Treatment of Psychosis

Dr Julia LAPPIN
Senior Lecturer
School of Psychiatry
UNSW Medicine
Treatment of psychosis: Outline

 Early Intervention and the Recovery Model
 Pharmacological Treatments
 Treatment at First Episode Psychosis
 Treatment Following FEP
 Psychosocial Interventions
 Physical Healthcare
 International Guidelines
Early Intervention and  
the Recovery Model
Psychosis: a public health problem

 Low incidence but relatively high prevalence
 Significant disability both clinically and functionally
 Most common disorder in public mental health 
services:
 32% community contacts 
 61% residential episodes
 21% hospital separations 
 $77,00AUD annual average cost per person with 
psychosis (2010)
 Health Outcomes in Psychosis

 Course of symptoms varies widely
 Associated disability across clinical and functional domains
 AESOP‐10 (Morgan et al, 2014) found only 14% of individuals 
will recover on both symptom and functional outcome 
 Disability begins even before first episode
 Need to intervene early to minimize associated disability
 Early Intervention

 Recovery Model: realistic optimism
 Young people with FEP going through important 
stage in personal and social development
 Delays to treatment associated with poorer outcome
 Remove barriers to delays in treatment:
 Early detection – educate community, GP’s, ED teams
 Engage in collaborative non‐stigmatising care
 Minimize time from referral to assessment
 Bondi Junction; ORYGEN (Melbourne)
 EI for First Episode Psychosis

 Early Intervention services specialized in that 
 work with specific age (varies; 12‐26 years in Australia)
 limited time frame (first 2 years post FEP)
 tailored set of interventions 
 Symptom control & relief
 Psycho‐education
 Relapse prevention
 Recovery Model

 Focus on youth and developmental needs
 Holistic interventions
 Pharmacological
 Psychosocial
 Psycho‐education
 Personal support
 Support for family
 Collaborative approach with range of other agencies
 Case management
 Clear diagnosis not always possible: use term PSYCHOSIS
 Ultra High Risk for Psychosis
 Most people who develop psychosis first undergo 
prodromal symptoms
 Attempts have been made to predict those people at UHR
 Meet criteria for one or more of the following groups:
 Attenuated psychotic symptoms: sub‐threshold positive 
symptoms in past year
 BLIP (brief limited intermittent psychotic symptoms): frank 
psychotic symptoms that lasted no longer than a week and 
spontaneously abated
 Trait and state risk factor group: patients have schizotypal 
personality disorder or a first‐degree relative with a psychotic 
disorder AND have experienced a significant decrease in 
functioning during the previous year
 Treatment of UHR

 Controversial
 Regular Monitoring
 Mainstay of treatment: CBT
 Some evidence of preventative effect of fish oils
 AP use delayed until make a transition to psychosis 
(20‐35%)
 UHR teams are rare and often have strong research 
component
Pharmacological Treatments
 Pharmacological treatments

 Antipsychotic medications
 Efficacy
 Side effects
 First episode psychosis 
 Acute episode
 Maintenance treatment
 Treatment resistance
 Polypharmacy
 Antipsychotic Treatments

 Dopamine D2 blockade most common
 Notable exception: clozapine
 All AP’s have side effects
 Tailor to the individual 
 Involve individual (and carers) in choice of AP 
 Regular monitoring of 
 Response
 Adherence
 Side effects 
 Traditional separation into first‐generation and second‐
generation now out‐dated
 Antipsychotic Treatments

 Leucht et al (2013): multiple‐treatments meta‐analysis: 
suggests consider instead 7 domains: 
 Efficacy
 All‐cause discontinuation
 Weight gain
 Extra‐pyramidal side effects
 Sedation
 QTc prolongation
 Prolactin
 Side effect monitoring 

 Ask the patient! 
 Sedation, 
 Amenorrhea…
 Consider dose reduction if stop smoking
 Regular weights, BMI and waist circumference
 ECG prior to and after AP initiation 
 Hypotension and impaired temperature regulation: 
regular pulse, blood pressure & temperature checks
 Treating Side Effects
 Extra Pyramidal Side Effects (EPSE):
 Parkinsonian symptoms
 Dystonia
 Akathisia
 Give anti‐muscarinic or reduce dose
 Tardive dyskinesia: stop treatment 

