru dengan penuh
rasa tanggung jawab
2. Akan belajar dengan baik dan sungguh-sungguh serta disiplin bertanggung jawab, mengindahkan,
melaksanakan serta mematuhi semua peraturan dan tata tertib yang berlaku di MAN 2 Model
Pekanbaru
DITANDA TANGANI :
PADA TANGGAL :
Menyetujui dan Ikut Bertanggung Jawab, Yang Menyatakan ,
Orang Tua / Wali,

Materai
6000,-

........................................................ FENNY ADI PUTRI

Catatan :
- Formulir ini boleh diperbanyak
- Tempelkan Materai 6000,- pada formulir ini
- Formulir ini diisi untuk setiap calon
- *)Coret yang tidak perlu
- Formulir yang tidak lengkap, tidak akan diproses

Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) MAN 2 Model Pekanbaru

Halaman 1/1

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)