BAB II

LANDASAN TEORITIS

Pada bab ini, penulis akan membahas tentang konsep dasar penyakit dan

konsep dasar keperawatan serta asuhan keperawatan pada klien dengan masalah nyeri

akut.

A. Definisi dan Konsep Masalah

Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta)

yang telah cukup bulan dan dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir lain

dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri) (Manuaba dalam buku

Nurasiah, Rukmawati dan Badriah (2012). Persalinan mencakup transisi anatomik

dan fisiologik yang memudahkan kemampuan wanita secara aktif dan aman untuk

melahirkan bayinya. Menurut Jaringan Nasional Pelatihan Klinik Kesehatan

Reproduksi (JNPK-KR) dalam buku Padila (2014) persalinan merupakan salah

satu fungsi dari seorang wanita. Fungsi ini berupa produk hasil konsepsi (janin, air

ketuban, plasenta, selaput ketuban) yang dilepaskan dan dikeluarkan dari uterus

melalui vagina ke dunia luar. Menurut caranya persalinan dibagi menjadi dua cara

yaitu persalinan biasa atau normal (eutosia) adalah proses kelahiran janin pada

kehamilan cukup bulan (aterm: 37-42 minggu), pada janin letak memanjang,

presentasi belakang kepala yang disusul dengan pengeluaran plasenta dan seluruh

proses kelahiran itu berakhir dalam waktu kurang dari 24 jam tanpa tindakan/

pertolongan buatan dan tanpa komplikasi. Persalinan abnormal adalah pervaginam

7
 8

dengan bantuan alat-alat maupun melalui dinding perut dengan operasi caesarea

(Padila, 2014).

Istilah Sectio Caesarea berasal dari perkataan Latin “Caedere” yang

artinya memotong. Seksio sesarea adalah suatu cara melahirkan janin dengan

membuat sayatan pada dinding uterus melalui dinding depan perut atau vagina

(Mochtar dalam buku Maryunani, 2014). Sectio Caesarea adalah proses persalinan

dengan membuat insisi pada bagian uterus melalui dinding abdomen dengan

tujuan untuk meminimalkan risiko ibu dan janin yang timbul selama kehamilan

atau dalam persalinan serta mempertahankan kehidupan atau kesehatan ibu dan

janinnya. (Yusmiati Dewi, 2007 dalam Nurmah, 2012). Persalinan caesar atau

Sectio Caesarea yaitu tindakan operasi untuk mengeluarkan bayi dengan melalui

insisi pada dinding perut dan dinding rahim dengan syarat rahim dalam keadaan

utuh serta berat janin diatas 500 gram (Wiknjosatro, 2007 dalam Nurhayati,

Andriyani dan Malisa, 2015).

Menurut Asrinah dalam buku Nurasiah, Rukmawati dan Badriah (2012)

sebab-sebab mulainya persalinan meliputi:

1. Penurunan hormon progesteron

Pada akhir kehamilan kadar hormon progesteron menurun menjadikan otot

rahim sensitif sehingga menimbulkan kontraksi atau His.

 9

2. Ketegangan otot

Otot rahim akan meregang dengan maju kehamilan, oleh karena isinya

bertambah maka timbulnya kontraksi untuk mengeluarkan isinya atau mulai

persalinan.

3. Peningkatan hormon oksitosin

Pada akhir kehamilan hormon oksitosin bertambah sehingga dapat

menimbulkan his.

4. Pengaruh janin

Hypofise dan kelenjar suprarenal pada janin meregang peranan dalam proses

persalinan, oleh karena itu anencepalus kehamilan lebih lama dari biasanya.

5. Teori prostaglandin

Prostaglandin yang dihasilkan dari desidua meningkat saat umur kehamilan 15

minggu. Hasil percobaan menunjukan bahwa prostaglandin menimbulkan

kontraksi yometrium pada setiap umur kehamilan.

Kebutuhan dasar manusia yang harus dimiliki dan terpenuhi dalam

hidupnya berdasarkan ahli yaitu Abraham Maslow adalah kebutuhan fisiologis,

yang dimana kebutuhan fisiologis ada delapan kebutuhan yang termasuk

kebutuhan oksigenasi, cairan, nutrisi, eliminasi, istirahat dan tidur, temperature,

tempat tinggal, seksual, keselamatan dan rasa aman (fisik dan psikologis), cinta

dan rasa memiliki, penghargaan dan harga diri, aktualisasi diri. Kenyamanan mesti

dipandang secara holistik yang mencakup empat aspek yaitu secara fisik,

berhubungan dengan sensasi tubuh, Sosial, berhubungan dengan hubungan

 10

interpersonal, keluarga, dan sosial, Psikospiritual, berhubungan dengan

kewaspadaan internal dalam diri sendiri yang meliputi harga diri, seksualitas, dan

makna kehidupan), Lingkungan, berhubungan dengan latar belakang pengalaman

eksternal manusia seperti cahaya, bunyi, temperatur, warna, dan unsur alamiah.

Kebutuhan rasa nyaman penting untuk ibu post Op Sectio Caesar dalam

hal ini yang dimaksud adalah dari segi kenyamanan secara fisik yaitu dalam

permasalahan mengatasi nyeri laparatomi (irisan vertikal besar pada dinding perut

ke dalam rongga perut) dan yang dimana nyeri adalah sensasi yang tidak

menyenangkan baik secara sensori maupun emosional yang berhubungan dengan

adanya suatu kerusakan jaringan atau faktor lain (Asmadi, 2008). Ibu yang

melahirkan dengan Sectio Caesarea cukup banyak dan pada umumnya banyak

terjadi di wilayah perkotaan kemudian yang paling utama pada saat persalinan

pasien mengalami masalah nyeri terutama pada ibu yang mengalami persalinan

dengan Sectio Caesarea

B. Pengkajian

1. Pengkajian

a. Identitas klien

Menurut Fauziah dan Sutejo (2012) identitas klien meliputi: Nama, Umur,

Pendidikan, Pekerjaan, Suku bangsa, Agama, Identitas suami atau

penanggung jawab.

b. Riwayat Kesehatan

Riwayat kesehatan menurut Fauziah dan Sutejo (2012) adalah:

 11

1) Keluhan utama : ditanyakan alasan klien datang dan keluhan-keluhannya.

2) Riwayat Kesehatan sekarang : ditanyakan penyakit yang diderita dan

pernah diderita baik akut maupun kronis serta penyakit menular dan

keturunan.

3) Riwayat menstruasi : ditanyakan fisiologis reproduksi (usia menarche,

siklus, lama menstruasi, masalah-masalah menstruasi, perdarahan

irreguler, nyeri hebat, perdarahan sampai menggumpal selama menstruasi

dan lain-lain).

4) Riwayat penggunaan alat kontrasepsi.

