Panduan Prakt Jiwa II 1617

TIM PENYUSUN BUKU
Ns. Deasti Nurmaguphita, M. Kep. Sp. Kep.J.

Ns. Mamnu’ah, M.Kep. Sp.Kep.J
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ‘AISYIYAH YOGYAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2017/2018
1
HALAMAN PENGESAHAN
PANDUAN PRAKTIKUM KEPERAWATAN JIWA II
BUKU PANDUAN PRAKTIKUM KEPERAWATAN JIWA II INI DIGUNAKAN

SEBAGAI PANDUAN DALAM PELAKSANAAN PRAKTIKUM PADA
POGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ‘ASIYIYAH
YOGYAKARTA
YOGYAKARTA, …FEBRUARI 2018
DISETUJUI OLEH DISUSUN OLEH
NS. SURATINI, M.KEP., DEASTI NURMAGUPHITA, M. KEP. SP. KEP.J.

SP.KEP.KOM
2
KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum wr.wb.
Alhamdulillahirrabil’alamin, puji dan syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan kemudahan dalam
menyelesaikan penyusunan Buku Panduan Praktikum Keperawatan Jiwa II ini. Sholawat dan salam semoga
senantiasa tercurah kepada junjungan nabi besar Muhammad SAW dan umat yang istiqomah di jalanNya. Amin.
Buku Panduan Praktikum Keperawatan Jiwa II ini disusun sebagai pegangan mahasiswa dalam proses
pembelajaran praktikum Keperawatan Jiwa II.
Pada kesempatan ini, kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dalam
penyelesaian Buku Panduan Praktikum Keperawatan Jiwa II.
Kami mengharapkan masukan yang membangun dari semua pihak, demi sempurnanya Buku Panduan Praktikum
Keperawatan Jiwa II ini dimasa yang akan datang.
Selamat menggunakan panduan praktikum ini. Semoga bermanfaat.
Wassalamu’alaikum wr.wb.
Yogyakarta, 29 Februari 2018

Penanggung jawab MK Keperawatan Jiwa II
Ns. Deasti Nurmaguphita, M. Kep. Sp. Kep.J.
3
DAFTAR ISI
Halaman Judul .....................................................................................................................

Halaman Pengesahan .....................................................................................................................
Kata Pengantar .....................................................................................................................
Daftar Isi .....................................................................................................................
Pendahuluan .....................................................................................................................
Materi I : Askep pada Klien Gangguan Citra Tubuh ...................................................
Materi II : Askep pada Klien Harga Diri Rendah Situasional. ........................................
Materi III : Askep pada Klien Ketidakberdayaan... ...................................................
Materi IV : Askep pada Klien Ansietas............................................................. ………….
Materi V : Askep pada Klien Keputusasaan ....................................................................
Materi VI : Komunikasi Efektif
Materi VII : Teknik 5 jari..................................................................................................
Materi VIII : Teknik Relaksasi Progressif...........................................................................
Materi IX : Terapi Kognitif ............................................................................................
Materi X : Mileu Terapi untuk ketidakpatuhan........................................................
LAMPIRAN
4
PENDAHULUAN
KEGIATAN PRAKTIKUM ILMU ILMU KEPERAWATAN JIWA II
PROGRAM PENDIDIKAN NERS-PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH YOGYAKARTA
TA 2016/2017
Al Qur’an
       

     
”Dan sungguh akan kami berikan cobaan kepadamu dengan sedikit ketakutan, kelaparan, kekurangan harta, jiwa dan buah-
buahan. Dan berikanlah berita gembira kepada orang-orang yang sabar.” (Q.S. 2: 155)
          
 
”(Yaitu) orang-orang yang beriman dan hati mereka menjadi tenteram dengan mengingat Allah. Ingatlah, hanya dengan
mengingat Allah-lah hati menjadi tenteram.” (Q.S. 13: 28)
Hadits
”Diangkat dalam kalam (dibebaskan dari ketentuan-ketentuan hukum) dari tiga golongan yaitu: orang yang sedang tidur
sampai dengan dia bangun, dari anak-anak sampai ia bermimpi dan dari diri orang gila sampai ia berakal (sembuh).” HR
Muslim dari Anas bin Malik.
I. DESKRIPSI MATA AJAR
Keperawatan jiwa adalah pelayanan professional yang didasarkan pada ilmu keperawatan jiwa dan
teknik keperawatan jiwa berbentuk pelayanan bio-psiko-sosio-spiritual yang komprehensif ditujukan pada
individu, keluarga dan masyarakat baik sehat maupun sakit. Fokus mata ajaran ini mengaplikasikan konsep
dasar asuhan keperawatan jiwa dan penggunaan berbagai terapi modalitas pada rentang kesehatan jiwa
mulai sehat jiwa, masalah psikososial dan gangguan jiwa. Mata ajaran ini juga akan mengaplikasikan asuhan
keperawatan jiwa pada berbagai tahap penanganana tahap crisis, tahap acute, tahap maintenance
(pemeliharaan), dan tahap health promotion (peningkatan kesehatan) dalam populasi anak, remaja, dewasa
dan lanjut usia, di layanan klinik, kelompok khusus maupun komunitas berbasis individu, keluarga dan
masyarakat.
Pembelajaran praktikum merupakan rangkaian dari proses pembelajaran Mata Kuliah Keperawatan
Jiwa. Pembelajaran praktikum menekankan kemampuan mahasiswa untuk melakukan pengkajian,
merumuskan masalah, merencanakan dan melakukan suatu tindakan keperawatan pada klien dengan
masalah psikososial dan gangguan jiwa serta mengevaluasi dan mendokumentasikan tindakan yang sudah
dilakukan. Selain itu membahas tentang strategi pelaksanaan psikoterapeutik intervensi keperawatan pada
asuhan keperawatan klien. Pelaksanaan praktikum menggunakan pendekatan proses keperawatan melalui
komunikasi terapeutik dan menggunakan berbagai terapi modalitas keperawatan kesehatan jiwa.
Pengalaman belajar melalui praktik di laboratorium, praktik klinik, dan komunitas baik secara individu
maupun kelompok.
II. TUJUAN PEMBELAJARAN
A. Tujuan Umum
Mahasiswa memiliki kompetensi pengetahuan dan keterampilan klinis keperawatan jiwa sehingga mampu
dalam memberikan asuhan keperawatan jiwa pada klien dengan berbagai rentang kesehatan jiwa mulai sehat
5
jiwa, masalah psikososial dan gangguan jiwa secara komprehensif dan profesional dalam konteks individu,
keluarga dan masyarakat.
B. Tujuan Khusus
Mahasiswa mampu melakukan asuhan keperawatan pada pasien yang mengalami masalah kesehatan jiwa
pada area keperawatan jiwa, dengan indikator kompetensi mampu:
1. Melakukan pengkajian keperawatan jiwa
a. Melakukan pengkajian secara holistik melalui wawancara pada pasien dan keluarga, pemeriksaan
fisik catatan medis dan catatan keperawatan yang digunakan di lahan praktik
b. Melakukan pemeriksaan status mental kesehatan jiwa
c. Menentukan kategori penanganan pasien jiwa
2. Menganalisa dan Menetapkan diagnosis keperawatan

a. Mengidentifikasi dan menganalisa data-data yang didapatkan antara data-data normal dan data-data
abnormal.
b. Menetapkan diagnosis keperawatan sesuai dengan analisis data yang didapat berdasarkan data
objektif dan subjektif yang tepat
c. Merumuskan diagnosis keperawatan jiwa baik aktual, risiko maupun wellness.
d. Menentukan prioritas diagnosis keperawatan
3. Menentukan tujuan keperawatan

a. Menentukan tujuan jangka panjang dan jangka pendek
b. Menetapkan kriteria pencapaian tujuan
4. Merencanakan tindakan keperawatan

a. Menetapkan tindakan-tindakan keperawatan yang tepat dalam mengatasi masalah.
b. Menetapkan tindakan-tindakan keperawatan yang mencakup tindakan manajemen masalah
gangguan jiwa, terapi modalitas keperawatan jiwa, pendidikan kesehatan, dan tindakan kolaborasi
c. Memberikan rasionalisasi dari setiap tindakan yang direncanakan
5. Melakukan implementasi tindakan keperawatan

a. Menyiapkan rencana interaksi/strategi pelaksanaan pada setiap pertemuan/ interaksi dengan pasien.
b. Melaksanakan tindakan keperawatan yang telah direncanakan sesuai dengan standar prosedur
dengan menggunakan teknik komunikasi terapeutik.
c. Melakukan home visit/ terapi keluarga sebagai bagian intervensi dari asuhan keperawatan yang
diberikan pada pasien.
d. Mendokumentasikan asuhan keperawatan yang dilaksanakan
6. Melakukan evaluasi asuhan keperawatan

a. Mengevaluasi asuhan keperawatan yang diberikan (melakukan tindak lanjut asuhan keperawatan
dengan metode evaluasi SOAP)
b. Memodifikasi diagnosis keperawatan berdasarkan hasil evaluasi
7. Membuat rencana pendidikan kesehatan, termasuk rencana pemulangan pasien (discharged planning)
III. BAHAN KAJIAN

1. Askep pada Klien Gangguan Citra Tubuh
2. Klien Harga Diri Rendah Situasional
3. Askep Pada Klien dengan Ketidakberdayaan
6
4. Askep pada Klien ansietas
5. Askep pada Klien Keputusasaan
6. Komunikasi Efektif
7. Teknik lima jari
8. Teknik Relaksasi Progressif
9. Terapi Kognitif
10. Mileuterapi untuk ketidakpatuhan
IV. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

1. Praktikum Laboratorium Kelas di STIKES 'AISYIYAH Yogyakarta
2. Kunjungan Lapangan ke RS Grhasia Yogyakarta
V. EVALUASI DAN PENILAIAN

1. Praktikum laboratorium kelas melalui ujian kompetensi keterampilan.
2. Praktikum RS dinilai berdasarkan laporan praktek dan responsi.
VI. TATA TERTIB

1. Praktikum dimulai dengan membaca Al Qur’an secara bergantian setiap mahasiswa satu ayat.
2. Bagi mahasiswa yang menempuh mata kuliah Ilmu Keperawatan Jiwa II wajib menempuh
praktikum Ilmu Keperawatan Jiwa II.
3. Mahasiswa peserta praktikum mengikuti praktikum sesuai jadwal yang telah ditetapkan oleh
laboratorium.
4. Mahasiswa wajib menggunakan jas praktikum selama praktikum berlangsung.
5. Mahasiswa siap hadir praktikum 5 menit sebelum praktikum dimulai.
6. Pada saat praktikum berlangsung, mahasiswa dilarang meninggalkan praktikum kecuali atas
izin pembimbing.
7. Mahasiswa yang tidak bisa mengikuti praktikum pada jadwal yang telah ditentukan wajib
mengajukan permohonan izin (dengan disertai surat dokter bagi yang sakit) pada koordinator .
8. Bagi mahasiswa seperti yang tersebut di butir no.6 yang telah diberi izin diperbolehkan
mengganti pada jadwal yang lain sesuai dengan kesepakatan pembimbing.
9. Pada saat praktikum di RS atau di komunitas, mahasiswa wajib mentaati peraturan yang
ditentukan di lahan praktek.
10. Pembelajaran teori dan praktikum Ilmu Keperawatan Jiwa II adalah satu rangkaian, maka bagi
mahasiswa yang tidak lulus wajib menempuh ulang teori dan praktikum Ilmu Keperawatan
Jiwa II di tahun berikutnya.
7
MATERI I
ASUHAN KEPERAWATAN PADA GANGGUAN CITRA TUBUH
1. Definisi
Gangguan citra tubuh adalah perasaan tidak puas seseorang terhadap tubuhnya yang
diakibatkan oleh perubahan struktur, ukuran, bentuk, dan fungsi tubuh karena tidak sesuai
dengan yang diinginkan
2. Gejala dan tanda

2.1. Mengungkapkan perasaan adanya perubahan pandangan tentang tubuhnya
(misalnya: penampilan, struktur dan fungsi)
2.2. Mengungkapkan persepsi adanya perubahan pandangan tentang tubuhnya dalam
penampilan
2.3. Mengungkapkan merasa tidak puas dengan hasil operasi
2.4. Mengatakan merasa asing terhadap bagian tubuh yang hilang
2.5. Mengatakan perasaan negatif tentang tubuhnya
2.6. Khawatir adanya penolakan dari orang lain
2.7. Perubahan dan hilangnya anggota tubuh baik bentuk struktur dan fungsi
2.8. Menyembunyikan atau memamerkan bagian tubuh yang terganggu
2.9. Menolak melihat atau menyentuh bagian tubuh
2.10. Aktifitas social menurun
C. Diagnosa Keperawatan
Gangguan citra tubuh
D. Tindakan keperawatan
a. Tindakan pada pasien:
Tujuan:
1. Pasien mampu mengenal bagian tubuh yang terganggu
2. Pasien mampu mengidentifikasi bagian tubuh yang berfungsi dan yang terganggu
3. Pasien mampu mengafirmasi dan melatih bagian tubuh yang sehat
4. Pasien mampu melatih bagian tubuh yang terganggu
Tindakan keperawatan:
1. Diskusikan persepsi pasien tentang citra tubuhnya dahulu dan saat ini,
8
perasaan, dan harapan terhadap citra tubuhnya saat ini
2. Motivasi pasien untuk melihat bagian tubuh yang hilang secara bertahap, bantu
pasien menyentuh bagian tubuh tersebut
3. Observasi respon pasien terhadap perubahan bagian tubuh
4. Diskusikan kemampuan pasien mengatasi masalah bagian tubuh.
5. Diskusikan bagian tubuh yang berfungsi dan yang terganggu
6. Bantu pasien untuk meningkatkan fungsi bagian tubuh yang sehat
7. Ajarkan pasien melakukan afirmasi dan melatih bagian tubuh yang sehat
a. Jelaskan tentang afirmasi dan langkah-langkahnya
b. Perawat mencontohkan cara afirmasi :
Tarik napas dalam ( 3 x ) untuk relaksasi
Ucapkan kalimat afirmasi “ ( sebutkan nama ) bangga atau bersyukur
(sebutkan bagian tubuh) sehat.
Atau Alhamdulillah (sebutkan bagian tubuh) (sebutkan nama ) sehat.
Contoh: “Rini bersyukur tangan sehat” Atau Alhamdulillah tangan Rini

sehat
c. Beri kesempatan pasien mendemostrasikan afirmasi positif (3 kali).

d. Beri Pujian yang realistis atas kemampuan pasien
8. Ajarkan pasien untuk meningkatkan citra tubuh dan melatih bagian tubuh
yang terganggu dengan cara sebagai berikut:
a. Gunakan protese, kosmetik atau alat lain sesegera mungkin dan
gunakan pakaian yang baru
b. Motivasi pasien untuk melakukan aktivitas yang mengarah pada
pembentukan tubuh yang ideal
c. Susun jadwal kegiatan sehari-hari
d. Motivasi pasien untuk melakukan aktivitas sehari-hari dan terlibat
dalam aktivitas keluarga dan sosial
b. Tindakan pada keluarga
Tujuan:
a. Keluarga mampu mengenal masalah gangguan citra tubuh
b. Keluarga mampu mengetahui cara mengatasi masalah gangguan citra tubuh
c. Keluarga mampu merawat pasien dengan gangguan citra tubuh
9
d. Keluarga mampu menyusun rencana tindakan untuk pasien dengan gangguan citra
tubuh
2. Tindakan keperawatan
a. Jelaskan kepada keluarga tentang gangguan citra tubuh yang terjadi pada pasien
b. Jelaskan kepada keluarga tentang cara mengatasi masalah gangguan citra tubuh
c. Latih keluarga membimbing pasien melakukan afirmasi dan melatih bagian tubuh
yang sehat
d. Ajarkan kepada keluarga tentang cara mengatasi masalah gangguan citra tubuh
1) Menyediakan fasilitas untuk memenuhi kebutuhan pasien di rumah
2) Memfasilitasi interaksi di rumah
3) Melaksanakan kegiatan di rumah dan kegiatan sosial
4) Memberikan pujian atas kegiatan yang telah dilakukan pasien
e. Bersama keluarga susun tindakan yang akan dilakukan keluarga untuk gangguan
citra tubuh
f. Beri pujian yang realistis terhadap keberhasilan keluarga
10
CHEKLIST ASUHAN KEPERAWATAN PADA
GANGGUAN CITRA TUBUH
1. Untuk Pasien
NO KOMPONEN NILAI
0 1 2
1 Tahap pre interaksi
1). Mengumpulkan data pasien (rekam medis, observasi, kelg, pwt)
2). Mengeksplorasi perasaan, fantasi dan ketakutan diri
3). Mempersiapkan rencana pertemuan
4). Mempersiapkan alat terapi
2 Tahap Orientasi: Membina Hubungan Saling Percaya
1. Memberikan Salam dan Perkenalan
2. Melakukan evaluasi/ validasi
3. Menjelaskan tujuan
4. Menjelaskan kontrak kegiatan (topic, tempat dan waktu)
5. Menjaga Sikap Terapeutik
3 Tahap kerja
SP 1:
Diskusikan persepsi pasien tentang citra tubuhnya dahulu dan saat
ini, perasaan, dan harapan terhadap citra tubuhnya saat ini
Motivasi pasien untuk melihat bagian tubuh yang hilang secara
bertahap, bantu pasien menyentuh bagian tubuh tersebut
Observasi respon pasien terhadap perubahan bagian tubuh
Diskusikan kemampuan pasien mengatasi masalah bagian tubuh.
Diskusikan bagian tubuh yang berfungsi dan yang terganggu
Bantu pasien untuk meningkatkan fungsi bagian tubuh yang sehat
Ajarkan pasien melakukan afirmasi dan melatih bagian tubuh
yang sehat
Jelaskan tentang afirmasi dan langkah-langkahnya
Perawat mencontohkan cara afirmasi :
Tarik napas dalam ( 3 x ) untuk relaksasi
Ucapkan kalimat afirmasi “ ( sebutkan nama ) bangga atau
bersyukur (sebutkan bagian tubuh) sehat.
Atau Alhamdulillah (sebutkan bagian tubuh) (sebutkan nama )
sehat.
Contoh : “Rini bersyukur tangan sehat” Atau Alhamdulillah
tangan Rini sehat
Beri kesempatan pasien mendemostrasikan afirmasi positif (3
kali).
Beri Pujian yang realistis atas kemampuan pasien
SP 2:
Ajarkan pasien untuk meningkatkan citra tubuh dan melatih
bagian tubuh yang terganggu dengan cara sebagai berikut:
Gunakan protese, kosmetik atau alat lain sesegera mungkin dan
gunakan pakaian yang baru
Motivasi pasien untuk melakukan aktivitas yang mengarah pada
pembentukan tubuh yang ideal
Susun jadwal kegiatan sehari-hari
Motivasi pasien untuk melakukan aktivitas sehari-hari dan terlibat
dalam aktivitas keluarga dan sosial.
4 Tahap terminasi
1) Menyimpulkan kegiatan
2) Melakukan evaluasi (subyektif dan obyektif)
3) Memberikan reinforcement positif
4) Menyepakati rencana tindak lanjut (RTL)
11
5) Menyepakati kontrak selanjutnya (topic, tempat dan waktu)
5 Dokumentasi kegiatan
Menjelaskan hasil kegiatan, respon dan evaluasi terhadap klien
(SOAP).
TOTAL
2. Untuk Keluarga
NO KOMPONEN NILAI
0 1 2
1. Tahap pre interaksi
1. Mengumpulkan data
2. Mengeksplorasi perasaan, fantasi dan ketakutan diri
3. Mempersiapkan rencana pertemuan
4. Mempersiapkan alat terapi
2. Tahap Orientasi: Membina Hubungan Saling Percaya
4. Menjelaskan kontrak kegiatan (topic,
tempat dan waktu)
3. Tahap kerja
SP 1:
1). Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam
merawat pasien
2). Menjelaskan masalah Gangguan Citra Tubuh yang terjadi
pada pasien.
3). Menjelaskan cara-cara merawat pasien halusinasi
SP 2:
1). Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien
dengan GCT
2). Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada
pasien GCT
4. Tahap terminasi
1. Menyimpulkan kegiatan
2. Melakukan evaluasi (subyektif dan obyektif)
3. Memberikan reinforcement positif
4. Menyepakati rencana tindak lanjut (RTL)
5. Menyepakati kontrak selanjutnya (topic, tempat dan waktu)
5. Dokumentasi kegiatan
Menjelaskan hasil kegiatan, respon dan evaluasi terhadap keluarga
(SOAP).
TOTAL
12
Yogyakarta, …………….20…
Penguji,
PETUNJUK PENGISIAN CHEKLIST
Nilai 0 : Tidak dilakukan

Nilai 1 : Dilakukan tidak sempurna
Nilai 2 : Dilakukan dengan sempurna
Nilai : Nilai yang didapat x 100 %
Jumlah aspek yang dinilai
Nilai kelulusan: ≥ 75 %
13
JADUAL KEGIATAN HARIAN
NAMA KLIEN :
RUANGAN :
JAM KEGIATAN TANGGAL
05.00
06.00
07.00
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00
22.00
KETERANGAN:
M: MANDIRI
B: BANTUAN
T: TOTAL
14
MATERI II
ASUHAN KEPERAWATAN PADA HARGA DIRI RENDAH SITUASIONAL
1. Definisi
Harga diri rendah situasional adalah evaluasi diri negatif yang berkembang sebagai
respons terhadap hilangnya atau berubahnya perawatan diri seseorang yang
sebelumnya mempunyai evaluasi diri positif (NANDA, 2013). Berbagai masalah yang
berkaitan tentang aspek seksualitas dapat mempengaruhi gairah hidup, gambaran diri,
dan hubungan dengan orang lain. Berbagai ancaman terhadap masalah identitas
seksual, kurangnya kepedulian dan stabilitasasi hubungan dengan pasangan, dan
berakhirnya kapasitas reproduksi diimplikasikan sebagai efek negatif yang langsung
berpengaruh terhadap harga diri penderita setelah mengalami kanker dan terapinya.
Selain itu, secara tidak langsung, pengalaman depresi, cemas, marah, dan kelelahan
selama terdiagnosis kanker dan ketika menjalani terapi kanker juga dapat
mempengaruhi kondisi harga diri penderita kanker (Brotto, et al., 2008).
2. Tanda dan Gejala

