Manual de Residuos

HOSPITAL UNIVERSITARIO CLINICA SAN RAFAEL Página 1 de 50
DEPARTAMENTO DE MEDICINA LABORAL Y ADAPTACION FISICA

UNIDAD DE SALUD OCUPACIONAL
06/04/2019
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MANUAL INTERNO PARA EL MANEJO DE RESIDUOS
HOSPITALARIOS
MANUAL INTERNO PARA EL MANEJO DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS.
BOGOTA, MARZO 2006
DEPARTAMENTO DE MEDICINA UNIDAD DE SALUD Versión 03

LABORAL Y ADAPTACION FISICA OCUPACIONAL 01-03-06
Elaborado por: Revisado por Aprobado por
Beatriz Giraldo Orjuela Luz Mary Cárdenas Enrique Urrea Mendoza
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CONTENIDO
INTRODUCCION
1. ALCANCE
2. JUSTIFICACIÓN
3. OBJETIVOS
4 DEFINICIÓN DE TÉRMINOS
5. CLASIFICACIÓN DE LOS RESIDUOS HOSPITALARIOS
5.1 RESIDUOS NO PELIGROSOS
5.1.1 BIODEGRADABLES
5.1.2. RECICLABLES
5.1.3. INERTES
5.1.4. ORDINARIOS O COMUNES
5.2 RESIDUOS PELIGROSOS
5.2.1 RESIDUOS INFECCIOSOS O DE RIESGO BIOLÓGICO
5.2.2 RESIDUOS QUÍMICOS
5.2.3 RESIDUOS RADIACTIVOS
6. ALGUNAS ENFERMEDADES ASOCIADAS A LA INADECUADA GESTIÓN
DE RESIDUOS
7. COMPROMISO INSTITUCIONAL
8. GESTIÓN INTERNA
8.1. DIAGNOSTICO SITUACIONAL AMBIENTAL Y SANITARIO
8.2. PROGRAMA DE CAPACITACION
8.3. SEGREGACION DE RESIDUOS
8.4. MOVIMIENTO INTERNO DE RESIDUOS
8.4.1. HORARIO DEL ASCENSOR DE CARGA
8.5. ALMACENAMIENTO DE RESIDUOS HOSPITALARIOS
8.5.1. CARACTERISTICAS DE LOS CUARTOS DE ALMACENAMIENTO DE
RESIDUOS
8.5.2. ALMACENAMIENTO INTERMEDIO INTERMEDIO DE RESIDUOS
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8.5.3. ALMACENAMIENTO CENTRAL DE RESIDUOS

8.5.4. ALMACENAMIENTO DE RADIOACTIVOS
8.5.5 ALMACENAMIENTO DE RESIDUOS QUIMICOS
8.6. DESACTIVACION, TRATAMIENTO Y DISPOSICION DE RESIDUOS
HOSPITALARIOS
8.6.1. DESACTIVACION, TRATAMIENTO Y DISPOSICION FINAL DE
RESIDUOS GENERADOS POR EL LABORATORIO CLINICO
8.7. MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD
8.7.1. DESINFECCION Y LIMPIEZA DE CUARTOS DE ALMACENAMIENTO
8.7.2. DESINFECCION Y LIMPIEZA DE CONTENEDORES RIGIDOS
8.7.3. DESINFECCION Y LIMPIEZA DE CONGELADOR
8.7.4. ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL
8.7.5. INMUNIZACION DEL PERSONAL COLABORADOR
8.7.6. NORMAS GENERALES DE BIOSEGURIDAD
8.7.7. NORMA DE BIOSEGURIDAD PARA EL MANEJO DE RESIDUOS
CORTOPUNZANTES
8.7.8. NORMA DE BIOSEGURIDAD PARA RESIDUO ANATOMOPATOLOGICOS
8.7.9. NORMA DE BIOSEGURIDAD PARA RESIDUOS QUIMICOS Y
MEDICAMENTOS
8.7.10.LAVADO DE MANOS
8.8. ACCIDENTES DE TRABAJO
8.8.1.
8.8.2. ACCIDENTES DE TRABAJO
9. COMITÉ ADMINISTRATIVO DE GESTIÓN AMBIENTAL
10. GESTIÒN EXTERNA
10.1 TRANSPORTE EXTERNO
11. INDICADORES DE RESIDUOS
12. PLAN DE CONTINGENCIA EXTERNO
13. SEGUIMIENTO Y CONTROL
13.1. PLAN DE MEJORAMIENTO
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14. VIGENCIA
ANEXOS
ANEXO No. 1 Ruta Sanitaria
ANEXO No. 2 Cronogarama de capacitacion
ANEXO No. 3 Horario ascensor de carga
ANEXO No. 4 Mapa de canecas
ANEXO No. 5 Actas de trasporte y Tratamiento ECOCAPITAL
ANEXO No. 6 Actas de Incineración
ANEXO No. 7 Programa de Reciclaje
ANEXO No. 8 Indicadores
ANEXO No. 9 P LAN DE Contingencia Clínica San Rafel
ANEXO No. 10 Plan de Contingencia ECOENTORNO
ANEXO No. 11 Plan de Contingencia ECOCAPITAL
ANEXO No. 12 Plan de Mejoramiento
ANEXO No. 13 Actas de anomalías
ANEXO No. 14 Presupuesto
ANEXO No. 15 Procesos relacionados