5) Riwayat penyakit dahulu dan operasi sebelumnya.

6) Riwayat kesehatan keluarga : ditanyakan penyakit-penyakit dan masalah

kesehatan dalam keluarga.

c. Riwayat Obstetrik :

Untuk mengetahui riwayat kehamilan, persalinan, abortus, dan anak hidup

yang dimiliki saat periksa sekarang. Riwayat Obstetrik menurut Fauziah dan

Sutejo (2012) adalah : Paritas ibu hamil dituliskan G P A, yang artinya : G =

jumlah kehamilan sampai saat ini; P = jumlah kelahiran; A = abortus yang

pernah dialami. Selain G P A, dalam paritas ibu hamil juga ditulis G T P A

L, yang artinya : G = jumlah kehamilan sampai saat ini; T = kehamilan term

jumlah kehamilan cukup bulan; P = kehamilan prematur; A = aborsi (jumlah

aborsi spontan atau elektif); L = living (jumlah anak hidup saat ini).
 12

d. Pemeriksaan umum

Pemeriksaan umum menurut Yuli (2017) meliputi :

1) Keadaan umum : Kondisi klien saat pengkajian

2) Tingkat Kesadaran : Tingkat kesadaran menurut Kusuma & Huda (2015)

di bagi menjadi :

a) Komposmentis adalah keadaan sadar penuh, baik terhadap lingkungan

maupun terhadap dirinya sendiri, Gcs : 14 - 15.

b) Apatis adalah keadaan klien dimana tampak acuh tak ach dan segan

terhadap lingkungannya, Gcs : 12 – 13.

c) Delirium adalah keadaan klien mengalami penurunan kesadaran

disertai kekacauan motorik serta siklus tidur bangun yang terganggu,

Gcs: 10 – 11.

d) Somnolen adalah keadaan klien mengantuk yang dapat pulih jika

dirangsang, tapi jika rangsangan berhenti klien akan tidur kembali, Gcs

: 7 – 9.

e) Sopor adalah keadaan klien mengantuk yang dalam, Gcs : 5 – 6.

f) Semi koma adalah keadaan klien mengalami penurunan kesadaran yang

tidak memberikan respon rangsang terhadap rangsang verbal, serta

tidak mampu untuk dibangunkan sama sekali, tapi respon terhadap

nyeri tidak adekuat serta reflek pupil masih baik, Gcs : 4.

 13

g) Koma adalah keadaan klien mengalami penurunan kesadaran yang

sangat dalam, tidak terdapat respon pada rangang nyeri serta tidak ada

gerakan spontan, Gcs : 3.

3) Tekanan darah : untuk mengetahui klien mengalami hipertensi atau tidak.

Nilai normal tekanan darah adalah untuk tekanan darah sistolik 100-140

mmHg dan tekanan darah diastolik <85 mmHg (Kusuma & Huda, 2015).

4) Suhu : untuk mengetahui ada peningkatan suhu tubuh normal atau tidak

pada klien post sectio caesarea dengan nilai normal 36.5 C – 37.5 C

(Kusuma & Huda, 2015).

5) Nadi : untuk mengetahui nadi pada klien post sectio caesarea dengan nilai

normal 60 - 100 x atau menit (Kusuma & Huda, 2015).

6) Respirasi : untuk mengetahui frekuensi pernapasan pada klien post sectio

caesarea yang dihitung dalam 1 menit dengan nilai normal 16 – 20 x atau

menit (Kusuma & Huda, 2015).

e. Pemeriksaan Head to toe

Pemeriksan fisik menurut Yuli (2017) adalah :

1) Kepala : meliputi bentuk wajah apakah simetris atau tidak, keadaan

rambut dan keadaan kulit kepala.

2) Muka : Terlihat pucat dan tampak menahan sakit.

3) Mata : anemis atau tidak, dengan melihat konjungtiva merah segar atau

merah pucat, sklera putih atau kuning.

 14

4) Hidung : ada polip atau tidak, bersih atau kotor, untuk mengetahui adanya

gangguan jalan.

5) Gigi : bersih atau kotor, ada karies atau tidak, untuk mengetahui

kecukupan kalsium.

6) Lidah : bersih atau kotor, untuk mengetahui indikasi yang mengarah pada

penyakit tertentu misalnya tifoid.

7) Bibir : pecah atau tidak, ada stomatitis atau tidak,untuk mengetahui

kecukupan vitamin dan mineral.

8) Telinga : bersih atau kotor, ada peradangan maupun benjolan atau tidak,

untuk mengetahui adanya tanda infeksi atau tumor.

9) Payudara : simetris atau tidak, bersih atau kotor, ada retraksi atau tidak,

untuk mengetahui ada tidaknya kelainan pada payudara.

10) Abdomen : ada luka bekas operasi atau tidak, simetris atau tidak.

11) Dada : adanya jejas atau tidak, suara tambahan atau tidak, simetris atau

tidak.

12) Genetalia eksternal : Ada oedema atau tidak, ada pembengkakan kelenjar

atau tidak, adakah pembentukan lochea dan apa warnanya.

13) Ekstermitas : ada varises atau oedema pada tangan maupun kaki atau

tidak, simetris atau tidak, ada gangguan atau tidak.

Pemeriksaan fisik atau Head to toe terdapat 4 macam tindakan menurut

Huda & Kusuma (2015) yaitu :

 15

1) Inspeksi : pemeriksaan dengan melihat secara visual dari kepala hingga

kaki.

2) Palpasi : pemeriksaan secara perabaan, pada pemeriksaan ini hanya

diperiksa pada perut adakah massa, adakah nyeri tekan, bagaimana

keadaan umum.

3) Perkusi : pemeriksaan dengan mengetuk bagian permukaan tubuh tertentu

untuk membandingkan dengan bagian tubuh lainya.

4) Auskultasi : pemeriksaan dengan cara mendengarkan, biasanya

menggunakan stetoskop.

f. Pengkajian Tambahan

Data penunjang pada klien post sectio caesarea menurut Huda & Kusuma

(2015) adalah:

1) Pemantauan EKG

2) Elektrolit

3) Hemoglobin atau hematokrit dan golongan darah

4) Urinalisis

5) Pemeriksaan sinar x sesuai indikasi

6) Ultrasound sesuai pesanan.

C. Patofisiologi

Adanya beberapa kelainan / hambatan pada proses persalinan yang

menyebabkan bayi tidak dapat lahir secara normal / spontan misalnya plasenta

previa sentralis dan lateralis panggul sempit disproporsi cephalo pelvic ruptur uteri
 16

mengancam partus lama partus tidak maju pre-eklamsia distosia serviks dan

malpresentasi janin. kondisi tersebut menyebabkan perlu adanya suatutindakan

pembedahan yaitu Sectio Caesarea (SC). dalam proses operasinya dilakukan

tindakan anestesi yang akan menyebabkan pasien mengalami imobilisasi sehingga

akan menimbulkan masalah intoleransi aktivitas.