2.1 Mengungkapkan rasa malu/bersalah
2.2 Mengungkapkan menjelek-jelekkan diri
2.3 Mengungkapkan hal-hal yang negatif tentang diri (misalnya, ketidakberdayaan,
dan ketidakbergunaan)
2.4 Kejadian menyalahkan diri secara episodik terhadap permasalahan hidup yang
sebelumnya mempunyai evaluasi diri positif
2.5 Kesulitan dalam membuat keputusan
3. Diagnosa
Harga Diri Rendah Situasional
4. Intervensi Generalis
4.1 Tindakan keperawatan pada pasien :
4.1.1.Tujuan :
a) Pasien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
b) Pasien dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan
c) Pasien dapat menetapkan/memilih kegiatan yang sesuai kemampuan
d) Pasien dapat melatih kegiatan yang sudah dipilih sesuai kemampuan
e) Pasien dapat melakukan kegiatan yang sudah dilatih
4.1.2. Tindakan keperawatan untuk pasien
15
SP 1 Pasien
a. Mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang masih dimiliki pasien.
1) Mendiskusikan bahwa sejumlah kemampuan dan aspek positif yang
dimiliki pasien seperti kegiatan pasien di rumah sakit, di rumah, dalam
keluarga dan lingkungan adanya keluarga dan lingkungan terdekat
pasien.
2) Beri pujian yang realistik/nyata dan hindarkan setiap kali bertemu
dengan pasien penilaian yang negatif.
b. Membantu pasien menilai kemampuan yang dapat digunakan.
1) Mendiskusikan dengan pasien kemampuan yang masih dapat digunakan
saat ini.
2) Bantu pasien menyebutkannya dan memberi penguatan terhadap
kemampuan diri yang diungkapkan pasien.
3) Perlihatkan respon yang kondusif dan menjadi pendengar yang aktif
c. Membantu pasien memilih/menetapkan kemampuan yang akan dilatih
1) Mendiskusikan dengan pasien beberapa kegiatan yang dapat dilakukan
dan dipilih sebagai kegiatan yang akan pasien lakukan sehari-hari.
2) Bantu pasien menetapkan kegiatan mana yang dapat pasien lakukan
secara mandiri, mana kegiatan yang memerlukan bantuan minimal dari
keluarga dan kegiatan apa saja yang perlu batuan penuh dari keluarga
atau lingkungan terdekat pasien. Berikan contoh cara pelaksanaan
kegiatan yang dapat dilakukan pasien. Susun bersama pasien dan buat
daftar kegiatan sehari-hari pasien.
d. Melatih kemampuan yang dipilih pasien
1) Mendiskusikan dengan pasien untuk melatih kemampuan pertama yang
dipilih
2) Bersama pasien memperagakan kegiatan yang ditetapkan
3) Berikan dukungan dan pujian pada setiap kegiatan yang dapat
dilakukan pasien.
SP KE 2 PASIEN
a. Melatih kemampuan yang dipilih pasien
1) Mendiskusikan dengan pasien untuk melatih kemampuan kedua yang dipilih
2) Bersama pasien memperagakan kegiatan yang ditetapkan
16
3) Berikan dukungan dan pujian pada setiap kegiatan yang dapat dilakukan
pasien.
4.2 Tindakan Keperawatan pada keluarga

4.2.1 Tujuan
Keluarga mampu:
a) Mengenal masalah harga diri rendah
b) Mengambil keputusan untuk merawat harga diri rendah
c) Merawat harga diri rendah
d) Memodifikasi lingkungan yang mendukung meningkatkan harga diri
pasien
e) Menilai perkembangan perubahan kemampuan pasien
f) Memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan
4.2.2. Tindakan Keperawatan untuk keluarga

SP 1 Keluarga
a) Mendiskusikan masalah yang dirasakan dalam merawat pasien
b) Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala, proses terjadinya harga diri
rendah dan mengambil keputusan merawat pasien
c) Melatih keluarga cara merawat harga diri rendah
d) Membimbing keluarga merawat harga diri rendah
SP 2 Keluarga
e) Melatih keluarga menciptakan suasana keluarga dan lingkungan yang
mendukung meningkatkan harga diri pasien
f) Mendiskusikan tanda dan gejala kekambuhan yang memerlukan
rujukan segera ke fasilitas pelayanan kesehatan
g) Menganjurkan follow up ke fasilitas pelayanan kesehatan secara teratur.

HARGA DIRI RENDAH SITUASIONAL
3. Untuk Pasien
NO KOMPONEN NILAI
0 1 2
17
1. Mengumpulkan data pasien

3 Tahap kerja
SP 1 Pasien
Mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang masih dimiliki
pasien.
Mendiskusikan bahwa sejumlah kemampuan dan aspek positif yang
dimiliki pasien seperti kegiatan pasien di rumah sakit, di rumah,
dalam keluarga dan lingkungan adanya keluarga dan lingkungan
terdekat pasien.
Beri pujian yang realistik/nyata dan hindarkan setiap kali bertemu
dengan pasien penilaian yang negatif.
Membantu pasien menilai kemampuan yang dapat digunakan.
Mendiskusikan dengan pasien kemampuan yang masih dapat
digunakan saat ini.
Bantu pasien menyebutkannya dan memberi penguatan terhadap
kemampuan diri yang diungkapkan pasien.
Perlihatkan respon yang kondusif dan menjadi pendengar yang aktif
Membantu pasien memilih/menetapkan kemampuan yang akan dilatih
Mendiskusikan dengan pasien beberapa kegiatan yang dapat
dilakukan dan dipilih sebagai kegiatan yang akan pasien lakukan
sehari-hari.
Bantu pasien menetapkan kegiatan mana yang dapat pasien lakukan
secara mandiri, mana kegiatan yang memerlukan bantuan minimal
dari keluarga dan kegiatan apa saja yang perlu batuan penuh dari
keluarga atau lingkungan terdekat pasien. Berikan contoh cara
pelaksanaan kegiatan yang dapat dilakukan pasien. Susun bersama
pasien dan buat daftar kegiatan sehari-hari pasien.
Melatih kemampuan yang dipilih pasien
Mendiskusikan dengan pasien untuk melatih kemampuan pertama
yang dipilih
Bersama pasien memperagakan kegiatan yang ditetapkan
Berikan dukungan dan pujian pada setiap kegiatan yang dapat
dilakukan pasien.
SP KE 2 PASIEN
Melatih kemampuan yang dipilih pasien
Mendiskusikan dengan pasien untuk melatih kemampuan kedua yang
dipilih
Bersama pasien memperagakan kegiatan yang ditetapkan
Berikan dukungan dan pujian pada setiap kegiatan yang dapat
dilakukan pasien.
18
4 Tahap terminasi
(SOAP).
TOTAL
4. Untuk Keluarga
NO KOMPONEN NILAI
0 1 2
3. Membuat rencana pertemuan

3. Tahap kerja
SP 1 Keluarga
Mendiskusikan masalah yang dirasakan dalam merawat pasien
Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala, proses terjadinya harga diri
rendah dan mengambil keputusan merawat pasien
Melatih keluarga cara merawat harga diri rendah
Membimbing keluarga merawat harga diri rendah
SP 2 Keluarga
Melatih keluarga menciptakan suasana keluarga dan lingkungan yang
mendukung meningkatkan harga diri pasien
Mendiskusikan tanda dan gejala kekambuhan yang memerlukan
rujukan segera ke fasilitas pelayanan kesehatan
Menganjurkan follow up ke fasilitas pelayanan kesehatan secara
teratur.
4. Tahap terminasi
19
(SOAP).
TOTAL
Penguji,

20
NAMA KLIEN :
RUANGAN :
05.00
06.00
07.00
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00
22.00
KETERANGAN:
M: MANDIRI
B: BANTUAN
T: TOTAL
21
MATERI III
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KETIDAKBERDAYAAN
1. Definisi
Ketidakberdayaan adalah persepsi seseorang bahwa tindakannya tidak akan
mempengaruhi hasil secara bermakna; suatu keadaan di mana individu kurang dapat
mengendalikan kondisi tertentu atau kegiatan yang baru dirasakan (NANDA, 2014)
2. Tanda dan gejala

Data subyektif:
1. Mengungkapkan dengan kata-kata bahwa tidak mempunyai kemampuan
mengendalikan atau mempengaruhi situasi.
2. Mengungkapkan tidak dapat menghasilkan sesuatu
3. Mengungkapkan ketidakpuasan dan frustasi terhadap ketidakmampuan untuk
melakukan tugas atau aktivitas sebelumnya
4. Mengungkapkan keragu-raguan terhadap penampilan peran
5. Mengatakan ketidakmampuan perawatan diri.
Data Obyektif:
1. Ketidakmampuan untuk mencari informasi tentang perawatan
2. Tidak berpartisipasi dalam pengambilan keputusan saat diberikan kesempatan
3. Enggan mengungkapkan perasaan sebenarnya
4. Ketergantungan terhadap orang lain yang dapat mengakibatkan iritabilitas,
ketidaksukaan, marah, dan rasa bersalah.
5. Gagal mempertahankan ide/pendapat yang berkaitan dengan orang lain ketika
mendapat perlawanan.
6. Apatis dan pasif
7. Ekspresi muka murung
8. Bicara dan gerakan lambat
9. Tidur berlebihan
10. Nafsu makan tidak ada atau berlebihan
11. Menghindari orang lain
22
III. Intervensi Keperawatan
Tujuan Umum:
Klien mampu mengatasi rasa ketidakberdayaan yang dialaminya
Tujuan khusus:
1. Membina hubungan saling percaya
2. Mengenali dan mengekspresikan emosinya
3. Memodifikasi pola kognitif yang negatif
4. Berpartisipasi dalam pengambilan keputusan yang berkenan dengan
perawatannya sendiri
5. Termotivasi untuk aktif mencapai tujuan yang realistis
Intervensi keperawatan:
1. Lakukan pendekatan yang hangat, bersifat empati, tunjukkan respons emosional
dan menerima pasien apa adanya
2. Mawas diri dan cepat mengendalikan perasaan dan reaksi diri perawat sendiri
(mis; rasa marah. frustasi, dan simpati).
3. Sedikan waktu untuk berdiskusi dan bina hubungan yang sifatnya supportif, beri
waktu klien untuk berespons
4. Gunakan tehnik komunikasi terapeutik terbuka, eksplorasi dan klarifikasi
5. Bantu klien untuk mengekspresikan perasaannya dan identifikasi area-area situasi
kehidupannya yang tidak berada dalam kemampuannya untuk mengontrol
6. Bantu klien untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat berpengaruh terhadap
ketidakberdayaannya
7. Diskusi tentang masalah yang dihadapi klien tanpa memintanya untuk
menyimpulkan
8. Identifikasi pemikiran yang negatif dan Bantu untuk menurunkan melalui interupsi
atau subtitusi
9. Bantu pasien untuk meningkatkan pemikiran yang positif
10. Evaluasi ketepatan persepsi, logika dan kesimpulan yang dibuat pasien
11. Identifikasi persepsi klien yang tidak tepat, penyimpanan dan pendapatnya yang
tidak rasional
12. Kurangi penilaian pasien yang negatif terhadap dirinya
23
13. Bantu pasien untuk menyadari nilai yang dimilikinya atau perilakunya dan
perubahannya yang terjadi
14. Libatkan klien dalam menetapkan tujuan-tujuan perawatan yang ingin dicapai.
Motivasi klien untuk membuat jadwal aktivitas perawatan dirinya
15. Berikan klien privasi sesuai kebutuhan yang ditentukan
16. Berikan reinforcement positif untuk keputusan yang dibuat dan jika klien berhasil
melakukan kegiatan atau penampilan yang bagus. Motivasi untuk
mempertahankan penampilan/ kegiatan tersebut
17. Diskusikan dengan klien pilihan yang realistis dalam perawatan, berikan
penjelasan untuk pilihan ini. Bantu klien untuk menetapkan tujuan yang realistis.
Fokuskan kegiatan pada saat ini bukan pada kegiatan masa lalu
18. Bantu klien mengidentifikasi area-area situasi kehidupan yang dapat
dikkontrolnya. Dukung kekuatan-kekuatan diri yang dapat diidentifikasi oleh klien
19. Identifikasi cara-cara yang dapat dicapai oleh klien. Dorong untuk berpartisipasi
dalam aktivitas-aktivitas tersebut dan berikan penguatan positif untuk partisipasi
dan pencapaiannya
20. Motivasi keluarga untuk berperan aktif dalam membantu klien menurunkan
perasaan ketidakberdaya
21. Dorong kemandirian, tetapi Bantu klien jika tidak melakukan
22. Libatkan klien dalam pembuatan keputusan tentang rutinitas keperawatan.
Jelaskan alasan setiap perubahan perencanaan perawatan kepada klien
23. Adakan suatu konferensi multidisiplin untuk mendiskusikan dan mengembangkan
perawatan rutin klien.

KETIDAKBERDAYAAN
24
Untuk Pasien
NO KOMPONEN NILAI
0 1 2

3 Tahap kerja
Menggali efek kondisi pada pekerjaan, aktivitas hiburan, dan
tanggung jawab peran, dan hubungan antar pribadi.
Izinkan untuk menceritakan tentang kehilangan yang dirasakan
Bantu untuk melihat diri sebagai orang tidak berdaya.
Berikan waktu untuk menjawab pertanyaan.
Jagalah agar individu tetap diberitahu tentang kondisi, pengobatan,
dan hasilnya.
Antisipasi pertanyaan dan berikan motivasi.
Dengan tetap realistis, tunjukkan perubahan positif dalam kondisi
individu.
Beri kesempatan pada individu untuk mengontrol keputusan
Biarkan individu memanipulasi sekitarnya
Catat pilihan khusus individu pada rencana perawatan untuk
memastikan bahwa staf yang lain mengetahui apa yang disenangi oleh
individu.
Berikan pengenalan setiap hari terhadap kemajuan.
4 Tahap terminasi
(SOAP).
TOTAL

Untuk Keluarga
25
NO KOMPONEN NILAI
0 1 2
3. Membuat rencana pertemuan

3. Tahap kerja
SP 1:
1. Menjelaskan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat
pasien
2. Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala ketidakberdayaan dan,
serta proses terjadinya
3. Menjelaskan cara merawat pasien dengan ketidakberdayaan
SP 2:
1. Melatih keluarga mempraktekan cara merawat pasien dengan
ketidakberdayaan
2. Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada
pasien ketidakberdayaan
4. Tahap terminasi
(SOAP).
TOTAL
26
NAMA KLIEN :
RUANGAN :
05.00
06.00
07.00
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00
22.00
KETERANGAN:
M: MANDIRI
B: BANTUAN
T: TOTAL
27
MATERI IV
ASKEP PADA KLIEN KEPUTUSASAAN
1. Pengertian
Keputusaasan merupakan keadaan subyektif seorang individu yang melihat keterbatasan
atau tidak ada alternatif atau pilihan pribadi yang tersedia dan tidak dapat memobilisasi
energi yang dimikinya (NANDA, 2014).
2. Tanda dan Gejala

a. Ungkapan klien tentang situasi kehidupan tanpa harapan dan terasa hampa (”Saya
tidak dapat melakukan sesuatu”)
b. Sering mengeluh dan nampak murung
c. Nampak kurang bicara atau tidak mau berbicara sama sekali
d. Menunjukkan kesedihan, afek datar atau tumpul.
e. Menarik diri dari lingkungan
f. Kontak mata kurang
g. Mengangkat bahu tanda masa bodoh
h. Nampak selalu murung atau blue mood
i. Menunjukkan gejala fisik kecemasan (takikardia, takipneu)
j. Menurun atau tidak adanya selera makan
k. Peningkatan waktu tidur
l. Penurunan keterlibatan dalam perawatan
m. Bersikap pasif dalam menerima perawatan
n. Penurunan keterlibatan atau perhatian pada orang lain yang bermakna
3. Intervensi Generalis
a. Tujuan Umum: klien memiliki kembali harapan terhadap kemampuan mengatasi
masalahnya.
b. Tujuan Khusus: Klien mampu:
1) membina hubungan saling percaya
2) mengenal masalah keputusasaannya
3) berpartisipasi dalam aktivitas
4) menggunakan keluarga sebagai sistem pendukung
c. Tindakan Keperawatan
1) Bina hubungan saling percaya
a) Ucapkan salam.
b) Perkenalkan diri : sebutkan nama dan panggilan yang disukai.
c) Tanyakan nama klien dan panggilan yang disukai
d) Jelaskan tujuan pertemuan
e) Dengarkan klien dengan penuh perhatian
f) Bantu klien penuhi kebutuhan dasarnya.
2) Klien mengenal masalah keputusasaannya
a) Beri kesempatan bagi klien untuk mengungkapkan perasaan sedih/
kesendirian/ keputusasaannya.
b) Tetapkan adanya perbedaan antara cara pandang klien terhadap kondisinya
dengan cara pandang perawat terhadap kondisi klien.
28
c) Bantu klien mengidentifikasi tingkah laku yang mendukung putus asa :
pembicaraan abnormal/ negatif, menghindari interaksi dengan kurangnya
partisipasi dalam aktivitas.
d) Diskusikan dengan klien cara yang biasa dilakukan untuk atasi masalah,
tanyakan manfaat dari cara yang digunakan.
e) Dukung klien untuk menggunakan koping efektif yang selama ini digunakan
oleh klien.
f)Beri alternatif penyelesaian masalah atau solusi.
g) Bantu klien identifikasi keuntungan dan kerugian dari tiap alternatif
h) Identifikasi kemungkinan klien untuk bunuh diri (putus asa adalah faktor risiko
terbesar dalam ide untuk bunuh diri) : tanyakan tentang rencana, metode, dan
cara bunuh diri.
3) Klien berpartisipasi dalam aktivitas
a) Identifikasi aspek positif dari dunia klien ("keluarga anda menelpon RS setiap
hari untuk menanyakan keadaanmu”).
b) Dorong klien untuk berpikir yang menyenangkan dan melawan rasa putus asa.
c) Dukung klien untuk mengungkapkan pengalaman yang mendukung pikiran
dan perasaan positif.
d) Berikan penghargaan yang sungguh-sungguh terhadap usaha klien dalam
mencapai tujuan, memulai perawatan diri, dan berpartisipasi dalam aktivitas.
4) Klien menggunakan keluarga sebagai sistem pendukung
a) Bina hubungan saling percaya dengan keluarga :
(1) Ucapkan salam
(2) Perkenalkan diri : sebutkan nama dan panggilan yang disukai.
(3) Tanyakan nama keluarga, panggilan yang disukai, hub. dg klien.
(4) Jelaskan tujuan pertemuan
(5) Buat kontrak pertemuan.
b) Identifikasi masalah yang dialami keluarga terkait kondisi putus asa klien.
c) Diskusikan upaya yang telah dilakukan keluarga untuk membantu klien atasi
masalah dan bagaimana hasilnya.
d) Tanyakan harapan keluarga untuk membantu klien atasi masalahnya.
e) Diskusikan dengan keluarga tentang keputusasaan :
 Arti, penyebab, tanda-tanda, akibat lanjut bila tidak diatasi
 Psikofarmaka yang diperoleh klien: manfaat, dosis, efek samping,akibat
bila tidak patuh minum obat.
 Cara keluarga merawat klien.
 Akses bantuan bila keluarga tidak dapat mengatasi kondisi klien
(Puskesmas, RS).
CHEKLIST PENANGANAN KEPUTUSASAAN
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

0 1 2
Pre interaksi : Persiapan Tindakan
1 Mengumpulkan data pasien
2 Mengeksplorasi perasaan, fantasi, ketakutan dan kesiapan diri
3 Menyiapkan tempat , alat dan tenaga bantuan sesuai kebutuhan
29
Fase Orientasi
4 Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
5 Menjelaskan alasan dan tujuan tindakan restrain
Fase Kerja
6 SP 1
Klien mengenal masalah keputusasaannya
Beri kesempatan bagi klien untuk mengungkapkan perasaan sedih/
kesendirian/ keputusasaannya.
Tetapkan adanya perbedaan antara cara pandang klien terhadap
kondisinya dengan cara pandang perawat terhadap kondisi klien.
Bantu klien mengidentifikasi tingkah laku yang mendukung putus asa :
pembicaraan abnormal/ negatif, menghindari interaksi dengan
kurangnya partisipasi dalam aktivitas.
Diskusikan dengan klien cara yang biasa dilakukan untuk atasi
masalah, tanyakan manfaat dari cara yang digunakan.
Dukung klien untuk menggunakan koping efektif yang selama ini
digunakan oleh klien.
Beri alternatif penyelesaian masalah atau solusi.
Bantu klien identifikasi keuntungan dan kerugian dari tiap alternatif
Identifikasi kemungkinan klien untuk bunuh diri (putus asa adalah
faktor risiko terbesar dalam ide untuk bunuh diri) : tanyakan tentang
rencana, metode, dan cara bunuh diri.
Klien berpartisipasi dalam aktivitas
Identifikasi aspek positif dari dunia klien ("keluarga anda menelpon
RS setiap hari untuk menanyakan keadaanmu”).
Dorong klien untuk berpikir yang menyenangkan dan melawan rasa
putus asa.
Dukung klien untuk mengungkapkan pengalaman yang mendukung
pikiran dan perasaan positif.
Berikan penghargaan yang sungguh-sungguh terhadap usaha klien
dalam mencapai tujuan, memulai perawatan diri, dan berpartisipasi
dalam aktivitas.
Fase Terminasi
12 Evaluasi respon pasien
13 Menjelaskan rencana tindak lanjut dan kontrak selanjutnya.
C. Dokumentasi Kegiatan
14 Menjelaskan hasil kegiatan, respon dan evaluasi terhadap pasien
(SOAP).
Penguji,

30
MATERI V
ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANSIETAS
Definisi:
1. Pengertian
Ansietas adalah keadaan emosi dan pengalaman subyektif individu, tanpa objek yang
spesifik karena ketidaktahuan dan mendahului semua pengalaman yang baru seperti
masuk sekolah, pekerjaan baru, atau melahirkan anak (Stuart, 2013).
2. Tanda dan Gejala