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INTRODUCCION
El manejo inadecuado de los residuos hospitalarios presenta diversos impactos
ambientales negativos que se evidencian en diferentes etapas como la
segregación, el almacenamiento, el tratamiento, la recolección, el transporte y la
disposición final. Las consecuencias de estos impactos no sólo afectan a la salud
humana sino también a la atmósfera, el suelo y las aguas superficiales y
subterráneas. Progresivamente la institución ha ido involucrando el medio
ambiente en sus objetivos directos o indirectos, entendiendo la trascendencia que
tiene el control adecuado de los elementos que causan impacto ambiental sobre la
salud humana.
La cantidad y las características de los residuos generados en los

establecimientos de atención de salud varían según la función de los servicios
proporcionados.
1. JUSTIFICACION
Con el propósito de dar un correcto manejo y disposición final a los residuos que
se generan en el Hospital Universitario Clínica San Rafael, la unidad de salud
ocupacional, con el apoyo del departamento de infraestructura y soporte hotelero,
logística y suministros y el comité de infecciones, y avalado por las direcciones
administrativa, científica y general, ha diseñado un “Manual Interno para el manejo
de residuos hospitalarios” acorde a la normatividad vigente y al Manual Integral
para el Manejo de Residuos Hospitalarios, elaborado por los Ministerios de Salud
(actual Ministerio de la protección Social) y Medio Ambiente en el año 2002.
2. ALCANCE
El contenido de éste manual es aplicable a los residuos que genera la institución,

ya sea a través de emisiones, vertimientos o desechos, con el fin de mitigar los
impactos ambientales significativos negativos que se puedan ocasionar.

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3. OBJETIVO
Establecer los lineamientos para controlar la generación de residuos o mitigar el

impacto ambiental que se pueda generar por ellos.
4. DEFINICION DE TERMINOS
ALMACENAMIENTO TEMPORAL: Es la acción del generador consistente en

depositar segregada y temporalmente sus residuos.
APROVECHAMIENTO: Es la utilización de residuos mediante actividades tales
como separación en la fuente, recuperación, transformación y rehúso de los
mismos, permitiendo la reincorporación en el ciclo económico y productivo con el
fin de generar un beneficio económico y social y de reducir los impactos
ambientales y los riesgos a la salud humana asociados con la producción, manejo
y disposición final de los residuos.
BIOSEGURIDAD: Son las prácticas que tienen por objeto eliminar o minimizar el
factor de riesgo biológico que pueda llegar a afectar la salud o la vida de las
personas o pueda contaminar el ambiente.
CARACTERIZACION DE RESIDUOS: Herramienta de soporte para auditoria
interna y externa en la adecuada segregación de residuos, al igual que
instrumento de capacitación e interiorización de los conceptos
CENIZAS: Es todo material incombustible que resulta después de haber
incinerado residuos y combustibles, ya sea que se presenten en mezcla o por
separado.
CULTURA DE LA NO BASURA: Es el conjunto de costumbres y valores
tendientes a la reducción de las cantidades de residuos generados por cada uno
de los habitantes y por la comunidad en general, así como al aprovechamiento de
los residuos potencialmente reutilizables.
DESACTIVACIÓN: Es el método, técnica o proceso utilizado para transformar los
residuos hospitalarios peligrosos (inertizarlos, si es el caso), de manera que se
puedan transportar y almacenar de forma previa a la incineración o envío al relleno
sanitario; todo ello con objeto de minimizar el impacto ambiental o el impacto
negativo en la salud. En todo caso, la desactivación debe asegurar los estándares
exigidos por los Ministerios del Medio Ambiente y Protección Social.