Adanya kelumpuhan sementara dan kelemahan fisik akan menyebabkan

pasien tidak mampu melakukan aktivitas perawatan diri pasien secara mandiri

sehingga timbul masalah defisit perawatan diri. kurangnya informasi mengenai

proses pembedahan penyembuhan dan perawatan post operasi akan menimbulkan

masalah ansietas pada pasien. Selain itu dalam proses pembedahan juga akan

dilakukan tindakan insisi pada dinding abdomen sehingga menyebabkan

terputusnya inkontinuitas jaringan pembuluh darah dan saraf - saraf di sekitar

daerah insisi. hal ini akan merangsang pengeluaran histamin dan prostaglandin

yang akan menimbulkan rasa nyeri (nyeri akut). Setelah proses pembedahan

berakhir daerah insisi akan ditutup dan menimbulkan luka post op yang bila tidak

dirawat dengan baik akanmenimbulkan masalah risiko infeksi.

1. Penyebab

Operasi sectio caesarea dilakukan jika kelahiran pervaginal mungkin akan

menyebabkan resiko pada ibu ataupun janin. Adapun indikasi dilakukannya

seksio sesarea adalah persalinan berkepanjangan, malpresentasi atau malposisi,

disproporsi sefalo-pelvis, distress janin, prolaps tali pusat, plasenta previa,

 17

abrupsio plasenta, penyakit pada calon ibu, bedah sesarea ulangan (simkin dkk

dalam buku Maryunani, 2014).

2. Proses Terjadinya Masalah

Dokter spesialis kebidanan akan menyarankan Seksio Sesarea (SC) ketika

proses kelahiran melalui vagina kemungkinan akan menyebabkan risiko

kepada sang ibu atau bayi. adapun hal-hal yang dapat menjadi pertimbangan

disaran nya bedah caesar antar lain : a. Indikasi yang berasal dari ibu yaitu

pada plasenta previa terutama pada primigravida, primi para tua disertai letak

ada, disproporsi sefalo pelvic (disproporsi janin/panggul, sejarah kehamilan

dan persalinan yang buruk, terdapat kesempitan panggul, solusio plasenta

tingkat I-II, komplikasi kehamilan yaitu preeklamsia-eklampsia, atas

permintaan, kehamilan yang disertai penyakit (jantung, DM, gangguan

perjalanan persalinan (kista ovarium, mioma uteri, dan sebagainya). b. Indikasi

yang berasal dari janin c. Fetal distress/gawat janin, prolapsus tali pusat

dengan pembukaan kecil, kegagalan persalinan vakum atau forseps ekstraksi

(Ralph Benson, Dkk, 2013).

3. Akibat Yang Timbul Dari Masalah

Menurut Sarwono Prawirohardjo (2011) komplikasi yang mungkin timbul

dalam Post Seksio Sesarea (SC) :

a. Syok Peristiwa ini terjadi karena insufisiensi akut dari sistem sirkulasi

dengan akibat sel-sel jaringan tidak mendapat zat-zat makanan dan O2

dengan akibat terjadi kematian nya. Penyebab-penyebab syok adalah:

 18

hemoragi merupakan penyebab terbanyak dan harus selalu dipikirkan bila

terjadi pada 24 jam pertama pascabedah, sepsis, neurogenik dan

kardiogenik, atau kombinasi antara berbagai sebab tersebut. Gejala-

gejalanya ialah nadi dan pernafasan meningkat, tensi menurun, oliguri,

penderita gelisah, eksteremitas dan muka dingin, serta warna kulit

keabuabuan. Dalam hal ini sangat penting untuk membuat diagnosis sedini

mungkin yang dikenal dengan sistem peringatan dini (early warning

system), karena jika terlambat, perubahanya sudah tidak dapat dipengaruhi

lagi.

b. Gangguan Saluran Kemih Pada operasi ada kemungkinan terjadi retensio

urinae. Pengeluaran air seni perlu diukur, jika air seni yang dikeluarkan

jauh berkurang, ada kemungkinan oliguri atau retensio urinae. Pemeriksaan

abdomen seringkali dapat menentukan adanya retensi. Apabila daya upaya

supaya penderita dapat berkemih tidak berhasil, maka terpaksa dilakukan

kateterisasi.

c. Infeksi Saluran Kemih Kemungkinan infeksi saluran kemih selalu ada,

terutama pada penderitapenderita yang untuk salah satu sebab dikateter.

Penderita menderita panas dan seringkali menderita nyeri pada saat

berkemih, dan pemeriksaan air seni (yang dikeluarkan dengan kateter atau

sebagai midstream urine) mengandung leukosit dalam kelompok. Hal ini

dapat segera diketahui dengan meningkatnya leukosit esterase.

 19

d. Distensi Perut Pada pasca laparatomi tidak jarang perut agak kembung

akan tetapi,setelah flatus keluar, keadaan perut menjadi normal. Akan

tetapi, ada kemungkinan bahwa distensi bertambah, terdapat timpani diatas

perut pada periksa ketok, serta penderita merasa mual dan muntah.

e. Infeksi puerperal Pada komplikasi ini biasanya bersifat ringan, seperti

kenaikan suhu selama beberapa hari dalam masa nifas, bersifat berat

seperti Tromboflebitis, peritonitis, sepsis dan lainya.

f. Terbukanya Luka Operasi Eviserasi : Sebab-sebab terbukanya luka operasi

pasca pembedahan ialah luka tidak dijahit dengan sempurna, distensi perut,

batuk atau muntah keras, serta mengalami infeksi.

D. Diagnosis Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d obstruksi jalan (mukus dalam jumlah

berlebihan), jalan nafas alergik (respon obat anastesi).