Subyektif :
2.1 Tidak nafsu makan
2.2 Diare/konstipasi
2.3 Gelisah
2.4 Berkeringat
2.5 Tangan gemetar
2.6 Sakit kepala dan sulit tidur
2.7 Lelah
2.8 Sulit berfikir
2.9 Mudah lupa
2.10 Merasa tidak berharga
2.11 Perasaan tidak aman
2.12 Merasa tidak bahagia
2.13 Sedih dan sering menangis
2.14 Sulit menikmati kegiatan harian
2.15 Kehilangan minat gairah
Obyektif :
2.1 nadi dan tekanan darah naik
2.2 tidak mampu menerima informasi dari luar
2.3 berfokus pada apa yang menjadi perhatiannya
2.4 Ketakutan atas sesuatu yang tidak spesifik/jelas
2.5 Pekerjaan sehati-hari terganggu
2.6Tidak mampu melakukan kegiatan harian
2.7 Gerakan meremas tangan
2.8 Bicara berlebihan dan cepat
3. Diagnosa
Ansietas
4. Tindakan Keperawatan untuk pasien

Tujuan klien mampu :
4.1 Pasien mampu mengenal ansietas
31
4.2 Pasien mampu mengatasi ansietas melalui teknik relaksasi
4.3 Pasien mampu mengatasi ansietas melalui distraksi
4.4 Pasien mampu mengatasi ansietas melalui hipnotis lima jari
4.4 Pasien mampu mengatasi ansietas melalui kegiatan spiritual
Tindakan keperawatan pada klien ansietas

4.1 Mendiskusikan ansietas, penyebab, proses terjadi, tanda dan gejala, akibat
4.2 Melatih teknik relaksasi fisik
4.3 Melatih mengatasi ansietas dengan distraksi
4.4 Melatih mengatasi ansietas melalui hipnotis lima jari
4.5 Melatih mengatasi ansietas melalui kegiatan spiritual
5. Tindakan keperawatan pada keluarga klien ansietas

Tujuan keluarga mampu :
5.1 Keluarga mampu mengenal masalah ansietas pasien dan masalah merawat pasien
ansietas
5.2 Keluarga mampu mengambil keputusan merawat klien dengan ansietas
5.3 Merawat klien dengan ketidakberdayaan
5.4 Keluarga mampu menciptakan lingkungan yang nyaman dengan ansietas
5.5 Keluarga mampu memanfaatkan fasilitas kesehatan untuk follow-up dan menccegah
kekambuhan klien dengan ketidakberdayaan
Tindakan keperawatan pada keluarga ansietas

5.1 Mendiskusikan masalah keluarga dalam merawat klien ansietas.
Mendiskusikan masalah yang dihadapi dalam merawat klien
Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala, dan proses terjadinya ansietas
5.2 Mendiskusikan akibat yang mungkin terjadi pada klien ansietas
5.3 Menjelaskan dan melatih keluarga klien ansietas cara : relaksasi fisik, distraksi,
hipnotis 5 jari dan spiritual
5.4 Menjelaskan lingkungan yang terapeutik untuk klien.
Mendiskusikan anggota keluarga yang dapat berperan dalam merawat klien
Mendiskusikan setting lingkungan rumah yang mendukung dalam
perawatan klien
Melibatkan pasien dalam aktivitas keluarga
5.5 Melatih, memotivasi, membimbing dan memberikan pujian pada klien ansietas
5.6 Memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan terdekat untuk follow-up dan
mencegah kekambuhan klien.
Menjelaskan cara memanfaatkan fasilitas kesehatan yang tersedia
dimasyarakat
Follow up
Menjelaskan kemungkinan pasien relaps dan mencegah kekambuhan
Mengidentifikasi tanda-tanda relaps dan rujukan
32
TEKNIK 5 JARI
Dengan menyentuhkan ibu jari dengan satu persatu jari telunjuk, tengah, jari manis,
kelingking
1. Bayangkan ketika klien dalam keadaan sehat
2. Bayangkan ketika klien mendapatkan prestasi sehingga mendapat pujian
3. bayangkan ketika klien berada dekat dengan orang-orang yang di sayangi
4. bayangkan ketika klien berada di tempat yang paling disukai (pantai/pegunungan dll)

ANSIETAS
1. Untuk Pasien
NO KOMPONEN NILAI
0 1 2
1) Mengumpulkan data pasien
2) Mengeksplorasi perasaan, fantasi dan ketakutan diri
3) Mempersiapkan rencana pertemuan
4) Mempersiapkan alat terapi

3 Tahap kerja
Mendiskusikan ansietas, penyebab, proses terjadi, tanda dan gejala,
akibat
Melatih teknik relaksasi fisik
Melatih mengatasi ansietas dengan distraksi
Melatih mengatasi ansietas melalui hipnotis lima jari
Melatih mengatasi ansietas melalui kegiatan spiritual
4 Tahap terminasi
(SOAP).
TOTAL
2. Untuk Keluarga
NO KOMPONEN NILAI
33
0 1 2
1). Mengumpulkan data
2). Mengeksplorasi perasaan, fantasi dan ketakutan diri
3). Mempersiapkan rencana pertemuan
4). Mempersiapkan alat terapi

3. Tahap kerja
SP 1:
1). Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam
merawat pasien dengan ansietas
2). Menjelaskan masalah ansietas yang terjadi pada klien
3). Menjelaskan cara-cara merawat pasien dengan ansietas
SP 2:
1). Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien
dengan ansietas
2). Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada
pasien ansietas
4. Tahap terminasi
(SOAP).
TOTAL
Yogyakarta, …………….20…..
Penguji,


NAMA KLIEN :
RUANGAN :
34
05.00
06.00
07.00
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00
22.00
KETERANGAN:
M: MANDIRI
B: BANTUAN
T: TOTAL
MATERI VI
KOMUNIKASI EFEKTIF
35
Definisi :
Komunikasi efektif adalah komuniasi yang dialakukan dengan menggunakan metode yang
singkat, jelas dan memberikan makna yang benar sesuai dengan kondisi yang sebenarnya.
Komunikasi ini dilakukan oleh perawat ketika ingin menyampaikan suatu kondisi, terkait
dengan perannya sebagai advokator untuk kliennya. Misalnya ketika menyampaikan kondisi
kepada sesama perawat, dokter dan petugas medis lainnya.
Komunikasi Efektif meliputi ISBAR (Introduction, Situation, Background, Assesmen,
Respon/Requirement) dan TBAK (Tulis, Baca, Konfirmasi).
Identity of patient :
Halo Assalamu alaikum. Apakah benar ini dr Z Sp.S ? Saya perawat Y pj dinas malam
ruang saraf kelas 3. Konsul pasien atas nama Tn X, umur 17, th laki-laki ruang saraf.
Situation :
Symptom/problem :
Kondisi Tn X sekarang ini pukul 22.45 suhu tubuh 40 derajat celcius. Nadi : 100x/m T :
90/60 mm Hg RR : 30x/menit Tingkat kesadaran : stupor. Kaku kuduk.
Background :
Riwayat penyakit Tn X terdiagnosa menderita penyakit epilepsi sejak 5 tahun yang lalu
dan tidak kontrol lagi kurang lebih 2 tahun ini. Pengobatan sebelum ini untuk epilepsi Tn
X mendapatkan obat anti kejang (luminal). MRS 2 hari dengan gejala sering kejang
disertai demam.
Assesment and action :
Pernafasan Tn X dyspneu RR : 30x/menit tindakan yang dilakukan pemasangan oksigen
2 l/menit. Tekanan darah T : 90/60 mm tindakan yang dilakukan monitor tensi tiap
setengah jam, pemasangan infus D10 % 20 tetes/menit. Kesadaran menurun somnolen px
tidak merespon stimulus eksternal (panggilan, sentuhan).
Response & rationale/requirement :
Mohon advis dokter untuk terapi intravena lanjutan tn X, terapi cairan 24 jam.
Pemeriksaan laboratorium : Darah lengkap (DL), cairan serebrospinal. Demikian yang
dapat saya laporkan dari kondisi tn X.
TBAK : Terima kasih dokter atas advis untuk tn X. Konfirmasi ulang, terapi intravena
luminal injeksi 1 ampul untuk mengurangi kaku kuduk, injeksi antipiretik novalgin 1 ampul,
pemberian cairan intravena D10 % dan RL dengan perbandingan 2 : 1 total 1500 cc/24 jam.
36
Pemeriksaan cito darah lengkap. Pemeriksaan cairan serebrospinal menunggu hasil
pemeriksaan darah lengkap.
Baik sudah kami dokumentasikan advis dokter dan selanjutnya akan kami laksanakan.
1. Untuk Pasien
No KOMPONEN Nilai
0 1 2
1 Menyampaikan introduction
2 Menyampaikan situation
3 Menyampaiakan Bacground
4 Meyampaikan Recomendation/ Respons
kemudian
4 TBAK (Tulis, Baca, Konfirmasi)
Menjelaskan hasil kegiatan, respon dan evaluasi terhadap klien (SOAP).
TOTAL
MATERI VII
37
TERAPI RELAKSASI PROGRESSIF
Relaksasi Progressif
1. Definisi
Istilah relaksasi sering digunakan untuk menjelaskan aktivitas yang menyenangkan.

Ramdhani dan Putra (2009) menjelaskan bahwa relaksasi menghasilkan efek perasaan
senang, mengurangi ketegangan, terutama ketegangan psikis yang berkaitan dengan
kehidupan. Definisi relaksasi yang dikemukan oleh (McCaffery & Beebe, 1989 dalam
Kwekkboom & Gretarsdottir, 2006) mengatakan relaksasi adalah kondisi bebas secara
relatif dari kecemasan dan ketegangan otot skeletal yang dimanifestasikan dengan
ketenangan, kedamaian dan perasaan ringan.
Penggunaan relaksasi dalam bidang klinis telah dimulai semenjak awal abad 20, ketika
Edmund Jacobson melakukan penelitian dan dilaporkan dalam sebuah buku
progressive Relaxation yang diterbitkan oleh Chicago University Press pada tahun
1938. Dalam bukunya Jacobson menjelaskan mengenai hal-hal yang dilakukan
seseorang pada saat tegang dan rileks. Pada saat tubuh dan pikiran rileks, secara
otomatis ketegangan yang seringkali membuat otot-otot mengencang akan diabaikan
(Zalaquet & mcCraw, 2000 dalam ramdhani & Putra, 2009).
Menurut sejarahnya metode relaksasi mengalami dua fase yang berbeda. Fase pertama
dimulai dengan kerja Jacobson yang merupakan pelopor metode relaksasi, fase kedua
dilakukan oleh Wolpe, seorang professor psikiatri pada Temple University and Eastern
Pensylvania Psychiatry Institute di Amerika. Dari hasil kedua penelitian pada dekade
yang berbeda tersebut menunjukkan bahwa relaksasi dapat mengurangi ketegangan
dan kecemasan (Beech dkk, 1982; Bernstein & Borkovec, 1973 dalamPrawitasari,
2002). Berdasarkan uraian diatas dapat dikatakan bahwa Progressive muscle
relaxation yang merupakan salah satu bentuk dari terapi relaksasi dapat digunakan
sebagai terapi pilihan pada pasien yang mengalami ansietas yang sering bermanifestasi
adanya ketegangan otot.
38
Progressive muscle relaxation adalah terapi relaksasi dengan gerakan mengencangkan
dan melemaskan otot – otot pada satu bagian tubuh pada satu waktu untuk
memberikan perasaan relaksasi secara fisik. Gerakan mengencangkan dan
melemaskan secara progresif kelompok otot ini dilakukan secara berturut-turut
(Synder&Lindquist, 2002). Pada latihan relaksasi ini perhatian individu diarahkan
untuk membedakan perasaan yang dialami saat kelompok otot dilemaskan dan
dibandingkan ketika otot-otot dalam kondisi tegang.
2. Tujuan
Tujuan Umum
Setelah mempelajari modul ini diharapkan perawat spesialis keperawatan jiwa mampu
melaksanakan terapi PMR pada klien kanker yang mengalami ansietas dan depresi
Tujuan Khusus
1. Memahami konsep yang mendasari pelaksanaan terapi PMR pada klien kanker
yang mengalami ansietas dengan respon fisiologis yang menyertainya
2. Mengaplikasikan terapi PMR pada klien kanker sebagai upaya untuk
menurunkan tingkat ansietas dengan respon fisiologis yang mereka alami.
Manfaat
2. Mengatasi ketegangan khususnya masalah psikososial.
3. Bagi klien dapat dijadikan pedoman dalam menurunkan tingkat ansietas dan
kondisi depresi dan meningkatkan kemampuan relaksasi.
4. Bagi Perawat dapat menerapkan perannya dalam mengatasi masalah psikososial
yaitu ansietas, depresi dengan respon fisiologis yang menyertainya
Pelaksanaan
Tahap 1: Mengidentifikasi ketegangan otot-otot tubuh tertentu yang dirasakan.
Ansietas dan depresi merupakan masalah psikososial yang paling banyak terjadi pada
klien. Ansietas pada klien berpenyakit terminal adalah suatu pengalaman subjektif yang
tidak menyenangkan, ketidakpastian atau ketakutan yang berhubungan dengan persepsi
dari ancaman yang nyata maupun yang tidak nyata terhadap sakit yang dideritanya.
Tanda dan gejala ansietas yang muncul pada klien dapat dilihat dari respon fisiologis,
39
kognitif, perilaku dan emosional. Respon fisik merupakan respon yang mengikuti
perubahan kognitif dan afektif. Individu akan menampilkan respon afektif berupa marah
gembira, sedih, menerima, antisipasi atau respon emosi yang lain beberapa saat setelah
melakukan penilaian kognitif terhadap stressor (Stuart, 2009).
Pada saat seseorang mengalami kejadian nyata atau potensial yang mengancam
kesehatan maka akan terjadi respon sistem saraf simpatis yang berarti sebagai respon
fight-flight. Hal ini termasuk dilatasi pupil, pernapasan meningkat, peningkatan denyut
jantung, dan ketegangan pada otot (Synder&Lindquist, 2002). Respon ini membantu
manusia dalam mengatasi situasi stressfull jangka pendek. Namun jika stress yang
diterima berlangsung terus-menerus maka respon psikofisologikal yang berulang dapat
menimbulkan efek yang membahayakan tubuh. Brown (1997, dalam Synder &
Lindquist, 2002) menyebutkan bahwa respon stress adalah bagian dari jalur umpan balik
yang tertutup antara otot-otot dan pikiran. Penilaian terhadap stressor mengakibatkan
ketegangan otot yang mengirimkan stimulus ke otak dan membuat jalur umpan balik.
Stuart dan Laraia (2005) menjelaskan bahwa seseorang yang mengalami ansietas akan
mengalami ketidakseimbangan secara fisik seperti perubahan pada tanda-tanda vital,
gangguan pola makan, pola tidur dan adanya ketegangan otot. Hal tersebut juga
didukung oleh Ankrom (2008) yang menyatakan bahwa kecemasan mencetuskan
beberapa sensasi dan perubahan fisik, meliputi peningkatan aliran darah menuju otot,
ketegangan otot, mempercepat atau memperlambat pernapasan, meningkatkan denyut
jantung dan menurunkan fungsi digestif. Center for clinical intervention (2008)
mengatakan bahwa ketegangan otot merupakan salah satu tanda yang sering terjadi
pada kondisi stress dan ansietas yang merupakan persiapan tubuh terhadap potensial
kejadian berbahaya. Dalam hal ini dapat dikatakan bahwa pada kondisi ansietas,
individu akan memerlukan banyak energi untuk mengembalikan ketidakseimbangan
yang terjadi akibat respon ansietas yang dialami.
Strategi Pelaksanaan Tahap Dua

1. Klien mampu melakukan tehnik relaksasi dengan mengencangkan dan
mengendorkan otot mata, mulut, tengkuk, bahu, tangan, punggung, perut,
bokong dan kaki.
2. Klien mampu merasakan perubahan sebelum otot‐otot dikencangkan dan setelah
otot- otot dikencangkan
40
3. Klien mampu melakukan tehnik relaksasi untuk menurunkan gejala ansietas dan
meningkatkan kemampuan relaksasi
Langkah kegiatan :
1. Persiapan
a. Memilih dan membuat kontrak dengan klien sesuai dengan indikasi
b. Mempersiapkan alat dan tempat kegiatan.
2. Orientasi
a. Salam terapeutik
1). Salam dari terapis, membuka kegiatan dengan berdo’a.
2). Perkenalan nama, dan panggilan terapis (memakai papan nama).
3). Menanyakan nama dan panggilan klien (beri papan nama).
b. Evaluasi / validasi
1). Menanyakan perasaan klien saat ini
2). Menanyakan masalah yang dirasakan.
c. Kontrak.
1). Menjelaskan tujuan kegiatan.
2). Menjelaskan aturan
3. Tahap Kerja
SP 1 :
Meminta klien untuk memperkenalkan diri
Identifikasikan bersama klien ketegangan pada otot-otot tubuh tertentu yang dirasakan
dan tujuan dari pemberian terapi.
Memberikan pujian atas partisipasi klien dalam mengidentifikasikan ketegangan otot-
otot tubuh tertentu yang dirasakan
Terapis memberikan kesimpulan tentang kegiatan yang telah dilakukan terkait
ketegangan otot-otot tubuh tertentu yang dirasakan
SP 2 :
Klien mampu melakukan tehnik relaksasi dengan mengencangkan dan
mengendorkan otot mata, mulut, tengkuk, bahu, tangan, punggung, perut, bokong
dan kaki.
Klien mampu merasakan perubahan sebelum otot‐otot dikencangkan dan setelah
otot- otot dikencangkan
Klien mampu melakukan tehnik relaksasi untuk menurunkan gejala ansietas dan
meningkatkan kemampuan relaksasi
4. Terminasi.
a. Evaluasi :
1). Terapis menanyakan perasaan klien setelah mengikuti Relaksasi progressif
2). Terapis memberi pujian atas keberhasilan klien
b.Tindak lanjut :
41
1). Menganjurkan klien melatih kemampuan
2). Membuat jadwal latihan
a. Kontrak yang akan dating.
1). Menyepakati kegiatan untuk evaluasi
2). Menyepakati waktu dan tempat.
Evaluasi dan Dokumentasi

Evaluasi menggunakan format evaluasi sebagai berikut :
42
MATERI VIII
TEKNIK TERAPI KOGNITIF
A. Pengertian
Terapi kognitif merupakan salah satu jenis psikoterapi yang menekankan dan
meningkatkan kemampuan berfikir yang diinginkan (positif) dan merubah pikiran-pikiran
yang negatif (Boyd & Nihart, 1998). Menurut Granfa (2007), terapi Kognitif adalah suatu
proses-proses mengidentifikasi atau mengenali pemikiran-pemikiran yang negatif dan
merusak yang dapat mendorong ke arah rendahnya harga diri dan depresi yang menetap.
Terapi kognitif bukanlah suatu cara bagaimana memecahkan masalah pasien, namun suatu
cara membantu pasien untuk mengembangkan cara-cara baru dengan melihat kembali
pengalaman-pengalaman di masa lalu dan mencari alternatif penyelesaian masalahnya
sendiri (Boyd & Nihart, 1998). Dengan demikian maka, terapi kognitif merupakan suatu
bentuk terapi yang dapat melatih pasien untuk mengubah cara berfikir yang negatif karena
mengalami kekecewaan, kegagalan dan ketidakberdayaan, sehingga pasien dapat menjadi
lebih baik dan dapat kembali produktif.
B. Tujuan
Terapi kognitif bertujuan untuk mengubah pikiran negatif menjadi positif, mengetahui
penyebab perasaan negatif yang dirasakan, membantu mengendalikan diri dan pencegahan
serta pertumbuhan pribadi (Burn, 1980). Menurut Copel (2007), terapi kognitif bertujuan
untuk membantu pasien mengembangkan pola pikir yang rasional, terlibat dalam uji
realitas, dan membentuk kembali perilaku dengan mengubah pesan-pesan internal.
Dengan demikian, maka dapat disimpulkan bahwa terapi kognitif bertujuan untuk
mengubah pikiran-pikiran tidak logis dan negatif menjadi pemikiran yang positif,
obyektif, dan masuk akal (rasional).
C. Indikasi
Terapi kognitif diterapkan untuk masalah depresi dan masalah psikiatrik lainnya, seperti,
panik, masalah untuk pengontrolan marah dan pengguna obat (Beck et al, 1979 dalam
Varcarolis 2006). Terapi kognitif sangat bermanfaat pada pasien yang mengalami
43
permasalahan dalam cara berfikir seperti pada pasien depresi, substance abuse, cemas dan
panik (Beck et al, 1993 dalam Boyd & Nihart, 1998).
Gejala yang khas pada pasien depresi meliputi kelelahan, tidak mampu berkonsentrasi
atau membuat keputusan, merasa sedih, tidak berharga atau sangat bersalah. Diagnosa
keperawatan yang tepat dengan gejala tersebut adalah harga diri rendah (NANDA, 2005).
Sedangkan diagnosa keperawatan lainnya yang berhubungan dengan kondisi depresi ini
adalah ansietas, berduka disfungsional, keputusasaan, ketidakberdayaan, isolasi sosial,
koping individu tidak efektif, dan resiko bunuh diri (Copel, 2007). Sehingga dapat
disimpulkan bahwa indikasi pemberian terapi kognitif adalah untuk pasien dengan
masalah depresi maupun masalah psikiatrik lainnya yang memiliki diagnosa keperawatan
tersebut, khususnya pada pasien dengan harga diri rendah baik situasional maupun kronik.
D. Karakteristik Pasien
Pasien yang dapat diberikan terapi kognitif adalah pasien dengan diagnosa keperawatan
harga diri rendah dengan karakteristik perilaku adalah:
1. Mengkritik diri sendiri atau orang lain,
2. Penurunan produktivitas,
3. Perilaku destruktif tertuju pada orang lain atau diri sendiri,
4. Gangguan dalam berhubungan,
5. Rasa diri penting yang berlebihan,
6. Perasaan tidak mampu,
7. Rasa bersalah,
8. Mudah tersinggung atau marah yang berlebihan,
9. Perasaan negatif mengenai tubuhnya sendiri,
10. Ketegangan peran yang dirasakan,
11. Pandangan hidup yang bertentangan,
12. Penolakan terhadap kemampuan personal,
13. Pengurungan diri/menarik diri secara sosial,
14. Penyalahgunaan zat,
15. Menarik diri dari realitas
16. Khawatir.
Prasyarat kondisi lain yang dibutuhkan dalam pemberian terapi ini adalah :
44
1. Pasien bersedia untuk mengikuti/menjalani terapi.
2. Kondisi fisik saat dilakukan terapi dalam keadaan sehat, ditunjukkan dengan
pemeriksaan tanda-tanda vital (suhu, nadi, pernafasan dan tekanan darah) dalam
keadaan normal dan stabil
3. Komunikasi pasien koheren
4. Pasien kooperatif
E. Kriteria Terapis
Semua profesi di bidang kesehatan yang memiliki legalitas dalam melakukan terapi
kognitif dapat melaksanakan terapi ini, seperti medis (khususnya psikiater), psikolog dan
perawat spesialis keperawatan jiwa.
F. Peran Terapis
Tiga konsep fundamental dalam terapi kognitif yang dapat dilakukan oleh seorang terapis
(Anonim, 2008), yaitu:
1. Collaborative Empirisme, yaitu pasien-terapis menjadi co-investigator dan menguji
fakta yang dapat menunjang dalam menolak kognisi pasien yang keliru.
2. Socratic Dialogue, yaitu dengan menggunakan tehnik bertanya yang merupakan
anjuran utama dalam proses terapeutik dimana tujuan pertanyaan adalah untuk
mengklarifikasi dan mendefinisikan persoalan, membantu mengidentifikasikan
pikiran, images, dan asumsi menilai konsekuensi dari pikiran maladaptif bagi pikiran
dan perilaku.
3. Guide Discovery, yaitu terapis memandu pasien untuk memodifikasi keyakinan dan
asumsi yang maladaptif dimana pasien-terapis secara bersama-sama merekam
perkembangan gangguan yang dialami pasien.
G. Strategi Pelaksanaan
Ada 4 tahap dalam pemeberian terapi koqnitif ,Adapun penjelasan dari keempat tahap
tersebut adalah sebagai berikut:
1. Tahap Pertama: Identifikasi pikiran negatif, yaitu dengan mengidentifikasi seluruh
pikiran negatif, berdiskusi untuk 1 pikiran otomatis yang dipilih, memberi tanggapan
rasional terhadap pikiran otomatis negatif pertama dan membuat catatan harian.
2. Tahap Kedua: Penggunaan tanggapan rasional terhadap pikiran negatif, yaitu
mengevaluasi kemampuan pasien dalam melakukan tugas mandiri dalam tahap 1
45
(memberi tanggapan rasional terhadap pikiran negatif 1), mendiskusikan cara dan
kesulitan pasien dalam menggunakan catatan harian, dan mendiskusikan penyelesaian
terhadap pikiran negatif kedua dengan langkah-langkah yang sama seperti dalam sesi
1.
3. Tahap Ketiga: Manfaat tanggapan rasional terhadap pikiran yang negatif
(ungkapan hasil dalam mengikuti terapi kognitif), yaitu mengevaluasi kemampuan
pasien dalam melakukan tugas mandiri sesi kedua di rumah, mendiskusikan
penyelesaian terhadap pikiran ketiga dengan langkah-langkah yang sama seperti dalam
sesi 1 – 2, mendiskusikan cara dan kesulitan pasien dalam menggunakan catatan
harian, dan diskusikan manfaat dan perasaan setelah pasien mengikuti terapi
(ungkapan hasil dalam mengikuti terapi).
4. Sesi Keempat : Support system, yaitu melibatkan keluarga untuk dapat membantu
pasien dalam melakukan terapi kognitif secara mandiri.
CHEKLIST TERAPI KOGNITIF PADA INDIVIDU
NO KOMPONEN NILAI
0 1 2

