PERJANJIAN KERJASAMA

UPT. PUSKESMAS PADARINCANG

DENGAN

RUMAH SAKIT MATA ACHMAD WARDI BWI-DD

Nomor: / SPK / OPR-RSMAW / V / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Nasrudin Febrio Pratama

Jabatan : Direktur Operasional
Unit Kerja : Rumah Sakit Mata Achmad Wardi BWI-DD

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Mata Achmad Wardi
BWI-DD.
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Lilis Nurliani, S.ST., M.Si

Jabatan : Pimpinan Puskesmas
Unit Kerja : UPT.Puskesmas, Padarincang

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPT Puskesmas Padarincang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam pasal pasal sebagai
berikut:

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1
1. Pihak pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan rujukan dari pihak kedua
sesuai dengan indikasi
 2. Pihak kedua sepakat merujuk peserta katarak mata yang tidak bisa dilayani di
puskesmas ke Rumah Sakit Mata Achmad Wardi BWI-DD Sesuai dengan
persetujuan pasien.

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2
1. Pihak pertama mendatangkan sarana dan petugas pemeriksa mata ke Puskesmas
Padarincang
2. Pihak kedua menyediakan waktu dan tempat untuk kegiatan pemeriksaan mata

i. _________, ____ April 2018

ii. _________, ____ Mei 2018
iii. _________, ____ Juni 2018
iv. _________, ____ Juli 2018
v. _________, ____ Agustus 2018
vi. _________, ____ September 2018
vii. _________, ____ Oktober 2018
viii. _________, ____ Nopember 2018
ix. _________, ____ Desember 2018
x. _________, ____ Januari 2019
xi. _________, ____ Februari 2019
xii. _________, ____ Maret 2019
xiii. _________, ____ April 2019

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan pemeriksaan mata di seluruh wilayah kerja UPT Puskesmas Padarincang,
sedangkan untuk operasi katarak dilakukan di Rumah Sakit Mata Achmad Wardi BWI-DD

WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan pihak pertama dan pihak kedua
 HAK DAN KEWAJIBAN
Pihak pertama
Pasal 5
1. Melakukan pemeriksaan mata di lokasi yang ditentukan pihak kedua
2. Melakukan pemeriksaan lanjutan bagi masyarakat yang terkena katarak
3. Melakukan operasi katarak
a. Melakukan operasi katarak gratis untuk dhuafa bagi yang tidak mempunyai BPJS
b. Melakukan operasi katarak dengan BPJS bagi peserta yang memiliki kartu BPJS
( dalam hal ini RS Mata Achmad Wardi BWI-DD sedang proses kerja sama
dengan BPJS)
c. Melakukan operasi katarak dengan berbayar senilai Rp. 7.500.000,-/mata

Pihak Kedua
Pasal 6
1. Mengumpulkan masa untuk pemeriksaan mata gratis
2. Mengkoordinir peserta operasi katarak untuk dibawa ke RS Mata Achmad Wardi
BWI-DD
3. Menunjuk lokasi yang digunakan untuk pemeriksaan mata

MASA BERLAKU PERJANJIAN

Pasal 7
1. Perjanjian berlaku 1 tahun terhitung sejak ditetapkan
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah
pihak

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 8
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat
 ATURAN PERALIHAN
Pasal 9
Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6,
dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak
ATURAN PENUTUP
Pasal 10
1. Perubahan terhadap ketentuan yang ditetapkan dalam perjanjian ini dapat
dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak
2. Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan
kedua belah pihak

Demikan perjanjian ini diketahui oleh pihak pertama dan pihak kedua

Dibuat dan Ditandatangani

Serang, 23 Mei 2018
Pihak Kedua Pihak Pertama
UPT.Puskesmas Padarincang Rumah Sakit Mata Achmad Wardi

Lilis Nurliani, S.ST., M.Si Nasrudin Febrio Pratama

Pimpinan Puskesmas Direktur Operasional