Asuhan Keperawatan Pada Ny.

R dengan Prioritas Masalah Gangguan Rasa Nyaman (Nyeri) di

Kelurahan Sari Rejo Kec. Medan Polonia

Karya Tulis Ilmiah Disusun dalam Rangka Menyelesaikan Program Studi DIII Keperawatan

Oleh Clara Osellia Fitria 142500033

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

JULI 2017

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan berkat-Nya, sehingga
penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Ny.R
dengan Prioritas Masalah “Gangguan Rasa Nyaman (Nyeri) di Kelurahan Sari Rejo Kecamatan Medan
Polonia”, yang merupakan salah satu syarat dalam menyelesaikan pendidikan DIII Keperawatan
Universitas Sumatera Utara. Penulis menyadari bahwa dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini masih
banyak kekurangan dan jauh dari kesempurnaan karena keterbatasan pengetahuan kemampuan
serta pengalaman penulis. Karena itu penulis sangat mengharapkan adanya kritik serta saran dari
semua pihak yang membangun guna dijadikan pedoman bagi penulis dikemudian hari. Pada
kesempatan ini penulis menyampaikan terimakasih yang sebesarbesarnya kepada 1. Setiawan, S.Kp,
MNS, Ph.D selaku Dekan Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan.

2. Sri Eka Wahyuni, S.Kep, Ns, M.Kep selaku Wakil Dekan I Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas
Sumatera Utara Medan.

3. Cholina T.Siregar, S.Kep, Ns, M.Kep, Sp.KMB selaku Wakil Dekan II Fakultas Ilmu Keperawatan
Universitas Sumatera Utara Medan.

4. Dr. Siti Saidah Nasution, S.Kp, M.Kep. Sp. Mat selaku Wakil Dekan III Fakultas Ilmu Keperawatan
Universitas Sumatera Utara Medan.

5. Mahnum Lailan Nasution, S.Kep, Ns, M.Kep selaku ketua prodi DIII Fakultas Ilmu Keperawatan
Universitas Sumatera Utara Medan.

6. Iwan Rusdi, S.Kp, MNS selaku dosen pembimbing yang telah membimbing penulis dengan sabar,
dan memberikan waktunya kepada penulis dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah sehingga dapat
selesai tepat waktu.

Universitas Sumatera Utara

7. Ismayadi,S.Kep, Ns, M.Kes, CWCCA, CHt.N selaku dosen penguji yang telah meluangkan waktu,
serta dengan sabar menguji dan membimbing penulis.

8. Segenap Dosen dan Karyawan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan.

9. Kepada orang tua saya, ayah S.Simanjuntak dan Ibu M.Silitonga, kakak saya Ruth Simanjuntak dan
adik saya Jacob Simanjuntak yang sudah memberikan motivasi, dukungan, semangat, perhatian, dan
kasih sayang, serta mendoakan penulis sehingga dapat menyelesaikan karya tulis ilmiah ini dengan
baik.
10. Kepada teman-teman DIII 2014 atas dukungan dan masukannya selama menyelesaikan KTI ini.

Medan, Juli 2017 Hormat Saya

Clara Osellia Fitria

Universitas Sumatera Utara

DAFTAR ISI Lembar Pengesahan ................................................................................................. i Kata

Pengantar ........................................................................................................ ii Daftar Isi
................................................................................................................... iv Bab I Pendahuluan A.
Latar Belakang ...................................................................................... 1 B. Tujuan
................................................................................................... 3 C. Manfaat
................................................................................................. 4 Bab II Pengelolaan Kasus A. Konsep
Dasar Asuhan Keperawatan ..................................................................... 5 I. Pengkajian
.............................................................................................. 16 II. Analisa Data
.......................................................................................... 20 III. Rumusan
Masalah................................................................................ 20 IV. Perencanaan
......................................................................................... 22 B. Asuhan Keperawatan Kasus I.
Pengkajian .............................................................................................. 23 II. Analisa Data
.......................................................................................... 30 III. Rumusan
Masalah................................................................................ 32 IV. Perencanaan Keperawatan
................................................................... 33 V. Pelaksanaan Keperawatan
.................................................................... 35 Bab III Kesimpulan dan Saran A. Kesimpulan
........................................................................................... 37 B. Saran
..................................................................................................... 37 Daftar Pustaka
.......................................................................................................... 38 Lampiran
.................................................................................................................. 39

Universitas Sumatera Utara

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG Kebutuhan dasar manusia merupakan unsur-unsur yang dibutuhkan oleh
manusia dalam menjaga keseimbangan baik secara fisiologis maupun psikologis yang bertujuan
untuk mempertahankan kehidupan dan kesehatan. Teori hirearki yang dikemukakan oleh Abraham
Maslow menyatakan bahwa setiap manusia memiliki lima kebutuhan dasar yaitu : pertama
kebutuhan fisiologis yang merupakan kebutuhan paling dasar pada manusia antara lain pemenuhan
kebutuhan nutrisi (makanan), eliminasi, istirahat dan tidur, aktivitas, keseimbangan suhu tubuh serta
seksual. Kedua yaitu kebutuhan rasa aman dan perlindungan, dibagi nmenjadi perlindungan fisik dan
psikologis, perlindungan fisik meliputi perlindungan dari ancaman terhadap tubuh dan kehidupan
seperti kecelakaan, penyakit bahaya lingkungan dll.Perlindungan psikologis meliputi perlindungan
dan ancaman peristiwa atau pengalaman baru atau asing yang dapat mempengaruhi jiwa
seseorang.Ketiga yaitu kebutuhan rasa cinta meliputi kebutuhan untuk memiliki dan dimiliki,
memberi dan menerima kasih sayang, kehangatan persahabatan dan kekeluargaan. Keempat yaitu
kebutuhan akan harga diri dan perasaan dihargai oleh orang lain dan pengakuan dari orang lain.
Kelima yaitu kebutuhan aktualisasi diri merupakan kebutuhan tertinggi dari hirearki Maslow, yang
merupakan kebutuhan berkontribusi pada orang lain atau lingkungan serta mencapai potensi diri
sepenuhnya (Poter & Pery, 2005).

Kenyamanan adalah konsep sentra tentang kiat keperawatan. Berbagai teori keperawatan
menyatakan kenyamanan sebagai kebutuhan dasar klien yang merupakan tujuan pemberian
asuhan keperawatan. Konsep kenyamanan memiliki subjektivitas yang sama dengan nyeri. Setiap
individu memiliki karakteristik fisiologis, sosial, spiritual, psikologis, dan kebudayaan yang
mempengaruhi cara mereka menginterpretasikan dan merasakan nyeri (Poter & Pery, 2005)

Universitas Sumatera Utara

Menurut Priharjo dalam Mubarak, nyeri dapat didefenisikan sebagai perasaan tidak nyaman,
baik ringan maupun berat (Mubarak, 2007).Nyeri dapat merupakan faktor utama yang
menghambat kemampuan dan keinginan individu untuk pulih dari suatu penyakit. (Potter &
Perry, 2005). Seperti hal nya hpertensi,penyakit ini merupakan salah satu penyakit yang dapat
menimbulkan nyeri.

Pada umumnya hipertensi dapat diklasifikasikan menjadi 2 yaitu : Sistolik dan Diastolik. Sistolik
dikelompokkan menjadi 3 yaitu : hipertensi ringan 140-159 mmHg, hipertensi sedang 160-179
mmHg, dan hipertensi berat >180. Diastolik dikelompokkan menjadi 3 yaitu hipertensi ringan 90-99,
hipertensi sedang 100-109 mmHg, dan hipertensi berat >110 mmHg.

Beberapa hal yang dapat memicu tekanan darah tinggi adalah ketegangan, kekhawatiran, stasus
sosial, kebisingan, gangguan, dan kegelisahan. Pengendalian emosi negative tersebut tergantung
pada kepribadian masing-masing individu.Pasien yang menderita penyakit hipertensi biasanya
mengalami penurunan derajat atau kenaikan derajat. Hipertensi dapat dipengaruhi oleh gaya hidup
(merokok, minum alkohol), stress, obesitas (kegemukan), kurang olah raga, keturunan dan tipe
kepribadian (Smeltzer, 2002). Hipertensi juga sering menyebabkan penderitanya terganggu dalam
hal yang berhubungan dengan pola aktifitas/istirahat, pola eliminasi, pola makan/cairan,adanya rasa
nyeri/ketidaknyamanan, gangguan pernapasan, dan gangguan sistem sirkulasi.