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La desactivación dentro de las áreas o ambientes internos del servicio de salud

debe ser ejecutada por el generador; la desactivación fuera de las áreas internas
del servicio de salud y dentro de la institución podrá ser ejecutada por particulares
y en todo caso dentro de las instalaciones del generador.
DISPOSICIÓN FINAL CONTROLADA: Es el proceso mediante el cual se
convierte el residuo en formas definitivas y estables, mediante técnicas seguras.
ESTABLECIMIENTO: Es la entidad prestadora del servicio de salud a humanos
y/o animales, en las actividades, manejo e instalaciones relacionadas con la
promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación, docencia e
investigación, laboratorios de biotecnología, farmacias, cementerios, morgues,
funerarias, hornos crematorios, centros de pigmentación y/o tatuajes, laboratorios
veterinarios, centros de zoonosis y zoológicos que generan residuos hospitalarios
y similares.
GENERADOR: Es la persona natural o jurídica que produce residuos hospitalarios
y similares en desarrollo de las actividades, manejo e instalaciones relacionadas
con la prestación de servicios de salud, incluidas las acciones de promoción de la
salud, prevención de la enfermedad, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación; la
docencia e investigación con organismos vivos o con cadáveres; los laboratorios
de biotecnología; los cementerios, morgues, funerarias y hornos crematorios; los
consultorios, clínicas, farmacias, centros de pigmentación y/o tatuajes, laboratorios
veterinarios, centros de zoonosis y zoológicos.
GESTIÓN INTEGRAL: Es el manejo que implica la cobertura y planeación de
todas las actividades relacionadas con la gestión de los residuos hospitalarios y
similares desde su generación hasta su disposición final.
INCINERACIÓN: Es el proceso de oxidación térmica mediante el cual los residuos
son convertidos, en presencia de oxígeno, en gases y restos sólidos
incombustibles bajo condiciones de oxígeno estequiométricas y la conjugación de
tres variables: temperatura, tiempo y turbulencia. La incineración contempla los
procesos de pirolisis y termólisis a las condiciones de oxígeno apropiadas.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS PARA LA GESTIÓN INTEGRAL DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS Y SIMILARES (MPGIRH): Es el documento
expedido por los Ministerios del Medio Ambiente y de Salud, mediante el cual se
establecen los procedimientos, procesos, actividades y estándares de
microorganismos, que deben adoptarse y realizarse en la gestión interna y externa
de los residuos provenientes del generador.

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MICROORGANISMO: Es cualquier organismo vivo de tamaño microscópico,

incluyendo bacterias, virus, levaduras, hongos, actinomiceto, algunas algas y
protozoos.
MINIMIZACIÓN: Es la racionalización y optimización de los procesos,
procedimientos y actividades que permiten la reducción de los residuos generados
y sus efectos, en el mismo lugar donde se producen.
PRESTADORES DEL SERVICIO PÚBLICO ESPECIAL DE ASEO: Son las
personas naturales o jurídicas encargadas de la prestación del servicio público
especial de aseo para residuos hospitalarios peligrosos, el cual incluye, entre
otras, las actividades de recolección, transporte, aprovechamiento, tratamiento y
disposición final de los mismos, mediante la utilización de la tecnología apropiada,
a la frecuencia requerida y con observancia de los procedimientos establecidos
por los Ministerios del Medio Ambiente y de Protección Social, de acuerdo con sus
competencias, con el fin de efectuar la mejor utilización social y económica de los
recursos administrativos, técnicos y financieros disponibles en beneficio de los
usuarios de tal forma que se garantice la salud pública y la preservación del medio
ambiente.
PRECAUCIÓN EN AMBIENTE: Es el principio según el cual cuando exista peligro
de daño grave e irreversible, la falta de certeza científica absoluta no deberá
utilizarse como razón para postergar la adopción de medidas eficaces para
impedir la degradación del medio ambiente.
PRECAUCIÓN EN SALUD: Es el principio de gestión y control de la organización
estatal, empresarial y ciudadana, tendiente a garantizar el cumplimiento de las
normas de protección de la salud pública, para prevenir y prever los riesgos a la
salud de las personas y procurar mantener las condiciones de protección y
mejoramiento continuo.
PREVENCIÓN: Es el conjunto de acciones dirigidas a identificar, controlar y
reducir los factores de riesgo biológicos, del ambiente y de la salud, que puedan
producirse como consecuencia del manejo de los residuos de que trata el presente
decreto, ya sea en la prestación de servicios de salud o cualquier otra actividad
que implique la generación, manejo o disposición de esta clase de residuos, con el
fin de evitar que aparezca el riesgo o la enfermedad y se propaguen u ocasionen
daños mayores o generen secuelas evitables.
PRESTADORES DEL SERVICIO DE DESACTIVACIÓN: Son las personas
naturales o jurídicas que prestan el servicio de desactivación dentro de las
instalaciones del generador, mediante técnicas que aseguren los estándares de
desinfección establecidos por los Ministerios del Medio Ambiente y de Protección
Social, de conformidad con sus competencias.
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RECOLECCIÓN: Es la acción consistente en retirar los residuos hospitalarios y

