ANTIULCEROASELE

În această grupă terapeutică sunt incluse medicamente utilizate, în principal, în tratamentul

ulcerului gastric sau duodenal.

Activitatea secretorie a celulelor parietale este stimulată fiziologic prin intervenţia, în principal,
a trei mecanisme:
1. control nervos vagal – prin receptorii muscarinici M1
2. control endocrin – prin intermediul gastrinei eliberată din celulele antrele de tip G ce
prezintă receptori pentru gastrină
3. control paracrin – celulele enterocromafine eliberează histamină ce stimulează
secreția gastrică prin receptorii histaminici H2 cu activarea sistemului adenilat
ciclază/AMPc.
Ionii de H+ necesari acestui proces provin, cel puţin patţial, din disocierea acidului carbonic
produs la nivel citosolic sub acţiunea carboanhidrazei prin reacţia dintre CO2 şi H2O. Concomitent,
activitatea pompei protonice este acompaniată de o creştere a permeabilităţii membranei apicale a
celulei parietale pentru K+ şi Cl-, ceea ce are ca rezultat final formarea unei mari cantităţi de HCl în
lumenul secretor.
Cu rol inhibitor asupra secreţiei acide intervin PROSTAGLANDINELE, mai ales cele din
seria E, şi SOMATOSTATINA. Atât prostaglandinele cît şi somatostatina intervin pozitiv în reglarea
secreţiei de mucus, bicarbonat, precum şi în menţinerea troficităţii mucoasei prin reglarea fluxului
sanguine local.

Dezechilibrul dintre factorii agresivi şi cei protectori duce la apariţia bolii ulceroase. H. pylori,
prin influenţarea negativă a factorilor protectori ai mucoasei, poate contribui la apariţia ulcerului
gastric sau duodenal.

Factori agresivi Factori protectori

• HCl – deficit de reglare a • mucus
secreției de HCl
• bicarbonat
• Pepsina
• vascularizația mucoasei (ischemia
• AINS
favorizează ulcerul g-d / gastrita)
• H. pylori
• scăderea vitezei de golire a stomacului
• Alcool
• refluxul gastro-esofagian
• Fumat

2
 În tratamentul bolii ulceroase sunt folosite următoarele clase:
• substanţe antiacide
• inhibitoare ale secreţiei gastrice acide
• protectoare ale mucoasei
• asociaţii antimicrobiene anti H. pylori.
Aceste medicamente grăbesc vindecarea leziunii ulceroase, scad incidenţa complicaţiilor şi
reduc frecvenţa recurenţelor episoadelor active. Multe dintre substanţele folosite ca antiulceroase
sunt utile şi în tratamentul esofagitei de reflux şi în sindromului Zollinger Ellison.

1. Antiacidele

Antiacidele sunt baze slabe a căror acţiune constă în neutralizarea acidităţii gastrice.
Secundar creşterii pH-ului gastric la valori mai mari ca 5 are loc şi o inhibare a activităţii proteolitice a
pepsinei. Ca urmare, antiacidele liniştesc durerea ulceroasă şi grăbesc vindecarea ulcerului, fiind
eficace în special în ulcerul duodenal.
Eficacitatea antiacidelor depinde de:
• capacitatea de neutralizare a HCl
• de hidrosolubilitatea compusului
• de timpul de contact dintre antiacid şi secreţia acidă gastrică şi posibil şi de efectele
fiziologice ale cationilor folosiţi.
Consecutiv creşterii pH-ului, antiacidele diminuează activitatea proteolitică a pepsinei
precum şi transformarea pepsinogenului în pepsină, efecte ce intervin în determinarea beneficiului
terapeutic. În schimb, creşterea pH-ului gastric determină o creştere în continuare a secreţiei
gastrice acide ceea ce este dezavantajos.
Reacţia chimică rapidă între antiacid şi HCl din stomac determină un efect intens dar
trecător, în timp ce reacţia lentă produce un efect de tamponare durabil.
Reacţionează rapid cu acidul clorhidric antiacidele cu hidrosolubilitate mare, cum
este bicarbonatul de sodiu, care însă dispar repede din stomac.
Carbonatul de calciu neutralizează rapid aciditatea gastrică, dar este posibil ca ionii
de calciu să determine o stimulare a secreţiei de gastină şi de acid clorhidric.
Hidroxidul de aluminiu acţionează lent şi are efect îndelungat.
Timpul de golire a stomacului limitează efectul antiacidelor la 15 - 60 min. în condiţiile
administrării pe nemîncate. Prezenţa alimentelor sau asocierea cu substanţe care scad viteza de

3
golire a stomacului (de exemplu: parasimpatolitice de tip atropina) măresc timpul de contact
menţinînd efectul antiacid pe o durată de 1-2 ore.
Pe lîngă efectul de tamponare a acidităţii gastrice antiacidele pot produce şi
modificări ale motilităţii gastrice şi intestinale. Creşterea motilităţii gastrice este datorată în parte
şi unei creşteri a secreţiei de gastrină ca urmare a alcalinizării conţinutului antral.

