PAKTA INTEGRITAS JUMLAH DOKTER

DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :

Jabatan :

FKTP :

Dengan ini menyatakan bahwa pada tanggal ................bulan ........Tahun ......jumlah

dokter di FKTP ........................ adalah ........... orang (tetap/bertambah/berkurang*
dari bulan .......................), dengan perincian sebagai berikut:

NO NAMA NAMA DOKTER NO ALAMAT MASA

FKTP DOKTER UMUM/DOKTER SIP SIP BERLAKU
GIGI SIP

*dilingkari

Kami bersedia untuk dilakukan penyesuaian tarif kapitasi dalam hal terdapat
penambahan/pengurangan jumlah dokter.

Demikian pakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat

dipertanggungjawabkan.

Pimpinan FKTP

Materai 6000

( .....................)