Banyaknya angka kejadian hipertensi dimasyarakat harus mendaptkan perhatianyang serius

terutama dari pelayanan kesehatan. Sesuai dengan misi dan keyakinan perawat yaitu membantu
klien untuk memenuhi kebutuhannya secara holistik yang mencangkup aspek bio-psiko-sosial-
spiritual, maka perawat harus memberikan pelayanan asuhan keperawatan yang komprehensif
melalui pendekatan proses keperawatan agar klien dan lingkungannya dapat memandang dirinya
sebagai individu yag berharga dan dapat melakukan fungsi normal sebagi individu yang memiliki
konsep diri yang positif sehingga kebutuhannya akan terpenuhi secara optimal.

Universitas Sumatera Utara

Data epidemiologis menunjukkan bahwa dengan makin meningkatnya populasi usia lanjut (lansia),
maka jumlah pasien dengan hipertensi kemungkinan besar juga akan bertambah, dimana baik
hipertensi sistolik maupun diastolik sering timbul pada lebih dari separuh orang yang berusia > 65
tahun. Pravelensi penderita hipertensi pada usia lanjut (lansia) sendiri mencapai 30-65 persen.
Dampak dari hipertensi sendiri adalah dapat menyebabkan serangan jantung, stroke dan masalah
ginjal dapat juga mempengaruhi penglihatan mata.

Pada kasus ini penderita hipertensi adalah seorang lansia, dan berdasarkan pengklasifikasian
hipertensi penderita ada di tahap hipertensi berat.Dari pengkajian di dapatkan bahwa Ny.R tidak
mengerti tentang penyakit yang dialaminya dan klien sering mengeluh nyeri pada bagian kepala, dan
tengkuk.Nyeri yang dialami Ny.R biasanya berlangsung cukup lama dan mengganggu kenyamanan
klien karena dapat menyebabkan sulit dalam melakukan aktifitas sehari-harinya.

Berdasarkan latar belakang dan pengkajian yang dilakukan penulis tertarik melakukan pengelolaan
kasus dalam bentuk Karya Tulis Ilmiah dengan judul Asuhan Keperawatan pada Ny.R dengan
Prioritas Masalah Gangguan Rasa Nyaman (Nyeri) di Kelurahan Sari Rejo Kecamatan Medan Polonia.

B. Tujuan

1. Tujuan Umum Mampu memberikan asuhan keperawatan pada Ny.R dengan masalah kebutuhan
dasar Gangguan Rasa Nyaman (nyeri).

2. Tujuan khusus

a. Mampu melakukan pengkajian asuhan keperawatan pada Ny.R dengan masalah gangguan rasa
nyaman (nyeri).

Universitas Sumatera Utara

b. Mampu merumuskan diagnose keperawatan pada Ny.R dengan masalah gangguan rasa nyaman
nyeri c. Mampu menetapkan rencana tibdakan pada Ny.R dengan masalah gangguan rasa nyaman
nyeri d. Mampu melaksanakan implementasi keperawatan pad any.R dengan masalah gangguan rasa
nyaman nyeri. e. Mampu melakukan evaluasi pada Ny.R dengan masalah gangguan rasa nyaman
nyeri.

C. Manfaat Penulisan 1. Bagi Institusi Pendidikan Dapat digunakan sebagai informasi penting
tentang perkembangan ilmu keperawatan, khususnya asuahan keperawatan pada klien dengan
gangguan rasa nyaman nyeri. 2. Bagi keluarga pasien Dapat digunakan sebagai sarana informasi dan
menambah pengetahuan keluarga dalam merawat lansia dengan maslah gangguan rasa nyaman
nyeri.

Universitas Sumatera Utara

BAB II PENGELOLAAN KASUS A. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN

MASALAHGANGGUAN RASA NYAMAN (NYERI) 1.1 Pengertian Hipertensi

Hipertensi di defenisikan oleh Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of
High Blood Pressure (JNC) sebagai tekanan yang lebih tinggi dari 140/90 mmHg dan diklasifikasikan
sesuai derajat keparahannya, mempunyai rentang dari tekanan darah normal tinggi sampai
hipertensi maligna.

Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah suatu peningkatan abnormal tekanan darah dalam
pembuluh darah arteri secara terus menerus lebih dari satu periode. Berbagai hal berperan sebagai
faktor pencetusnya, antara lain faktor keturunan, jenis kelamin, dan usia (laki-laki yang berumur 35-
50 tahun dan wanita pasca menopause beresiko tinggi mengalami hipertensi), diet (mengkonsumsi
tinggi garam dan lemak secara langsung berhubungan dengan perkembangan hipertensi), berat
badan, gaya hidup, (merokok, alkohol). Hipertensi biasanya tanpa gejala dan sering disebut silent
killer (Widharto, 2007).

1.2. Klasifikasi Hipertensi

Berdasarkan penyebabnya terbagi 2, yaitu :

Hipertensi primer (esensial) Adalah suatu peningkatan persisten tekanan arteri yang
dihasilkan oleh ketidakteraturan mekanisme kontrol homeostatik normal. Hipertensi ini tidak
diketahui penyebabnya dan mencakup > 90% dari kasus hipertensi (Murwani, 2008).
Hipertensi sekunder adalah hipertensi persisten akibat kelainan dasar kedua selain hipertensi
esensial. Hipertensi ini penyebabnya diketahui dan ini menyangkut > 10% dari kasus-kasus
hipertensi. (Murwani, 2008).

Universitas Sumatera Utara

Berdasarkan bentuk hipertensi, yaitu :

Hipertensi diastolik (diastolic hypertension) yaitu peningkatan tekanan diastolik tanpa

diikuti peningkatan tekanan sistolik. Biasanya ditemukan pada anakanak dan dewasa
muda.Hipertensi campuran (sistol dan diastol yang meninggi) yaitu peningkatan tekanan
darah pada sistol dan diastol. Hipertensi sistolik (isolated systolic hypertension) yaitu
peningkatan tekanan sistolik tanpa diikuti peningkatan tekanan diastolik. Umumnya
ditemukan pada usia lanjut. (Murwani, 2008).

1.3 Etiologi Hipertensi Hipertensi tergantung pada kecepatan denyut jantung, volume
sekuncup dan Total Peripheral Resistance (TPR).Maka peningkatan salah satu dari ketiga
variabel yang tidak dikompensasi dapat menyebabkan hipertensi (Guyton, 2007).
Peningkatan kecepatan denyut jantung dapat terjadi akibat rangsangan abnormal saraf atau
hormon pada nodus SA.Peningkatan kecepatan denyut jantung yang berlangsung kronik
sering menyertai keadaan hipertiroidisme.Namun, peningkatan kecepatan denyut jantung
biasanya dikompensasi oleh penurunan volume sekuncup atau TPR, sehingga tidak
menimbulkan hipertensi (Guyton, 2007). Peningkatan volume sekuncup yang berlangsung
lama dapat terjadi apabila terdapat peningkatan volume plasma yang berkepanjangan, akibat
gangguan penanganan garam dan air oleh ginjal atau konsumsi garam yang
berlebihan.Peningkatan pelepasan renin atau aldosteron maupun penurunan aliran darah ke
ginjal dapat mengubah penanganan air dan garam oleh ginjal. Peningkatan volume plasma
akan menyebabkan peningkatan volume diastolik akhir sehingga terjadi peningkatan volume
sekuncup dan tekanan darah. Peningkata preload biasanya berkaitan dengan peningkatan
tekanan sistolik (Guyton, 2007). Peningkatan Total Periperial Resistence (TPR) yang
berlangsung lama dapat terjadi pada peningkatan rangsangan saraf atau hormon pada arteriol,

Universitas Sumatera Utara

atau responsivitas yang berlebihan dari arteriol terdapat rangsangan normal. Kedua hal
tersebut akan menyebabkan penyempitan pembuluh darah. Pada peningkatan Total Periperial
Resistence, jantung harus memompa secara lebih kuat dan dengan demikian menghasilkan
tekanan yang lebih besar, untuk mendorong darah melintas pembuluh darah yang
menyempit.Hal ini disebut peningkatan dalam afterload jantung dan biasanya berkaitan
dengan peningkatan tekanan diastolik.Apabila peningkatan afterload berlangsung lama, maka
ventrikel kiri mungkin mulai mengalami hipertrifi (membesar). Dengan hipertrofi, kebutuhan
ventrikel akan oksigen semakin meningkat sehingga ventrikel harus mampu memompa darah
secara lebih keras lagi untuk memenuhi kebutuhan tesebut. Pada hipertrofi, serat-serat otot
jantung juga mulai tegang melebihi panjang normalnya yang pada akhirnya menyebabkan
penurunan kontraktilitas dan volume sekuncup (Guyton, 2007).