În funcţie de gradul în care antiacidele sunt absorbite, în formă nemodificată, la nivel

intestinal acestea se impart în antiacide sistemice şi nesistemice.

ANTIACIDELE NESISTEMICE, la dozele uzual folosite, nu modifică echilibrul acidobazic

deoarece formează în intestin săruri insolubile care nu se absorb. În doze mari antiacidele
nesistemice se pot absorbi. Ele nu determină alcaloză dar pot alcaliniza urina.

ANTIACIDELE SISTEMICE se absorb de la nivel intestinal cu posibilă alcaloză

metabolică.

Antiacidele pot produce interacţiuni medicamentoase. Prin modificarea pH-ului

gastrointestinal pot modifica biodisponibilitatea unor medicamente administrate oral iar prin
modificarea pH-ului urinar pot influenţa viteza epurării renale a acizilor sau bazelor slabe.
În plus, compuşii care modifică viteza tranzitului gastrointestinal influenţează absorbţia la
acest nivel a unor medicamente administrate concomitent. Pentru evitarea acestor interacţiuni este
recomandabil ca între administrarea antiacidului şi a altor compuşi medicamentoşi să fie lăsat un
interval de aproximativ 2 ore.

Indicațiile antiacidelor:
1. ulcer g-d
2. gastrită / duodenită
3. sdr. dispeptic
4. reflux esofagian
5. sindrom Zollinger-Ellison (ca medicaţie adjuvantă)
6. profilaxia pneumoniei de aspiraţie în cazul pacienţilor anesteziaţi, comatoşi sau
supuşi examenelor endoscopice.

4
 Antiacidele se administrează, obişnuit, associate între ele, sub formă de comprimate,
pulberi sau suspensii apoase. Asocierea antiacidelor urmăreşte obţinerea unui efect rapid şi
persistent şi, totodată, diminuarea posibilităţii unor reacţii adverse cum ar fi modificările de tranzit
intestinal. Frecvent antiacidele sunt associate cu anticolinergice sau cu agenţi spumogeni, aceştia
avînd rolul de a mări timpul de retenţie gastrică al antiacidelor.
Administrarea raţională a antiacidelor presupune administrarea unei prime doze de antiacid
la o oră după ingestia alimentelor, o a doua doză se administrează după alte 2 ore, urmînd ca, după
o oră, să se reia ciclul masă-antiacid. O ultimă doză se administrează seara, la culcare.

Dacă se administrează raţional antiacidele sunt considerate medicamente cu eficacitate

egală cu a celorlalte antiulceroase considerate eficace în ulcerul obişnuit. Eficacitatea lor este însă
slabă în ulcerele produse de secreţii clorhidropeptice foarte abundente cum ar fi spre exemplu
sindromul Zollinger-Ellison. Modul de administrare este relativ incomod şi complianţa este redusă.
Din aceste considerente antiacidele au în ultima vreme o utilizare relativ limitată. Adesea însă
aceste medicamente se utilizează simptomatic, în asociere cu alte antiulceroase.