2. Nyeri akut b.d agen injuri fisik (pembedahan, trauma jalan lahir, episiotomi)

3. Ketidakefektifan pemberian ASI b.d ketidakadekuatan suplai ASI,

4. Gangguan eliminasi urine

5. Gangguan pola tidur b.d kelemahan

6. Resiko Infeksi b.d faktor risiko: episiotomi, laserasi jalan lahir, bantuan

pertolongan persalinan

7. Defisit perawatan diri mandi, makan, eliminasi b.d kelelahan postpartum.

8. Konstipasi

9. Resiko syok (hipovolemik)

 20

10. Defisiensi pengetahuan: perawatan post partum b.d kurangnya informasi

tentang penanganan post partum. NIC-NOC (2015)

 21

E. Perencanaan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas NOC NIC
Definisi : Ketidakmampuan untuk 1. Respiratory status : Airway Suction
membersihkan sekresi atau obstruksi Ventilation
dari saluran pernafasan untuk 2. Respiratory status : 1. Pastikan kebutuhan oral /
airway patency tracheal suctioning
mepertahankan kebersihan jalan nafas
Kriteria Hasil 2. Auskultasi suara nafas sebelum
Faktor yang berhubungan:
1. Mendemonstrasikan dan sesudah suctioning
1. Lingkungan batuk efektif dan
a. Perokok pasif 3. Informasikan pada klien dan
suara napas yang
b. Menghisap asap keluaraga tentang suction
bersih, tidak ada
c. Merokok sianosis dan 4. Minta klien nafas dalam sebelum
2. Obstruksi jalan napas dyspneu (mampu suction dilakukan
a. Spasme jalan napas mengeluarkan
b. Mokus dalam jumlah berlebihan sputum, mampu 5. Berikan Oksigen dengan
c. Eksudat dalam jalan alveoli bernapas dengan menggunakan nasal untuk
d. Materi asing dalam jalan napas mudah, tidak ada memfasilitasi suction nasotrakeal
e. Adanya jalan napas buatan pursed lips)
f. Sekresi tertahan/sisa sekresi 2. Menunjukkan jalan 6. Gunakan alat yang steril setiap
g. Sekresi dalam bronki napas yang paten melakukan tindakan
3. Fisiologis (klien tidak merasa
a. Jalan napas alergik 7. Anjurkan px untuk istirahat dan
tercekik, irama
b. Asma nafas dan frekuensi nafas dalam setelah kateter
 22

c. PPOK napas dalam dikeluarkan dari nasotrakeal

d. Hiperplasi dinding bronkial rentang normal,
e. Infeksi tidak ada suara 8. Monitor status oksigen
f. Disfungsi neuromuskular napas abnormal) 9. Ajarkan px bagaimana cara
3. Mampu menggunakan suction
mengidentifikasi
dan mencegah 10. Hentikan suction dan berikan
faktor yang dapat oksigen apabila px menunjukkan
menghambat jalan bradikardi, peningkatan saturasi
napas oksigen dll.

Airway management
1. Buka jalan nafas, gunakan teknik
chin lift atau jaw thrust bila perlu
2. Posisikan px utk
memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasikan px perlunya
pemasangan alat jalan nafas buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
6. Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
 23

7. auskultasi suara nafas,catat

adanya suara tambahan
8. Lakukan suction pada mayo
9. Berikan bronkodilator bila perlu
10 berikan pelembab udara kassa
basah NaCl lembab
11 Atur intake untuk ciran
mengoptimalkan keseimbangan
12. Monitor respirasi dalam status
oksigen

2. Nyeri akut NOC NIC

Definisi: Pengalaman sensori dan 1. Pain level Pain Management
emosional yang tidak menyenangkan 2. Pain control
3. Comfort level 1. Lakukan pengkajian nyeri
yang muncul akibat kerusakan jaringan
Kriteria Hasil: secara komprehensif termasuk
yang aktual atau potensial atau lokasi karakteristik, durasi,
digambarkan dalam hal kerusakan 1. Mampu mengontrol frekuensi, kualitas, dan faktor
sedemikian rupa (International nyeri (tahu presipitasi
Association for the study of pain): penyebab nyeri, 2. Observasi reaksi nonverbal dari
awitan yang tiba-tiba atau lambat dari mampu ketidaknyamanan
intensitas ringan hingga berat dengan menggunakan 3. Gunakan teknik komunikasi
akhir yang dapat diantisipasi atau teknik terapeutik untuk mengetahui
nonfarmakologi pengalaman nyeri pasien
 24

diprediksi dan berlangsung <6 bulan.
Faktor yang berhubungan:
1. Agen cedera (mis. biologis, zat
kimia, fisik, psikologis)
untuk mengurangi 4. Kaji kultur yang mempengaruhi
nyeri, mencari respon nyeri
bantuan) 5. Evaluasi pengalaman nyeri
masa lampau
2. Melaporkan bahwa 6. Evaluasi bersama pasien dan
nyeri berkurang tim kesehatan lain tentang
dengan ketidakefekstifan kontrol nyeri
menggunakan masa lampau
manajemen nyeri 7. Bantu pasien dan keluarga
untuk mencari dan menemukan
3. Mampu mengenali dukungan
nyeri (skala, 8. Kontrol lingkungan yang dapat
intensitas, mempengaruhi nyeri seperti
frekuensi, dan tanda suhu ruangan, pencahayaan, dan
nyeri) kebisingan
9. Kurangi faktor presipitasi nyeri
10. Pilih dan lakukan penanganan
4. Mampu nyeri (farmakologi,
menyatakan rasa nonfarmakologi, dan
nyaman setelah interpersonal)
nyeri berkurang 11. Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
12. Ajarkan tentang teknik
nonfarmakologi
13. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
14. Evaluasi keefektifak kontrol
nyeri
15. Tingkatkan istirahat
 25

16. Kolaborasikan dengan dokter

jika ada keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
17. Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
1. Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajta nyeri
sebelum pemberian obat
2. Cek intruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan frekuensi
3. Cek riwayat alergi
4. Pilih analgesik yang diperlukan
atau kombinasi dari analgesik
ketika pemberian lebih dari
satu
5. Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
6. Tentukan analgesik pilihan,
rute pemberian, dan dosis
optimal
7. Pilih rute pemberian secara IV,
IM, untuk pengobatan nyeri
secara teratur
8. Monitor vital signsebekum dna
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
9. Berikan analgesik tepat waktu
 26

terutama saat nyeri hebat

10. Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala

3. Ketidakefektifan pemberian ASI Setelah diberikan NIC

asuhan keperawatan
Definisi:Ketidakpuasan atau kesulitan Breastfeeding Assistance
selama …x24 jam
ibu, bayi, atau anak menjalani proses
diharapkan pola 1. Evaluasi pola
pemberian ASI
menyusui ibu efektif menghisap/menelan bayi
Faktor yang berhubungan dengan kriteria hasil: 2. Tentukan keinginan dan
motivasi ibu untuk menyusui
1. Defisit pengetahuan 1. Kemantapan 3. Evaluasi pemahaman ibu
2. Anomali bayi pemberian ASI: tentang isyarat menyusui dari
3. Bayi menerima makanan tambahan Bayi: perlekatan bayi (misalnya reflex rooting,
dengan putting buatan bayi dan proses menghisap dan terjaga)
4. Diskontinuitas pemberian ASI menghisap 4. Kaji kemampuan bayi untuk
5. Ambivalen ibu payudara ibu untuk latch-on dan menghisap secara
6. Ansietas ibu memperoleh nutrisi efektif
7. Anomali payudara ibu selama 3 minggu 5. Pantau keterampilan ibu dlaam
8. Keluarga tidak mendukung pertama pemberian menempelkan bayi ke putting
9. Pasangan tidak mendukung ASI 6. Pantau integritas kulit putting
10. Reflek menghisap buruk 2. Kemantapan ibu
11. Prematuritas pemberian ASI: 7. Evaluasi pemahaman tentang
12. Pembedahan payudara sebelumnya Ibu: kemantapan sumbatan kelenjar susudan
13. Riwayat kegagalan menyusui ibu untuk membuat mastitis
sebelumnya bayi melekat 8. Pantau kemampuan untuk
dengan tepat dan mengurangi kongesti payudara
menyusu dari dengan benar
payudara ibu untuk
 27