similares del lugar de almacenamiento ubicado en las instalaciones del generador.
RESIDUOS HOSPITALARIOS Y SIMILARES: Son las sustancias, materiales o
subproductos sólidos, líquidos o gaseosos, generados por una tarea productiva
resultante de la actividad ejercida por el generador.
SEGREGACIÓN: Es la operación consistente en separar manual o
mecánicamente los residuos hospitalarios y similares en el momento de su
generación, conforme a la clasificación establecida en el presente Decreto.
TRATAMIENTO: Es el proceso mediante el cual los residuos hospitalarios y
similares provenientes del generador son transformados física y químicamente,
con objeto de eliminar los riesgos a la salud y al medio ambiente.
5. CLASIFICACIÓN DE LOS RESIDUOS HOSPITALARIOS

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5.1 RESIDUOS NO PELIGROSOS: Son aquellos producidos por el generador en

cualquier lugar y en desarrollo de su actividad, que no presentan ningún riesgo
para la salud humana y/o el medio ambiente.
Cualquier residuo hospitalario no peligroso sobre el que se presuma el haber sido
mezclado con residuos peligrosos debe ser tratado como tal.
Los residuos no peligrosos se clasifican en:
5.1.1 BIODEGRADABLES: Son aquellos restos químicos o naturales que se
descomponen fácilmente en el ambiente. En estos restos se encuentran los
vegetales, residuos alimenticios, papeles no aptos para reciclaje, jabones y
detergentes biodegradables, madera y otros residuos que puedan ser
transformados fácilmente en materia orgánica.
5.1.2 RECICLABLES: Son aquellos que pueden volver a ser utilizados en
procesos productivos como materia prima. Entre éstos se encuentran: papel,
plástico, chatarra, telas y radiografías.
5.1.3 INERTES: Son aquellos que no permiten su descomposición, ni su
transformación en materia prima y su degradación natural requiere grandes
períodos de tiempo. Entre éstos se encuentran: el icopor, papel carbón y los
plásticos.
5.1.4 ORDINARIOS O COMUNES: Son aquellos generados en el desempeño
normal de las actividades. Estos restos se producen en oficinas, pasillos, áreas
comunes, cafeterías y en general en todos los sitios del establecimiento del
generador.
5.2 RESIDUOS PELIGROSOS: Son aquellos residuos producidos por el
generador con alguna de las siguientes características: infecciosos, combustibles,
inflamables, explosivos, reactivos, radiactivos, volátiles, corrosivos y/o tóxicos, que
pueden causar daño a la salud humana y/o al medio ambiente. Así mismo se
consideran peligrosos los envases, empaques y embalajes que hayan estado en
contacto con ellos.
Se clasifican en:
5.2.1 RESIDUOS INFECCIOSOS O DE RIESGO BIOLÓGICO: Son aquellos que
contienen microorganismos tales como bacterias, parásitos, virus, hongos, virus
oncogénicos y recombinantes como sus toxinas, con el suficiente grado de
virulencia y concentración que pueden producir una enfermedad infecciosa en
huéspedes susceptibles. Cualquier residuo hospitalario y similar que haya estado
en contacto con residuos infecciosos o genere dudas en su clasificación, por
posible exposición con residuos infecciosos, debe ser tratado como tal.