5
 Antiacid sistemic Antiacide nesistemice
NaHCO3 CaCO3 Mg(OH)2 Al(OH)3
HCl + NaHCO3 -> NaCl + H2O + HCl+ CaCO3 -> CaCl2 + H2O + 2HCl + Mg(OH)2 -> MgCl2 + 2H2O 3HCl + AlOH)3 -> AlCl3 + 3H2O
CO2 CO2 • efectul se instalează rapid, este • efectul se instalează lent și are
• acțiune rapidă, intensă, de • antiacid puțin solubil, efectul se intens și cu durată medie intensitate redusă și este de
durată scurtă => rebound al instalează relativ rapid, este • Mg2+ => diaree osmotică – din durată lungă
secreției acide intens și cu durată medie acest motiv se asociază cu • leagă acizii biliari agresivi
• CO2 => balonare • CO2 => balonare antiacide constipante pentru mucoasa gastrică și
• Contraindicat la pacienții cu IC, • produce constipație și • dozele mari pot determina esofagiană
IRC sau HTA concrețiuni calcare hipermagneziemie cu • Al3+ => constipație
• dozele mari pot produce • dozele mari pot produce sdr. deprimare SNC • tratamentul îndelungat
alcaloză metabolică calciu-alcali = alcaloză determină osteoporoză prin
metabolică și hipercalcemie ce carența de fosfați
determină precipitarea calciului • scade absorbția altor
la nivel renal cu IR medicamente: digoxină,
• favorizează nefrolitiaza propranolol, izoniazidă,
• Ca2+ stimulează secreția de sulfamide, tetraciclină
gastrină și HCl
De obicei se asociază 2 antiacide pentru creșterea duratei de acțiune și ameliorarea tulburărilor de motilitate pe care le induc:
Dicarbocalm = CaCO3 + MgCO2
Maalox / Malucol = Al(OH)3 + Mg(OH)3
 2. Inhibitorii secreţiei gastrice
Această grupă cuprinde:
• blocante H2-histaminergice (cimetidina, ranitidina, famotidina, etc.)
• inhibitori ai pompei protonice (omeprazol, etc.)
• substanţe parasimpatolitice (pirenzepina)
• substanţe antigastrinice (proglumida)
• inhibitori ai carboanhidrazei (acetazolamida)
• analogi ai prostaglandinelor (misoprostol, enprostil)
• analogi ai somatostatinei (octreotid).

a. Blocantele H2-histaminergice
CIMETIDINA, RANITIDINA, FAMOTIDINA, NIZATIDINA
- blochează receptorii histaminici H2 cu o scădere a secretiei acide de 60% pe 24 de ore.

Ele împiedică efectul excitosecretor gastric al histaminei, autacoid, care reprezintă o verigă
finală indispensabilă în controlul activităţii secretorii a celulelor parietale.
Efectele blocantelor de receptori H2:
• Reduc secreția acidă bazală și nocturnă.
• Reduc activitatea pepsinei.
 • scad volumul, a activitatea peptică, cât şi aciditatea secreţiei gastrice.
• Inhibă secreţia acidă stimulată (alimente, prânz fictiv, distensie fundică, etc.).
• O scădere a secreţiei de factor intrinsec este de asemenea produsă, dar, fără a avea
importanţă în ceea ce priveşte absorbţia vitaminei B12.

INDICAȚII:
a. ulcer g-d – grăbesc vindecarea leziunilor
gastrice și duodenale necomplicate; după
6 S de tratament 90% din pacienți prezintă
vindecarea completă a leziunilor; sunt mai
eficace în ulcerul duodenal decât în cel
gastric

b. reflux g-e – sunt preferate antiacidelor în această afecțiune dar prima alegere în
tratamentul RGE o reprezintă IPP (inhibitor de pompă protonică)
c. sdr. dispeptic
d. profilaxia sângerărilor în gastrita indusă de stress (se admin. iv.)
e. sdr. Zollinger-Elison
f. în preanestezie pentru diminuarea riscului aspirării conţinutului gastric acid

FARMACOCINETICA
Biodisponibilitatea după administrare orală este în general bună, un maxim al concentraţiei
plasmatice atingându-se după 1-2 ore. Pentru majoritatea compuşilor, exceptând nizatidina, datorită
unei metabolizări la primul pasaj hepatic valorile biodisponibilităţii după administrare orală sunt de
aproximativ 50%. Eliminarea se face atât renal sub formă nemodificată, cât şi prin metabolizare
hepatică. Insuficienţa renală sau hepatică impune scăderea dozelor sau ajustarea intervalului dintre
administrări. Administrarea se face in 2 prize / zi datorită T1/2.
Interacțiuni medicamentoase:
• modifică absorbţia digestivă şi biodisponibilitatea a numeroase alte medicamente prin
modificarea ph-ului gastric
• Cimetidina inhibă activitatea citocromului P450, determinând scăderea
metabolizării hapatice a altor medicamente administrate concomitent. Ranitidina,
famotidina sau nizatidina produc nesemnificativ sau nu produc deloc un astfel de afect.
Prin acest mecanism cimetidina produce creşterea timpului de înjumătăţire a
numeroase medicamente printre care: fenitoina, teofilina, fenobarbital, unele
8
 benzodiazepine, ciclosporină, carbamazepină, blocante ale canalelor calciului,
propranolol, warfarină, antidepresive triciclice, ş.a. atunci când acestea sunt
administrate concomitent cu inhibitorul secreţiei gastrice.
• Cimetidina creşte concentraţia plasmatică a procainamidei prin scăderea secreţiei
tubulare a acesteia.