memperoleh nutrisi 9. Pantau berat badan dan pola

selama 3 minggu eliminasi bayi
pertama pemberian Breast examination
ASI
3. Pemeliharaan Lactation Supression
pemberian ASI : 1. Fasilitasi proses bantuan
keberlangsungan interaktif untuk membantu
pemberian ASI mempertahankan keberhasilan
untuk menyediakan proses pemberian ASI
nutrisi bagi 2. Sediakan informasi tentang
bayo/toddler laktasi dan teknik memompa
4. Penyapihan ASI (secara manual atau dengan
pemberian ASI pompa elektrik), cara
5. Diskontinuitas mengumpulkan dan menyimpan
progresif pemberian ASI
ASI 3. Ajarkan pengasuh bayi
6. Pengetahuan mengenai topik-topik seperti
pemberian ASI: penyimpanan dan pencairan
tingkat pemahaman ASI dan penghindaran memberi
yang ditunjukka susu botol pada dua jam
mengenai laktasi sebelum ibu pulang
dan pemberian 4. Ajarkan orang tua
makanan bayi mempersiapkan, menyimpan,
melalui proses menghangatkan dan
pemberian ASI kemungkinan pemberian
7. Ibu mengenali tambahan susu formula
isyarat lapar dari 5. Apabila penyapihan dipelukan,
bayi dengan segera informasikan ibu mengenai
kembalinya proses ovulasi dan
 28

8. Ibu seputar alat kontrasepsi yang

mengindikasikan sesuai.
kepuasan terhadap Lactation Counseling
pemberian ASI
9. Ibu tidak 1. Sediakan informasi tentang
mengalami nyeri keuntungan dan kerugian
tekan pada putting pemberian ASI
10. Mengenali tanda- 2. Demonstrasikan latihan
tanda penurunan menghisap, jika perlu
suplai ASI 3. Diskusikan metode alternative
pemberian makan bayi

4. Gangguan Eliminasi Urin Setelah diberikan NIC

asuhan keperawatan
Definisi: Disfungsi pada eliminasi urine Urinary retention care
selama …x24
Faktor yang berhubungan: diharapkan eliminasi 1. Lakukan penilaian kemih yang
urin pasien adekuat komprehensif berfokus pada
1. Obstruksi anatomik dengan dengan kriteria inkontinensia (mis. output urin,
2. Penyebab multiple pola berkemih, fungsi kognitif,
hasil:
3. Gangguan sensori motorik dan masalah kencing
4. Infeksi saluran kemih 1. Kandung kemih praeksisten)
kosong secara 2. Memantau penggunaan obat
penuh dengan sifat antikolinergik atau
2. Tidak ada residu properti alpa agonis
urin lebih dari 100- 3. Memonitor efek dari obat-
200 cc obatan yang diresepkan, seperti
3. Intake cairan dalam calsium channel blockers dan
rentang normal antikolinergik
4. Bebas dari ISK 4. Gunakan kekuatan sugesti
 29

5. Tidak ada spasme dengan menjalankan air atau

bladder disiram toilet
6. Balance cairan 5. Merangsang reflek kandung
seimbang kemih
6. Sediakan waktu yang cukup
untuk mengosongkan kandung
kemih (10 menit)
7. Menyediakan manuver Crede,
yang diperlukan
8. Gunakan teknik double-void
9. Masukkan kateter kemih
10. Anjurkan pasien/keluarga untuk
mencatat output urin
11. Intruksikan cara-cara untuk
menghindari konstipasi atau
impaksi tinja
12. Memantau asupan dan keluaran
13. Memantau tingkat distensi
kandung kemih dengan palpasi
dan perkusi
14. Membantu ke toilet secara
berkala
15. Memasukkan pipa ke dalam
lubang tubuh untuk sisa
16. Menerapkan kateterisasi
intermiten
17. Merujuk ke spesialis
kontinensia kemih
 30

5. Gangguan Pola Tidur Setelah dilakukan NIC

Definisi: Gangguan kualitas dan asuhan keperawatan Sleep Echancement
kuantitas waktu tidur akibat faktor selama... x 24 jam 1. Determinasi efek-efek
eksternal
diharapkan px tidak medikasi terhadap pola tidur.
Faktor yang berhubungan
terganggu saat tidur 2. Jelaskan pentingnya tidur
1) Kelembaban lingkungan sekitar dengan kriteria hasil : yang adekuat.
2) Suhu lingkungan sekitar
3) Tanggung jawab memberi asuhan 3. Fasilitas untuk
1. Jumlah jam tidur
4) Perubahan pajanan terhadap cahaya- mempertahankan aktivitas
gelap dalam batas normal
5) Gangguan (mis. untuk tujuan sebelum tidur (membaca).
6-8 jam/hari.
terapeutik, pemantauan, pemeriksaan 4. Ciptakan lingkungan yang
laboratorium) 2. Pola tidur, kualitas
6) Kurang kontrol tidur nyaman.
dalam batas
7) Kurang privasi, pencahayaan 5. Kolaborasi pemberian obat
8) Bising, bau gas normal.
9) Restrain fisik, teman tidur tidur.
3. Perasaan segar
10) Tidak familier dengan prabot tidur 6. Diskusikan dengan pasien dan
sesudah tidur atau
keluarga tentang teknik tidur
istirahat.
pasien.
4. Mampu
7. Instruksikan untuk memonitor
mengidentifikasi
tidur pasien.
hal-hal yang
8. Monitor waktu makan dan
meningkatkan
 31

tidur. minum dengan waktu tidur.

