JURUSAN TEKNIK KIMIA

FAKULTAS TEKNIK FORM USULAN KERJA PRAKTEK

UNIVERISTAS SRIWIJAYA [FKP-01]

USULAN KERJA PRAKTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini mahasiswa Jurusan Teknik Kimia Fakultas Teknik Universitas
Sriwjaya Kampus XXXXXX

Mahasiswa 1 Mahasiswa 1
Nama
NIM
No. telephone (HP)
Alamat e-mail

Dengan ini secara bersama-sama/kelompok sepakat mengajukan usulan pelaksanaan Kerja

Praktek dengan
Tujuan Industri Pilihan Utama
Lokasi (kota)
Tujuan Industri Pilihan kedua
Lokasi (kota)
Usulan Waktu Pelaksanaan s/d

atas usulan tersebut kami menyatakan bersedia memenuhi persyaratan pengusulan dan mengikuti
seluruh mekanisme pengusulan KP yang berlaku di Jurusan Teknik Kimia. Dengan ini kami
menyatakan tidak akan mengajukan pengusulan baru/perubahan selama usulan ini diproses.
Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya dan bila dikemudian hari terjadi ketidak sesuaian
kami bersedia menanggung konsekuensi sesuai aturan yang berlaku.

diajukan di kota _________ tanggal………… 20XX

Tanda Tangan Tanda Tangan

Mahasiswa 1/NIM Mahasiswa 2/NIM

MEMO KOORDINATOR*)

Tanda tangan