2. Melakukan evaluasi/ validasi (gejala, sosialisasi, ADL, obat)
3 Tahap kerja
SP 1 :
Identifikasi pikiran negatif
Menggunakan rasional untuk melawan pikiran negatif
Menyampaikan manfaat terhadap tanggapan rasional
Support lingkungan
SP 2:
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2. Melatih kemampuan berikutnya
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
4. Memberikan pujian yang wajar terhadap keberhasilan pasien
4 Tahap terminasi
46
Menjelaskan hasil kegiatan, respon dan evaluasi terhadap klien (SOAP).
TOTAL
Penguji,

47
MATERI IX
PENDIDIKAN KESEHATAN KELUARGA UNTUK KETIDAK PATUHAN
Definisi:
Pendidikan kesehatan keluarga adalah memberikan pembelajaran kepada keluarga tentang

mengasuh anggota keluarga gangguan jiwa dengan menggunakan berbagai metoda belajar.
Keluarga memiliki peranan yang sangat penting dalam upaya mengembangkan kesehatan
mental masing-masing anggota keluarga.. Keluarga mempunyai peranan penting karena
dipandang sebagai sumber pertama dalam proses sosialisasi. Keluarga juga dipandang sebagai
instansi (lembaga) yang dapat memenuhi kebutuhan insani (manusiawi), terutama kebutuhan
bagi pengembangan kepribadiannya, dan pengembangan ras manusia. Jika mengaitkan
peranan keluarga dengan upaya memenuhi kebutuhan individu, keluarga merupakan lembaga
pertama yang dapat memenuhi kebutuhan tersebut. Mengkaji lebih jauh tentang fungsi
keluarga ini, dapat dikemukakan bahwa secara sosiopsikologis, keluarga berfungsi sebagai:
1. Pemberi rasa aman bagi anggota keluarga lainnya;
2. Sumber pemenuhan kebutuhan, baik fisik maupun psikis;
3. Sumber kasih sayang dan penerimaan;
4. Model pola perilaku yang tepat untuk belajar menjadi anggota masyarakat yang baik;
5. Pemberi bimbingan bagi pengembangan perilaku yang secara sosial di anggap tepat;
6. Pembantu dalam memecahkan masalah yang dihadapinya dalam rangka menyesuaikan
dirinya terhadap kehidupan;
7. Pemberi bimbingan dalam belajar keterampilan, motor, verbal, dan sosial yang dibutuhkan
untuk penyesuaian diri;
8. Stimulator bagi pengembangan kemampuan untuk mencapai prestasi, baik di sekolah
maupun di masyarakat;
9. Pembimbing dalam mengembangkan aspirasi;
10. sumber persahabatan (teman bermain) anak, sampai cukup usia untuk
mendapatkan teman di luar rumah, atau apabila persahabatan di luar rumah tidak
memungkinkan.
Tujuan pendidikan keluarga:

1. Tujuan Umum
Meningkatkan pemahaman dan kemampuan keluarga dalam merawat anggota
keluarga dengan gangguan jiwa.
2. Tujuan Khusus
a. Keluarga dapat mengenal masalah klien
b. Keluarga dapat membuat keputusan tindakan yang tepat dalam memenuhi
kebutuhan dan menyelesaikan masalah klien
c. Keluarga mampu melaksanakan dengan benar keputusan tindakan yang telah
diambil sesuai dengan yang telah diajarkan
d. Keluarga dapat menciptakan lingkungan yang kondusif sesuai dengan
permasalahan dan kebutuhan klien
e. Keluarga dapat memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan jiwa (Puskesmas,
RSU, RSJ) dalam merawat klien.
MANAJEMEN PELAKSANAAN
Persiapan Perawat
48
1. Mengkaji latar belakang kondisi biopsikososio ekonomi dan spiritual keluarga,
kemungkinan faktor predisposisi dan pencetus penyakit klien yang berhubungan.
dengan keluarga dan menentukan permasalahan keluarga yang berhubungan dengan
perawatan pasien.
2. Membuat rencana therapi strategi sesuai permalahan, mencakup: topik bahasan,
tujuan, langkah tindakan, alat dan tempat.
3. Memperkenalkan diri pada keluarga yang mengantar sedang berkunjung (untuk
pertemuan I).
4. Membuat kontrak waktu, tempat, topik untuk pertemuan ke 2 dst.
5. Menyiapkan alat sesuai topik/masalah pasien: misal leaflet, obat dll.
Langkah Pelaksanaan
1. Melakukan fase orientasi dengan keluarga

2. Salam terapeutik dan perkenalan
3. Mengingatkan kontrak topik yang telah disepakati sebelumnya dengan keluarga
4. Appersepsi terhadap hasil pertemuan sebelumnya
5. Menginformasikan perkembangan/kondisi pasien saat ini (untuk pasien ranap)
6. Menjelaskan tujuan pertemuan sekarang
7. Tanyakan pada keluarga tentang:
a. Keadaan pasien sebelum dirawat/sakit
b. Permasalahan yang dirasakan dalam merawat pasien
c. Tindakan yang pernah dilakukan dalam merawat pasien dan hasilnya/respon pasien
8. Beri reinforcement positif, bila tindakan keluarga benar/tepat dan koreksi tindakan
yang salah
9. Meminta ijin kepada keluarga untuk berinteraksi dengan pasien
10. Melakukan fase orientasi dengan pasien
11. Melakukan fase kerja dengan pasien
12. Melakukan terminasi dengan pasien
13. Melakukan fase kerja dengan keluarga
14. Diskusikan permasalahan pasien serta cara merawat yang tepat (gunakan berbagai
metode dan alat sesuai kebutuhan) Secara umum untuk semua kasus, hal berikut perlu
dijelaskan
a. Penyebab sakit
b. Ajarkan pengobatan yang diresepkan
c. Cara mencegah relaps
d. Ajarkan memandirikan pasien menolong dirinya sendiri
e. Jelaskan kegiatan yang harus dihindari pasien dan barang yang mungkin
membahayakan
15. Memfasilitasi keluarga melakukan tindakan askep yang didiskusikan.
16. Beri kesempatan keluarga bertanya/ menanyakan hal yang belum jelas, berikan leaflet
sebagai alat bantu belajar
17. Melakukan fase terminasi dengan keluarga
18. Akhiri pertemuan dengan:
a. Menyimpulkan pendidikan kesehatan keluarga yang telah dilakukan
49
b. Lakukan evaluasi terhadap hal-hal yang telah dibahas/didiskusikan. Beri
reinforcement untuk jawaban yang benar dan koreksi yang salah.
c. Menyepakati RTL: waktu, tempat, topik, terapis dan yang keluarga yang akan
diterapi
d. Salam terapetik
19. Dokumentasikan hasil pendidikan kesehatan keluarga dalam status keperawatan
pasien
50
CHEKLIST PENDIDIKAN KESEHATAN PADA KELUARGA (HOME VISITE)
NO KOMPONEN NILAI
0 1 2
2 Tahap Orientasi pada keluarga: Membina Hubungan Saling

Percaya
(meminta ijin pada keluarga untuk bertemu langsung dengan pasien)
3 Tahap Orientasi pada pasien: Membina Hubungan Saling Percaya
3 Tahap kerja dengan pasien

SP 1:
1. Memberikan penkes sesuai masalah yang ditemukan pada pasien
2. Melatih kemampuan pasien sesuai masalah yang ditemukan
3. Membuat jadual kegiatan harian di rumah sesuai masalah yang
ditemukan
4. Memberikan pujian yang wajar terhadap keberhasilan pasien
SP 2:
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
pasien
3. Menganjurkan pasien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian
4. Memberikan pujian yang wajar
terhadap keberhasilan pasien
4 Tahap terminasi dengan pasien

Pasien bisa meneruskan kegiatannya, perawat menemui keluarga

kembali
5 Tahap kerja dengan keluarga
SP 1:
1. Menanyakan masalah yang dirasakan keluarga selama merawat
51
pasien
2. Memberikan penkes sesuai masalah yang ditemukan pada
keluarga
3. Melatih kemampuan keluarga sesuai masalah yang ditemukan
4. Menganjurkan keluarga untuk mendampingi pasien
5. Memberikan pujian yang wajar terhadap keberhasilan keluarga
SP 2:
1. Mengevaluasi kemampuan keluarga sebelumnya
3. Menganjurkan keluarga untuk mendampingi pasien
4. Memberikan pujian yang wajar terhadap keberhasilan keluarga
Tahap terminasi dengan keluarga

(SOAP).
TOTAL
Penguji,
PETUNJUK PENGISIAN CHESTLIST

52
CHEKLIST PENDIDIKAN KESEHATAN
No Aspek Yang Dinilai NILAI

0 1 2
A. Fase Pra Interaksi: Persiapan SAP Penyuluhan berisi:
1 Latar belakang relevan dengan masalah keperawatan jiwa.
2 Tujuan penyuluhan sesuai dengan masalah
3 Kelompok sasaran penyuluhan
4 Strategi/Metode penyuluhan
5 Materi penyuluhan disusun ringkas, sistematis sesuai tujuan dan
sasaran penyuluhan.
6 Seting waktu dan tempat penyuluhan
7 Ketepatan/kesesuaian pemilihan alat bantu penyuluhan
B. Fase orientasi
8 Membuka pertemuan dengan salam terapetik & bina hubungan saling
percaya
9 Menyampaikan kontrak kegiatan (sesuai rencana SAP)
10 Menyampaikan tujuan penyuluhan
11 Menetapkan pemahaman yang jelas akan peran dan tugas dari
audience
C. Fase Kerja
12 Materi penyuluhan disampaikan secara jelas menggunakan bahasa
sesuai karakteristik audience
13 Modifikasi teknik penyuluhan sesuai situasi dan kondisi
14 Menggunakan alat bantu atau media AV yang tepat dan sesuai
15 Kejelasan dan Variasi intonasi suara
16 Penggunaan isyarat non verbal, mimic dan gerak tubuh yang sesuai
17 Titik pusat perhatian merata pada seluruh audience
18 Tanggap terhadap reaksi serta respon verbal & non verbal audience
19 Memberikan kesempatan kepada audience untuk berpartisipasi
20 Manajemen waktu dan forum baik: penguasaan audience serta
lingkungan
21 Kerjasama kelompok kompak dan harmonis
22 Sikap profesional dan manajemen emosi terkendali
D. Fase Terminasi
23 Menyimpulkan hasil kegiatan dan rangkuman materi penyuluhan
24 Evaluasi kegiatan: Memberi kesempatan peserta mengungkapkan
perasaan atas pelaksanaan penyuluhan
25 Memberikan umpan balik atas evaluasi yang dilakukan
26 Menyepakati rencana tindak lanjut dan kontrak selanjutnya.
27 Menutup kegiatan dan salam terapeutik
E. Dokumentasi Kegiatan
28 Menjelaskan hasil kegiatan, respon dan evaluasi serta RTL dan kontrak
selanjutnya (SOAP).
jumlah nilai didapat
NILAI = ---------------------------- X 100
58
Keterangan
Nilai 2 jika dilakukan dengan baik
1 jika dilakukan kurang baik
53
0 jika tidak dilakukan
54
LAMPIRAN
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN JIWA
I IDENTITAS KLIEN
Nama : ______________
Umur : ______________
Jenis Kelamin : ______________
Pendidikan : ______________
Pekerjaan : ______________
Suku Bangsa : ______________
Alamat : ______________
RM No. : _______________
Informan : _______________
Tgl Masuk Dirawat : ______________
Tgl Pengkajian : _______________
II ALASAN MASUK
55
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
__________________
Diagnosis Medis:
Axis 1:
Axis 2:
Axis 3:
Axis 4:
Axis 5:
III RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Jelaskan kondisi saat pengkajian (jelaskan sejak awal kambuh di rumah-UGD/Poli-Ruang akut-Ruang maintenance-saat
bertemu pasien):
IGD/POLI (tanda dan gejala, Bima (tanda dan gejala, obat Ruang maintenance:……….. Saat Pengkajian: (tanda dan
obat yg diberikan, dx kep yg yg diberikan, dx kep yg (tanda dan gejala, obat yg gejala, obat yg diberikan, dx
dirumuskan) dirumuskan) diberikan, dx kep yg kep yg dirumuskan)
dirumuskan)
IV FAKTOR PRESIPITASI (PENCETUS) DAN FAKTOR PREDISPOSISI (PENDUKUNG)
FAKTOR PREDISPOSISI FAKTOR PRESIPITASI

SOSIOKULTURA STRESSOR
NEUROBIOLOGI PSIKOLOGIS NATURE ORIGIN TIMING
L
V RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA

1. Pernah mengalami masalah gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak
Jelaskan:
2. Riwayat Pengobatan sebelumnya dan keberhasilannya (tulis tahun berapa):
VI RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
Ya Tidak
56
Jelaskan:
2. Genogram (minimal 3 generasi, termasuk keterangan siapa yang tinggal serumah, yang meninggal, mengidap
penyakit keturunan, dan sebagainya)
VII PENILAIAN TERHADAP STRESOR

DIAGNOS
FISIOLOGI PERILAK A
STRESSOR KOGNITIF AFEKTIF SOSIAL
S U KEPERAW
ATAN
VIII SUMBER KOPING

DIAGNOSA PERSONAL SOCIAL MATERIAL POSITIVE
TERAP
KEPERAWATAN ABILITY SUPPORT ASSETS BELIEFS

IX MEKANISME KOPING
a. Jenis Mekanisme Koping:
Negosiasi/ Kompromi Displacement
Tehnik relaksasi Regresi
Aktivitas konstruktif Menghindar
Mencederai diri
Lainnya, sebutkan: _____
b. Sumber Mekanisme Koping:

Jelaskan: _____________________________________________________________________________________
57
X PENGKAJIAN FISIK
1. Keadaan Umum : Baik Sedang Lemah
2. Tingkat kesadaran :
3. Tanda vital : TD : _____ N : ______ S : _________ P : ________
4. Ukur : TB : __________ BB : ________
5. Keluhan fisik : Ya Tidak

Bila Ya, jelaskan : _________________________________________________________________________-____
6. Pemeriksaan fisik : ____________________________________________________________________________
7. Riwayat Pengobatan Penyakit Fisik :
_______________________________________________________________
XI PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Konsep diri
a. Gambaran diri : ________________________________________________________
b. Identitas diri : __________________________________________________________
c. Peran : _______________________________________________________________
d. Ideal diri : _____________________________________________________________
e. Harga diri : ____________________________________________________________
2. Hubungan dengan Keluarga dan Masyarakat:

a. Di rumah ( Keluarga dan Masyarakat):
b. Di rumah Sakit/ Lingkungan tempat tinggal saat ini:
c. Hasil Observasi perilaku terkait dalam hubungan sosial :
3. Spiritual / Keagamaan
a. Nilai dan keyakinan:
b. Kegiatan Ibadah:
XII PENGKAJIAN STATUS MENTAL

1. Penampilan fisik
Tidak rapi Rambut kotor dan kusam
Penggunaan pakaian tidak sesuai Gigi kotor
Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Badan bau
Kuku panjang dan kotor
Jelaskan :
_______________________________________________________________________________________
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu
memulai pembicaraan
Jelaskan
:_________________________________________________________________________________________
3. Aktivitas Motorik:
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif
58
Jelaskan :
_________________________________________________________________________________________
4. Alam perasaaan
Sedih Takut Putus asa Khawatir Gembira
berlebihan
Jelaskan : ___________________________________________________________________
5. Afek
Appropiate /tepat
Inappropiate/ tidak tepat
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan : _____________________________________________
6. lnteraksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Curiga Defensif Kontak mata tidak ada
Kotak mata mudah beralih
Jelaskan : ______________________________________
7. Persepsi Sensori
Jenis: _______________________________________________________
Isi __________________________________________________________
Waktu munculnya halusinasi : ____________________________________
Frekuensi halusinasi muncul : _____________________________________
Stressor Pencetus: ______________________________________________
Respons/perasaan saat halusinasi muncul : __________________________
Tindakan yang telah dilakukan untuk menghilangkan halusinasui : ______________________
Keberhasilan dari tindakan yang telah dilakukan : __________________
8. Proses Pikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi Flight of idea
Blocking Reeming Pengulangan pembicaraan/perseverasi
Jelaskan : ______________________________________________________
9. Isi Pikir
Obsesi Fobia Depersonalisasi Ide yang terkait
Waham:
Hipokondria Magic mistik Agama Kebesaran
Somatik Nihilistik Curiga

Waham bizar
Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir
Jelaskan : ______________________________________________________
10. Tingkat kesadaran ( secara kualitatif )

Bingung Sedasi Stupor
59
Disorientasi
Waktu Tempat Orang
Jelaskan : __________________________________________________________________
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat
jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
Jelaskan : ___________________________________________________________________
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : ___________________________________________________________________
13. Kemampuan penilaian

Gangguan penilaian ringan Gangguan penilaian bermakna
Jelaskan : ___________________________________________________________________
14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar
dirinya
Jelaskan : ___________________________________________________________________
XIII KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
No Aspek Yang Dinilai Tingkat Kemampuan

Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl T
1 Makan
a. Kemampuan menyiapkan makanan
b. Kemampuan membersihkan alat makan
c. Kemampuan menempatkan alat makan dan minum di tempatnya
2 BAB/BAK
a. Kemampuan mengontrol BAK/BAB di WC
b. Kemampuan membersihkan WC
c. Kemampuan membersihkan diri
d. Kemampuan memakai pakaian/celana
3 Mandi
a. Kemampuan dalam mandi
b. Kemampuan dalam menggosok gigi
c. Kemampuan dalam keramas
d. Kemampuan dalam potong kuku dan rambut
4 Berpakaian/berdandan
a. Kemampuan memilih pakaian
b. Kemampuan memakai pakaian
c. Kemampuan mengatur frekuensi ganti pakaian
d. Kemampuan mencukur jenggot (laki-laki)
e. Kemampuan berhias (perempuan)
60
f. Kemampuan menyisir rambut
5 Istirahat dan tidur
a. Kemampuan untuk mengatur waktu tidur
b. Kemampuan merapikan sprei dan selimut
c. Kemampuan untuk tidur dengan bantuan obat
6 Penggunaan obat
Kemampuan pengaturan penggunaan obat
7 Pemeliharaan kesehatan
a. Perawatan lanjutan ( Puskesmas, RS, RSJ, Perawat, dokter)
b. Perawatan pendukung (keluarga, pengawas minum obat)
8 Kegiatan di dalam rumah
a. Kemampuan mempersiapkan makanan
b. Kemampuan menjaga kerapihan rumah
c. Kemampuan mencuci pakaian
d. Kemampuan pengaturan keuangan
9 Kegiatan di luar rumah
a. Kemampuan berbelanja
b. Kemampuan transportasi
Lain-lain, Jelaskan :
_______________________________________________________________
Ket: 0: Bantuan Total

1: Bantuan Minimal
2: Mandiri
PERENCANAAN PULANG
Caregiver utama: Perlengkapan yang di rumah
Perencanaan tempat (rumah, faskes di Kebutuhan pulang (financial, psikososial
komunitas): dll)
Penkes yang diberikan (spesifik jika diperlukan):
XIV PENGETAHUAN KURANG TENTANG:

Penyakit Jiwa System pendukung
Pencegahan Kekambuhan Obat – obatan yang diminum
Sumber koping Sembuh sosial
Manajemen hidup sehat
Jelaskan : ___________________________________________________________________
XV PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium:
Tanggal Test Hasil Nilai Normal Keterangan
b. Data Diagnostik: Foto Radiologi/ EEG/ MRI/CT Scan dll

Hasil:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
XVI TERAPI MEDIS
No Nama Obat Dosis/ Rute Efek Terapi Perhatian Perawat
XVII PENILAIAN SKOR KATEGORI PASIEN
61
Skrening awal: Apakah ……….. punya keinginan/ide bunuh diri/ide pulang paksa dari pasien ? Ya/Tidak (jika Ya,
berarti pasien langsung masuk kategori IV/Krisis)
Variabel:
a. Menciderai diri/orang lain: ……
b. Komunikasi : ……
c. Interaksi Sosial : ……
d. ADL
- Makan : ……
- Mandi : ……
- Berpakaian : ……
e. Tidur Istirahat : ……
f. Pengobatan oral/injeksi : ……
g. Aktifitas terjadwal
- Makan : ……
- Mandi : ……
Hasil:
Skor Total Pasien : ……
Kategori : ........
a. Tahap Penanganan : …………………………………………
b. Tujuan Perawatan : …………………………………………
c. Fokus Pengkajian : …………………………........................
d. Prinsip Intervensi : …………………………………………
e. Hasil Yang Diharapkan :…………………………………..............
Jika pasien masuk dalam tahap krisis:

a. Nilai Resiko Prilaku Kekerasan :
b. Nilai Resiko Bunuh Diri :
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN JIWA

NO NO. DOMAIN CLASS KODE PAG ENGLISH INDONESIA
URU E
T
1 1. Domain 1: Class 2 : K 00099 157 Inefftective Health Ketidakefektifan
Health Health Maintenance Pemeliharaan
Promotion Managemen Kesehatan
2 t K 00078 161 Ineffective Self- Ketidakefektifan
Health Manajemen Kese
Management Diri
3 K 00162 164 Readiness For Kesiapan Peningk
Enhansed Self- Manajemen Kese
Health Diri
Management
4 K 00080 167 Ineffective Family Ketidakefektifan
Therapeutic Manajemen Regim
Regimen Terapeutik Kelua
Management
5 2. Domain 4: Class 1: K 00096 219 Sleep Devripation Deprivasi Tidur
6 Activity/R Sleep/Rest K 00165 220 Readiness For Kesiapan Peningk
est Enhanced Tidur
7 K 00198 221 Disturbed Sleep Gangguan Pola T
Pattern
8 Class 5: K 00098 248 Impaired Home Hambatan
Self-Care Maintenance Pemeliharaan Rum
9 K 00182 249 Readiess For Kesiapan Peningk
Enhanced Self- Perawatan Diri
Care
62
10 K 00108 250 Bathing Self Care Defisit Perawatan
Deficit Diri: Mandi
11 K 00109 251 Dressing Self Care Defisit Perawatan
Defisit Diri: Berpakaian
12 K 00102 252 Feeding Self Care Defisit Perawatan
Defisit Diri: Makan
13 K 00110 253 Toileting Self Care Defisit Perawatan
Defisit Diri: Eliminasi
14 K 00193 254 Self Neglect Pengabaian Diri
15 3. Domain 5: Class 1: K 00123 259 Unilateral Neglect Kealpaan Tubuh
perception Attention Unilateral
16 /cognition Class 2: K 00127 261 Impaired Sindrom Ganggua
Orientation Environmental Interpretasi
Interpretation Lingkungan
Syndrom
17 Class 4: K 00128 262 Acute Confusion Konfusi Akut
18 Cognition K 00129 265 Cronic Convulsion Konfusi Kronik
19 K 00173 266 Risk For Acute Risiko Konfusi A
Confusion
20 K 00222 269 Ineffective Impulse Ketidakefektifan
Control Kontrol Impuls
21 K 00126 271 Deficient Kurang Pengetah
Knowledge
22 K 00161 272 Readiess For Kesiapan Peningk
Enhance Pengetahuan
Knowledge
23 Class 5: K 00157 274 Readiess For Kesiapan Peningk
Communica Enhanced Komunikasi
tion Communication
24 K 00051 275 Impaired Verbal Hambatan Komun
Communication Verbal
25 4. Domain 6: Class 1: Self K 00124 279 Hopelessness Keputusasaan
26 Self Concerpt K 00174 280 Risk For Risiko Pelemahan
Perception Compromised Martabat
Human Dignity
27 K 00054 281 Risk For Risiko Kesepian
Loneliness
28 K 00121 282 Disturbed Personal Gangguan Identit
Identity Diri
29 K 00225 283 Risk For Disturbed Risiko Gangguan
Personal Identity Identitas Diri
Enhanced Self Konsep Diri
Concept
31 Class 2: Self K 00119 285 Chronic Low Self Harga Diri Renda
Esteem Esteem Kronik
32 K 00120 287 Situational Low Harga Diri Renda
Self Esteem Situasional
63
33 K 00224 288 Risk For Chronic Risiko Harga Dir
Low Self Esteem Rendah Kronik
34 K 00153 290 Risk For Risiko Harga Dir
Situational Low Rendah Situasion
self Esteem
35 Class 3: K 00118 291 Disturbed Body Gangguan Citra T
Body Image Image
36 5. Domain 7: Class 1: K 00061 298 Caregiver Roles Ketegangan Peran
Role Caregiving Strain Pemberi Asuhan
37 Relationsh Roles K 00062 301 Risk For Caregiver Risiko Keteganga
ips Roles Strain Peran Pemberi As
38 Class 2: K 00063 308 Dysfunctional Disfungsi Proses
Family Family Processes Keluarga
Relationship
39 Class 3: Role K 00223 313 Ineffective Ketidakefektifan
Perfomance Relationship Hubungan
40 K 00229 316 Risk For Risiko
Ineffective Ketidakefektifan
Relationship Hubungan
41 K 00064 317 Parental Role Konflik Peran Or
Conflict Tua
42 K 00055 318 Ineffective Role Ketidakefektifan
Perfomance Performa Peran
43 K 00052 320 Impaired Sosial Hambatan Interak
Interaction Sosial
44 6. Domain 9: Class 1: K 00141 335 Post-Trauma Sindrom Pascatra
Coping/Str Post-Trauma Syndrome
ess Responses
Tolerance
45 K 00145 336 Risk For Post- Risiko Sindrom
Trauma Syndrome Pascatrauma
46 K 00142 337 Rape-Trauma Sindrom Trauma
Syndrome Perkosaan
47 K 00114 338 Relocation Stress Sindrom Stres Ak
Syndrome Perpindahan
48 K 00149 339 Risk For Risiko Sindrom S
Relocation Stress Akibat Perpindah
Syndrome
49 Coping K 00199 340 Ineffective Activity Ketidakefektifan
Responses Planning Perencanaan Akti
Ineffective Activity Ketidakefektifan
Planning Perencanaan
51 K 00146 344 Anxiety Ansietas
52 K 00071 346 Defensive Coping Koping Defensif
53 K 00069 348 Ineffective Coping Ketidakefektifan
Koping
64
Enhanced Coping Koping
55 K 00147 356 Death Anxiety Ansietas Kematia
56 K 00072 358 Ineffective Denial Ketidakefektifan

Penyangkalan
57 K 00101 360 Adult Failure To Gagal Bertumbuh
Thrive Dewasa
58 K 00148 361 Fear Ketakutan
59 K 00136 363 Grieving Dukacita
60 K 00135 365 Complicated Dukacita Tergang
Grieving
61 K 00172 367 Risk For Risiko Dukacita
Complicated Terganggu
Grieving
62 K 00125 370 Powerlessness Ketidakberdayaan
Powerlessness Ketidakberdayaan
64 K 00210 374 Impaired Gangguan
Individual Penyesuaian Indiv
Resilience
Enhanced Penyesuaian
Resilience
66 K 00211 378 Risk For Risiko Gangguan
Compromised Penyesuaian
Resilience
67 K 00137 379 Chronic Sorrow Kepedihan Kroni
68 K 00177 380 Stress Overload Stres Berlebihan
69 7. Domain 10: Class 1: K 00185 393 Readiness For Kesiapan Peningk
Life Values Enhanced Hope Harapan
Principles
70 Class 2: K 00068 394 Readiness For Kesiapan Peningk
Beliefs Enhanced Spiritual Kesejahteraan
Well-Being Spiritual
71 Class 3: K 00184 395 Readiness For Kesiapan Peningk
Values/Belie Enhanced Pengambilan
fs/Action Decision-Making Keputusan
Congruence
72 K 00083 396 Decisional Conflict Konflik Pengamb
Keputusan
73 K 00175 398 Moral Distress Distres Moral
74 K 00079 400 Noncompliance Ketidakpatuhan
75 K 00169 402 Impaired Hambatan Religio
Religiosity
65
Enhanced Religiositas
Religiosity
77 K 00170 407 Risk For Impaired Risiko Hambatan
Religiosity Religiositas
78 K 00066 410 Spiritual Distress Distres Spiritual
79 K 00067 412 Risk For Spiritual Risiko Distres
Distress Spiritual
80 8. Domain 11: Class 3: K 00138 447 Risk For Other- Risiko Perilaku
Safety/Prot Violence Directed Violence Kekerasan Terhad
ection Orang Lain
81 K 00140 448 Risk For Self- Risiko Perilaku
Directed Violence Kekerasan Terhad
Diri Sendiri
82 K 00151 449 Self-Mutilation Mutilasi Diri
83 K 00139 451 Risk For Self- Risiko Mutilasi D
Mutilation
84 K 00150 452 Risk For Suicide Risiko Bunuh Dir
85 9. Domain 12: Class 3: K 00053 480 Social Isolation Isolasi Sosial
Comfort Social
Comfort
66
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PENGKAJIAN
Tanggal masuk RS : Tanggal dimana hari pertama pasien di rawat di rumah sakit
Ruangan dirawat Bangsal tempat pasien terakhir di rawat
No Rekam Medik : Nomer pasien berdasarkan No urut masuk rumah sakit
Tanggal Pengkajian : Tanggal perawat melakukan pengkajian data, pengkajian dilakukan pada waktu
perawat menjumpai pasien untuk pertama kali
Informan : Pasien, status rekam medik, keluarga, perawat maupun dokter yang merawat
A. Identitas
Identitas pasien :
1. Nama : Nama pasien

2. Umur : Umur dihitung sejak pasien dilahirkan
: Laki-laki/perempuan
3. Jenis kelamin : Tempat tinggal atau domisili pasien yang terakhir
4. Alamat : Jenis pekerjaan terakhir yang dilakukan oleh pasien dan menghasilkan uang atau
5. Pekerjaan pendapatan
: Jenjang pendidikan terakhir yang dicapai oleh pasien ( misalnya :lulus SMA)
6. Pendidikan : Suku Bangsa pasien ( jawa, sunda, batak dll)
7. Suku Bangsa
B. Alasan Masuk
1. Apa yang menyebabkan klien di bawa oleh keluarga ke rumah sakit untuk saat ini ?
2. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga untuk mengatasi masalah tersebut ?
3. Bagaimanakah hasilnya?
(Alasan masuk ditulis singkat tapi jelas, dipilih yang menurut keluarga paling menyebabkan membawa keluarganya
opname di rumah sakit, misalnya karena mengamuk, banyak diam, mudah tersinggung)
4. Tulis diagnose medis multiaxial.
C. Riwayat Kesehatan Sekarang

Dikaji kondisi saat masuk pertama kali di UGD (tanggal masuk, jam masuk, penyebab masuk, tanda gejala di rumah,
obat yang diterima, dx kep), dipindah di ruang akut (berapa lama dirawat di ruang tersebut, obat, dx kep), data di ruang
maintenance (lama dirawat, dx kep, obat), keadaan saat ini (data saat ketemu dengan pasien, hari perawatan, dx kep,
obat yang diterima).
D. Faktor Presipitasi
Faktor pencetus (penyebab langsung pasien dibawa ke rumah sakit). Bisa biologis (gangguan otak, putus obat),
psikologis (perasaan terhadap stressor), social (stressor di luar individu: pendidikan, ekonomi, pekerjaan, keluarga).
E. Faktor Predisposisi
Faktor yang mendukung terjadinya masalah meliputi biologi, pesikologi dan social.
Biologi: apakah ada riwayat kejang, riwayat trauma kepala, riwayat menderita sakit panas yang tinggi pada masa
tumbang ? Terjadi waktu umur berapa?
Psikologis: pengalaman yang tidak menyenangkan yang dialami pasien selama fase perkembangan (kegagalan,
kehilangan, perpisahan, kematian, trauma selama tumbang,) yang pernah klien alami.
F. Riwayat Kesehatan Sebelumnya

1. Apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa pada masa lalu?
2. Bila Ya, bagaimana hasil dari pengobatan sebelumnya ?
 Berhasil : Pasien dapat beradaptasi di masyarakat tanpa adanya gejala-
gejala gangguan jiwa
 Kurang berhasil : Pasien dapat beradaptasi di masyarakat tetapi masih ada gejala-gejala
gangguan jiwa
 Tidak berhasil : Tidak ada kemajuan atau gejala-gejala bertambah atau menetap
Pasien opname atau kambuh yang ke berapa kali ? Apakah ada riwayat putus obat ?
G. Riwayat Kesehatan Keluarga
67
Tanyakan riwayat kesehatan keluarga, riwayat gangguan jiwa keluarga,genogram (3 generasi). Apakah ada anggota
keluarga yang menderita gangguan jiwa, apabila ada bagaimana hubungan dengan pasien dan anggota keluarga yang
lain? Bagaimana riwayat pengobatannya ?
H. Penilaian Terhadap Stresor

Dikaji respon kognitif klien terhadap stressor (penilaian klien berdasarkan pengetahuan yang dimiliki tentang masalah
gangguan jiwa yang dialami misalnya pengetahuan klien tentang halusinasi, waham dll yang dialaminya), respon afektif
(respon klien yang ditampakkan lewat afek), respon fisiologis (respon klien secara fisiologis misalnya: gangguan tidur,
makan, seksual, dll), respon perilaku (respon yang ditampakkan dengan adanya perubahan perilaku yang
menggambarkan masalah yang dialami klien misalnya: bicara sendiri, tertawa sendiri) dan respon sosial terhadap
stressor (respon yang ditampakkan adanya perubahan interaksi sosial misalnya: tidak mau keluar kamar, tidak mau
berkomunikasi dengan orang lain)
I. Sumber Koping
Dikaji 4 hal yaitu: kemampuan personal terhadap masalah yang ditemukan, asset material (sumber dana dan sumber
daya manusia yang mendukung pengobatan pasien: dana, jaminan kesehatan, orang yang mengantar berobat), sumber
dukungan keluarga dan masyarakat (perhatian keluarga, kepedulian masyarakat), keyakinan positif terhadap pengobatan
(merasa yakin bisa sembuh setelah dibawa ke rumah sakit).
J. Mekanisme Koping
Data dari hasil wawancara :
a. Meliputi koping adaptif sampai dengan maladaptif
Ketika menghadapi masalah, tekanan dan peristiwa traumatik yang hebat, apa yang dilakukan pasien dalam
menyelesaikan masalah tersebut : Cerita dengan orang lain (asertif), diam (represi/supresi), menyalahkan orang lain
(sublimasi), mengamuk/merusak alat-alat rumah tangga (displacement), Mengalihkan kekegiatan yang bermanfaat
(konversi), memberikan alasan yang logis (Rasionalisasi). mundur ke SPperkembangan sebelumnya (Regresi),
Dialihkan ke objek lain seperti memarahi televisi, memarahi tanaman atau memarahi binatang (proyeksi).
b. Sumber Mekanisme koping: sumber dukungan dalam penyelesaian masalah dan pengambilan keputusan.
K. Fisik
1. Ukur tanda-tanda vital
2. Ukur BB dan TB
3. Tanyakan apakag berat badannya naik atau turun ?
4. Tanyakan adanya keluhan fisik baik pada pasien maupun keluarganya
5. Lakukan pemeriksaan fisik dari kepala sampai ujung kaki ?
6. Bila dijumpai adanya temuan abnormal pada pemeriksaa fisik, maka dilanjutkan dengan pengkajian tiap sistem.
7. Tanyakan riwayat pengobatan penyakit fisik yang pernah atau sedang dijalani oleh pasien pada keluarga ?
L. Psikososial
1. Genogram
a. Genogram dibuat 3 generasi
b. Gambarkan adanya riwayat perceraian
c. Gambarkan adanya anggota keluarga yang meninggal dan penyebab meninggal
d. Gambarkan pasien tinggal dengan siapa ?
e. Bagaimana pola komunikasi antar anggota keluarga yang dilakukan dalam keluarga ?
f. Pengambilan keputusan dalam keluarga oleh siapa
g. Tanyakan bagaimana pola asuh orang tua terhadap anak terutama pada pasien ?
h. Genogram mencakup situasi lingkungan rumah (Posisi kamar tidur pasien dengan anggota keluarga yang lain)
2. Konsep diri
a. Gambaran diri atau citra tubuh
o Bagaimanakan persepsi pasien terhadap bentuk dan fungsi tubuhnya ?
o Menurut pasien, apakah ada bagian dari tubuh pasien yang tidak atau kurang disukai oleh pasien ?
o Menurut pasien, apakah ada bagian dari tubuh pasien yang mengalami kehilangan atau penurunan
fungsi ?
o Bila tidak ada bagian tubuh yang bentuk tidak disukai dan fungsinya tidak menurun, apakah pasien
mampu menerima keadaan fisiknya tersebut ?
o Jika ada bagian tubuh yang bentuknya tidak disukai dan fungsinya menurun, bagaimana perasaan pasien
terkait dengan perubahan tersebut, apakah sampai mempengaruhi dalam berhubungan sosial dengan
orang lain ?
68
b. Identitas diri
o Berisi status dan posisi pasien sebelum dirawat
o Bagaimana kepuasan pasien terhadap sekolahnya, tempat kerjanya dan kelompoknya ?
o Tanyakan jenis kelamin pasien, apakah merasa puas dengan jenis kelaminnya dan apakah perilakunya
sesuai dengan jenis kelaminnya
o Tanyakan pada pasien bagaimana kepuasannya terhadap sekolah, pekerjaan dan kelompoknya serta jenis
kelaminnya Apakah mempengaruhi hubungan sosial dengan orang lain ?
o Bila pasien puas dengan posisinya dalam sekolah, pekerjaan, kelompok dan jenis kelaminnya, apakah
pasien mampu menerima keadaan tersebut?
c. Peran diri
o Peran terkait dengan tugas dan peran pasien sebagai individu, anggota keluarga, anggota kelompok dan
anggota masyarakat
o Apakah pasien dalam menjalankan perannya dari segi individu, keluarga, kelompok dan masyarakat ?
o Sebagai individu sekarang usianya berapa (sesuai SPberkembangan) pasien dapat menjalankan perannya
atau tidak. Misalnya pasien berusia 35 tahun termasuk usia dewasa, sudah bekerja atau menikah atau
belum, jika belum apakah kondisi ini mempengaruhi hubungannya denga orang lain ?
o Sebagai anggota keluarganya, apakah sudah menikah atau belum, jika belum apakah pasien dapat
membantu pekerjaan orang tua di rumah ?. Misalnya sebagai seorang laki-laki : apabila sudah apakah ada
hambatan menjalankan peran sebagai ayah, sebagai suami, sebagai pencari nafkah ?. Jika ada hambatan
dalam menjalankan peran sebagai anggota keluarga apa sampai mengganggu hubungan dengan orang lain
?
o Sebagai anggota masyarakat, apakah pasien dapat mengikuti kegiatan kemasyarakatan yang ada di
masyarakat (misalnya gotong royong, pengajian, arisan) ?, jika tidak dapat mengikuti kegiatan-kegiatan
tersebut, apakah mempengaruhi hubungannya dengan orang lain ?
d. Ideal diri
o Bagaimanakah harapan pasien tentang tubuh, posisi, status, tugas dan fungsi ?
o Bagaimanakah harapan pasien terkait dengan sekolahmya, pekerjaannya, keluarganya , terhadap
penyakitnya dan terhadap cita-citanya?
o Apabila pasien tidak mampu mencapai harapannya tersebut, apa yang dirasakan ?
e. Harga diri
o Bagaimana hubungan pasien dengan orang lain terkait kondisi gambaran diri, identitas diri, peran , ideal
diri
o Bagaimana pandangan pasien tentang penilaian atau penghargaan orang lain terhadap dirinya dan
kehidupannya.
Pengkajian konsep diri tidak dapat dilakukan pada pasien yang masih agitasi/gaduh gelisah, bicaranya
kacau, ada gangguan memori, pasien yang autistik dan mutisme
3. Hubungan sosial
a. Di rumah
Ketika di rumah, tanyakan orang yang paling dekat dengan pasien, misalnya sebagai tempat mengadu, tempat
berbicara, tempat minta bantuan ? dikaji:
Pengambilan keputusan dalam rumah , Pola komunikasi antar anggota keluarga, Pola asuh yang diterapkan
dalam keluarga, Sumber pembiayaan /ekonomi keluarga, Posisi kamar tidur pasien dengan ruang lain (ruang
tamu, ruang keluarga, ruang makan dan ruang tidur anggota keluarga yang lain).
b. Di rumah sakit
Ketika di rumah sakit , tanyakan orang yang paling dekat dengan pasien, misalnya sebagai tempat mengadu,
tempat berbicara, tempat minta bantuan ?
c. Tanyakan kegiatan kelompok apa saja yang diikuti pasien dalam masyarakat ?
d. Tanyakan kegiatan kelompok apa saja yang diikuti pasien di rumah sakit ?
e. Apakah ada ketergantungan pasien terhadap seeorang atau orang lain yang mempengaruhi hubungan pasien
dengan kelompok dan masyarakat
Pengkajian hubungan sosial tidak dapat dilakukan pada pasien yang masih agitasi/gaduh gelisah,
bicaranya kacau, ada gangguan memori, pasien yang autistik dan mutisme
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Tanyakan pandangan dan keyakinan pasien tentang gangguan jiwa sesuai dengan budaya
dan agama yang dianut ?. Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa ?
b. Kegiatan ibadah : Tanyakan kegiatan ibadah yang dikuti secara individu atau kelompok, misalnya berdoa,
sholat, kebaktian dll ?
c. Tanyakan kepada pasien dan keluarga pandangannya tentang kegiatan ibadah ?
Pengkajian spiritual tidak dapat dilakukan pada pasien yang masih agitasi/gaduh gelisah, bicaranya
kacau, ada gangguan memori, pasien yang autistik dan mutisme dan daya tiliknya jelek
M. Pengkajian Status Mental