REACȚII ADVERSE

• cefalee, greaţă, ameţeală, mialgii, rash cutanat, prurit – 3% din pacienți

• la vârstnici sau la bolnavii cu insuficienţă renală pot apare somnolenţă şi stări
confuzive.
• administrarea îndelungată a cimetidinei poate produce impotenţă, scăderea
libidoului şi ginecomastie. Aceste efecte adverse sunt datorate creşterii secreţiei
de prolactină, acţionării receptorilor androgenici de către medicament şi inhibării
hidroxilării estradiolului de către sistemul citocromului P450.
• cu frecvenţă redusă au mai fost raportate: pancitopenie, deprimarea sistemului
imunitar, hepatită, şoc anafilactic, creşterea creatininei serice prin inhibarea secreţiei
tubulare.
• administrarea intravenoasă / p.i.v. rapidă poate produce bradicardie, halucinații,
agitație, confuzie
• se evită la gravide – trec BFP iar efectele asupra fătului nu sunt foarte bine cunoscute;
se evită la femeile care alăptează deoarece parțial se excretă în laptele matern

Tratamentul RGE la gravidă:

1. antiacide nesistemice
2. protectori ai mucoasei gastrice
3. dacă primele 2 clase nu sunt eficace, doar atunci se recomandă un blocant H2
(ranitidina) sau un IPP (omeprazol)

9
 B. Inhibitorii pompei protonice (H+/K+-ATP-aza)

OMEPRAZOL, LANSOPRAZOL, PANTOPRAZOL, ESOMEPRAZOL

Blochează pompa H+/K+ cu o reducere a secreției de HCl de 90-95% pe 24 de ore.

Efectele IPP:
• Scad marcat secreția acidă bazală și secreția acidă stimulată.
• Volumul secreţiei gastrice, secreţia de pepsină, factor intrinsec şi viteza de
golire a stomacului nu sunt modificate.

INDICAȚII:
a. ulcer g-d – grăbesc vindecarea leziunilor
gastrice și duodenale necomplicate; după 4 S
de tratament 90% din pacienți din pacienții cu
ulcer duodenal prezintă vindecarea completă a
leziunilor; în timp ce pentru ulcerul gastric, de-
abia după 8 S de tratament 90% din pacienții prezintă leziuni complet vindecate; la
pacienții cu infecție cu H. pylori demonstrată se administrează concomitent cu
antibiotice și protectoare ale mucoasei gastrice
b. reflux g-e – sunt de prima alegere în tratamentul RGE – eficace in 90% din cazuri
c. esofagita de reflux
d. sdr. dispeptic
e. profilaxia sângerărilor în gastrita indusă de stress (se admin. iv.)
f. sdr. Zollinger-Elison
g. în preanestezie pentru diminuarea riscului aspirării conţinutului gastric acid

FARMACOCINETICA
Inhibitorii H+/K+-ATP-azei ajunşi, din sânge, în canaliculii secretori ai celulei parietale, sub
acţiunea mediului intens acid, suferă un proces de protonare, se acumulează local şi sunt
transformaţi într-o sulfenamidă, forma activă biologic. Din acest motiv aceste substanţe pot fi
considerate prodroguri. Sulfenamida se leagă covalent de grupările tiol ale resturilor de cisteină de
la nivelul subunităţii α (de pe suprafaţa canaliculară) a H+/K+-ATP-azei. Consecutiv pompa
protonică este blocată ireversibil în cazul omeprazolului. Refacerea acţivităţii secretorii implică
10
sinteza de noi molecule de proteină enzimatică. Deoarece timpul de înjumătăţire al H+/K+-ATP-azei
este de 18 ore activitatea secretorie a celulelor parietale este inhibată pentru mai mult de 24 de ore
deşi timpul de înjumătăţire al omeprazolului este de numai 60 minute.

www.nejm.org
Inhibitorii pompei protonice sunt condiţionaţi sub formă de preparate enterosolubile (sunt
inactivaţi de aciditatea gastrică) pentru administrare orală sau în forme pentru administre injectabilă.
După administrare orală a primelor doze biodisponibilitatea este bună dar atinge un maxim
abia după câteva zile, datorită inhibării secreţiei gastrice acide prin acţiunea medicamentului. Este
avantajoasă asocierea cu antiacide. În sânge sunt transportate legat de proteinele plasmatice.
Epurarea se face prin metabolizare hepatică şi eliminare renală a metaboliţilor.
Atât omeprazolul cât şi lansoprazolul inhibă sistemul citocromului P450 hepatic şi
diminuă metabolizarea unor medicamente administrate asociat. Prin acest mecanism omeprazolul
produce interacţiuni cu fenitoina, diazepamul şi warfarina. Administrarea asociată a acestora cu
omeprazol necesită scăderea dozelor şi o atentă supraveghere clinică.