1.4 Pengertian Nyeri

Nyeri (Pain) adalah kondisi perasaan yang tidak menyenagkan.Sifatnya sangat subjektif karna
perasaan nyeri berbeda pada setiap orang baik dalam hal skala ataupun tingkatannya dan hanya
orang tersebutlah yang dapat menjelaskan dan mengefakuasi rasa nyeri yang dialaminya (Hidayat,
2008). Internasional Association for Study of Pain (IASP), mendefenisikan nyeri sebagai suatu sensori
subjektif dan pengalaman emosional yang tidak menyenagkan yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan yang bersifat akut yang dirasakan dalam kejadian-kejadian dimana terjadi kerusakan (Potter
& Perry). Nyeri merupakan sensasi yang tidak menyenangkan yang terlokalisasi pada suatu bagian
tubuh. Nyeri seringkali dijelaskan dalam istilah proses destruktif jaringan (misalnya seperti ditusuk-
tusuk, panas terbakar, melilit, seperti dirobekrobek, seperti diremas-remas) atau suatu reaksi
badan/emosi (misalnya perasaan takut, mual, mabuk). Terlebih lagi setiap perasaan nyeri dengan
intensitas sedang sampai kuat disertai dengan rasa cemas (ansietas) dan keinginan kuat melepaskan
diri dari perasaan itu (Harrison, 1999).Peningkatan aktivitas sistem saraf simpatik timbul sebagai
respon terhadap nyeri dan dapat

Universitas Sumatera Utara

mengakibatkan perubahan tekanan darah, denyut nadi, pernafasan, dan warna kulit.

1.5 Teori Nyeri a. Teori Spesivitas ( Specivicity Theory) Teori Spesivitas ini diperkenalkan oleh
Descartes, teori ini menjelaskan bahwa nyeri berjalan dari resepror-reseptor nyeri yang spesifik
melalui jalur neuroanatomik tertentu kepusat nyeri diotak (Andarmoyo, 2013).Teori spesivitas ini
tidak menunjukkan karakteristik multidimensi dari nyeri, teori ini hanya melihat nyeri secara
sederhana yakni paparan biologis tanpa melihat variasi dari efek psikologis individu (Prasetyo, 2010).

b. Teori Pola (Pattern Teory) Teori Pola diperkenalkan oleh Goldscheider pada tahun 1989, teori ini
menjelaskan bahwa nyeri di sebabkan oleh berbagai reseptor sensori yang di rangsang oleh pola
tertentu, dimana nyeri ini Universitas Sumatera Utara merupakan akibat dari stimulasi reseprot yang
menghasilkan pola dari implus saraf (Andarmoyo, 2013). Pada sejumlah causalgia, nyeri pantom
dan neuralgia, teori pola ini bertujuan untuk menimbulkan rangsangan yang kuat yang
mengakibatkan berkembangnya gaung secara terus menerus pada spinal cord sehingga saraf
trasamisi nyeri bersifat hypersensitif yang mana rangsangan dengan intensitas rendah dapat
mengahasilkan trasmisi nyeri (lewis, 1983 dalam Andarmoyo, 2013).
c. Teori Pengontrol Nyeri (Theory Gate Control) Teori gate control dari Melzack dan Wall ( 1965)
menyatakan bahwa implus nyeri dapat diatur dan dihambat oleh mekanisme pertahanan
disepanjang sistem saraf pusat, dimana implus nyeri dihantarkan saat sebuah pertahanan dibuka
dan implus dihambat saat sebuah pertahanan tertutup (Andarmoyo, 2013).

Universitas Sumatera Utara

d. Endogenous Opiat Theory Teori ini di kembangkan oleh Avron Goldstein,ia menyatakan bahwa
terdapat substansi seperti opiet yang terjadi selama alami didalam tubuh, substansi ini disebut
endorphine (Andarmoyo, 2013). Endorphine sendiri mempengaruhi transmisi impuls yang
diinterpertasikikan sebagai nyeri.Endorphine kemungkinan bertindak sebagai neurotrasmitter
maupun neoromodulator yang menghambat trasmisi dari pesan nyeri (Andarmoyo, 2013).

1.6 Klasifikasi Nyeri Berdasarkan kalsifikasinya secara umum nyeri dapat dibagi menjadi nyeri akut
dan nyeri kronis a) Nyeri Akut

Nyeri akut merupakan suatu kondisi yang biasanya berlangsung tidak lebih dari enam bulan.Awitan
gejalanya mendadak, dan biasanya penyebab serta lokasi nyeri sudah diketahui.Nyeri akut ditandai
dengan peningkatan tegangan otot dan kecemasan yang keduanya meningkat presepsi nyeri
(Mubarak & Chayatin, 2008).

Menurut Prasetyo, nyeri akut berdurasi singkat (kurang dari 6 bulan), memiliki onset yang tiba-tiba,
dan terlokalisir. Nyeri ini biasanya diakibatkan oleh trauma, bedah, atau imflamasi.Hampir setiap
individu pernah merasakan nyeri ini, seperti sakit kepala sakit gigi, tertusuk jarum, terbakar, nyeri
otot, nyeri saat melahirkan dan nyeri sesudah tindakan pembedahan.

b) Nyeri Kronis

Nyeri kronis merupakan suatu kondisi yang biasanya berlansung lebih dari enam bulan.Sumber nyeri
bisa diketahui atau tidak.Nyeri cenderung hilang timbul dan biasanya tidak dapat
disembuhkan.Selain itu pengindraan nyeri menjadi lebih dalam sehingga penderita menjadi lebih
mudah tersinggung dan sering mengalami insomnia.Akibatnya, mereka menjadi kurang perhatian,

Universitas Sumatera Utara

sering merasa putus asa, dan terisolir dari kerabat dan keluarga.Nyeri kronis biasanya hilang timbul
dalam priode waktu (Mubarak & Chayatin, 2008).

Berdasarkan sumbernya nyeri dapat terbagi menjadi nyeri nosiseptif dan nyeri neuropatik

1. Nyeri Nosiseptif

Nosiseptif berasal dari kata “noxsious/harmful nature” dan dalam hal ini ujung saraf nosiseptif
menerima informasi yang mampu merusak jaringan.Nyeri nosiseptif bersifat tajam dan berdenyut.

2. Nyeri Neuropatik

Nyeri neuropatik mengarah pada disfungsi di luar sel saraf.Nyeri neuropatik terasa seperti terbakar
kesemutan dan hipersensitif terhadap sentuhan atau dingin. Nyeri spesifik terdiri atas beberapa
macam, antara lain nyeri somatik, nyeri yang umumnya bersumber dari kulit dan jaringan di bawah
kulit (superficial) pada otot dan tulang. Macam lainnya adalah nyeri menjalar (referred pain) yaitu
nyeri yang dirasakan di bagian tubuh yang jauh letaknya dari jaringan yang menyebabkan rasa nyeri,
biasanya dari cidera organ visceral.Sedangkan nyeri visceral adalah nyeri yang berasal dari
bermacam-macam organ viscera dalam abdomen dan dada (Guyton & Hall, 2008).

Adapun faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri adalah

1. Usia

Usia merupakan variabel penting yang mempengaruhi nyeri khususnya pada anak-anak dan lansia.
Perbedaan perkembangan, yang ditemukan diantara kelompok usia ini dapat bmempengaruhi
bagaimana anak-anak danlansia bereaksi terhadap nyeri.