9. Monitor/catat kebutuhan tidur
pasien setiap hari dan jam.

6. Resiko Infeksi Setelah dilakukan NIC

Definis : Mengalami peningkatan resiko asuhan keperawatan Kontrol Infeksi
terserang organisme patogenik selama …. X 24 jam 1. Bersihkan lingkungan setelah
Faktor-faktor resiko: diharapkan status dipakai px lain
1. Penyakit kronis : DM dan Obesitas kekebalan px 2. Pertahankan teknik isolasi
2. Pengetahuan yang tidak cukup meningkat dengan KH 3. Batasi pengunjung bila perlu
untuk menghindari pemanjangan : 4. Instruksikan pada pengunjung
patogen 1. Klien bebas dari untuk mencuci tangan saat
3. Pertahanan tubuh primer yang tidak tanda dan gejala berkunjung dan setelah
adekuat : gangguan peritalsis, infeksi berkunjun meninggalkan px
kerusakan integritas kulit 2. Mendeskripsikan 5. Gunakan sabun antimikroba
(pemasangan kateter IV, prosedur proses penularan untuk cuci tangan
invasif) , perubahan sekresi pH, penyakit , faktor 6. Cuci tangan setiap sebelum dan
penurunan kerja siliaris, pecah yang memengaruhi sesudah tindakan kolaboratif
ketuban dini, pecah ketuban lama, penularan serta 7. Gunakan baju,sarung tangan
merokok, stasis ciran tubuh, trauma penatalaksanaannya sebagai alat pelindung
 32

jaringan ( mis, trauma destruksi 3. Menunjukkn 8. Pertahankan lingkungan aseptik

jaringan) kemampuan untuk selama pemasangan alat
4. Ketidak adekuatan pertahanan mencegahtimbunya 9. Ganti letak IV perifer dan line
sekunder : penurunan Hb, infeksi central dan dressing sesuai dg
imunosupresan (mis. Imunitas 4. Jumlah leukosit petunjuk
didapat tidak aekuat, agen dalam batas normal 10. Gunakan kateter intermiten utk
farmaseutikal termasuk 5. Menunjukkan menurunkan infeksi kandung
imunosupresan,steroid, antibodi perilaku hidup sehat kemih
monoklonal, 11. Tingkatkan intake nutrisi
imunomudulator,suoresi respon 12. Berikan terapi antibiotik bila
inflamasi) perlu infection protection
5. Vaksinasi tidak adekuat (proteksi terhadap infeksi)
6. Pemajangan terhadap patogen 13. Monitor tanda dan gejala infeksi
lingkungan meningkat : wabah sistemik dan lokal
7. Prosedur invasif 14. Monitor hitung granulosit,
8. Malnutrisi WBC
15. Monitor kerentanan terhadap
infeksi
16. Pertahankan teknik aseptik pd
 33

px yg beresiko
17. Pertahankan teknik isolasi k/p
18. Berikan perawatan kulit pada
area epidema
19. Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas dan drainase
20. Inspeksi kondisi luka/insisi
bedah
21. Dorong masukan nutrisi yg
cukup
22. Dorong masukan cairan
23. Dorong istirahat
24. Instruksikan px utk minum
antibiotik sesuai resep
25. Ajarkan px dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
26. Ajarkan cara menghindari
infeksi
 34

27. Laporkan kecurigaan infeksi

28. Laporkan kultur positif
7. Defisit Perawatan Diri Mandi Setelah diberikan NIC
Definisi: hambatan kemampuan untuk asuhan keperawatan Self-care assistance:
bathing/hygiene
melakukan atau menyelesaikan selama …x24 jam
- Pertimbangkan budaya pasien
mandi/aktivitas perawatan diri untuk diri
sendiri diharapkan sefisit ketika mempromosikan
perawatan diri pasien aktivitas perawatan diri
Faktor yang berhubungan:
teratasi dengan Kriteria - Pertimbangkan usia pasien
1. Gangguan kognitif
2. Penurunan motivasi hasil: ketika mempromosikan
3. Kendala lingkungan
aktivitas perawatan diri
4. Ketidakmampuan merasakan 1. Perawatan diri
bagian tubuh ostomi: tindakan - Menentukan jumlah dan jenis
5. Ketidakmampuan merasakan pribadi
mempertahankan bantuan yang dibutuhkan
hubungan spasial
6. Gangguan muskuloskeletal ostomi untuk - Tempat handuk, sabun,
7. Gangguan neuromuskular eliminasi
2. Perawatan diri: deodorant, alat pencukur, dan
8. Nyeri
9. Gangguan persepsi aktivitas kehidupan aksesoris lainnya yang
10. Ansietas berat sehari-hari (ADL)
mampu untuk dibutuhkan di samping tempat
melakukan aktivitas tidur atau di kamar mandi
perawatan fisik dan
pribadi secara - Menyediakan artikel pribadi
mandiri atau yang diinginkan (misalnya
dengan alat bantu
 35

3. Perawatan diri deodorant, sikat gigi, sabun

mandi: mampu
mandi, sampo, lotion, dan
untuk
membersihkan produk aromaterapi)
tubuh sendiri secara
- Menyediakan lingkungan yang
mandiri dengan
atau tanpa alat terapeutik dengan memastikan
bantu
hangat, santai, pengalaman
4. Perawatan diri
hygiene: mampu pribadi dan personal
untuk
- Memfasilitasi pasien menyikat
mempertahankan
kebersihan dan gigi dengan sesuai
penampilan yang
- Memfasilitasi pasien mandi
rapi secara mandiri
dengan atau tanpa - Memantau pembersihan kuku
alat bantu
menurut kemampuan
5. Perawatan diri
hygiene oral: perawatan diri pasien
mampu untuk
- Memantau integritas kulit
merawat mulut dan
gigi secara mandiri pasien
dengan atau tanpa
- Menjaga kebersihan ritual
alat bantu
6. Mampu - Memberikan bantuan sampai
mempertahankan
pasien sepenuhnya dapat
mobilitas yang
diperlukan untuk ke mengasumsikan perawatan diri
kamar mandi dan
 36

menyediakan
perlengkapan
mandi
7. Membersihkan dan
mengeringkan
tubuh
8. Mengungkapkan
secara verbal
kepuasan tentang
kebersihan tubuh
dan hygiene oral
8. Defisit Perawatan Diri Makan NOC NIC
Definisi: hambatan kemampuan untuk 1. Activity intolerance Self Care Assistance : Feeding
melakukan atau menyelesaikan aktivitas 2. Mobility: physical
impaired 2. Memonitor kemampuan pasien
makan sendiri
3. Self care deficit untuk menelan
Faktor yang berhubungan: hygiene 3. Identifikasi diet yang
4. Self care deficit diresepkan
2) Gangguan kognitif 4. Mengatur nampan makanan
feeding
3) Penurunan motivasi dan meja menarik
Kriteria hasil
4) Ketidaknyamanan 5. Ciptakan lingkungan yang
5) Kendala lingkungan 1. Status nutrisi menyenangkan selama waktu
6) Keletihan ketersediaan zat makan (mis. menempatkan
7) Gangguan muskuloskeletal gizi untuk pispot, urinal, dan peralatan
8) Gangguan neuromuskular memenuhi penyedotan keluar dari
9) Nyeri kebutuhan pandangan)
10) Gangguan persepsi metabolik 6. Pastikan posisi pasien yang
 37