REACȚII ADVERSE:
• tulburări gastrointestinale (greaţă, diaree, colici abdominale) – 1% din pacienții tratați cu
IPP
• tulburări nervos centrale (cefalee, ameţeli, somnolenţă)
• erupţii cutanate
• creşteri temporare ale nivelului plasmatic al aminotransferazelor hepatice.

11
 • datorită creşterii pH-ului gastric, tratamentul îndelungat, poate favoriza dezvoltarea
infecţiilor de tract digestiv sau a pneumoniilor nosocomiale.
• prin creşterea secreţiei de gastrină, datorată lipsei acidului clorhidric, pot duce la
hiperplazia celulelor parietale şi chiar la dezvoltarea de tumori carcinoide, efecte
care au fost evidenţiate la animale de laborator. Deşi la om nu au fost semnalate astfel
de reacţii, tratamentul de lungă durată trebuie făcut cu prudenţă şi sub supraveghere
atentă considerând riscurile tumorale legate de hipergastrinemie şi de valorile crescute
de nitrozamine formate la nivel gastric în condiţii de aclorhidrie.

C. Substanţele parasimpatolitice – PSL

Parasimpatoliticele (antagoniştii receptorilor muscarinici) scad secreţia bazală şi

secreţia stimulată prin mecanisme nervoase (faza cefalică, gastrică, intestinală, etc.) de acid
clorhidric paralel cu scăderea volumului secreţiei gastrice – scad cu 30-40% secreția acidă pe 24
de ore.
De asemenea, antagoniştii muscarinici inhibă secreţia de pepsină şi gastrină.
Parasimpatoliticele scad viteza de golire a stomacului ceea ce constituie un avantaj în
ulcerul duodenal, dar nu şi în ulcerul gastric. Acest efect este util în condiţiile asocierii
parasimpatoliticelor cu antiacide, crescând perioada de contact a antiacidului cu sucul gastric şi
implicit beneficiul terapeutic.
Parasimpatoliticele determină şi scăderea secreţiei de mucus şi bicarbonat ceea ce
constituie un dezavantaj în condiţiile folosirii lor ca antiulceroase.
INDICAȚII:
Antagoniştii muscarinici neselectivi (atropina şi compuşii înrudiţi) și cei selectivi
(pirenzepina) sunt eficace în tratamentul ulcerului duodenal şi mai puțin al ulcerului gastric, putând
fi folosiţi atât în tratament curativ cât şi profilactic.
În sindromul Zollinger Ellison, în care trebuiesc administrate doze mari,
parasimpatoliticele neselective sunt, de asemenea, dezavantajoase datorită reacţiilor adverse
sistemice importante.
PSL sunt contraindicate la bolnavii cu esofagită de reflux deoarece datorită scăderii
vitezei de golire a stomacului şi relaxării sfincterului esofagian inferior favorizează refluxul
gastroesofagian.
Atropina nu se utilizează ca antiulceros datorită reacţiilor adverse frecvente care
determină o complianţă redusă la tratament. Printre efectele adverse mai frecvente se numără:
12
uscăciunea gurii, tulburări de vedere (fotofobie, incapacitate de acomodare), constipaţie, dificultăţi
de micţiune, tahicardie.Glaucomul, adenomul de prostată, stenoza pilorică reprezintă situaţii care
contraindică administrarea atropinei sau a antagoniştilor muscarinici neselectivi înrudiţi.

Pirenzepina şi telenzepina sunt compuşi cu acţiune anticolinergică mai selectivă pentru

secreţia gastrică acidă. Aceasta se datorează blocării selective, la dozele uzuale, a receptorilor
M1 la nivelul celulelor ganglionare din plexul intramural gastric şi în terminaţiile colinergice
presinaptice. Deşi reduc secreţia acidă mai puţin decât blocantelele H2 determină o uşurare
simptomatologică şi o vindecare a ulcerului duodenal sau gastric similară cu acestea. De asemenea
eficacitatea în profilaxia recurenţei bolii ulceroase este comparabilă între cele două grupe
terapeutice.