2. Jenis Kelamin

Universitas Sumatera Utara

Secara umum pria dan wanita tidak berbeda secara bermakna dalam merespon terhadap nyeri.Akan
tetapi toleransi terhadap nyeri dipengaruhi oleh factor-faktor biokimia dan merupakan hal yang unik
dalam setiap individu.

3. Kebudayaan

Keyakinan dan niali-nilai budaya mempengaruhi cara induvidu mengatasi nyeri. Induvidu
mempelajari apa apa yang diharapkan dan apa yang diterima leh kebudayaan mereka. Hal ini
meliputi bagaimana bereaksi terhadap nyeri.

4. Makna Nyeri

Makna seseorang yang dikaitkan dengan nyeri mempengaruhi pengalaman nyeri dan cara seseorang
beradaptasi terhadap nyeri. Hal ini juga dikaitkan secara dekat dengan latar belakang budaya
individu tersebut.

5. Perhatian

Tingkat seorang klien memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapat mempengaruhi presepsi
nyeri.Perhatian yang meningkat dihubungkan dengan nyeri yang meningkat, sedangkan upaya
pengalihan dihubungkan dengan respon nyeri yang menurun.Konsep ini merupakan salah satu
konsep yang perawat terapkan diberbagai terapi untuk menghilangkan nyeri, seperti relasasi, teknik
imajinasi, dan masase.

6. Ansietas

Hubungan antara nyeri dan ansietas bersifat kompleks.Ansietas seringkali menigkatkan persepsi
nyeri, tetapi nyeri juga dapat menimbulkan suatu perasaan.

7. Keletihan

Keletihan meningkatkan persepsi nyeri.Rasa kelelahan menyebabkan sensasi nyeri semakin intensif
dan menurunkan kemampuan koping.Hal ini
Universitas Sumatera Utara

dapat menjadi masalah umum pada setiap induvidu yang menderita penyakit dalam jangka lama.

8. Pengalaman Sebelumnya

Setiap induvidu belajar dari pengalaman nyeri. Pengalaman nyeri sebelumnya tidak selalu berarti
bahwa induvidu tersebut akan menerima nyeri dengan lebih muda pada masa yang akan datang.
Apabila seorang klien tidak pernah merasakan nyeri, maka persepsi pertama dapat mengganggu
koping terhadap nyeri.

9. Mekanisme Koping

Pengalaman nyeri dapat menjadi suatu pengalaman yang membuat seseorang merasakan
kesepian.Hal yang sering terjadi adalah klien yang merasa kehilangan kontrol terhadap hasil akhir
dari peristiwa yang terjadi.

10. Dukungan keluarga dan sosial

Faktor lain yang bermakna mempengaruhi respon nyeri ialah kehadiran orang-orang terdekat klien
dan bagai mana sikap mereka terhadap klien.

1.7. Manajemen Nyeri

1. Pendekatan farmakologi

Teknik farmakologi adalahcara yang paling efektif untukmenghilangkan nyeri dengan pemberian
obat-obatan pereda nyeri terutama untuk nyeri yang sangat hebat yang berlangsung selama berjam-
jam atau bahkan berharihari.Metode yang paling umum digunakan untuk mengatasi nyeri adalah
analgesic (Strong, Unruh, Wright & Baxter, 2002).

Menurut Smeltzer & Bare (2002), ada tiga jenis analgesik yakni:

a) Non-narkotik dan anti inflamasi nonsteroid (NSAID): menghilangkan nyeri ringan dan sedang.
NSAID dapat sangat berguna bagi pasien yang rentan terhadap efek pendepresi pernafasan.

Universitas Sumatera Utara

b) Analgesik narkotik atau opiad: analgesik ini umumnya diresepkan untuk nyeri yang sedang sampai
berat, seperti nyeri pasca operasi. Efek samping dari opiad ini dapat menyebabkan depresi
pernafasan, sedasi, konstipasi, mual muntah.

c) Obat tambahan atau ajuvant (koanalgesik): ajuvant seperti sedative, anti cemas, dan relaksan otot
meningkatkan control nyeri atau menghilangkan gejala lain terkait dengan nyeri seperti depresi dan
mual (Potter & Perry, 2006).

2. Intervensi Keperawatan Mandiri (Non farmakologi)

Intervensi keperawatan mandiri menurut Bangun & Nur’aeni (2013), merupakan tindakan pereda
nyeri yang dapat dilakukan perawat secara mandiri tanpa tergantung pada petugas medis lain
dimana dalam pelaksanaanya perawat dengan pertimbangan dan keputusannya sendiri. Banyak
pasien dan anggota tim kesehatan cenderung untuk memandang obat sebagai satu-satunya metode
untuk menghilangkan nyeri. Namun banyak aktifitas keperawatan nonfarmakologi yang dapat
membantu menghilangkan nyeri, metode pereda nyeri nonfarmakologi memiliki resiko yang sangat
rendah.Meskipun tidakan tersebut bukan merupakan pengganti obat-obatan (Smeltzer & Bare,
2002).

a) Masase dan Stimulasi Kutaneus Masase adalah stimulasi kutaneus tubuh secara umum. Sering
dipusatkan pada punggung dan bahu.Masase dapat membuat pasien lebih nyaman (Smeltzer &
Bare, 2002). Sedangkan stimulasi kutaneus adalah stimulasi kulit yang dilakukan selama 3-10 menit
untuk menghilangkan nyeri, bekerja dengan cara melepaskan endofrin, sehingga memblok transmisi
stimulus nyeri (Potter & Perry, 2006).

Salah satu teknik memberikan masase adalah tindakan masase punggung dengan usapan yang
perlahan (Slow stroke back massage).Stimulasi kulit menyebabkan pelepasan endorphin, sehingga
memblok transmisi stimulus nyeri.Teori gate control mengatakan bahwa stimulasi kulit
mengaktifkan transmisi serabut saraf sensori A Beta yang lebih besar dan lebih cepat. Proses ini
menurunkan transmisi nyeri melalui serabut C dan delta-A yang

Universitas Sumatera Utara

berdiameter kecil sehingga gerbang sinaps menutup transmisi implus nyeri (Potter & Perry, 2006.

b) Efflurage Massage Effleurage adalah bentuk masase dengan menggunakan telapak tangan yang
memberi tekanan lembut ke atas permukaan tubuh dengan arah sirkular secara berulang (Reeder
dalam Parulian, 2014).

c) Distraksi Distraksi yang memfokuskan perhatian pasien pada sesuatu selain pada nyeri dapat
menjadi strategi yang sangat berhasil dan mungkin merupakan mekanisme terhadap teknik kognitif
efektif lainnya. Distraksi diduga dapat menurunkan persepsi nyeri dengan menstimulasi sistem
kontrol desenden, yang mengakibatkan lebih sedikit stimuli nyeri yang ditransmisikan ke otak
(Smeltzer and Bare, 2002

d) Terapi Musik Terapi musik adalah usaha meningkatkan kualitas fisik dan mental dengan
rangsangan suara yang terdiri dari melodi, ritme, harmoni, bentuk dan gaya yang diorganisir
sedemikian rupa hingga tercipta musik yang bermanfaat untuk kesehatan fisik dan mental (Eka,
2011). Perawat dapat menggunakan musik dengan kreatif di berbagai situasi klinik, pasien
umumnya lebih menyukai melakukan suatu kegiatan memainkan alat musik, menyanyikan lagu atau
mendengarkan musik.Musik yang sejak awal sesuai dengan suasana hati individu, merupakan pilihan
yang paling baik (Elsevier dalam Karendehi, 2015).

e) GIM (Guided Imagery Music)

GIM (Guided Imagery Music) merupakan intervensi yang digunakan untuk mengurangi nyeri.GIM
mengombinasikan intervensi bimbingan imajinasi dan terapi musik.GIM dilakukan dengan
memfokuskan imajinasi pasien.Musik digunakan untuk memperkuat relaksasi.Keadaan relaksasi
membuat tubuh lebih berespons terhadap bayangan dan sugesti yang diberikan sehingga pasien
tidak berfokus pada nyeri (Suarilah, 2014).
Universitas Sumatera Utara

f) Terapi Musik Klasik (Mozart)

Pada dewasa ini banyak jenis musik yang dapat diperdengarkan namun musik yang menempatkan
kelasnya sebagai musik bermakna medis adalah musik klasik karena musik ini maknitude yang luar
biasa pada perkembangan ilmu kesehatan, diantaranya memiki nada yang lembut, nadanya
memberikan stimulasi gelombang alfa, ketenangan dan membuat pendengarnya lebih rileks (Dofi
dalam Liandari, 2015).