1. Penampilan
Penampilan fisik : kondisi Rambut, kuku, kulit, gigi, cara berpakaian
2. Pembicaraan
69
a. Pembicaraan pasien apakah : cepat, keras, gagap, membisu, apatis atau lambat ?
b. Berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat yang lain tetapi tidak ada kaitan dan sulit dipahami (inkoheren)
atau bicara kacau
c. Tidak dapat memulai pembicaraan
3. Aktivitas motorik
a. Lesu, pasif (hipomotorik), segala aktivitas sehari-hari dengan bantuan perawat atau orang lain
b. Tegang, gelisah, tidak bisa tenang (hipermotorik)
c. TIK (gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol)
d. Agitasi (kegelisahan motorik, mondar-mandir)
e. Grimasen (gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrol pasien)
f. Tremor (Jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan tangannya dan menrentangkan jari-jari)
g. Kompulsif ( kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti berulang kali mencuci tangan, mencuci muka,
mandi, mengeringkan tangan)
4. Alam perasaan
Data ini didapatkan melalui hasil wawancara dengan pasien meliputi adanya perasaan : sedih, putus asa, gembira,
khawatirm takut (hasil wawancara divalidasi dengan hasil observasi, apakah disforia, efori)
Ditanyakan bukan dilihat.
5. Afek
a. Data afek didapatkan dari respon pasien selama wawancara bukan didapatkan dari status pasien
b. Jenis afek
 Apprópiate (tepat)
 Inapropiate (tidak tepat)
- Datar (saat dilakukan wawancara pasien tidak menunjukkan perubahan roman muka atau ekpresi
wajah, juga saat diberikan stimulus yang menyenangkan atau menyedihkan )
- Tumpul (Pasien hanya mau bereaksi atau memberi respon jika diberikan stimulus yang kuat,
misalnya ditepuk atau diberikan pertanyaan dengan intonasi yang keras)
- Labil ( Emosi pasien yang cepat berubah)
- Tidak sesuai (emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada, misalnya ketika
diajak berbicar hal-hal yang sedih, pasien malah tertawa terbahak-bahak)
6. Interaksi selama wawancara
a. Interaksi selama wawancara apakah bermusuhan, tidak kooperatif atau mudah tersinggung
b. Kontak mata selama wawancara (tidak ada kontak mata, mudah beralih dan dapat mempertahankan kontak
mata)
c. Defensif (selama wawancara pasien selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenarannya dirinya)
d. Curiga (selama wawancara menunjukkan sikap perasaan tidak percaya pada orang lain
Dikaji selama proses wawancara dengan perawat
7. Persepsi
a. Kaji adanya pengalaman pasien tentang halusinasi dan ilusi
b. Bila pasien mengalami halusinasi, tanyakan jenis halusinasinya, isi halusinasinya, waktu terjadinya halusinasi,
frekuensi halusinasi muncul, respon atau perasaan selama halusinasi muncul, tindakan yang sudah dilakukan
pasien untuk mengontrol atau menghilangkan halusinasi serta keberhasilan dari tindakan tersebut
8. Proses pikir
Data diperoleh melalui observasi selama wawancara dengan pasien
a. Sirkumtansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan pembicaraan
b. Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampi pada tujuan yang diinginkan perawat
c. Kehilangan asosiasi : pembicaraan tidak ada hubungan antara satu kalimat dengan kalimat lainnya dan pasien
tidak menyadarinya
d. Flight of ideas : pembicaraan yang meloncat dari satu topic ke topic lainnya tetapi masih ada hubungan yang
tidak logis dan tidak sampai pada tujuan, akan tetapi perawat dapat memahami kalimat yang diucapkan oleh
pasien
e. Blocking : pembicaraan yang terhenti secara tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian dapat melanjutkan
pembicaraan lagi
f. Reeming : pembicaraan yang secara perlahan intonasinya menurun dan kemudian berhenti dan pasien tidak
sanggup melanjutan pembicaraan lagi (misalnya pada pasien depresi)
g. Perseverasi : pembicaraan yang diulang berkali-kali
9. Isi pikir
a. Dapat diketahui dari wawancara dengan pasien
b. Obsesi : pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha menghilangkannya
c. Phobia : ketakutan yang pathologis/tidak logis terhadap onjek/situasi tertentu, misalnya takut ditempat
keramaian, takut gelap, takut darah dan sebagainya
d. Ide terkait : keyakinan pasien terhadap kejadian yang terjadi dilingkungannya yang bermakna dan terkait
dengan dirinya
e. Depersonalisasi : perasaan pasien yang asing terhadap dirinya sendiri, orang atau lingkungannya
f. Waham :
70
a) Agama : keyakinan pasien terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkan secara berulang tetapi
tidak sesuai dengan kenyataan, kadang perilaku sudah sesuai dengan isi wahamnya
b) Somatik : pasien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dikatakan secara berulang yang tidak sesuai
dengan kenyataan
c) Kebesaran : pasien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya yang berlebihan dan dikatakan dan
ditampilkan dalam bentuk perilaku secara berulang yang kenyataan, misalnya mengaku sebagai nadi,
kyai, tentara, dokter, orang yang paling pandai, kaya
d) Curiga : pasien mempunyai keyakinan bahwa sesorang atau kelompok yang berusaha merugikan atau
mencederai dirinya yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan. Pasien
menolak makan makanan yang disajikan karena merasa ada racunnya.
e) Nihilistik : pasien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia atau sudah meninggal yang dinyatakan
secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan. Misalnya mengatakan dirinya adalah mayat dan
sudah meninggal, perilaku kadang sudah mengikuti isi wahamnya yaitu tidak mau melakukan aktivitas
sehari-hari termasuk mandi dan makan.
f) Hipokondria : Keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuhnya yang sebenarnya tidak ada,
misalnya merasa menderita penyakit tertentu
g) Magik mistik : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang
mustahil.diluarkemampuannya, misalnya bisa menghidupkan orang yang mati, menyembuhkan penyakit,
bisa menenun atau menyantet orang (mengguna-guna orang)
g. Waham yang bizar :

a) Sisip pikir : Pasien yakin ada ide pikiran orang lain yang disisipkan di dalam pikirannya yang
disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan, pasien kadang tampak bicaranya kacau,
fligh of ideas dan sering juga ide atau gagasan menyerang orang lain, merusak lingkungan dan
melakukan upaya bunuh diri
b) Siar pikir : pasien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan walaupun dia tidak
menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.
Biasanya pasien menjadi defensif, menolak interaksi atau wawancara dengan perawat, karena merasa
perawat sudah tahu apa yang pasien pikirkan.
c) Kontrol pikir: pasien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar, misalnya pasien melakukan
percobaan bunuh diri karena ada yang menyuruh bunuh diri atau ingin membunuh orang lain karena
meras ada orang lain yang memerintahkan untuk membunuh.
10. Tingkat kesadaran dan orientasi
Data tingkat kesadaran diperoleh selama pasien menjalani wawancara dengan perawat.
a. Kesadaran pasien :
d) Bingung : tampak bingung dan kacau
e) Sedasi : mengatakan merasa melayang-layang antara sadar dengan tidak sadar
f) Stupor : gangguan motorik seperti kekakuan, gerakan –gerakan yang diulang, anggota tubuh klien dapat
diletakkan dalam sikap canggung dan dipertahankan klien, tetapi klien mengerti semua yang terjadi di
lingkungannya
b. Orientasi pasien terhadap waktu, tempat dan orang diperoleh melalui wawancara
11. Memori
Data diperoleh melalui wawancara
a. Gangguan daya ingat jangka panjang: tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih dari satu bulan
b. Gangguan daya ingat jangka pendek: tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi dalam minggu terakhir
c. Gangguan daya ingat saat ini: tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi
d. Konfabulasi: pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukkan cerita yang tidak benar untuk
menutupi gangguan daya ingatnya
Data diperoleh selama wawancara
a. Mudah dialihkan: perhatian pasien mudah berganti dari satu objek ke objek yang lain
b. Tidak mampu berkomunikasi: pasien selalu minta agar pertanyaan diulang/tidak dapat menjelaskan kembali
pembicaraan
c. Tidak mampu berhitung: tidak dapat melakukan penambahan/pengurangan pada benda-bendan yang nyata
a. Gangguan kemampuan penilaian ringan : dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan orang
lain, misalnya beri kesempatan pasien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum
mandi dan jika diberikan penjelasan pasien dapat mengambil keputusan, misalnya memakai baju kancingnya
tidak terpasang, diberikan penjelasan, pasien baru membetulkan kancing bajunya
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna, Tidak mampu mengambil keputusan walaupun dibantu orang lain.
Misalnya ketika diberikan penjelasan mau makan dulu atau mandi dulu pasien tetap tidak dapat memilih atau
mengambil keputusan : pada pasien akut, sering tampak klien telanjang, tidak mau mandi dan menolak makan
14. Daya tilik diri
Data diperoleh dari hasil wawancara
a. Tanyakan saat ini berada dimana ?
71
b. Mengapa pasien berada di rumah sakit jiwa?
c. Klien biasanya tidak menyadari dirinya di rumah sakit, tidak menyadari penyakitnya atau menyalahkan orang
lain karena telah membawa dirinya di rumah sakit jiwa
d. Tidak tahu tujuan di berada di rumah sakit jiwa
e. Menuduh orang tua atau perawat yang sakit jiwa dan dirawat
N. Kebutuhan persiapan pulang

1. Makan : Kemampuan dalam menyiapkan makanan, makan dan membersihkan alat-alat makanan, kemampuan
pasien dalam menempatkan alat makan dan minum (mandiri, dengan bantuan minimal atau bantuan total)
2. BAK/BAB : Kemampuan pasien dalam mengotrol untuk BAB/BAK ditempatnya yang sesuai serta membersihkan
WC, membersihkan diri dan merapikan pakaian (mandiri, dengan bantuan minimal atau bantuan total)
3. Mandi : Kemampuan pasien dalam mandi, sikat gigi, cuci rambut gunting kuku, cukur rambut dan jenggot
(mandiri, dengan bantuan minimal atau bantuan total)
4. Berpakaian : Kemampuan mengambil, memilih, memakai pakaian dan frekuensi ganti pakaian (mandiri, dengan
bantuan minimal atau bantuan total)
5. Istirahat dan tidur : Kemampuan untuk tidur, adanya gangguan tidur dengan bantuan obat atau tidak. Kemampuan
pasien dalam menempatkan waktu istirahat, Termasuk merapikan sprei, selimut, bantal (mandiri, dengan bantuan
minimal atau bantuan total)
6. Penggunaan obat : Penggunaan obat (frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara pemberian diawasi dan dibimbing
perawat atau tidak
7. Pemeliharaan kesehatan : fasilitas kesehatan yang dapat digunakan untuk perawatan lanjutan setelah pulang
8. Aktivitas di dalam rumah : merapikan rumah, mencuci pakaian sendiri dan mengatur kebutuhan biaya sehari-hari
9. Aktivitas di luar ruamah : belanja keperluan sehari-hari, pergi keluar rumah menggunakan kendaraan atau jalan
kaki (mandiri, dengan bantuan minimal atau bantuan total)
O. Pengetahuan
 Pemahaman pasien tentang penyakit, tanda dan gejala kekambuhan, obat yang diminum, dan cara menghindari
kekambuhan.
 Pemahaman pasien tentang kesembuhan (sembuh sosial), misalnya pasien mampu melakukan ADLs secara
mandiri, mampu berhubungan sosial, mampu menggunakan waktu luang untuk kegiatan yang positif dan mampu
mengendalikan emosi
 Pemahaman tentang sumber koping yang adaptif
 Pemahaman tentang manajemen hidup sehat
P. Pemeriksaan Penunjang
( Sesuai hasil pemeriksaan yang dilakukan)
Q. Terapi Medis
(Sesuai yang ditentukan oleh dokter)
R. Penentuan Kategori Pasien
(dihitung berdasakan variabel dalam tabel kategori pasien jiwa)
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN JIWA
XVIII IDENTITAS KLIEN

Nama : ______________
Umur : ______________
Jenis Kelamin : ______________
Pendidikan : ______________
Pekerjaan : ______________
Suku Bangsa : ______________
Alamat : ______________
RM No. : _______________
Informan : _______________
Tgl Masuk Dirawat : ______________
Tgl Pengkajian : _______________
XIX ALASAN MASUK
72
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
__________________
Diagnosis Medis:
Axis 1:
Axis 2: tdk ada diagnosa
Axis 3:
Axis 4:
Axis 5:
XX RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Jelaskan kondisi saat pengkajian:
XXI FAKTOR PRESIPITASI (PENCETUS)

Biologis : Menderita penyakit menahun/ kronis,
Psikologis : Perasaan tidak berharga
Sosial : Kehilangan pekerjaan (PHK), kehilangan pasangan, harta, pendidikan, keluarga,
XXII FAKTOR PREDISPOSISI (PENDUKUNG)

Biologis : Genetik
Psikologis : Kepribadian
Sosial : Pendidikan, pekerjaan, keluarga, ekonomi
XXIII RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA

1. Pernah mengalami masalah gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak
Jelaskan:
3. Riwayat Pengobatan sebelumnya dan keberhasilannya:
XXIV RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?

Ya Tidak
Jelaskan:
3. Genogram (minimal 3 generasi, termasuk keterangan siapa yang tinggal serumah, yang meninggal, mengidap
penyakit keturunan, dan sebagainya)
XXV PENILAIAN TERHADAP STRESOR

1. Kognitif:
2. Fisiologis:
3. Afektif:
4. Perilaku:
5. Sosial:
XXVI SUMBER KOPING

1. Kemampuan personal:
2. Aset/ material:
3. Sumber dukungan:
4. Keyakinan positif:
73
XXVII MEKANISME KOPING
a. Jenis Mekanisme Koping:
Negosiasi/ Kompromi Displacement
Tehnik relaksasi Regresi
Aktivitas konstruktif Menghindar
Mencederai diri
Lainnya, sebutkan: _____
b. Sumber Mekanisme Koping:

Jelaskan: _____________________________________________________________________________________
XXVIII PENGKAJIAN FISIK

1. Keadaan Umum : Baik Sedang Lemah
2. Tingkat kesadaran :
3. Tanda vital : TD : _____ N : ______ S : _________ P : ________
4. Ukur : TB : __________ BB : ________
5. Keluhan fisik : Ya Tidak

Bila Ya, jelaskan : _________________________________________________________________________-____
6. Pemeriksaan fisik : ____________________________________________________________________________
7. Riwayat Pengobatan Penyakit Fisik :

_______________________________________________________________
XXIX PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Konsep diri
a. Gambaran diri : ________________________________________________________
b. Identitas diri : __________________________________________________________
c. Peran : _______________________________________________________________
d. Ideal diri : _____________________________________________________________
e. Harga diri : ____________________________________________________________
2. Hubungan dengan Keluarga dan Masyarakat:

a. Di rumah ( Keluarga dan Masyarakat):
b. Di rumah Sakit/ Lingkungan tempat tinggal saat ini:
c. Hasil Observasi perilaku terkait dalam hubungan sosial :
3. Spiritual / Keagamaan
a. Nilai dan keyakinan:
b. Kegiatan Ibadah:
XXX PENGKAJIAN STATUS MENTAL
74
1. Penampilan fisik
Tidak rapi Rambut kotor dan kusam
Penggunaan pakaian tidak sesuai Gigi kotor
Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Badan bau
Kuku panjang dan kotor
Jelaskan :
_______________________________________________________________________________________
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu

memulai pembicaraan
Jelaskan
:_________________________________________________________________________________________
3. Aktivitas Motorik:
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan :
_________________________________________________________________________________________
4. Alam perasaaan
Sedih Takut Putus asa Khawatir Gembira
berlebihan
Jelaskan : ___________________________________________________________________
5. Afek
Appropiate /tepat
Inappropiate/ tidak tepat
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan : _____________________________________________
6. lnteraksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Curiga Defensif Kontak mata tidak ada
Kotak mata mudah beralih
Jelaskan : ______________________________________
7. Persepsi Sensori
Jenis: _______________________________________________________
Isi __________________________________________________________
Waktu munculnya halusinasi : ____________________________________
Frekuensi halusinasi muncul : _____________________________________
Stressor Pencetus: ______________________________________________
Respons/perasaan saat halusinasi muncul : __________________________
75
Tindakan yang telah dilakukan untuk menghilangkan halusinasui : ______________________
Keberhasilan dari tindakan yang telah dilakukan : __________________
8. Proses Pikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi Flight of idea
Blocking Reeming Pengulangan pembicaraan/perseverasi
Jelaskan : ______________________________________________________
9. Isi Pikir
Obsesi Fobia Depersonalisasi Ide yang terkait
Waham:
Hipokondria Magic mistik Agama Kebesaran
Somatik Nihilistik Curiga
Waham bizar
Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir
Jelaskan : ______________________________________________________
10. Tingkat kesadaran ( secara kualitatif )

Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi
Waktu Tempat Orang
Jelaskan : __________________________________________________________________
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat
jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
Jelaskan : ___________________________________________________________________

Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : ___________________________________________________________________

Gangguan penilaian ringan Gangguan penilaian bermakna
Jelaskan : ___________________________________________________________________
76
14. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar
dirinya
Jelaskan : ___________________________________________________________________
XXXI KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
No Aspek Yang Dinilai Tingkat

Kemampuan
0 1 2
1 Makan
d. Kemampuan menyiapkan makanan
e. Kemampuan membersihkan alat makan
f. Kemampuan menempatkan alat makan dan minum di tempatnya
2 BAB/BAK
e. Kemampuan mengontrol BAK/BAB di WC
f. Kemampuan membersihkan WC
g. Kemampuan membersihkan diri
h. Kemampuan memakai pakaian/celana
3 Mandi
e. Kemampuan dalam mandi
f. Kemampuan dalam menggosok gigi
g. Kemampuan dalam keramas
h. Kemampuan dalam potong kuku dan rambut
4 Berpakaian/berdandan
g. Kemampuan memilih pakaian
h. Kemampuan memakai pakaian
i. Kemampuan mengatur frekuensi ganti pakaian
j. Kemampuan mencukur jenggot (laki-laki)
k. Kemampuan berhias (perempuan)
l. Kemampuan menyisir rambut
5 Istirahat dan tidur
d. Kemampuan untuk mengatur waktu tidur
e. Kemampuan merapikan sprei dan selimut
f. Kemampuan untuk tidur dengan bantuan obat
6 Penggunaan obat
Kemampuan pengaturan penggunaan obat
c. Perawatan lanjutan ( Puskesmas, RS, RSJ, Perawat, dokter)
d. Perawatan pendukung (keluarga, pengawas minum obat)
8 Kegiatan di dalam rumah
e. Kemampuan mempersiapkan makanan
f. Kemampuan menjaga kerapihan rumah
g. Kemampuan mencuci pakaian
h. Kemampuan pengaturan keuangan
c. Kemampuan berbelanja
d. Kemampuan transportasi
Lain-lain, Jelaskan :
_______________________________________________________________
Ket: 0: Bantuan Total

1: Bantuan Minimal
2: Mandiri
XXXII PENGETAHUAN KURANG TENTANG:
Penyakit Jiwa System pendukung
77
Pencegahan Kekambuhan Obat – obatan yang diminum
Sumber koping Sembuh sosial
Manajemen hidup sehat
Jelaskan : ___________________________________________________________________
XXXIII PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium:
Tanggal Test Hasil Nilai Normal Keterangan
b. Data Diagnostik: Foto Radiologi/ EEG/ MRI/CT Scan dll

Hasil:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
XXXIV TERAPI MEDIS
No Nama Obat Dosis/ Rute Efek Terapi Perhatian Perawat
XXXV PENILAIAN SKOR KATEGORI PASIEN
Skrening awal: Apakah ……….. punya keinginan/ide bunuh diri/ide pulang paksa dari pasien ? Ya/Tidak (jika Ya,
berarti pasien langsung masuk kategori IV/Krisis)
Variabel:
a. Menciderai diri/orang lain: ……
b. Komunikasi : ……
c. Interaksi Sosial : ……
d. ADL
- Makan : ……
- Mandi : ……
e. Tidur Istirahat : ……
f. Pengobatan oral/injeksi : ……
g. Aktifitas terjadwal
- Makan : ……
- Mandi : ……
Hasil:
Skor Total Pasien : ……
Kategori : ........
f. Tahap Penanganan : …………………………………………
78
g. Tujuan Perawatan : …………………………………………
h. Fokus Pengkajian : …………………………........................
i. Prinsip Intervensi : …………………………………………
j. Hasil Yang Diharapkan :…………………………………..............
Jika pasien masuk dalam tahap krisis:

c. Nilai Resiko Prilaku Kekerasan:
d. Nilai Resiko Bunuh Diri:
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PENGKAJIAN
Tanggal masuk RS : Tanggal dimana hari pertama pasien di rawat di rumah sakit
Ruangan dirawat Bangsal tempat pasien terakhir di rawat
No Rekam Medik : Nomer pasien berdasarkan No urut masuk rumah sakit
Tanggal Pengkajian : Tanggal perawat melakukan pengkajian data, pengkajian dilakukan pada waktu
perawat menjumpai pasien untuk pertama kali
Informan : Pasien, status rekam medik, keluarga, perawat maupun dokter yang merawat
S. Identitas
Identitas pasien :
1. Nama : Nama pasien

2. Umur : Umur dihitung sejak pasien dilahirkan
: Laki-laki/perempuan
3. Jenis kelamin : Tempat tinggal atau domisili pasien yang terakhir
4. Alamat : Jenis pekerjaan terakhir yang dilakukan oleh pasien dan menghasilkan uang atau
5. Pekerjaan pendapatan
: Jenjang pendidikan terakhir yang dicapai oleh pasien ( misalnya :lulus SMA)
6. Pendidikan : Suku Bangsa pasien ( jawa, sunda, batak dll)
7. Suku Bangsa
T. Alasan Masuk
1. Apa yang menyebabkan klien di bawa oleh keluarga ke rumah sakit untuk saat ini ?
2. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga untuk mengatasi masalah tersebut ?
3. Bagaimanakah hasilnya?
(Alasan masuk ditulis singkat tapi jelas, dipilih yang menurut keluarga paling menyebabkan membawa keluarganya
opname di rumah sakit, misalnya karena mengamuk, banyak diam, mudah tersinggung)
4. Tulis diagnose medis multiaxial.
U. Riwayat Kesehatan Sekarang