11) Ansietas berat 2. Status nutrisi: tepat untuk memfasilitasi

Asupan makanan mengunyah dan menelan
dan cairan: 7. Memberikan bantuan fisik
kuantitas makanan sesuai kebutuhan
dan cairan yang 8. Menyediakan untuk
diasup ke dalam menghilangkan rasa sakit yang
tubuh selama memadai sebelum makan
periode 24 jam 9. Perbaiki makanan di nampan
3. Perawatan diri: yag diperlukan, seperti
Aktivitas kehidupan memotong daging atau
sehari-hari (ADL) menupas telur
mampu untuk 10. Buka kemasan makanan
melakukan aktivitas 11. Tempatkan pasien dalam posisi
perawatan fisikdan nyaman makan
pribadi secara 12. Lindungi dengan kain alas
mandiri atau dada
dengan alat bantu 13. Menyediakan sedotan, sesuai
4. Status menelan kebutuhan atau yang
perjalanan makanan diinginkan
padat atau cairan 14. Menyediakan makanan pada
secara aman dari suhu yang tepat
mulut ke lambung 15. Menyediakan makanan dan
5. Mampu makan minuman yang disukai
secara mandiri 16. Memantau berat badan pasien
6. Mengungkapkan 17. Memonitor status hidrasi
makan secara pasien
mandiri 18. Menyediakan interaksi sosial
7. Mengungkapkan 19. Menggunakan cangkir dengan
kepuasan makan pegangan yang besar jika perlu
 38

dan terhadap 20. Gunakan piring yang berbahan

kemampuan untuk tidak mudah pecah
makan sendiri 21. Memberikan isyarat dan
8. Menerima suapan pengawasan yang tepat.
dari pemberi asuhan
9. Defisit perawatan diri eliminasi Setelah diberikan NIC
Definisi: hambatan kemampuan untuk asuhan keperawatan Self-care assistance: toileting
melakukan atau menyelesaikan aktivitas selama …x24 jam 1. Pertimbangkan budaya pasien
eliminasi sendiri diharapkan defisit ketika mempromosikan
perawatan diri:
Faktor yang berhubungan aktivitas perawatan diri
eliminasi pasien
1. Gangguan kognitif teratasi dengan 2. Pertimbangkan usia pasien
kriteria hasil:
2. Penurunan motivasi ketika mempromosikan
3. Kendala lingkungan 1. Pengetahuan
aktivitas perawatan diri
perawatan
4. Keletihan ostomy: tingkat 3. Lepaskan pakaian yang
5. Hambatan mobilitas pemahaman yang
penting untuk memungkinkan
ditunjukkan
6. Hambatan kemampuan berpindah tentang penghapusan
7. Gangguan muskuloskeletal pemeliharaan
4. Membantu pasien ke
ostomi untuk
8. Gangguan neuromuskular eliminasi toilet/commode/bedpan/fraktur
9. Nyeri 2. Perawatan diri:
pan/ urinoir pada selang waktu
ostomi: tindakan
10. Gangguan persepsi pribadi untuk tertentu
11. Ansietas berat mempertahankan
5. Pertimbangkan respon pasien
ostomi untuk
eliminasi terhadap kurangnya privasi
 39

12. Kelemahan 3. Perawatan diri: 6. Menyediakan privasi selama

aktivitas
eliminasi
kehidupan sehari-
hari (ADL) 7. Memfasilitasi kebersihan toilet
mampu untuk
setelah selesai eliminasi
melakukan
aktivitas 8. Ganti pakaian pasien setelah
perawatan fisik
eliminasi
dan pribadi secara
mandiri atau 9. Menyiram
dengan alat bantu
toilet/membersihkan
4. Perawatan diri
hygiene: mampu penghapusan alat (commode,
untuk
pispot)
mempertahankan
kebersihan dan 10. Memulai jadwal ke toilet
penampilan yang
11. Memulai mengelilingi kamar
rapi secara
mandiri dengan mandi
atau tanpa alat
12. Menyediakan alat bantu
bantu
5. Perawatan diri (misalnya, kateter eksternal
eliminasi: mampu
atau urinal)
untuk melakukan
aktivitas eliminasi 13. Memantau integritas kulit
secara mandiri
pasien
atau tanpa alat
bantu
6. Mampu duduk dan
 40

turun dari kloset

7. Membersihkan
diri setelah
eliminasi
8. Mengenali dan
mengetahui
kebutuhan
bantuan untuk
eliminasi

10. Konstipasi Setelah dilakukan NIC

askep selama 2 x 24
Definisi: Penurunan pada frekuensi Constipation/ Impaction
jam diharapkan pola
normal defekasi yang disertai oleh Management
eleminasi (BAB)
kesulitan atau pengeluaran tidak lengkap
pasien teratur dengan 1. Monitor tanda dan gejala
feses/atau pengeluaran feses yang
kriteria hasil: konstipasi
kering, keras, dan banyak. 2. Monitor bising usus
1. Mempertahankan 3. Monitor feses: frekuensi
Faktor yang berhubungan
bentuk feses lunak konsistensi dan volume
1. Fungsional 4. Konsultasi dengan dokter
a) Kelemahan otot abdomen setiap 1-3 hari tentang penurunan dan
b) Kebiasaan mengabaikan 2. Bebas dari peningkatan bising usus
dorongan defekasi 5. Monitor tanda dan gejala
c) Ketidakadekuatan toileting (mis. ketidaknyamanan ruptur usus/peritonitis
batasan waktu, posisi untuk dan konstipasi 6. Jelaskan etiologi dan
defekasi, privasi) rasionalisasi tindakan terhadap
d) Kurang aktivitas fisik 3. Mengidentifikasi pasien
e) Kebiasaan defekasi tidak teratur indikator untuk 7. Identifikasi faktor penyebab
 41

f) Perubahan lingkungan saat ini mencegah dan kontribusi konstipasi

2. Psikologi 8. Dukung intake cairan
konstipasi
a) Depresi, stress emosi 9. Kolaborasikan pemberian
b) Konfusi mental 4. Feses lunak dan laksatif
3. Farmakologi 10. Pantau tanda-tanda dan gejala
berbentuk
a) Antasida mengandung aluminium konstipasi
b) Antikolinergik, antikonvulsan 11. Pantau tanda-tanda dan gejala
c) Antidepresan impaksi
d) Agens antilipemik 12. Memantau gerakan usus,
e) Garam bismuth termasuk konsistensi,
f) Kalsium karbonat frekuensi, bentuk, volume, dan
g) Penyekat saluran kalsium warna
h) Diuretik, garam besi 13. Memantau bising usus
i) Penyalahgunaan laksatif 14. Konsultasikan dengan dokter
j) Agens antiinflamasi non steroid tentang penurunan/kenaikan
k) Opiate, fenotiazid, sedative frekuensi bising usus
l) Simpatimimetik 15. Pantau tanda-tanda dan gejala
4. Mekanis pecahnya usus atau peritonitis
a) Ketidakseimbangan elektrolit 16. Menyusun jadwal untuk ke
b) Hemoroid toilet
c) Penyakit Hirschprung 17. Mendorong meningkatkan
d) Gangguan neurologist asupan cairan, kecuali
e) Obesitas dikontraindikasikan
f) Obstruksi pasca bedah 18. Evaluasi profil obat untuk efek
g) Kehamilan samping gastrointestinal
h) Pembesaran prostat 19. Anjurkan pasien/keluarga
i) Abses rectal untuk mencatat warna, volume,
j) Fisura anak rectal frekuensi, dan konsistensi tinja
k) Struktur anak rektal 20. Anjurkan pasien/keluarga
 42