 Neuroleptic Malignant Syndrome 
 hyperthermia; fluctuating consciousness;  tachycardia; 
muscle rigidity
 Emergency ! Stop treatment! 
 Seek medical treatment (bromocriptine; dantrolene)
Treatment at First 
Episode Psychosis
Treatment of first episode psychosis

 Antipsychotic (AP) as first line 
 NOT clozapine or olanzapine
 Increased sensitivity to adverse effects
 START LOW, GO SLOW
 lower half of recommended dosage range for multi‐episode 
patients
 Most FEP (80%) respond promptly
 Largest single contributor to relapse is   ?????????
Treatment of first episode psychosis

 Antipsychotic (AP) as first line 
 NOT clozapine or olanzapine
 Increased sensitivity to adverse effects
 START LOW, GO SLOW
 lower half of recommended dosage range for multi‐episode 
patients
 Most FEP (80%) respond promptly
 Largest single contributor to relapse is DISCONTINUATION
Treatment following FEP
How long is enough after FEP?

 Unclear whether all FEP clients should be on maintenance 
long‐term after recovery from FEP
 Typical advice is to remain on treatment for 12‐24 months 
 No definitive trial data
 Gradual reduction of dose while monitoring for 
signs/symptoms of relapse
 Some evidence early‐course reduction/discontinuation is 
associated with better rate of recovery compared to 
maintenance therapy (Wunderink, 2013)
Treatment of Further Acute Episodes

 Antipsychotic, other than clozapine, as first line
 Reduces positive psychotic symptoms
 choice of AP on basis of:
 individual preference
 prior treatment response
 side effect experience
 adherence history
 relevant medical history/ risk factors
 other medication side effect profile
 long‐term treatment planning
 Acute Episode: Daily Dosage 

 Range of treatment, tailored to side effects, e.g.
 amisulpride: 400‐800 mg
 aripiprazole: 10–30 mg
 quetiapine: 300–750 mg
 risperidone: 2–8 mg
 haloperidol: 3‐15 mg
 olanzapine: 10–20 mg
 Trials should be at least 2 weeks, with an upper limit 
of 6 weeks to observe optimal response
 Maintenance

 Continue AP to maintain symptom relief and to reduce risk 
of relapse/ worsening of positive symptoms
 Lower dose required eg
 amisulpride: 400‐600 mg
 aripiprazole: 10–20 mg
 quetiapine: 300–600 mg
 risperidone: 2–6 mg
 haloperidol: 3‐10 mg
 olanzapine: 10–15 mg
 Long‐acting injectable (LAI) / “depot” AP should be offered 
as an alternative to oral when the LAI is preferred to oral
 Treatment resistance (TR)

 Continued positive symptoms despite 2 adequate trials 
of AP
 Adequate trial: 4‐6 weeks at therapeutic dose  
 Associated with severe clinical and functional disability
 Recent evidence indicates 5 in 6 cases of TR are present 
from time of first episode psychosis
 Management of Treatment 
Resistance

 Offer clozapine: proven effectiveness in TR
 Slow initiation: clozapine titration
 Regular monitoring for side effects
 Hypotension (risk of collapse)
 Neutropenia and potentially fatal agranulocytosis
 Myocarditis or cardiomyopathy
 Gastro intestinal obstruction
 Trial:  dosage 300 to 800 mg/day for 8 weeks
 Polypharmacy

 Not recommended in guidelines
 Common (bad!) practice which is off‐licence
 Associated with increased mortality (Weinmann, 2009)
 Refer to specialist psychiatrist
Psychosocial Interventions
 Psychosocial Interventions

 Cognitive Behavioural Therapy
 Family Interventions
 Rehabilitation
 Vocational support
 Other
 Cognitive Behavioural Therapy