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Los residuos infecciosos o de riesgo biológico se clasifican en:

5.2.1.1 BIOSANITARIOS: Son todos aquellos elementos o instrumentos utilizados
durante la ejecución de los procedimientos asistenciales que tienen contacto con
materia orgánica, sangre o fluidos corporales del paciente tales como: gasas,
apósitos, aplicadores, algodones, drenes, vendajes, mechas, guantes, bolsas para
transfusiones sanguíneas, catéteres, sondas, material de laboratorio como tubos
capilares, de ensayo, láminas portaobjetos y laminillas cubreobjetos, sistemas
cerrados y sellados de drenajes y ropas desechables o cualquier otro elemento
desechable que la tecnología médica introduzca para los fines previstos en el
presente numeral.
5.2.1.2 Anatomopatológicos: Son aquellos provenientes de restos humanos,
muestras para análisis, incluyendo biopsias, tejidos orgánicos amputados, partes y
fluidos corporales que se remueven durante cirugías, necropsias, u otros.
5.2.1.3 Cortopunzantes: Son aquellos que por sus características punzantes o
cortantes pueden originar un accidente percutaneo infeccioso. Dentro de éstos se
encuentran: limas, lancetas, cuchillas, agujas, restos de ampolletas, pipetas,
láminas de bisturí o vidrio y cualquier otro elemento que por sus características
cortopunzantes pueda lesionar y ocasionar un accidente infeccioso.
5.2.1.4 Animales: Son aquellos provenientes de animales de experimentación,
inoculados con microorganismos patógenos y/o los provenientes de animales
portadores de enfermedades infectocontagiosas o cualquier elemento o sustancia
que haya estado en contacto con éstos.
5.2.2 RESIDUOS QUÍMICOS: Son los restos de sustancias químicas y sus
empaques o cualquier otro residuo contaminado con éstos, los cuales,
dependiendo de su concentración y tiempo de exposición pueden causar la
muerte, lesiones graves o efectos adversos a la salud y al medio ambiente. Se
clasifican en:
5.2.2.1 Fármacos parcialmente consumidos, vencidos y/o deteriorados: Son
aquellos medicamentos cuya fecha de vigencia ya ha expirado o se encuentren
deteriorados, así como excedentes de las sustancias que han sido empleadas en
cualquier tipo de procedimiento.
5.2.2.2 Citotóxicos: Son los excedentes de fármacos provenientes de
tratamientos oncológicos y elementos utilizados en su aplicación tales como:
jeringas, guantes, frascos, batas, bolsas de papel absorbente y demás material
usado en la aplicación del fármaco.

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5.2.2.3 Metales Pesados: Son cualquier objeto, elemento o restos de éstos en

desuso, contaminados o que contengan metales pesados como: Plomo, cromo,
cadmio, antimonio, bario, níquel, estaño, vanadio, zinc, mercurio.
5.2.2.4 Reactivos: Son aquellos que por sí solos y en condiciones normales, al
mezclarse o al entrar en contacto con otros elementos, compuestos, sustancias o
residuos, generan gases, vapores, humos tóxicos, explosión o reaccionan
térmicamente, colocando en riesgo la salud humana o el medio ambiente.
5.2.2.5 Contenedores Presurizados: Son los empaques presurizados de gases
anestésicos, óxidos de etileno y otros que tengan esta presentación.
5.2.2.6 Aceites Usados: Son aquellos con base mineral o sintética que se han
convertido o tornado inadecuados para el uso asignado o previsto inicialmente.
5.2.3 Residuos Radiactivos: Son las sustancias emisoras de energía predecible
y continua en forma alfa, beta o de fotones, cuya interacción con la materia, puede
dar lugar a la emisión de rayos x y neutrones.
6. ALGUNAS ENFERMEDADES ASOCIADAS A LA

INADECUADA GESTION DE RESIDUOS HOSPITALARIOS
A continuación se presentan algunas de las enfermedades asociadas a la gestión

inadecuada de los residuos hospitalarios y similares, de forma simplificada y
esquemática.

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7. COMPROMISO INSTITUCIONAL DE CARÁCTER SANITARIO

Y AMBIENTAL
El Hospital Universitario Clinica San Rafael, comprometido con la preservación