Farmacocinetica pirenzepinei și telenzepinei

Datorită caracterului hidrofil al acestor compuşi absorbţia digestivă este limitată, se leagă
puţin de proteinele plasmatice, trec nesemnificativ bariera hematoencefalică (nu produc reacţii
adverse nervos centrale). Eliminarea pirenzepinei se face lent prin secreţie biliară, scaun şi renal în
formă neschimbată.
Reacții adverse. Efectele nedorite sunt mai rare şi mai puţin importante. Pot apare
uscăciunea gurii, tulburări de acomodare, erupţii cutanate. Glaucomul cu unghi îngust, insuficienţa
renală, adenomul de prostată reprezintă contraindicaţii.

D. Substanţele antigastrinice

În acestă grupă sunt cuprinse substanţe cu acţiune antigastrinică mai mult sau mai puţin
selectivă. Datorită blocării receptorilor gastrinei la nivelul celulelor parietale, compuşii din această
clasă au proprietăţi antisecretorii gastrice, în general de intensitate modestă. Sunt utilizaţi
limitat în tratamentul ulcerului activ, în gastrite, pentru combaterea iritaţiei gastrice iatrogene, de
obicei în asociere cu preparate antiacide.
PROGLUMIDA, derivat de acid izoglutamic, este un antagonist al receptorilor gastrinei
şi al colecistokininei. Este folosită limitat, administrată oral câte 400 mg de 3 ori pe zi, înainte de
mese.

E. Inhibitorii anhidrazei carbonice

Inhibă secreţia gastrică acidă bazală şi pe cea stimulată prin histamină, insulină sau
pentagastrină. La bolnavii cu ulcer gastric sau duodenal duc la ameliorarea durerii şi grăbesc
13
vindecarea leziunii. Eficacitatea în tratamentul bolii ulceroase este mai slabă comparativ cu
cea a H2 blocantelor sau a parasimpatoliticelor iar riscul de reacţii adverse severe este mai
mare.
Acetazolamida este o sulfonamidă heterociclică cu proprietăţi antiulceroase care are şi
efect diuretic slab şi alcalinizează urina, scade presiunea intraoculară (este indicată în glaucom), are
proprietăţi antiepileptice (poate fi utilă în micul rău epileptic). Toate aceste proprietăţi sunt datorate
capacităţii compusului de a inhiba carboanhidraza.
Reacţii adverse: parestezii ale extremităţilor, astenie, somnolenţă, dureri musculare,
rareori reacţii alergice şi discrazii sanguine.
La diabetici sau la cei cu acidoză administrarea trebuie făcută cu prudenţă, sub
supraveghere atentă, sau evitată. Acetazolamida este contraindicată la cei cu insuficienţă renală
sau suprarenală gravă şi la cei cu alergie la compuşi sulfonamidici.

F. Analogii prostaglandinelor

Mucoasa gastrică secretă în principal prostaglandine E2 şi I2 care, ca şi

prostaglandinele E1, inhibă secreţia gastrică acidă şi au proprietăţi citoprotectoare datorate
creşterii secreţiei de bicarbonat şi de mucus. Sub acţiunea acestor autacoizi este îmbunătăţită
capacitatea protectoare a mucusului şi capacitatea de regenerare a mucoasei datorită
ameliorării circulaţiei locale. Efectul antisecretor este datorat acţionării receptorilor specifici de la
nivelul celulelor parietale, având drept consecinţă inhibarea adenilatciclazei şi scăderea AMPc
celular.
Analogii sintetici ai acestor prostaglandine scad secreţia acidă stimulată şi, mai
puţin, secreţia acidă bazală.
INDICAȚII:
• ulcer duodenal / gastric
• în hemoragiile secundare ulcerului, gastritei sau esofagitei.
• principala utilizare terapeutică este însă în profilaxia ulcerului iatrogen
determinat de administrarea îndelungată de antiinflamatorii nesteroidiene.

Reacţii adverse: diareea, greaţa, meteorism, dureri abdominale, uneori colici, cefalee,
ameţeli.
Deoarece aceşti compuşi au şi efecte ocitocice sunt contraindicaţi la femei gravide
sau posibil gravide.
Ateroscleroza cerebrală avansată şi boala coronariană impun prudenţă în administrare
14
datorită efectului hipotensiv al derivaţilor de prostaglandină E1. În insuficienţa renală şi în insuficienţa
hepatică este de asemenea necesară prudenţă.