Dikaji kondisi saat masuk pertama kali di UGD/poli (tanggal masuk, jam masuk, penyebab masuk, tanda gejala di
rumah, diagnose keperawatan, obat yang diterima), dipindah di ruang akut (berapa lama dirawat di ruang tersebut,
diagnose keperawatan, obat yang diterima), keadaan saat ini, tanda dan gejala yang ditemukan ketika di ruangan,
diagnose keperawatan, dan obat yang diterima.
V. Faktor Presipitasi
Faktor pencetus (penyebab langsung pasien dibawa ke rumah sakit). Bisa biologis (gangguan otak, putus obat),
psikologis (perasaan terhadap stressor), social (stressor di luar individu: pendidikan, ekonomi, pekerjaan, keluarga).
W. Faktor Predisposisi
Faktor yang mendukung terjadinya masalah meliputi biologi, pesikologi dan social.
Biologi: apakah ada riwayat kejang, riwayat trauma kepala, riwayat menderita sakit panas yang tinggi pada masa
tumbang ? Terjadi waktu umur berapa?
Psikologis: pengalaman yang tidak menyenangkan yang dialami pasien selama fase perkembangan (kegagalan,
kehilangan, perpisahan, kematian, trauma selama tumbang,) yang pernah klien alami.
X. Riwayat Kesehatan Sebelumnya
1. Apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa pada masa lalu?
2. Bila Ya, bagaimana hasil dari pengobatan sebelumnya ?
79
 Berhasil : Pasien dapat beradaptasi di masyarakat tanpa adanya gejala-
gejala gangguan jiwa
 Kurang berhasil : Pasien dapat beradaptasi di masyarakat tetapi masih ada gejala-gejala
gangguan jiwa
 Tidak berhasil : Tidak ada kemajuan atau gejala-gejala bertambah atau menetap
Pasien opname atau kambuh yang ke berapa kali ? Apakah ada riwayat putus obat ?
Y. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tanyakan riwayat kesehatan keluarga, riwayat gangguan jiwa keluarga,genogram (3 generasi). Apakah ada anggota
keluarga yang menderita gangguan jiwa, apabila ada bagaimana hubungan dengan pasien dan anggota keluarga yang
lain? Bagaimana riwayat pengobatannya ?
Z. Penilaian Terhadap Stresor

Dikaji respon kognitif klien terhadap stressor (penilaian klien berdasarkan pengetahuan yang dimiliki tentang masalah
gangguan jiwa yang dialami misalnya pengetahuan klien tentang halusinasi, waham dll yang dialaminya), respon afektif
(respon klien yang ditampakkan lewat afek), respon fisiologis (respon klien secara fisiologis misalnya: gangguan tidur,
makan, seksual, dll), respon perilaku (respon yang ditampakkan dengan adanya perubahan perilaku yang
menggambarkan masalah yang dialami klien misalnya: bicara sendiri, tertawa sendiri) dan respon sosial terhadap
stressor (respon yang ditampakkan adanya perubahan interaksi sosial misalnya: tidak mau keluar kamar, tidak mau
berkomunikasi dengan orang lain)
AA. Sumber Koping

Dikaji 4 hal yaitu: kemampuan personal terhadap masalah yang ditemukan, asset material (sumber dana dan sumber
daya manusia yang mendukung pengobatan pasien: dana, jaminan kesehatan, orang yang mengantar berobat), sumber
dukungan keluarga dan masyarakat (perhatian keluarga, kepedulian masyarakat), keyakinan positif terhadap pengobatan
(merasa yakin bisa sembuh setelah dibawa ke rumah sakit).
BB. Mekanisme Koping

Data dari hasil wawancara :
a. Meliputi koping adaptif sampai dengan maladaptif
Ketika menghadapi masalah, tekanan dan peristiwa traumatik yang hebat, apa yang dilakukan pasien dalam
menyelesaikan masalah tersebut : Cerita dengan orang lain (asertif), diam (represi/supresi), menyalahkan orang lain
(sublimasi), mengamuk/merusak alat-alat rumah tangga (displacement), Mengalihkan kekegiatan yang bermanfaat
(konversi), memberikan alasan yang logis (Rasionalisasi). mundur ke SPperkembangan sebelumnya (Regresi),
Dialihkan ke objek lain seperti memarahi televisi, memarahi tanaman atau memarahi binatang (proyeksi).
b. Sumber Mekanisme koping: sumber dukungan dalam penyelesaian masalah dan pengambilan keputusan.
CC. Fisik
1. Ukur tanda-tanda vital
2. Ukur BB dan TB
3. Tanyakan apakag berat badannya naik atau turun ?
4. Tanyakan adanya keluhan fisik baik pada pasien maupun keluarganya
5. Lakukan pemeriksaan fisik dari kepala sampai ujung kaki ?
6. Bila dijumpai adanya temuan abnormal pada pemeriksaa fisik, maka dilanjutkan dengan pengkajian tiap sistem.
7. Tanyakan riwayat pengobatan penyakit fisik yang pernah atau sedang dijalani oleh pasien pada keluarga ?
DD. Psikososial
1. Genogram
i. Genogram dibuat 3 generasi
j. Gambarkan adanya riwayat perceraian
k. Gambarkan adanya anggota keluarga yang meninggal dan penyebab meninggal
l. Gambarkan pasien tinggal dengan siapa ?
m. Bagaimana pola komunikasi antar anggota keluarga yang dilakukan dalam keluarga ?
n. Pengambilan keputusan dalam keluarga oleh siapa
o. Tanyakan bagaimana pola asuh orang tua terhadap anak terutama pada pasien ?
p. Genogram mencakup situasi lingkungan rumah (Posisi kamar tidur pasien dengan anggota keluarga yang lain)
2. Konsep diri
f. Gambaran diri atau citra tubuh
o Bagaimanakan persepsi pasien terhadap bentuk dan fungsi tubuhnya ?
o Menurut pasien, apakah ada bagian dari tubuh pasien yang tidak atau kurang disukai oleh pasien ?
80
o Menurut pasien, apakah ada bagian dari tubuh pasien yang mengalami kehilangan atau penurunan
fungsi ?
o Bila tidak ada bagian tubuh yang bentuk tidak disukai dan fungsinya tidak menurun, apakah pasien
mampu menerima keadaan fisiknya tersebut ?
o Jika ada bagian tubuh yang bentuknya tidak disukai dan fungsinya menurun, bagaimana perasaan pasien
terkait dengan perubahan tersebut, apakah sampai mempengaruhi dalam berhubungan sosial dengan
orang lain ?
g. Identitas diri
o Berisi status dan posisi pasien sebelum dirawat
o Bagaimana kepuasan pasien terhadap sekolahnya, tempat kerjanya dan kelompoknya ?
o Tanyakan jenis kelamin pasien, apakah merasa puas dengan jenis kelaminnya dan apakah perilakunya
sesuai dengan jenis kelaminnya
o Tanyakan pada pasien bagaimana kepuasannya terhadap sekolah, pekerjaan dan kelompoknya serta jenis
kelaminnya Apakah mempengaruhi hubungan sosial dengan orang lain ?
o Bila pasien puas dengan posisinya dalam sekolah, pekerjaan, kelompok dan jenis kelaminnya, apakah
pasien mampu menerima keadaan tersebut?
h. Peran diri
o Peran terkait dengan tugas dan peran pasien sebagai individu, anggota keluarga, anggota kelompok dan
anggota masyarakat
o Apakah pasien dalam menjalankan perannya dari segi individu, keluarga, kelompok dan masyarakat ?
o Sebagai individu sekarang usianya berapa (sesuai SPberkembangan) pasien dapat menjalankan perannya
atau tidak. Misalnya pasien berusia 35 tahun termasuk usia dewasa, sudah bekerja atau menikah atau
belum, jika belum apakah kondisi ini mempengaruhi hubungannya denga orang lain ?
o Sebagai anggota keluarganya, apakah sudah menikah atau belum, jika belum apakah pasien dapat
membantu pekerjaan orang tua di rumah ?. Misalnya sebagai seorang laki-laki : apabila sudah apakah ada
hambatan menjalankan peran sebagai ayah, sebagai suami, sebagai pencari nafkah ?. Jika ada hambatan
dalam menjalankan peran sebagai anggota keluarga apa sampai mengganggu hubungan dengan orang lain
?
o Sebagai anggota masyarakat, apakah pasien dapat mengikuti kegiatan kemasyarakatan yang ada di
masyarakat (misalnya gotong royong, pengajian, arisan) ?, jika tidak dapat mengikuti kegiatan-kegiatan
tersebut, apakah mempengaruhi hubungannya dengan orang lain ?
i. Ideal diri
o Bagaimanakah harapan pasien tentang tubuh, posisi, status, tugas dan fungsi ?
o Bagaimanakah harapan pasien terkait dengan sekolahmya, pekerjaannya, keluarganya , terhadap
penyakitnya dan terhadap cita-citanya?
o Apabila pasien tidak mampu mencapai harapannya tersebut, apa yang dirasakan ?
j. Harga diri
o Bagaimana hubungan pasien dengan orang lain terkait kondisi gambaran diri, identitas diri, peran , ideal
diri
o Bagaimana pandangan pasien tentang penilaian atau penghargaan orang lain terhadap dirinya dan
kehidupannya.
Pengkajian konsep diri tidak dapat dilakukan pada pasien yang masih agitasi/gaduh gelisah, bicaranya
kacau, ada gangguan memori, pasien yang autistik dan mutisme
3. Hubungan sosial
f. Di rumah
Ketika di rumah, tanyakan orang yang paling dekat dengan pasien, misalnya sebagai tempat mengadu, tempat
berbicara, tempat minta bantuan ? dikaji:
Pengambilan keputusan dalam rumah , Pola komunikasi antar anggota keluarga, Pola asuh yang diterapkan
dalam keluarga, Sumber pembiayaan /ekonomi keluarga, Posisi kamar tidur pasien dengan ruang lain (ruang
tamu, ruang keluarga, ruang makan dan ruang tidur anggota keluarga yang lain).
g. Di rumah sakit
Ketika di rumah sakit , tanyakan orang yang paling dekat dengan pasien, misalnya sebagai tempat mengadu,
tempat berbicara, tempat minta bantuan ?
h. Tanyakan kegiatan kelompok apa saja yang diikuti pasien dalam masyarakat ?
i. Tanyakan kegiatan kelompok apa saja yang diikuti pasien di rumah sakit ?
j. Apakah ada ketergantungan pasien terhadap seeorang atau orang lain yang mempengaruhi hubungan pasien
dengan kelompok dan masyarakat
Pengkajian hubungan sosial tidak dapat dilakukan pada pasien yang masih agitasi/gaduh gelisah,
bicaranya kacau, ada gangguan memori, pasien yang autistik dan mutisme
4. Spiritual
d. Nilai dan keyakinan : Tanyakan pandangan dan keyakinan pasien tentang gangguan jiwa sesuai dengan budaya
dan agama yang dianut ?. Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa ?
e. Kegiatan ibadah : Tanyakan kegiatan ibadah yang dikuti secara individu atau kelompok, misalnya berdoa,
sholat, kebaktian dll ?
f. Tanyakan kepada pasien dan keluarga pandangannya tentang kegiatan ibadah ?
81
Pengkajian spiritual tidak dapat dilakukan pada pasien yang masih agitasi/gaduh gelisah, bicaranya
kacau, ada gangguan memori, pasien yang autistik dan mutisme dan daya tiliknya jelek
EE. Pengkajian Status Mental

1. Penampilan
Penampilan fisik : kondisi Rambut, kuku, kulit, gigi, cara berpakaian
2. Pembicaraan
d. Pembicaraan pasien apakah : cepat, keras, gagap, membisu, apatis atau lambat ?
e. Berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat yang lain tetapi tidak ada kaitan dan sulit dipahami (inkoheren)
atau bicara kacau
f. Tidak dapat memulai pembicaraan
3. Aktivitas motorik
a. Lesu, pasif (hipomotorik), segala aktivitas sehari-hari dengan bantuan perawat atau orang lain
b. Tegang, gelisah, tidak bisa tenang (hipermotorik)
c. TIK (gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol)
d. Agitasi (kegelisahan motorik, mondar-mandir)
e. Grimasen (gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrol pasien)
f. Tremor (Jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan tangannya dan menrentangkan jari-jari)
g. Kompulsif ( kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti berulang kali mencuci tangan, mencuci muka,
mandi, mengeringkan tangan)
4. Alam perasaan
Data ini didapatkan melalui hasil wawancara dengan pasien meliputi adanya perasaan : sedih, putus asa, gembira,
khawatirm takut (hasil wawancara divalidasi dengan hasil observasi, apakah disforia, efori)
Ditanyakan bukan dilihat.
5. Afek
c. Data afek didapatkan dari respon pasien selama wawancara bukan didapatkan dari status pasien
d. Jenis afek
 Apprópiate (tepat)
 Inapropiate (tidak tepat)
- Datar (saat dilakukan wawancara pasien tidak menunjukkan perubahan roman muka atau ekpresi
wajah, juga saat diberikan stimulus yang menyenangkan atau menyedihkan )
- Tumpul (Pasien hanya mau bereaksi atau memberi respon jika diberikan stimulus yang kuat,
misalnya ditepuk atau diberikan pertanyaan dengan intonasi yang keras)
- Labil ( Emosi pasien yang cepat berubah)
- Tidak sesuai (emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada, misalnya ketika
diajak berbicar hal-hal yang sedih, pasien malah tertawa terbahak-bahak)
6. Interaksi selama wawancara
a. Interaksi selama wawancara apakah bermusuhan, tidak kooperatif atau mudah tersinggung
b. Kontak mata selama wawancara (tidak ada kontak mata, mudah beralih dan dapat mempertahankan kontak
mata)
c. Defensif (selama wawancara pasien selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenarannya dirinya)
d. Curiga (selama wawancara menunjukkan sikap perasaan tidak percaya pada orang lain
Dikaji selama proses wawancara dengan perawat
7. Persepsi
c. Kaji adanya pengalaman pasien tentang halusinasi dan ilusi
d. Bila pasien mengalami halusinasi, tanyakan jenis halusinasinya, isi halusinasinya, waktu terjadinya halusinasi,
frekuensi halusinasi muncul, respon atau perasaan selama halusinasi muncul, tindakan yang sudah dilakukan
pasien untuk mengontrol atau menghilangkan halusinasi serta keberhasilan dari tindakan tersebut
8. Proses pikir
Data diperoleh melalui observasi selama wawancara dengan pasien
h. Sirkumtansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan pembicaraan
i. Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampi pada tujuan yang diinginkan perawat
j. Kehilangan asosiasi : pembicaraan tidak ada hubungan antara satu kalimat dengan kalimat lainnya dan pasien
tidak menyadarinya
k. Flight of ideas : pembicaraan yang meloncat dari satu topic ke topic lainnya tetapi masih ada hubungan yang
tidak logis dan tidak sampai pada tujuan, akan tetapi perawat dapat memahami kalimat yang diucapkan oleh
pasien
l. Blocking : pembicaraan yang terhenti secara tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian dapat melanjutkan
pembicaraan lagi
m. Reeming : pembicaraan yang secara perlahan intonasinya menurun dan kemudian berhenti dan pasien tidak
sanggup melanjutan pembicaraan lagi (misalnya pada pasien depresi)
n. Perseverasi : pembicaraan yang diulang berkali-kali
9. Isi pikir
a. Dapat diketahui dari wawancara dengan pasien
b. Obsesi : pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha menghilangkannya
82
c. Phobia : ketakutan yang pathologis/tidak logis terhadap onjek/situasi tertentu, misalnya takut ditempat
keramaian, takut gelap, takut darah dan sebagainya
d. Ide terkait : keyakinan pasien terhadap kejadian yang terjadi dilingkungannya yang bermakna dan terkait
dengan dirinya
e. Depersonalisasi : perasaan pasien yang asing terhadap dirinya sendiri, orang atau lingkungannya
f. Waham :
a) Agama : keyakinan pasien terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkan secara berulang tetapi
tidak sesuai dengan kenyataan, kadang perilaku sudah sesuai dengan isi wahamnya
b) Somatik : pasien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dikatakan secara berulang yang tidak sesuai
dengan kenyataan
c) Kebesaran : pasien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya yang berlebihan dan dikatakan dan
ditampilkan dalam bentuk perilaku secara berulang yang kenyataan, misalnya mengaku sebagai nadi,
kyai, tentara, dokter, orang yang paling pandai, kaya
d) Curiga : pasien mempunyai keyakinan bahwa sesorang atau kelompok yang berusaha merugikan atau
mencederai dirinya yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan. Pasien
menolak makan makanan yang disajikan karena merasa ada racunnya.
e) Nihilistik : pasien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia atau sudah meninggal yang dinyatakan
secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan. Misalnya mengatakan dirinya adalah mayat dan
sudah meninggal, perilaku kadang sudah mengikuti isi wahamnya yaitu tidak mau melakukan aktivitas
sehari-hari termasuk mandi dan makan.
f) Hipokondria : Keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuhnya yang sebenarnya tidak ada,
misalnya merasa menderita penyakit tertentu
g) Magik mistik : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang
mustahil.diluarkemampuannya, misalnya bisa menghidupkan orang yang mati, menyembuhkan penyakit,
bisa menenun atau menyantet orang (mengguna-guna orang)
g. Waham yang bizar :

a) Sisip pikir : Pasien yakin ada ide pikiran orang lain yang disisipkan di dalam pikirannya yang
disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan, pasien kadang tampak bicaranya kacau,
fligh of ideas dan sering juga ide atau gagasan menyerang orang lain, merusak lingkungan dan
melakukan upaya bunuh diri
b) Siar pikir : pasien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan walaupun dia tidak
menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.
Biasanya pasien menjadi defensif, menolak interaksi atau wawancara dengan perawat, karena merasa
perawat sudah tahu apa yang pasien pikirkan.
c) Kontrol pikir: pasien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar, misalnya pasien melakukan
percobaan bunuh diri karena ada yang menyuruh bunuh diri atau ingin membunuh orang lain karena
meras ada orang lain yang memerintahkan untuk membunuh.
10. Tingkat kesadaran dan orientasi
Data tingkat kesadaran diperoleh selama pasien menjalani wawancara dengan perawat.
c. Kesadaran pasien :
d) Bingung : tampak bingung dan kacau
e) Sedasi : mengatakan merasa melayang-layang antara sadar dengan tidak sadar
f) Stupor : gangguan motorik seperti kekakuan, gerakan –gerakan yang diulang, anggota tubuh klien dapat
diletakkan dalam sikap canggung dan dipertahankan klien, tetapi klien mengerti semua yang terjadi di
lingkungannya
d. Orientasi pasien terhadap waktu, tempat dan orang diperoleh melalui wawancara
11. Memori
Data diperoleh melalui wawancara
e. Gangguan daya ingat jangka panjang: tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih dari satu bulan
f. Gangguan daya ingat jangka pendek: tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi dalam minggu terakhir
g. Gangguan daya ingat saat ini: tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi
h. Konfabulasi: pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukkan cerita yang tidak benar untuk
menutupi gangguan daya ingatnya
Data diperoleh selama wawancara
d. Mudah dialihkan: perhatian pasien mudah berganti dari satu objek ke objek yang lain
e. Tidak mampu berkomunikasi: pasien selalu minta agar pertanyaan diulang/tidak dapat menjelaskan kembali
pembicaraan
f. Tidak mampu berhitung: tidak dapat melakukan penambahan/pengurangan pada benda-bendan yang nyata
a. Gangguan kemampuan penilaian ringan : dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan orang
lain, misalnya beri kesempatan pasien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum
83
mandi dan jika diberikan penjelasan pasien dapat mengambil keputusan, misalnya memakai baju kancingnya
tidak terpasang, diberikan penjelasan, pasien baru membetulkan kancing bajunya
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna, Tidak mampu mengambil keputusan walaupun dibantu orang lain.
Misalnya ketika diberikan penjelasan mau makan dulu atau mandi dulu pasien tetap tidak dapat memilih atau
mengambil keputusan : pada pasien akut, sering tampak klien telanjang, tidak mau mandi dan menolak makan
14. Daya tilik diri
Data diperoleh dari hasil wawancara
f. Tanyakan saat ini berada dimana ?
g. Mengapa pasien berada di rumah sakit jiwa?
h. Klien biasanya tidak menyadari dirinya di rumah sakit, tidak menyadari penyakitnya atau menyalahkan orang
lain karena telah membawa dirinya di rumah sakit jiwa
i. Tidak tahu tujuan di berada di rumah sakit jiwa
j. Menuduh orang tua atau perawat yang sakit jiwa dan dirawat
FF. Kebutuhan persiapan pulang