del medio ambiente, ha diseñado estrategias encaminadas al diagnóstico,
identificación y control para el manejo de los aspectos relacionados con la
normatividad ambiental y sanitaria vigente y establecen de esta manera los ajustes
y medidas correctivas pertinentes para ser aplicados en el Hospital Universitario
Clinica San Rafael.
El Manual interno para el manejo de residuos hospitalarios del HUCSR, se enfoca
en el diseño e implementación de buenas prácticas de gestión orientadas a la
prevención de los efectos perjudiciales para la salud y el ambiente por el
inadecuado manejo de los residuos, al igual que al mejoramiento en la gestión.
La gestión se orienta a controlar y reducir la generación de residuos, mediante el
aprovechamiento eficiente de insumos y la generación de procedimientos
adecuados.
El Manual Interno para el manejo de Residuos Hospitalarios se estructura con
base en dos componentes generales: gestión interna y gestión externa, con el
liderazgo de la dirección general, la participación de todos los niveles
organizacionales, la orientación técnica del comité de infecciones y la unidad de
salud ocupacional del departamento de medicina laboral y adaptación física; La
administración está a cargo del comité administrativo de gestión ambiental. Todas
las personas naturales o jurídicas, contratistas y otros relacionados con el Hospital
Universitario Clínica San Rafael deben conocer el manual interno de gestión
ambiental y adherirse a los lineamientos contenidos en él.
DR. LUIS EDUARDO MORENO MORENO

Director General

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8. GESTION INTERNA
8.1 DIAGNOSTICO SITUACIONAL AMBIENTAL Y SANITARIO
EMISIONES ATMOSFÉRICAS DE FUENTES FIJAS

En cumplimiento de las disposiciones legales ambientales, el Hospital Universitario
Clínica San Rafael verifica los niveles reales y actuales aportados por las fuentes
de emisión de contaminación, mediante evaluación que cuantifica la emisión total
de partículas, presentes en la corriente de gases provenientes del proceso de
combustión en cada una de las fuentes.
Para el desarrollo normal de las actividades de la clínica existen dos calderas con
las mismas características técnicas y año de fabricación, las cuales utilizan para
su funcionamiento GAS NATURAL (se utiliza ACPM como combustible alterno).
Las calderas suministran vapor para la central de esterilización y nutrición (cocina)
y agua caliente para los requerimientos de los pisos.
Cada una de las calderas funciona en forma independiente; mensualmente se
alternan para garantizar la disponibilidad permanente de ellas.
CALDERAS
CARACTERISTICAS
POTENCIA 200BHP
MARCA POWER MASTER
AÑO DE DISEÑO 1.975
PRESION DE DISEÑO 150psi
PRESION DE TRABAJO 100psi
TIPO DE COMBUSTIBLE UTILIZADO GAS NATURAL
SUMINISTRO DE COMBUSTIBLE AUTOMATICO
HORARIO DE FUNCIONAMIENTO 24h/ día todos los días
DIAMETRO DE LA CHIMENEA Rect. De 1.1 por 1.3 m
D. equiv. 1.19 m 24 m.
ALTURA DE DUCTO ( NIVEL DE 24 Metros
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PISO )
CARACTERIZACION DE AGUAS RESIDUALES

VERTIMIENTOS
La Clínica realiza la caracterización de sus efluentes líquidos teniendo en cuenta
los parámetros y tipo de muestra exigido por la autoridad ambiental.
Los parámetros físicos - químicos analizados son:
PARAMETROS SITIO DE ANALISIS PRESERVACION

PH En campo
Temperatura En campo
Aceites y grasas Laboratorio H2SO4pH<2,
refrigeración
SAAM Laboratorio Refrigeración
DBO5 Laboratorio Refrigeración
DQO Laboratorio H2SO4pH<2,
refrigeración
Sólidos Suspendidos Laboratorio Refrigeración
Totales
Fenoles Laboratorio Refrigeración
De acuerdo al análisis de los planos, se determinaron 4 puntos para realizar la

caracterización.
PUNTO DE MUESTREO No 1 Carrera 8 calle 17 sur esquina

PUNTO DE MUESTREO No 3 Urgencias Entrada
PUNTO DE MUESTREO No 4 Carrera 8 Calle 16 sur
PUNTO DE MUESTREO No 5 Cuarto de máquinas
MANTENIMIENTO DE TANQUES AGUA POTABLE

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La Clínica cuenta con 3 tanques para almacenamiento de agua potable: Dos (2)
son subterráneos y uno (1) es aéreo. Adicionalmente existen dos (2) tanques en
otras zonas de servicios de salud anexos a la clínica: Uno (1) en el edificio de
consulta externa o bloque B y uno (1) en el edificio de la clínica antigua.
UBICACION DIMENSIONES CAPACIDAD