1.8 Teknik Relaksasi Macam-macam tehnik relaksasi a.Tehnik nafas dalam b. Meditasi c. Pijatan d.
Musik dan aromatherapi Cara melakukan tehnik relaksasi a. Tehnik relaksasi 1). Tarik nafas dari
hidung 2). Tahan selama 5 detik 3). Buang perlahan – lahan dari mulut 4). Ulangi sampai 5 – 10 kali
sehingga anda merasa nyaman b. Meditasi 1). Pusatkan pikiran anda pada satu objek 2). Bayangkan
sesuatu yang nyaman/menyenangkan c. Pijatan Pijatan akan mengalihkan perhatian pasien dari rasa
nyeri d. Musik dan aromatherapi 1). Dengarkan musik yang anda senangi, musik dapat membuat
perasaan santai

Universitas Sumatera Utara

2). Aroma/wewangian dapat dihirup untuk memberikan kenyamanan dan mengurangi nyeri

I. Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan. Disini, semua data data
dikumpulkan secara sistematis guna menentukan status kesehatan klien saat ini.Pengkajian
harus dilakukan secara komprehensif terkait dengan asfek biologis, psikologis social maupun
spiritual klien.Tujuan pengkajian adalah untuk mengumpulkan informasi dan membuat data
dasar klien.Metode utama yang dapat digunakan dalam pengumpulan data adalah wawancara,
observasi dan pemeriksaan fisik serta diagnostik (Asmadi, 2008).

Pada hipertensi sendiri, nyeri kepala disebabkan oleh proses kontraksi otot sefalik secara
involunter (Harrison, 1999). Nyeri kepala pada pasien hipertensi tentu menimbulkan perasaan
tidak nyaman dan hal ini dapat berpengaruh pada aktivitasnya, tidak terpenuhi kebutuhan
dasarnya, bahkan dapat berdampak sampai pada kebutuhan psikologis seperti menarik diri,
menghindari percakapan, dan menghindari kontak dari orang lain (Iqbal, 2005).

Terdapat beberapa komponen yang harus diperhatikan seorang perawat dalam memulai
mengkaji respon nyeri yang dialami oleh klien. Girton (1984) dalam Prasetyo (2010),
mengidentifikasikan komponen-komponen tersebut dintaranya :

1. Penentuan ada tidak adanya nyeri:

Dalam melakukan pengkajian terhadap nyeri, perawat harus mempercayai ketika pasien
melaporkan adanya nyeri, walaupun adanya obsevasi perawat tidak menemukan adanya
cedera atau luka.Setiap nyeri yang dilaporkan oleh klien adalah nyata.Sebaliknya terkadang
ada beberapa pasien yang menyembunyikan nyerinya untuk menghindari pengobatan.

Universitas Sumatera Utara

2. Karakteristik nyeri (Metode P,Q,R,S,T)

a) Faktor Pencetus (P: Provocate)

Perawat mengkaji tentang penyebab atau stimulus-stimulus nyeri pada klien, dalam hal ini
perawat juga dapat melakuakan observasi bagian-bagian tubuh yang mengalami cidera.
Apabila perawat mencurigai adanya nyeri psikogenetik maka perawat harus dapat
mengeksplor perasaan klien dan menyakan perasaan-perasaan apa yang dapat mencetuskan
nyeri.

b) Kualitas (Q: Quality)

Kualitas nyeri merupakan suatu yang subjektif yang diungkapkan oleh klien, seringkali klien
mendeskripsikan nyeri dengan kaliamat-kalimat: tajam, tumpul berdenyut, berpindah-pindah,
seperti tertindih, perih, tertusuk dan lainlain, dimana tiap-tiap klien mungkin berbeda-bada
dalam melaporkan kualitas nyeri yang dirasakan.

c) Lokasi (R: Region)

Untuk mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta klien untuk menunjukan semua
bagian/daerah yang dirasakan tidak nyaman oleh klien. Untuk melokalisasi nyeri lebih
spesifik, maka perawat dapat meminta klien untuk melacak daerah nyeri dari titik yang paling
nyeri, kemungkinan hal ini akan sulit apabila nyeri yang dirasakan bersifat difus (menyebar).

d) Keparahan (S: Severe)

Tingkat keparahan paisen tentag nyeri merupakan karakteristik yang paling subjektif. Pada
pengkajian ini klien diminta untuk menggambarkan nyeri yang ia rasakan sebagai nyeri
ringan, nyeri sedang, atau berat.

Skala intensitas nyeri :

Skala Intensitas Nyeri Numerik

Universitas Sumatera Utara

Skala penilaian numerik (Numerical rating scale, NRS) lebih digunakan sebagai pengganti
alat pendeskripsian kata.Dalam hal ini, klien menilai nyeri dengan menggunakan skala 0-
10.Skala paling efektif Universitas Sumatera Utara digunakan saat mengkaji intensitas nyeri
sebelum dan setelah intervensi (Andarmoyo, 2013).

e) Durasi (T: Time)

Perawat menanyakan pada pasien untuk menentukan durasi, dan rangkaian nyeri.

3. Respon-respon nyeri

a. Respon Fisiologis
Respon fisilogis yang timbul akibat nyeri antar lain

Respon Fisiologis Terhadap Nyeri

Respon Simpatik

Respon Parasimpatik

Peningkatan frekuensi pernapasan Dilatasi saluran bronkiolus Peningkatan frekuensi

denyut jantung Vasokontriksi perifer(pucat, tekanan darah) Peningkatan gadar glukosa
darah Diaforesis Peningkatan tegangan otot Dilatasi pupil Pucat

Universitas Sumatera Utara

Ketegangan otot Penurunan denyut jantung atau tekanan darah Pernafasan cepat dan
tidak teratur Mual dan muntah Kelemahan atau kelelahan

b. Respon perilaku

Respon perilaku terhadap nyeri yang biasa ditunjukan oleh pasien antara lain: merubah posisi
tubuh, mengusap bagian yang sakit, menopang bagian nyeri yang sakit, mengeretakkan gigi,
menunjukan ekspresi wajah meringis, mengerutkan alis, ekspresi verbal menangis,
mengerang, mengaduh, menjerit, meraung.

c. Respon afektif

Respon afektif juga perlu diperhatikan oleh seorang perawat di dalam melakukan pengkajian
terhadap pasien dengan ganguan rasa nyeri.

d. Pengaruh nyeri terhadap kehidupan klien

Klien yang merasakan nyeri setiap hari akan mengalami gangguan dalam kegiatan sehari-
hari.

e. Presepsi klien tetang nyeri

Dalam hal ini, bagai mana klien menghubungkan antara nyeri yang ia alami dengan proses
penyakit atau hal lain dalam diri atau lingkungan sekitarnya.

f. Mekanisme adaptasi klien terhadap nyeri

Universitas Sumatera Utara

II. Analisa Data

Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan
klien mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri dan konsultasi dari medis atau profesi kesehatan
lainnya. Data focus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap
kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap
klien (Potte & Perry).
Ada dua tipe data yaitu :

1. Data subjektif

Data yang didapatkan dari pasien sebagai pendapat terhadap suatu kejadian dan situasi.Informasi
tidak biasa ditentukan oleh perawat yang mencakup persepsi tentang kesehatan kliennya.

a. Pasien mengatakan nyeri pada bagaian kepala dan tengkuk

b. Pasien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakitnya

2. Data Objektif

Data yang di observasi dan diukur menggunakan panca indera (lihat, dengar, tekanan darah, cium,
raba) selama pemeriksaan fisik, misalnya pernapasan, berat badan, dan tingkat kesadaran.

a. Pasien tampak lemah dan meringis

b. Pasien tampak pucat

c. Pasien sering bertanya tentang penyakitnya

3. Diagnosa

Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis tentang respon individu, keluarga, komunitas,
terhadap masalah kesehatan yang aktual dan potensial, atau proses kehidupan (Potter, 2005).
Perumusan msaalah yang sering pada penderita hipertensi adalah

Universitas Sumatera Utara

a) nyeri, b) gangguan aktivitas, c) gangguan mobilisasi, d) gangguan pola tidur, e) gangguan pola
nutrisi f) gangguan perawatan diri g) kurang pengetahuan

Diagnosa perawatan NANDA yang mungkin muncul pada pasien dengan keluhan nyeri adalah (Poter
& Pery, 2006) :

1. Nyeri yang berhubungan dengan

a. Cedera fisik dan trauma. b. Penurunan suplay darah kejaringan. c. Peningkatan tekanan vaskuler

2. Nyeri kronik yang berhubungan dengan

a. Jaringan parut. b. Kontrol nyeri yang tidak adekuat.