1. Makan : Kemampuan dalam menyiapkan makanan, makan dan membersihkan alat-alat makanan, kemampuan
pasien dalam menempatkan alat makan dan minum (mandiri, dengan bantuan minimal atau bantuan total)
2. BAK/BAB : Kemampuan pasien dalam mengotrol untuk BAB/BAK ditempatnya yang sesuai serta membersihkan
WC, membersihkan diri dan merapikan pakaian (mandiri, dengan bantuan minimal atau bantuan total)
3. Mandi : Kemampuan pasien dalam mandi, sikat gigi, cuci rambut gunting kuku, cukur rambut dan jenggot
4. Berpakaian : Kemampuan mengambil, memilih, memakai pakaian dan frekuensi ganti pakaian (mandiri, dengan
bantuan minimal atau bantuan total)
5. Istirahat dan tidur : Kemampuan untuk tidur, adanya gangguan tidur dengan bantuan obat atau tidak. Kemampuan
pasien dalam menempatkan waktu istirahat, Termasuk merapikan sprei, selimut, bantal (mandiri, dengan bantuan
minimal atau bantuan total)
6. Penggunaan obat : Penggunaan obat (frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara pemberian diawasi dan dibimbing
perawat atau tidak
7. Pemeliharaan kesehatan : fasilitas kesehatan yang dapat digunakan untuk perawatan lanjutan setelah pulang
8. Aktivitas di dalam rumah : merapikan rumah, mencuci pakaian sendiri dan mengatur kebutuhan biaya sehari-hari
9. Aktivitas di luar ruamah : belanja keperluan sehari-hari, pergi keluar rumah menggunakan kendaraan atau jalan
kaki (mandiri, dengan bantuan minimal atau bantuan total)
GG. Pengetahuan
 Pemahaman pasien tentang penyakit, tanda dan gejala kekambuhan, obat yang diminum, dan cara menghindari
kekambuhan.
 Pemahaman pasien tentang kesembuhan (sembuh sosial), misalnya pasien mampu melakukan ADLs secara
mandiri, mampu berhubungan sosial, mampu menggunakan waktu luang untuk kegiatan yang positif dan mampu
mengendalikan emosi
 Pemahaman tentang sumber koping yang adaptif
 Pemahaman tentang manajemen hidup sehat
HH. Pemeriksaan Penunjang
( Sesuai hasil pemeriksaan yang dilakukan)
II. Terapi Medis
(Sesuai yang ditentukan oleh dokter)
JJ. Penentuan Kategori Pasien
(dihitung berdasakan variabel dalam tabel kategori pasien jiwa)
84
TABEL
PENILAIAN RESIKO PERILAKU KEKERASAN
Faktor Kunci Resiko Tinggi (1:1) Resiko Sedang Resiko Rendah

(Observasi tiap 15’)
Riwayat Kekerasan Sekali melakukan Merusak barang tanpa Kekerasan hanya jika
kekerasan yg mencederai mencederai orang lain menggunakan obat atau alcohol
orang lain selama dalam selama di rawat ATAU ATAU Merusak barang di luar
perawatan ATAU Sekali melakukan RS ATAU Tidak ada riwayat
kekerasan & pencederaan pencederaan kpd orang lain kekerasan
berulang-ulang di luar Rs di luar RS ATAU Kekerasan
2 berulang di RS tanpa
menimbulkan cidera
1 0
Riwayat Agresi terakhir Ancaman fisik saat Mengancam secara verbal Tidak mengancam saat dirujuk
dirujuk / datang saat dirujuk / datang atau saat datang
1
2 0
Riwayat Agresi di keluarga Korban atau pelaku Saksi kekerasan fisik atau Saksi atau korban agresi verbal
kekerasan fisik atau seksual ATAU Tak ada riwayat agresi
seksual dlm keluarga
0
2 1
Status Penyalahgunaan Zat Sedang didetok Penyalahgunaan alcohol Rehabilitan penyalahguna ATAU
kecanduan alcohol atau atau zat yg tdk mengalami Tak ada riwayat penyalahgunaan
obat-obatan ATAU gejala withdrawal alcohol atau Zat ATAU 3 bln
Sedang dlm pengaruh terakhir menyalahgunaan alcohol
obat atau alcohol & zat tanpa rehabilitasi
0
2 1
Paranoia / Bermusuhan Curiga & memusuhi Curiga & memusuhi orang Tdk curiga
orang di ruangan yg jauh (Inaccesible) Tdk Bermusuhan
1
2 0
Impulsivitas Impulsif fisik Impulsif verbal ATAU Tidak impulsive
Riwayat impulsive
intermiten
2 1 0
Agitasi Agitasi psikomotor dgn Agitasi psikomotor dgn Tdk ada agitasi psikomotor
tekanan konstan aktivitas hiperaktifitas intermiten
fisik 1
2 0
Sensorium Disorientasi dgn gg Orientasi baik dgn gg Orientasi baik & memori baik
memori memori 0
2 1
Makna skore : 9 atau lebih = Resiko tinggi Total skore : ……………………….
3-8 = Resiko sedang Dikaji oleh : ……………………….
0-2 = Tidak beresiko Tgl/Jam : ………………………
Deskripsi : Alat ini dipergunakan jika klien :

a. Memiliki riwayat perilaku kekerasan (PK)
b. Sedang mengancam kekerasan
c. Memiliki ancaman PK ketika dirujuk
Petunjuk :
a. Kaji masing-masing factor kunci
b. Bila klien memenuhi lebih dari satu diskripsi maka pilih yang paling menggambarkan kondisi klien.
c. Tambahkan masing-masing pont untuk mendapatkan total skore.
TABEL
85
PENILAIAN RESIKO BUNUH DIRI
Faktor Kunci Resiko Tinggi (1:1) Resiko Sedang Resiko Rendah

(Observasi tiap 15’)
Kontrak keamanan Tdk mau kontrak Kontrak tapi ragu-ragu Benar-benar mau kontrak
ATAU tdk mampu keamanan
kontrak
krn
halsi,waham,demensia,
delirium,disosiasi
Rencana Bunuh Diri Memiliki rencana dgn Punya rencana ttp tak ada Tak berencana
akses actual atau potensial akses thd cara yg
thd cara yang direncanakan
direncanakan
Lethalitas Rencana Rencana dgn lethalitas Rencana dgn lethalitas Lethalitas rencana rendah
tinggi (menembak diri, sedang (pil tidur, overdosis (mencakar
menggantung, terjun) aspirin,barbiturate) superficial,membenturkan
kepala, bantal di atas wajah,
menggigit, menahan nafas)
Resiko Lari Resiko lari tinggi Resiko lari rendah Tak ada resiko lari
Ide Bunuh Diri Pikiran bunuh diri terus Kadang berpikir bunuh diri Tak ada pikiran bunuh diri
menerus
Riwayat Percobaan Pernah mencoba dgn Pernah mencoba cara dgn Tidak ada percobaan sebelumnya
lethalitas tinggi lethalitas rendah
Gejala-gejala : Ada 5-6 gejala 3-4 gejala 0-2 gejala
 Hopeles
 Helples
 Anhedoni
 Guilt/Shame
 Anger/hostility
 Impulsivity
 Impaired problem
solving
Pikiran-pikiran sakit yg ada Konstan Sering Jarang
(membayangkan bertemu dg
org mati, asyik dgn
kematian, dig mimpi buruk)
Skor : - Resiko tinggi (1:1) : > 10

- Resiko sedang (obs 15’) : 4-9
- Tak beresiko : 0-3
Tabel: Alat Pengkajian Resiko Perilaku Kekerasan dan Bunuh Diri (Courtessy of Psychiatric Nursing, Institute
of pshyciatric, Medical University of South Carolina). Stuart & Laraia. 1998.
86
TABEL
PENENTUAN KATEGORI PASIEN JIWA
Skreening awal: Ada keinginan/ ide bunuh diri/ide pulang paksa (berdasarkan keinginan pasien sendiri bukan perintah halusinasi)Ya/ Tidak*
Jika iya maka pasien langsung masuk kategori krisis.
VARIABEL SKOR SKOR SKOR SKOR
Tidak ada (0) Resiko kecil (16) Resiko besar (34) Aktual (50)
Mencederai diri/orang lain*
Ada respon + sesuai, lancar Ada respon + sesuai, tidak Ada respon, tidak sesuai (26) Tdk ada respon/pasien tidak mampu
Komunikasi (0) lancar (14) menjawab/tidak sadar (40)
Bersedia melakukan Bersedia interaksi dengan Bersedia interaksi dengan hanya satu Tidak bersedia
Interaksi sosial** interaksi/terlibat dngan lebih dari satu orang (5) orang (10) interaksi/mematung/diam/menyendiri
kelompok besar (0) tanpa aktifitas/aktifitas tidak bertujuan
(15)
ADL Makan Mandiri (0) Mandiri perlu pengawasan (3) Dengan bantuan (7) Menolak (10)
***
Mandi Mandiri (0) Mandiri perlu pengawasan (3) Dengan bantuan (7) Menolak (10)
Berpakaian Mandiri (0) Mandiri perlu pengawasan (3) Dengan bantuan (7) Menolak (10)
Tidur/Istirahat **** Tenang (0) Bisa tidur tapi kadang perlu Tidak dapat tidur nyenyak dan Gangguan tidur kronis (10)
intervensi (3) kadang perlu intervensi (7)
Pengobatan oral/injeksi ***** Aktif berpartisipasi (0) Partisipasi dengan intervensi Bersedia dengan intervensi lebih dari Menolak (10)
satu-satu (3) satu tenaga kesehatan (7)
Aktivitas ter Makan Mengikuti/mandiri (0) Mengikuti dengan Aktivitas terjadual dengan bantuan Tidak dapat mengikuti aktivitas
jadual pengawasan minimal (3) (7) terjadual (10)
Mandi Mengikuti/mandiri (0) Mengikuti dengan Aktivitas terjadual dengan bantuan Tidak dapat mengikuti aktivitas
pengawasan minimal (3) (7) terjadual (10)
Berpakaian Mengikuti/mandiri (0) Mengikuti dengan Aktivitas terjadual dengan bantuan Tidak dapat mengikuti aktivitas
pengawasan minimal (3) (7) terjadual (10)
Dari hasil observasi dapat disimpulkan bahwa klien :
a. Kategori I : skor 0 – 30 : Health Promotion
b. Kategori II : skor 31 – 59 : Maintenance
c. Kategori III : skor 60 – 119 : Acut
d. Kategori IV : skor 120 – 200 : Crisis
Tahap Penanganan Krisis Akut Maintenance Health Promotion

Fokus pengkajian Faktor Resiko Gejala dan Status fungsi Kualitas hidup dan kesejahteraan
Respon koping
Tujuan Penanganan Stabilisasi Remisi Pemulihan Tingkat kesejahteraan optimal
Penatalaksanaan Manajemen krisis Pengobatan Reinsforcement Inspirasi
Modeling Dukungan Validasi
Penkes
Evaluasi Tidak Gejala hilang Perbaikan fungsi Mencapai kualitas hidup optimal
membahayakan
Keterangan:
 Skor ini juga berlaku untuk pasien yang mempunyai resiko cedera tinggi karena kondisi fisiologisnya,
1. Skor 0 = secara fisik tidak mampu mencederai diri/ orang lain/ tidak memungkinkan adanya resiko cedera
2. Skor 16 = ada keinginan tapi pasien tahu konsekuensinya dan tidak mau melakukan
3. Halusinasi tingkat I: halusinasi secara umum adalah suatu yang menyenangkan, datangnya halusinasi biasanya saat individu sendiri
4. Halusinasi tingkat II: halusinasi secara umum menjijikan, mencemooh, mencela, mengutuk atau menyalahkan
5. Halusinasi tingkat III: halusinasi sudah mulai member perintah, isi halusinasi mungkin sangat menarik bagi individu dan individu merasa kesepian bila
halusinasi tidak ada, kemungkinan bisa muncul rasa takut
6. Halusinasi tingkat IV: halusinasi mungkin mengancam individu jika individu tidak mengikuti perintah halusinasi
7. Skor 34 = ada keinginan tapi pasien belum melakukan karena tidak punya kesempatan atau pasien yang punya resiko cedera karena kondisi fisiknya misalnya
arena penglihatan tidak jelas, dementia delirium, dll
8. Skor 50 = telah (maksimal 3 hari) atau sedang melakukan tindakan mencederai diri (tetapi bukan bunuh diri)/ orang lain secara sengaja
** Keterangan tambahan untuk
9. Skor 0 = apabila berada dalam suatu kelompok yang beranggotakan lebih dari lima orang, klien bisa/ mau ikut berpartisipasi/ bersedia berada dalam kelompok
tersebut
10. Skor 5 = bisa juga untuk pasien yang mau berinteraksi dengan setiap orang tetapi bentuk interaksi tetap hanya 1-1
11. Skor 10 = pasien hanya mau interaksi dengan satu orang (satu nama/ subyek), misalnya sedang interaksi 1-1 ada subyek lain yang ikut berpartisipasi maka
pasien tidak mau melanjutkan pembicaraan/ diam/ menolak
88
*** Apabila pada nilai ADL terdapat suatu hal yang mempunyai karakteristik lebih dari normal (misalnya mandi, makan, berpakaian yang terlalu sering/ berlebihan
dalam hal frekuensi) tanpa ada alasan yang jelas maka pasien tersebut masuk pada skor 7 (memerlukan bantuan untuk dapat melakukan kegiatan dengan standar
frekuensi yang normal)
**** Keterangan tambahan untuk variabel tidur, variabel tidur tidak hanya merujuk pada kondisi tidur tetapi juga kondisi istirahat
12. Skor 0 = Untuk penilaian shift pagi dan sore: klien mengetahui tentang kebutuhan istirahat dan jika diperlukan bersedia melaksanakan kebutuhan istirahat
13. Skor 3 = Untuk penilaian shift pagi dan sore:
mengetahui perlunya kebutuhan istirahat tetapi perlu motivasi untuk istirahat jika pasien memang memerlukan istirahat
14. Skor 7 = Untuk penilaian shift pagi dan sore:
Tidak mengetahui perlunya kebutuhan istirahat dan perlu intervensi keperawatan (misalnya menemani pasien) agar pasien bersedia/ mampu beristirahat jika
memang diperlukan
15. Skor 10 = Pasien tidak sadar berarti pasien koma, dengan kriteria Glasgow coma Scale kurang dari 8
Shift pagi dan sore: Pasien memerlukan istirahat karena kondisi fisiknya (misalnya malam sebelumnya tidak tidur) tetapi pasien tidak mampu istirahat kecuali
dengan farmakologi atau pasien yang perlu dilakukan restrain untuk dapat mengistirahatkan dari kegiatan fisiknya
***** Apabila obat yang diberikan tidak meliputi tiga shift maka skor merujuk pada shift sebelumnya
****** Tidak mampu mengikuti pengarahan baik dalam keadaan sadar atau tidak atau karena penyebab fisiologi
89
FORMAT
ASUHAN KEPERAWATAN JIWA KELUARGA
A. PENGKAJIAN
I. Identitas Keluarga
Nama kepala keluarga :

Umur :
Jenis kelamin :
Status perkawinan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Anggota keluarga :
No Nam L/P Umur Pddk Agama Pekerjaan Hub dgn Kondisi Kesehatan
a (th) KK Sehat Risiko Gangg.
Masalah Jiwa
Psikososial
1.
2.
3.
4.
5.
Status Kesehatan Jiwa Keluarga:

Sehat/ Risiko Masalah Psikososial/ Gangguan Jiwa
(coret yang tidak perlu)
II. Pengkajian Keluarga
1. Status sosial ekonomi keluarga

2. Komunikasi dan Interaksi dalam keluarga
3. Interaksi dengan lingkungan dan masyarakat
4. Nilai/ keyakinan dan kegiatan keagamaan
5. Pencapaian tugas perawatan kesehatan keluarga
a. Kemampuan mengenal masalah kesehatan:
b. Kemampuan mengambil keputusan:
c. Kemampuan melakukan perawatan kesehatan:
d. Kemampuan melakukan modifikasi lingkungan:
e. Pemanfaatan fasilitas kesehatan:
6. Masalah psikososial yang dirasakan saat ini oleh 1 atau lebih anggota keluarga:
(misal: Menderita penyakit menahun/kronis : TBC, hipertensi, jantung, ginjal, kencing manis, rematik ,
Kehilangan anggota keluarga /orang yang dicintai, Masalah ekonomi dan pekerjaan/menganggur /PHK,
Kehilangan harta benda/ barang berharga, Kehilangan anggota tubuh akibat trauma, Masalah pendidikan
( tidak naik kelas/ putus sekolah/ dll), Penolakan/ Kegagalan, Kekerasan dalam keluarga/ masyarakat
(aniaya fisik/psikologis/ seksual), terlibat dalam tindakan kriminal, Memiliki peran yang baru, dll.)
7. Sumber dan Jenis Mekanisme koping keluarga terhadap masalah:
8. Jika ada anggota keluarga yang mengalami sakit gangguan jiwa, jelaskan:
a. Siapa dan perubahan perilaku/gejala yang ditunjukan:
b. Upaya Pengobatan yang dilakukan dan keberhasilannya:
c. Masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien:

d. Pengkajian Status Mental Pasien:
No Komponen Pemeriksaan Hasil

1 Penampilan
2 Pembicaraan
3 Aktivitas motorik
4 Interaksi selama wawancara
5 Alam perasaan
6 Afek
7 Persepsi
8 Proses pikir
9 Isi pikir
10 Tingkat kesadaran dan orientasi
11 Memori
12 Tingkat konsentrasi dan berhitung
13 Kemampuan penilaian
14 Insight
e. Tingkat kemampuan/ kemandirian Pasien:
No Aspek Yang Dinilai Tingkat

Kemampuan
M B T
1 g. Makan
2 BAB/BAK
3 Mandi
4 m. Berpakaian/berhias
5 g. Istirahat dan tidur
6 Penggunaan obat
9 Lain-lain, Jelaskan :
______________________________________
B. ANALISA DATA KELUARGA

( etiologi menggunakan 5 tugas perawatan kesehatan keluarga)
C. NCP dan Rasional
D. IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI SOAP)
E. KESIMPULAN ASKEP
a. Hasil akhir dari askep yang dilakukan (Menguraikan kemajuan/kondisi klien (keluarga dan pasien)
setelah dirawat sesuai diagnosa yang diangkat
b. Analisis faktor penghambat dan pendukung
c. RTL: untuk keluarga dan pelaksana askep berikutnya
91
Referensi:
1. Text Book: Stuard G.W and Laraia (2005), Principle and Practice of Psychiatric Nursing, St. Louis,
Mosby Year Book.
2. IOWA outcomes project (2000), Nursing OutComes Classification (NOC) Second Edition, Mosby Inc, St.
Louis.
3. Keliat. B.A. (2005). Terapi Aktifitas Kelompok. EGC. Jakarta.
4. Keliat, B.A. (2010). Basic Course Community Mental Health Nursing. EGC. Jakarta.
5. Kutibin, (2008), Terapi Holistik Islam pada Gangguan Jiwa. Bandung
6. Louise R, (2005), Basic Concepts of Psychiatric Mental Health Nursing. 6 ed. Lippincott William &
Wilkins.
7. McCloskey, C.J and Bulechek, M.G. (1996), Nursing Intervention Classification (NIC), IOWA outcomes
project, Mosby Inc, St. Louis.
8. NANDA-I (2008), Nursing Diagnoses : Definitions and Classification, NANDA International,
Philadelphia.
9. PPDGJ III: Pedoman Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa III.
10. Rawlins, R.P. Williams, S.R. Beck, C.K (1993), Mental Health Psychiatric Nursing : A. Holistic Life
Cycle Approach, 3 ed. St Louis, Mosby Year Book.
11. Sreevani, R., (2004). A Guide to Mental Health and Psychiatric nursing. 1 ed. Jaypee Brothers Medical
Plublishers. Ltd.
12. Makalah/ laporan kegiatan pelatihan/seminar/workshop yang terkait dengan materi kuliah.
13. Jurnal–jurnal/hasil penelitian yang berkaitan.
14. Buku-buku penunjuang dan Situs–situs yang bisa diakses mahasiswa sebagai referensi tambahan.
92

Panduan Prakt Jiwa II 1617

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Panduan Prakt Jiwa II 1617

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

TIM PENYUSUN BUKU

Ns. Deasti Nurmaguphita, M. Kep. Sp. Kep.J.

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

PANDUAN PRAKTIKUM KEPERAWATAN JIWA II

BUKU PANDUAN PRAKTIKUM KEPERAWATAN JIWA II INI DIGUNAKAN

YOGYAKARTA, …FEBRUARI 2018

DISETUJUI OLEH DISUSUN OLEH

NS. SURATINI, M.KEP., DEASTI NURMAGUPHITA, M. KEP. SP. KEP.J.

Yogyakarta, 29 Februari 2018

Ns. Deasti Nurmaguphita, M. Kep. Sp. Kep.J.

Halaman Judul .....................................................................................................................

       

I. DESKRIPSI MATA AJAR

II. TUJUAN PEMBELAJARAN

2. Menganalisa dan Menetapkan diagnosis keperawatan

3. Menentukan tujuan keperawatan

4. Merencanakan tindakan keperawatan

5. Melakukan implementasi tindakan keperawatan

6. Melakukan evaluasi asuhan keperawatan

III. BAHAN KAJIAN

IV. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

V. EVALUASI DAN PENILAIAN

VI. TATA TERTIB

ASUHAN KEPERAWATAN PADA GANGGUAN CITRA TUBUH

2. Gejala dan tanda

Contoh: “Rini bersyukur tangan sehat” Atau Alhamdulillah tangan Rini

c. Beri kesempatan pasien mendemostrasikan afirmasi positif (3 kali).

Nilai 0 : Tidak dilakukan

JAM KEGIATAN TANGGAL

ASUHAN KEPERAWATAN PADA HARGA DIRI RENDAH SITUASIONAL

2. Tanda dan Gejala

4.1.2. Tindakan keperawatan untuk pasien

4.2 Tindakan Keperawatan pada keluarga

4.2.2. Tindakan Keperawatan untuk keluarga

CHEKLIST ASUHAN KEPERAWATAN PADA

2 Tahap Orientasi: Membina Hubungan Saling Percaya

2. Tahap Orientasi: Membina Hubungan Saling Percaya

Nilai 0 : Tidak dilakukan

JAM KEGIATAN TANGGAL

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KETIDAKBERDAYAAN

2. Tanda dan gejala

CHEKLIST ASUHAN KEPERAWATAN PADA

2 Tahap Orientasi: Membina Hubungan Saling Percaya

PETUNJUK PENGISIAN CHEKLIST

2. Tahap Orientasi: Membina Hubungan Saling Percaya

JAM KEGIATAN TANGGAL

ASKEP PADA KLIEN KEPUTUSASAAN

2. Tanda dan Gejala

CHEKLIST PENANGANAN KEPUTUSASAAN

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

Nilai 0 : Tidak dilakukan

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANSIETAS

2. Tanda dan Gejala

4. Tindakan Keperawatan untuk pasien

Tindakan keperawatan pada klien ansietas

5. Tindakan keperawatan pada keluarga klien ansietas

Tindakan keperawatan pada keluarga ansietas

CHEKLIST ASUHAN KEPERAWATAN PADA

2 Tahap Orientasi: Membina Hubungan Saling Percaya

2. Tahap Orientasi: Membina Hubungan Saling Percaya

Nilai 0 : Tidak dilakukan

JADUAL KEGIATAN HARIAN

Istilah relaksasi sering digunakan untuk menjelaskan aktivitas yang menyenangkan.

Strategi Pelaksanaan Tahap Dua

4. Ukur : TB : __ BB :