• Misoprostolul este un derivat de PGE1.

• Enprostilul este un derivat de PGE2 cu proprietăţi asemănătoare misoprostolului. Nu
trebuie asociat cu cimetidină deoarece îi scade concentraţia plasmatică.

G. Analogii somatostatinei

Somatostatina, hormon secretat de hipotalamus şi de celulele D pancreatice, inhibă

secreţia peptidelor sistemului endocrin gastroenteropancreatic (gastrină, serotonină, VIP,
glucagon, insulină), secreţia hormonului de creştere şi a hormonului eliberator al hormonului de
creştere.
Terapeutic se foloseşte octreotidul, o octapeptidă sintetică, analog al somatostatinei.
Octreotidul este indicat ca tratament simptomatic în acromegalie şi în diferite tumori
endocrine gastroenteropancreatice (vipom, glucagonom, gastrinom – sindrom Zollinger Ellison).
În sindromul Zollinger Ellison, în care caz este avantajoasă asocierea cu H2
blocante, diminuă hipersecreţia acidă, înlătură diareea şi alte simptome datorate
hipersecreţiei de gastrină.
La beneficiul terapeutic, pe lângă inhibarea secreţiei de gastrină, contribuie şi inhibarea
activităţii secretorii a celulelor parietale (care prezintă receptori membranari pentru somatostatină,
cuplaţi negativ cu sistemul adenilatciclază/AMPc).
Administrarea octreotidului se face injectabil subcutanat. Absorbţia se produce rapid,
maximul concentraţiei plasmatice se atinge după 30 minute. Eliminarea se face biliar sub formă
nemodificată, timpul de înjumătăţire plasmatic este de aproximativ 1,5 ore.
Reacții adverse:
• anorexie, greaţă, vomă, meteorism, dureri abdominale, diaree.
• poate modifica toleranţa la glucoză, la bolnavii diabetici insulino-dependenţi poate
produce hipoglicemie, este necesar controlul glicemiei.
• rar pot apare hepatită, creşterea enzimelor hepatice, hiperbilirubinemie, creşterea
incidenţei calculozei biliare.
• Local, la locul injectării, produce iritaţie cu durere şi inflamaţie.
Octreotidul micşorează biodisponibilitatea după administrare orală a cimetidinei şi a
ciclosporinei.

15
 3. Protectoarele mucoasei gastro-duodenale

Această grupă cuprinde medicamente al căror beneficiu terapeutic antiulceros este datorat
în principal unei acţiuni citoprotectoare şi favorizării factorilor de protecţie şi apărare la nivelul
mucoasei gastrice sau duodenale.
În această grupă sunt incluse: SĂRURILE DE BISMUT și SUCRALFATUL.

SĂRURILE DE BISMUT nu au efecte de neutralizare a acidităţii gastrice importante dar

determină creşterea secreţiei de mucus şi bicarbonat, scad activitatea proteolitică a
pepsinei şi formează în mediu acid un depozit cristalin aderent de resturile proteice de pe
suprafaţa leziunii ulceroase care împiedică retrodifuzia ionilor de hidrogen şi agresiunea
peptică. Un rol important este atribuit acţiunii antibacteriene faţă de H. pylori. A fost descrisă şi o
acţiune de stimulare a secreţiei de prostaglandine cu efecte citoprotectoare.

INDICAȚII:
• ca medicaţie curativă în special în ulcerul duodenal şi mai puţin în cel gastric.
• tratamentul esofagitei de reflux
• antidiareice.
Actual sunt folosiţi derivaţi cu un conţinut mic de bismut cum sunt subcitratul de bismut
coloidal şi subsalicilatul de bismut, administrate oral în 2 sau 4 prize, cu jumătate de oră înaintea
meselor. Asocierea cu antiacide este dezavantajoasă.
FARMACOCINETICĂ: o mică parte din bismutul administrat se absoarbe, majoritatea
însă rămâne în intestin şi este excretat ca săruri insolubile în fecale. Bismutul absorbit se elimină
prin salivă, urină sau bilă.
Compuşii de bismut nu trebuiesc asociaţi cu tetraciclină deoarece îi scade
biodisponibilitatea după administrare orală.
Reacţiile adverse severe ca ataxia, encefalopatia mioclonică sau osteodistrofia sunt rare
în cazul compuşilor folosiţi actual. Pot apare înnegrirea scaunului sau, uneori, şi a limbii, greaţă,
vomă, modificări de tranzit.
Preparatele de bismut sunt contraindicate la bolnavii cu insuficienţă renală (există risc de
acumulare a bismutului în organism) şi în timpul sarcinii. Subsalicilatul de bismut este contraindicat
la persoanele alergice la salicilaţi.