 Proven role as an adjunct to antipsychotic medication 
 Positive symptoms, depression, and overall symptoms 
 But recent meta‐analysis suggests size of effect (Jauhar
et al, 2014) is small
 Can be incorporated into training of mental health 
professionals 
 International treatment guidelines recommend 
 NICE: at first episode, and for all people with schizophrenia
 APA: in stable schizophrenia
 CBT techniques

 Tailored to problems identified collaboratively with 
individual
 Development of trust
 Normalizing
 Coping strategy enhancement
 Reality testing
 Work with dysfunctional affective and behavioural 
reactions to psychotic symptoms
 Family Intervention

 More frequent relapses in people with psychosis 
whose families express high levels of criticism, 
hostility, or over involvement
 Education about illness (psycho‐education)
 Behavioural modification
 May occur with or without affected individual
 Variety of techniques
 motivational interviewing
 relaxation training 
 role‐play
 FI: Aims

 To improve family atmosphere and reduce relapse through
 Education about illness
 Alliance‐forging with relatives
 Reduction of stress and burden on relatives
 Enabling relatives to anticipate and solve problems
 Reduction of expression of anger and guilt by the family 
 Agreeing reasonable expectations for patient performance
 Encouraging boundary‐setting whilst maintaining some separation
 Achieving desirable change in relatives’ behaviour & belief systems
 FI: evidence base
 Cochrane review (Pharoah, 2012)
 Patients with schizophrenia: standard care vs FI (≥ 5 sessions)
 53 RCT’s included internationally
 Reduced hospital admission at one year (NNT=8)
 Reduced relapse at one year (NNT=7)
 Improved compliance with medication (NNT=6)
 Improved general social functioning 
 Reduced burden on family
 Reduced high expressed emotion
 Benefits likely greatest in centres where research conducted 
 Other psychosocial interventions
 Applicable over range of settings 
 inpatient; day hospital; community‐based
 Assistance with  Activities of Daily Living (ADL)
 Vocational
 Supported employment
 College/university
 Unpaid/voluntary work
 Befriending
 Social Skills
 Cognitive Remediation
Physical Healthcare
The scandal of premature death

 Mental illness linked with reduced lifespan: 
 20‐year mortality gap for men
 15 years for women (Wahlbeck, 2011)
 Poorer access to physical healthcare than the general 
population
 Premature Mortality: causes

 Higher rates of risk factors for chronic (particularly 
cardiovascular) disease, eg
 smoking
 alcohol
 substance use/misuse
 Adverse effects of psychiatric medication 
 weight gain
 impaired glucose control 
 ECG abnormalities
 Higher rates of suicide, accidental, and violent death
 Physical healthcare management

 Need to address problems early:
 screening of physical health morbidity  
 engagement with routine public health population screening
 monitoring and managing physical health
 Monitoring of side effects/CVS risk factors
 Lifestyle interventions/health promotion
 dietary advice
 exercise 
 smoking reduction
Don’t just SCREEN 
→
INTERVENE
for all patients in 
the RED ZONE
 Other interventions

 Smoking Cessation 
 Nicotine replacement patches
 Varenicline or buproprion
 accompanied by smoking cessation education/support group

 Comorbid alcohol or substance use 
 motivational enhancement
 behavioural strategies that focus on engagement in treatment, 
coping skills training, relapse prevention training
International Guidelines
 International Guidelines for 
Treatment

 Antipsychotic is first line treatment
 Antipsychotics for maintenance 
 Clozapine for treatment refractory illness
 Recommendations against polypharmacy of antipsychotics
 Take AP for at least 4 weeks
 4 or more contacts with psychiatrists or GP over past 12/12 
 Psycho‐education for all 
 CBT for those with persistent symptoms (6‐16 sessions) 
 FI for those with family contact (4‐14 sessions)
How are we doing in Australia?

 Diminic et al (2014)
 Conducted audit of application of guidelines in SHIP 
sample of psychosis subjects
 92% on an AP
 28% polypharmacy
 21% have had CBT
 11% have had FI
From: Diminic et al (2014)
Need to improve 
adherence to 
pharmacological 
guidelines

Huge gap between 
guideline 
recommendations 
& service delivery