l) Prolaps rectal, ulkus rectal untuk diet tinggi serat

m) Rektokel, tumor 21. Anjurkan pasien/keluarga
5. Fisiologis penggunaan yang tepat dari
a) Perubahan pola makan obat pencahar
b) Perubahan makanan 22. Anjurkan pasien/keluarga pada
c) Penurunan motilitas traktus hubungan asupan diet,
gastrointestinal olahraga, dan cairan
d) Dehidrasi sembelit/impaksi
e) Ketidakadekuatan gigi geligi 23. Menyarankan pasien untuk
f) Ketidakadekuatan hygiene oral berkonsultasi dengan dokter
g) Asupan serat tidak cukup jika sembelit atau impaksi terus
h) Asupan cairan tidak cukup ada
i) Kebiasaan makan buruk 24. Lepaskan impaksi tinja secara
manual jika perlu
25. Timbang pasien secara teratur
26. Ajarkan pasien atau keluarga
tentang proses pencernaan
yang normal
27. Ajarkan pasien/keluarga
tentang kerangka waktu untuk
resolusi sembelit
11. Resiko syok (hipovolemik) Setelah diberikan NIC
asuhan keperawatan
Definisi: Beresiko terhadap Shock Prevention
selama …x24 jam
ketidakcukupan aliran darah ke jaringan
diharapkan pasien 1. Monitor status sirkulasi BP,
tubuh, yang dapat mengakibatkan
terhindar dari shock warna kulit, suhu kulit, denyut
disfungsi seluler yang mengancam jiwa jantung, HR, dan ritme, nadi
hipovolemik dengan
kriteria hasil: perifer, dan kapiler refill time
2. Monitor tanda inadekuat
 43

1. Nadi dalam batas oksigenasi jaringan

yang diharapkan 3. Monitor suhu dan pernapasan
2. Irama jantung 4. Monitor input dan output
dalam batas yang 5. Pantau nilai labor : HB, HT,
diharapkan AGD, dan elektrolit
3. Frekuensi napas 6. Monitor hemodinamik invasi
dalam batas yang yang sesuai
diharapkan 7. Monitor tanda dan gejala asites
4. Natrium serum 8. Monitor tanda awal syok
dalam batas normal 9. Tempatkan pasien pada posisi
5. Kalium serum supine, kaki elevasi untuk
dalam batas normal peningkatan preload dengan
6. Klorida dalam batas tepat
normal 10. Lihat dan pelihara kepatenan
7. Kalsium dalam jalan napas
batas normal 11. Berikan cairan IV atau oral
8. Magnesium serum yang tepat
dalam batas normal 12. Berikan vasodilator yang tepat
9. pH darah serum 13. Ajarkan pasien dan keluarga
dalam batas normal tentang tanda dan gejala
datangnya shock
14. Ajarkan keluarga dan pasien
tentang langkah untuk
mengatasi gejala shock
Shock managemen
1. Monitor fungsi neurologis
2. Monitor fungsi renal (e.g. BUN
dan Cr level)
3. Monitor tekanan nadi
 44

4. Monitor status cairan, input dan

output
5. Catat gas darah arteri dan
oksigen di jaringan
6. Monitor EKG
7. Manfaatkan pemantauan jalur
arteri untuk meningkatkan
akurasi pembacaan tekanan
darah
8. Gambar gas darah arteri dan
memonitor jaringan oksigenasi
9. Pantau tren dalam parameter
hemodinami (misalnya CVP,
MAP, tekanan kapiler
pulmonal/arteri)
10. Pantau faktor penentu
pengiriman jaringan oksigen
(mis. PaO2 kadar hemoglobin
SaO2, CO) jika tersedia
11. Pantau tingkat karbon karbon
dioksida sublingual dan/atau
tonometry lambung
12. Monitor tanda gejala gagal
pernapasan (mis. rendah PaO2
peningkatan tingkat PaCO2,
kelelahan otot pernapasan)
13. Monitor nilai laboratorium (mis.
CBC dengan diferensial
koagulasi profil, ABC, tingkat
 45

laktat, budaya, dan profil kimia)

14. Masukkan dan memelihara
besarnya kebosanan akses IV
12. Difisiensi pengetahuan Setelah diberikan NIC
asuhan keperawatan
Definisi : ketiadaan atau difisiensi Teaching : disease proces
selama …x15 menit
informasi kognitif yang berkaitan
diharapkan defisiensi 1. Berikan penilaian tentang
dengan topik tertentu.
pengetahuan pasien tingkat pengetahuan pasien
Faktor yang berhubungan teratasi dengan kriteria tentang proses penyakit yang

hasil: spesifik
1. Keterbatasan kognitif
2. Jelaskan patofisiologi dari
2. Salah intepretasi informasi 1. Pasien dan keluarga
penyakit dan bagaimana hal ini
3. Kurang pajanan menyatakan tentang
berhungan dengan anatomi dan
4. Kurang minat dalam belajar penyakit, kondisi,
fisiologi ,dengan cara yang
5. Kurang dapat mengingat prognosis dan
tepat.
6. Tidak familier dengan sumber program
informasi 3. Gambarkan tanda dan gejala
pengobatan
yang biasa pada penyakit,
2. Pasien dan keluarga
dengan tanda yang tepat
mampu
4. Identifikasi kemungkinan
melaksanakan
penyebab, dengan cara yang
prosedur yang
tepat
 46

dijelaskan secara 5. Sediakan informasi pada pasien

benar. tentang kondisi, dengan cara
3. Pasien dan keluarga yang tepat
mampu
6. Hindari jaminan yang kosong
menjelaskan
kembali apa yang 7. Sediakan bagi keluarga atau SO
dijelaskan
informasi tentang kemajuan
perawat/tim
kesehatan lainnya. pasien dengan cara yang tepat
8. Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin diperlukan
untuk mencegah komplikasi
yang akan datang dan atau
proses pengontrolan penyakit.
9. Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan.
10. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second informasi
atau opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan.
 47

11. Rujuk pasien pada grup atau

agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat.
12. Instruksikan pasien mengenai
tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat.
5