16
 SUCRALFATUL are o moleculă complexă formată din sucroză octasulfat cuplată cu
hidroxid de aluminiu.

Substanţa, insolubilă în apă, în mediu acid eliberează aluminiu şi polimerizează

tridimensional formând un gel vâscos, aderent de suprafaţa mucoasei şi mai ales la nivelul
leziunii ulceroase. Capacitatea de aderare este mai mare în cazul leziunilor ulceroase
duodenale decât în cele gastrice.
Pe lângă acesta au mai fost descrise stimularea formării de prostaglandine
citoprotectoare, adsorbţia pepsinei, creşterea secreţiei de mucus şi îmbunătăţirea
compoziţiei acestuia, favorizarea formării factorului de creştere epitelial.
Beneficiul terapeutic se mai datorează însă şi fixării de către sucralfat a sărurilor biliare
care refluează din duoden şi a căror importanţă în patogenia ulcerului gastric este certă.
INDICAȚII
• ulcerul duodenal dar şi în cel gastric ca tratament curativ sau pentru profilaxia
recurenţelor.
• profilaxia ulcerului de stress este de asemenea indicat şi poate aduce beneficii
terapeutice la bolnavii cu reflux gastroesofagian.

FARMACOCINETICA: administrat concomitent cu alte medicamente sucralfatul le poate

reduce biodisponibilitatea datorită adsorbţiei acestora. Dintre medicamentele cu care produce astfel
de interacţiuni se pot nota: tetraciclinele, cimetidina, fenitoina, digoxina, teofilină, amitriptilină,
fluorochinolone. Între administrarea unor astfel de substanţe şi momentul administrării sucralfatului
trebuie lăsat un interval liber de 2 ore.

Reacțiile adverse care pot apare în cursul tratamentului sunt rare şi puţin importante. Cel
17
mai frecvent poate produce constipaţie. Mai rar apar uscăciunea gurii, greaţă vomă, cefalee, erupţii
cutanate. Intoxicaţia cu aluminiu poate apare în cazul tratamentelor prelungite, cu doze mari, la
bolnavii cu insuficienţă renală. Riscul hipofosfatemie este în general mic.
În tratamentul ulcerului activ sucralfatul se administrează în doză de 1 g cu o oră înaintea
fiecărei mese. Ca tratament profilactic sunt suficiente două doze a câte 1 g administrate cu o oră
înaintea meselor. Antiacidele ca şi alimentele, datorită scăderii acidităţii gastrice, împiedică activarea
sucralfatului. Între administrarea sucralfatului şi cea a antiacidelor trebuie lăsat un interval de minim
30 minute.

4. Asociaţiile antibacteriene anti H. pylori

H. pylori este un bacil gram negativ care frecvent colonizează mucusul de la suprafaţa
epiteliului gastric. Bacilul produce gastrită inflamatorie şi scade capacitatea de apărare a mucoasei
factori ce sunt incriminaţi în patogenia bolii ulceroase, a limfomului gastric şi adenocarcinomului
gastric.
Deoarece majoritatea bolnavilor ulceroşi prezintă infecţie cu H. pylori, eradicarea bacilului
este considerată o modalitate utilă de tratament şi profilaxie a ulcerului. Înlăturarea bacilului
favorizează vindecarea leziunii ulceroase, creşte beneficiul terapeutic realizat prin administrarea de
H2 blocant sau blocante ale pompei protonice şi, mai ales, scade riscul recurenţelor ulceroase.
Deoarece bacilul dezvoltă rapid rezistenţă tratamentul antibacterian se face folosind
asociaţii terapeutice. “Triterapia”, din punct de vedere al reuşitei efectului antibacterian, este cea mai
avantajoasă. Sunt asociate: săruri de bismut (cărora li se atribuie şi proprietăţi anti H. pylori),
metronidazol sau tinidazol şi tetraciclină sau amoxicilină sau claritromicină.
Asociaţiile anti H. pylori sunt administrate pe durata a 2 săptămâni în asociere cu medicaţie
antisecretorie, de obicei H2 blocante sau blocante ale pompei protonice. După această perioadă se
poate continua tratamentul antisecretor pe o durată de până la 6 luni.

18
19