PRINCIPAL 10X5X3.80 190 Mts3
SUBTERRANEO
SUBTERRANEO 10X4.5X3.80 190 Mts 3
AEREO 5.5X5.5X3 90Mts 3
BLOQUE B 3X3X2 23 Mts 3
SUBTERRANEO
CLINICA ANTIGUA 15X7X3.80 399 Mts 3
SUBTERRANEO
Cada seis (6) meses se realiza el mantenimiento de los tanques, haciendo análisis
físico - químico y biológico del agua potable, proceso que se encuentra a cargo del
departamento de mantenimiento.
8.2. PROGRAMA DE CAPACITACION

Cada año se realiza el cronograma de capacitación a todo el personal colaborador
en temas específicos relacionados con el adecuado manejo de los residuos
hospitalarios.
Anexo No. 2 Cronograma de capacitación
8.3. SEGREGACION DE RESIDUOS
GENERACIÓN DE RESIDUOS, se tiene establecida una metodología interna en

donde se lleva control sobre la cantidad, y naturaleza de los residuos generados
en la Clínica.
- Dinamómetros para realizar el pesaje de los desechos generados en cada
una de las áreas de la Clínica. Ésta actividad esta a cargo del colaborador
de Serviactiva, quien realiza el pesaje y consigna en la planilla interna
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(Formato RH1), diariamente la información, que es tabulada, analizada y

archivada en la Unidad de Salud Ocupacional
- La información correspondiente a cada uno de los contratistas y
proveedores de servicios que laboran en la institución (IDIME, UNIDAD
RENAL RTS, HEALFOOD, IMPECABLE, etc.) es recibida en Salud
Ocupacional mensualmente, para realizar el consolidado de generación de
residuos.
CLASIFICACIÓN Y SEPARACIÓN, la Clínica ha adoptado el código de colores de
acuerdo al Decreto 2676/2002, de la siguiente manera:
Bolsa Roja, para residuos contaminados o patógenos (incluye viales)
Bolsa Verde, para residuos comunes
Bolsa Gris, para residuos reciclables
Recipientes herméticos de color rojo no reutilizables para los elementos
cortopunzantes
GASAS, ALGODONES, SONDAS

GUANTES, EQUIPOS DE PAPEL LIMPIO, CARTON SERVILLETAS, EMPAQUES
VENOCLISIS, JERINGAS CON PLASTICO, BOLSAS DE SUERO DE PAPEL PLASTIFICADO,
SANGRE SIN AGUJA, MAQUINAS ENVASES DE VIDRIO, Y ICOPOR, VASOS DESECHABLES
DE RASURAR, BOLSAS DE ENEMA PLASTICO CASCARAS DE FRUTAS, PAPEL
ELEMENTOS DE PROTECCION CARBON,BARRIDO DE PRADOS
CONTAMINADOS Y AREAS COMUNES
PELIGRO
USO EXCLUSIVO
RESIDIOS BIOLOGICOS

NO DEPOSITE LIQUIDO EN LAS BOLSAS
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8.4. MOVIMIENTO INTERNO DE RESIDUOS

Existen dos rutas de transporte de residuos; Una de ellas transporta los residuos
desde los puntos de generación hasta los cuartos intermedios; Es realizada por las
auxiliares de servicios generales de cada área, previo entrenamiento, previa
priorizaciòn de los desechos según su condición de riesgo, desde los de menor
riesgo ( residuos reciclables ), hasta los de mayor riesgo ( residuos biosanitarios,
anatomopatológicos y cortopunzantes); la frecuencia de ésta ruta depende del
volumen generado por cada área. La ruta intermedia es realizada en carros de
acuerdo al código de colores normativo.
La segunda ruta transporta los residuos entre los cuartos intermedios y el cuarto
de almacenamiento central; Está a cargo de un auxiliar de servicios generales con
entrenamiento previo y se realiza cuatro veces al día. A las 6:30 a.m. se realiza la
ruta del sótano al cuarto de almacenamiento central, estos residuos son los
generados en el turno nocturno. De las 9:30 a.m. a las 10:15 a.m. se realiza el
recorrido por los pisos empezando desde el 8º piso y demás al cuarto de
almacenamiento central. En la jornada de la tarde la ruta inicia a las 2:00 p.m.
hasta las 2:45 p.m. recorrido en pisos igualmente desde el 8ª piso al cuarto de
almacenamiento central. De 4:30 p.m. a 5:15 p.m. se realiza el tercer recorrido
desde el 8º piso y demás hasta el cuarto de almacenamiento central; el último
recorrido es realizado de 7:00 p.m. a 8:00 p.m. desde el 8 piso y demás hasta el
cuarto de almacenamiento central.
En el Bloque B, Instituto de Cardiología, Clínica Antigua y Banco de Sangre, las
auxiliares de servicios generales realizan la ruta intermedia con carros
recolectores aplicando el código de colores normativo; posteriormente los
auxiliares de residuos realizan de los cuartos intermedios al cuarto central .
8.4.1. HORARIOS DE ASCENSOR DE CARGA No. 3