3. Ketidak berdayaan yang berhubungan dengan

a. Nyeri kronik.

4. Hambatan mobilisasi fisik yang berhubungan dengan

a. Nyeri musculoskeletal

b. Nyeri insisi
5. Resiko cedera yang berhubungan dengan

a. Penurunan resepsi nyeri

6. Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan

a. Nyeri muskuloskeletal.

Universitas Sumatera Utara

7. Disfungsi seksual yang berhubungan dengan

a. Nyeri artritis panggul

8. Gangguan pola tidur yang berhubungan dengan

a. Nyeri punggung bagian bawah

4. Perencanaan

Perencanaan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien
dan hasil yang di perkirakan di tetapkan dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan
tersebut (Potter & Perry) Intervensi yang umum diberikan dalam penanganan nyeri misalnya : 1. Kaji
tanda-tanda vital 2. Instruksikan pasien untuk menginformasikan kepada perawat jika pengurangan
nyeri tidak dapat dicapai, 3. Pertahankan tirah baring dalam fase akut 4. Ajarkan teknik
nonfarmakologi relaksasi, yaitu tarik nafas dalam, 5. Berikan posisi nyaman supine head 30 derajat,
karena menyesuaikan dengan prinsip gravitasi, dada akan terasa lebih longgar sebab tidak tertekan
oleh isi perut (NIC, 2010). 6. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien
terhadap ketidak nyamanan (misalnya, suhu ruangan, cahaya). 7. Kolaborasi dalam pemberian terapi
obat. Terapi nyeri pada hipertensi tidak hanya difokuskan untuk menghilangkan gejala tetapi juga
untuk mengatasi penderitaan dan ketidakmampuan / disability yang disebabkan oleh nyeri tersebut.

Universitas Sumatera Utara

B. Asuhan Keperawatan Kasus

PROGRAM D-III KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN

I. BIODATA IDENTITAS PASIEN Nama : Ny.R Jenis kelamin : Perempuan Umur : 68 tahun
Status perkawinan : Sudah menikah Agama : Kristen Pendidikan : Tamat SMP Pekerjaan :
Ibu rumah tangga Alamat : Jalan Karang Bakti Landasan Ujung No 16, Medan Polonia
Golongan darah : - Tanggal pengkajian : 13 Juni 2017 Diagnosa medis : Hipertensi Komposisi
Keluarga : Ny.R sudah menikah dan memiliki anak yaitu 4 orang anak yang tersiri dari 3
anak perempuan dan 1 anak laki- laki. II. KELUHAN UTAMA : Saat dilakukan pengkajian, pasien
mengeluh merasa pening dan sakit kepala, jika melakukan aktivitas sering terasa berat ditengkuk.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative 1. Apa penyebab Pasien tidak

mengetahui.
Universitas Sumatera Utara

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan Pasien memilih untuk beristirahat ketika kepala mulai
pusing.

B. Quantity/quality 1. Bagaimana dirasakan Nyeri dibagian kepala pasien terasa seperti ditekan
benda berat dan pada tengkuk sangat berat 2. Bagaimana dilihat Pasien tampak gelisah dan sering
memeggangi kepalanya. C. Region 1. Dimana lokasinya Di bagian kepala dan tengkuk 2. Apakah
menyebar Nyeri tidak menyeba D. Severity Pasien mengatakan nyeri yang dialaminya sangat
mengganggu. E. Time Nyeri dialami pasien sudah lama.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami Sejak bebrapa tahun yang
lalu pasien sudah sering mengalami hal ini. B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan Ketika
kondisinya memburuk, pasien hanya beristirahat dan jarang memeriksakan dirinya ke dokter C.
Pernah dirawat/dioperasi Pasien tidak pernah dirawat dirumah sakit. D. Lama dirawat - E. Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan, obat, cuaca, maupun kontak terhadap zat.

Universitas Sumatera Utara

F. Imunisasi Pasien tidak pernah mendapat imunisasi.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orangtua Pasien mengatakan orangtuanya tidak memiliki

sakit apa pun. B. Saudara kandung Ny.R mengatakan tidak ada yang memiliki penyakit yang sama
dengan dirinya C. Penyakit keturunan yang ada Tidak ada D. Anggota keluarga yang mengalami
gangguan jiwa Tidak ada E. Anggota keluarga yang meninggal Kedua orangtua dan pasien sudah
meninggal dunia. F. Penyebab meninggal Klien mengatakan ayahnya meninggal karene ayah
pasien sudah tua.

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya Pasien mengatakan
tidak mengerti dengan sakitnya. B. Konsep diri: - Gambaran diri : Pasien bersyukur dan dapat
menerima kondisi fisiknya. - Ideal diri : Pasien merasa puas dengan kondisinya. - Peran diri :
Pasien masih dapat mengerjakan peran ibu rumah tangga. - Identitas : Pasien adalah anak ke 2
dari 6 bersaudara dan memiliki 4 orang anak. C. Keadaan emosi : Pasien tampak tenang dan
keadaaan emosinya stabil. Pasien menjawab pertanyaan dengan baik dan mudah tersenyum

Universitas Sumatera Utara

D. Hubungan sosial: - Orang yang berarti : Suami dan anak - Hubungan dengan keluarga :
Hubungan pasien dengan keluarga baik dan harmonis - Hubungan dengan orang lain: Hubungan
pasien dengan orang lain terjalin dengan baik dan harmonis - Hambatan dalam berhubungan
dengan orang lain: Tidak ada. E. Spiritual: - Nilai dan keyakinan : Pasien mempercayai nilai-nilai
dan keyakinan agama yang dianutnya. - Kegiatan ibadah : Pasien masih rajin mengikuti kegitan-
kegiatan yang ada di gerejanya.

VII. STATUS MENTAL - Tingkat kesadaran : compos mentis - Penampilan : rapi - Pembicaraan
: kooperatif, tenang, - Alam perasaan : Lesu - Afek : stabil, sesuai keadaan - Interaksi selama
wawancara : kooperatif, terbuka, kontak mata baik - Proses pikir : terarah, mudah
menangkap arah pembicaraan - Waham : tidak ada - Memori : adanya gangguan ingatan
jangka panjang

Universitas Sumatera Utara

VIII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum Kesadaran : Compos mentis, klien tampak lemah. B.
Tanda-tanda vital - Suhu tubuh : 37° C - Tekanan darah : 160 / 110 mmHg - Nadi : 84 kali /
menit - Pernapasan : 26 kali / menit - Skala nyeri : 7 C. Pemeriksaan Head to Toe Kepala dan
rambut - Bentuk : Bentuk kepala bulat dan simetris - Ubun-ubun : Normal, tidak ada
pembengkakan - Kulit kepala : Bersih

Rambut - Keadaan rambut : Rambut pasien berwarna hitam dan lurus. - Bau : tidak ada - Kulit
Kepala : bersih

Wajah - Warna kulit : Kulit wajah putih - Struktur wajah : Bulat dan simetris

Mata - Kelengkapan dan kesimetrisan : Mata pasien lengkap dan simetris - Palpebra :
berkedip secara reflex. - Pupil : Kedua pupil bulat, isokor, - Cornea dan iris : Bening dan iris
berwarna hitam. - Visus : Baik.

Universitas Sumatera Utara

Hidung - Tulang hidung dan posisi septum nasi : lengkap dan simetris. - Lubang hidung : Tidak
ada sekret, bersih - Cuping hidung : Tidak ada cuping hidung

Telinga - Bentuk telinga : Normal dan simetris - Ukuran telinga : Normal - Lubang telinga :
Normal

Mulut dan faring - Keadaan bibir : Mukosa bibir lembab Leher - Thyroid : Tidak ada
pembesaran - Denyut nadi karotis : teraba . Pemeriksaan integumen - Kebersihan : Kulit pasien
bersih. - Kehangatan : Teraba cukup hangat. - Warna : putih. - Turgor : elastis, turgor
kembali < 2 detik. - Kelembaban :Kulit pasien lembab. - Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan.

Pemeriksaan abdomen - Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada benjolan atau massa.

Pemeriksaan ekstermitas : Lengkap dan simetris

Universitas Sumatera Utara

IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum - Frekuensi makan/hari : 3 kali sehari
- Nafsu/selera makan : selera makan baik - Nyeri ulu hati : tidak ada nyeri pada ulu hati - Alergi
: tidak ada alergi - Waktu pemberian makan : pagi, siang, dan malam - Jumlah dan jenis makanan :
nasi, lauk pauk, sayuran - Waktu pemberian minum : sering - Masalah makan dan minum: tidak
ada masalah ketika makan maupun minum

II. Perawatan diri/personal hygiene - Kebersihan tubuh : bersih dan tak berbau - Kebersihan gigi
dan mulut : gigi dan mulut bersih - Kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku tampak bersih

III. Pola kegiatan/Aktivitas - Pemenuhan aktivitas : dilakukan secara mandiri - Pola kegiatan
diwaktu luang : mengikuti kegiatan gereja
X. Pola eliminasi 1. BAB - Pola BAB : 1 kali sehari - Karakter fases : lembek, kekuning-
kuningan - Riwayat perdarahan : tidak ada - Penggunaan laksatif : tidak pernah 2. BAK - Pola
BAK : 7-8 kali sehari - Karakter urin : kuning jernih - Nyeri/kesulitan BAK : tidak ada rasa
nyeri/tidak kesulitan

Universitas Sumatera Utara

II. ANALISA DATA

NO Data Penyebab

Masalah Keperawatan

DS : - Ny. R mengatakan selalu merasa sakit kepala seperti ditekan oleh benda berat - Ny. R
mengatakan sering merasa tegang pada bagian tengkuk

DO : -Ny. R tampak gelisah, dan sering memegangi kepala menahan nyeri - Ny. R tampak lemas - TD :
160/110 mmHg - HR : 84 x/i - RR : 26 x/i - Skala Nyeri : 7

Meningkatnya tekanan darah pada pembuluh darah perifer

Perubahan komponen intracranial

Kepala seperti ditekan benda berat

Sakit kepala

Gangguan rasa nyaman (nyeri)

Gangguan rasa nyaman (nyeri)

Universitas Sumatera Utara

2 DS : - Ny. R mengatakan bahwa dia tidak mengerti penyakit yang di deritanya khususnya dalam
hal pola makan - Ny. R mengatakan suka mengkonsumsi makan-makanan yang asin DO : - Ny. R
tampak sering bertanya tentang penyakitnya secara berulang - Ny. R tampak bingung Perubahan
kemampuan intelektual Kesulitan dalam pemahaman Kurang pengetahuan

Kurang Pengetahuan

Universitas Sumatera Utara

III. RUMUSAN MASALAH

1. Masalah Keperawatan 1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) 2. Kurangnya pengetahuan

2. Diagnosa Keperawatan Prioritas 1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan

peningkatan tekanan vaskuler ditandai dengan Ny. R mengatakan sakit kepala, tengkuk terasa
tegang dan mengeluh sambil memegangi kepalanya 2. Kurangnya pengetahuan berhubungan
dengan perubahan kemampuan intelektual ditandai dengan Ny.R sering bertanya tentang
penyakitnya secara berulang-ulang.

Universitas Sumatera Utara

IV. PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL

NO DX PERENCANAAN KEPERAWATAN 1 Tujuan : Nyeri yang dirasakan Ny. R dapat berkurang/

hilang Pasien dapat mengontrol nyeri Kriteria Hasil : Skala nyeri 0 Tanda-tanda vital normal Wajah
tampak tidak meringis Klien tidak mengungkapkan adanya nyeri atau sakit kepala Klen tampak
nyaman

RENCANA TINDAKAN

RASIONAL

Kaji TTV klien Lakukan pengkajian tentang nyeri yang meliputi skala, lokasi, karakteristik,
intensitas, atau keparahan nyeri Mempertahankan tirah baring selama fase akut Beri tindakan
farmakologis untuk menghilangkan sakit kepala, mis kompres dingin pada dahi, pijat punggung dan
leher, tenang, redupkan lampu kamar, teknik relaksasi (panduan imajinasi, distraksi) dan aktivitas
waktu senggang. Hilangkan atau minimalkan aktivitas vasokontriksi yang dapat meningkatkan
sakit kepala, mis mengejan saat BAB, batuk panjang dan membungkuk. Ajarkan tekinik relaksasi
Berikan posisi nyaman Mengetahui TTV klien Mengetahui drajat/skala nyeri yang sedang
pasien. Meminimalkan stimulus atau meningkatkan relaksasi Tekanan yang menurunkan
tekanan vaskuler serebral dan yang memperlambat/memblok respons simpatis efektif dalam
menghilngkan sakit kepala dan komplikasinya Aktivitas yang meningkatkan Vasokonstriksi
menyebabkan sakit kepala pada adanya peningkatan tekanan vaskuler serebral Mengurangi
ketegangan pada otot-otot Merilekskan tubuh

Universitas Sumatera Utara

Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap

ketidaknyamanan (mis: suhu ruangan, cahaya). Menurunkan reaksi terhadap stimulus dari luar
dan meningkatkan istirahat

Tujuan: Pasien mengetahui informasi tentang penyakitnya, terkhusus dalam pengaturan diet.
Kriteria hasil : Pasien tidak bertanya tentang penyakitnya secara berulang-ulang. Pasien mengetahui
informasi tentang hipertensi Pasien dapat mengatur pola diet

RENCANA TINDAKAN

RASIONAL

Kaji kesiapan dan hambatan dalam mempelajari penyakitnya

 Jelaskan batas TD normal, TD tinggi dan efeknya Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. Gambarkan tanda dan gejala yang
biasa muncul pada penyakit.

Identifikasi kemungkinan penyebab dengan cara yang tepat. Bantu pasien dalam
mengidentifikasi faktor - faktor resiko kardiovaskular yang dapat diubah, mis : obesitas, diet tinggi
Anjurkan klien untuk tidak mengkonsumsi makanan yang dapat meningkatkan TD

Kesalahan konsep dan menyangkal diagnosa karena perasaan sejahtera yang sudah lama dinikmati
dapat mempengaruhi Memberikan dasar untuk pemahaman tentang TD Memberikan dasar
untuk pemahaman tentang peningkatan tekanan darah.

Pemahaman bahwa tekanan darah tinggi dapat terjadi tanpa gejala, iniuntuk memungkinkan
pasien melanjutkan pengobatan meskipun ketika merasasehat. Meningkatkan pemahaman
pasien tentang penyebab yang Faktor- faktor resiko dapat meningkatkan proses penyakit atau
memperburuk gejala

Untuk menghindari peningkatan TD

Universitas Sumatera Utara

PELAKSANAAN KEPERAWATAN

No Dx

Hari/ Tanggal

Implementasi Evaluasi

13 Juni 2017

Mengkaji TTV klien

Mengkaji skala nyeri pada pasien

Mempertahankan tirah baring selama fase akut.

Memberitahu cara mengendalikan factor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon klien
terhadap ketidaknyamanan, mis : suhu ruangan dan cahaya

Mengilangkan atau meminimalkan aktivitas vasokontriksi yang dapat meningkatkan sakit kepala, mis
mengejan saat BAB, batuk panjang dan membungkuk.

Mengajarkan tekinik relaksasi

Memberitahukan bagaimana posisi nyaman

Memberikan tindakan non farmakologis dengan melakukan kompres dingin pada dahi, memijat
punggung dan leher pasien
S : Ny. R mengatakan nyeri dikepalanya belum berkurang Skala Nyeri : 7

O : Ny. R masih tampak lemas dan meringis TD =160/110 mmHg, RR = 26 kali/menit, HR = 84

kali/menit,

A : Masalah belum teratasi Nyeri belum berkurang

P : Intervensi dilanjutkan

Universitas Sumatera Utara

13 Juni 2017

Kaji kesiapan dan hambatan dalam mempelajari penyakitnya

Menjelaskan batas TD normal, TD tinggi dan efeknya

Menjelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan
fisiologi.

Menggambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit

Mengidentifikasikan kemungkinan penyebab hipertensi

Membantu klien mengidentifikasi factor-faktor resiko kardiovaskuler yang dapat diubah, mis:
obesitasn diet

Menganjurkan klien untuk tidak mengkonsumsi makanan yang dapat meningkatkan TD

S : Ny. R mengatakan mulai mengerti tentang penyakit hipertensi yang dialaminya

O : Ny. R tampak cukup mengerti tentang penyakitnya

A: Masalah teratasi sebagian Ny.R mulai mengerti mengenai penyakitnya

P : intervensi dilanjutkan

Universitas Sumatera Utara

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN

A. KESIMPULAN Berdasarkankasusnyeri padapasienhipertensidiatas

pemberianasuhankeperawatannyerimerupakansalahsatubentukrehabilitasiawald
alammembantumemulihkanpasientersebut. Dari
hasilpengkajiandanpadapengelolaankasustersebutterdapatduamasalah yang dialamiolehpasien,
sepertimasalahgangguan rasa nyaman: nyeridankurangnyapengetahuan .
Melaluipengkajianpenulismengambilprioritasmasalahnyaadalahgangguan rasa nyaman: nyeri.
Setelahdiberikanasuhankeperawatanselamatigahari,
penulismengevaluasicatatanperkembanganpasien,
dimanamulaidariharipertamasampaihariketigamasalahteratasisebagiandikarena
kanpasiensudahmulaimalasuntukmelakukanseluruhrencanatindakan yang diberikan.

B. Saran 1. Bagiinstansipendidikan Diharapkanperawatlebih optimal

dalammemberikanpelayananterhadapkebutuhandasarnyerisehinggadapatmence
gahmasalahkebutuhandasarnyeri yang lebihburuk. 2. Bagikebutuhanklien Kepadapasiendiharapkan
agar tetapmelaksanakanrencanatindakan yang sudahdiberikan. 3. Bagi Perawat Kepada perawat
diharapkan agar lebih terampil dalam memberikan berbagai asuhan keperawatan bagi klien.

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

DaftarPustaka Asmadi, (2008).KonsepdanAplikasiKebutuhanDasarKlien.Jakarta :SalembaMedika

Brunner & Suddarth. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Volume 2.Edisi 8.Jakarta : EGC

Hether,H. T. (2012). DiagnosaKeperawatan: defenisi dan klasifikasi 20122014. Jakarta : EGC

Hidayat, (2012).Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Aplikasi Konsep dan Proses Keperawatan.
Jakarta: SalembaMedika

Mubarak, W.I., & ChayatinNurul, (2009).Ilmu Keperawatan Komunitas PengantardanTeori.Jakarta:

SalembaMedika

Mutaqin,A. (2009). PengantarAsuhan Keperawatan Klien dengan

GangguanSistemKardiovaskuler.Jakarta: Salemba Medika

Potter & Perry.(2006).Buku Ajar Fundamental Keperawatan.Jakarta : EGC

Sulistyo,A. (2013).Konsepdan Proses KeperawatanNyeri. Jakarta: RuzzMedika

Universitas Sumatera Utara

CATATAN PERKEMBANGAN

Hari / Tanggal

No D

ImplementasiKeperawatan Evaluasi (SOAP)

Selasa

13 Juni 2017

11.30

• Mengkaji TTV klien

• Mengkaji skala nyeri pada klien

• Mempertahankan tirah baring selama fase akut

• Memberitahukan kepada klien caracara mengendalikan faktor-faktor lingkungan yang dapat

mempengaruhi respon pasien terhadap ketidak nyamanan (mis : cahaya dan suhu ruangan)

S :Ny. R mengatakan nyeri di kepalanya masih belum berkurang

O :Ny. R masih tampak lemas dan gelisah TD= 160/110 RR= 26 kali/menit HR=84 kali/menit
SkalaNyeri : 7

A : Masalah belum teratasi Klien masih merasa nyeri

P : Intervensi dilanjutkan

Selasa

13 Juni 2017 12.00

• Mengkaji kesiapan dan hambatan klien dalam mempelajari penyakitnya

• Menjelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana ha lini berhubungan dengan anatomi dan
fisiologi

• Menggambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyak

S :Ny. R mengatakan mulai mengerti tentang penyakit hipertensi yang dialaminya

O: Ny. R tampak cukup mengerti namun masih sering bertanya tentang penyakitnya

A : Masalah teratasi sebagian Ny.R mulai mengerti

P : intervensi dilanjutkan

Universitas Sumatera Utara

Hari/ Tangal

No Dx

ImplementasiKeperawatan Evaluasi (SOAP)

Rabu 13 Juni 2017 13.00

• Mengkaji TTV klien

• Mengkaji skala nyeri pada klien

• Mempertahankan tirah baring selama fase akut

• Memberitahukan kepada klien cara-cara mengendalikan faktorfaktor lingkungan yang dapat

mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan (mis : cahaya dan suhu ruangan)
• Menghilangkan/meminimalkan aktifitas yang dapat meningkatkan sakit kepala (mis: mengejan saat
BAB, batuk panjang dan membungkuk)

• Mengajarkan teknik relaksasi

S :Ny. R mengatakan masih merasakan nyeri pada kepalanya namun sudah sedikit berkurang

O :Ny. R masih tampak lemas namun lebih baik dari sebelumnya TD : 160/100 RR : 22 kali/menit HR:
84 kali/menit Skala Nyeri : 6

A : Masalah teratasi sebagian Nyeri mulai berkurang

P : Intervensi dilanjutkan

Universitas Sumatera Utara

Rabu

14 Juni 2017

13.30

• Mengkaji kesiapan dan hambatan klien dalam mempelajari penyakitnya

• Menjelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan
fisiologi

• Menggambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit

• Mengidentifikasi kemungkinan penyebab hipertensi

• Membantu klien mengidentifikasi faktor-faktor resiki kardiovaskuler yang dapat diubah (mis :
obesitas dan diet

• Menganjurkan klien unuk tidak mengkonsumsi makanan yang dpat meningkatkan TD

S :Ny. R mengatakan cukup mengerti tentang penyakit hipertensi yang dialaminya

O :Ny. R tampak mengerti dan tidak banyak bertanya lagi

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan

Universitas Sumatera Utara

Hari/ Tanggal

No Dx

ImplementasiKeperawatan Evaluasi (SOAP)

Kamis 15 Juni 2017

• Mengkaji TTV klien

• Mengkaji skala nyeri pada klien

• Mempertahan kan tirah baring selama fase akut

• Memberitahukan kepada klien cara-cara mengendalikan faktorfaktor lingkungan yang dapat

mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan (mis : cahaya dan suhu ruangan)

• Menghilangkan/meminimalkan aktifitas yang dapat meningkatkan sakit kepala (mis: mengejan saat
BAB, batuk panjang dan membungkuk)

• Mengajarkan teknik relaksasi

• Memberitahukan bagaimana posisi yang nyaman

• Memberikan tindakan non farmakologis dengan melakukan kompres dingin pada dahi, memijat
punggung dan leher pasien.

S :Ny. R mengatakan nyeri yang dialaminya sudah mulai berkurang dan tidak sesering sebelumnya

O :Ny. R masih tampak gelisah dan lemas namun sudah jauh lebih baik dari sebelumnya TD : 150/110
HR : 84 kali/menit RR : 24 kali/menit Skala Nyeri : 6

A : Masalah teratasi sebagian Nyeri mulai berkurang

P : Intervensi dipertahankan

Universitas Sumatera Utara