Se tiene asignado el ascensor No. 3, como el ascensor de carga. En el cual se
realiza la ruta sanitaria para el transporte interno de residuos, compartido con el
transporte de ropa y alimentos, con el propósito de no realizar cruces en el manejo
de dichos elementos, se tiene establecido el horario para el ascensor de carga
discriminando tiempos para cada una de las actividades contemplando la
desinfección antes del transporte de alimentos.

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Anexo No 3. Horario Ascensor de carga
8.5. ALMACENAMIENTO DE RESIDUOS HOSPITALARIOS

8.5.1. CARACTERÍSTICAS DE LOS CUARTOS DE ALMACENAMIENTO
INTERMEDIO Y CENTRAL
“Manual de Gestión Integral para el Manejo de Residuos Hospitalarios”.
“Ministerio del Medio Ambiente y actual Ministerio de la protección social”.
 Estos sitios deben reunir ciertas condiciones para facilitar el almacenamiento
seguro y estar dotados con recipientes conforme a la clasificación de residuos
 Áreas de acceso restringidos, con elementos de señalización.
 Su capacidad de almacenamiento debe ser para 7 días, previendo una
contingencia externa.
 Cubiertos para protección de aguas lluvias.
 Iluminación y ventilación adecuada.
 Paredes lizas de fácil limpieza, pisos duros y lavables con ligera pendiente al
interior.
 Equipo de extinción de incendios.
 Acometida de agua y drenajes para lavado.
 Elementos que impidan el acceso de vectores, roedores, etc
 La clínica se adhiere a los planes de contingencia de las empresa que le
prestan el servicio externo de transporte y disposición final de los residuos
8.5.2 ALMACENAMIENTO INTERMEDIO

La Clínica cuenta con 15 cuartos de almacenamiento intermedio, localizan en
cada piso de la clínica, así:
 Octavo piso: Ala norte, pasillo central.
 Séptimo piso: Ala norte, pasillo central; parte externa UCI PEDIATRIA
 Sexto piso: Dos cuartos intermedios (ala norte y ala sur)
 Quinto piso: Dos cuartos, Ala norte.
 Cuarto piso: Uno contiguo a los ascensores

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 Tercer piso: En el corredor de ascensores

 Segundo piso: Ala norte, pasillo central, frente a Neurología
 Sótano: Frente a la entrada al área de calderas; el segundo en Urgencias
Pediátricas
 Clínica Antigua, parte posterior al lado izquierdo de Hematología.
PISO CUARTOS
INTERMEDIOS
OCTAVO 1
SEPTIMO 2
SEXTO 2
QUINTO 2
CUARTO 1
TERCERO 1
SEGUNDO 1
SOTANO 2
BLOQUE B 1
INSTITUTO 1
CARDIOLOGIA
EDIFICIO ANTIGUO 1
TOTAL 15
8.5.3. ALMACENAMIENTO CENTRAL DE RESIDUOS

El sitio de almacenamiento central de residuos, se ubica fuera de la Clínica y está
compuesto por tres cuartos separados, que cumplen con los requisitos
establecidos por los ministerios de medio ambiente y protección social
El Cuarto de Almacenamiento de residuos comunes, cuenta con 55 canecas de
121 litros de color verde con tapa, para realiza el almacenamiento de dichos
residuos

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El cuarto de almacenamiento de Residuos Biológicos, cuenta con división para la

clase de residuos peligrosos generados por la Clínica. Biosanitarios,
Anatomopatológicos y cortopunzantes.
Para el almacenamiento de los residuos biosanitarios contamos con 60 canastillas
rojas suministradas por la Empresa ECOCAPITAL. Para el almacenamiento de los
residuos anatomopatológicos contamos con un congelador de tres cuerpos y 6
contenedores para los residuos cortopunzantes.
Para el almacenamiento de los residuos reciclables contamos con cuatro estibas
plásticas sobre las cuales se apila el cartón y cuatro canecas grises de 121 litros
para el almacenamiento de bolsa de suero papel y vidrio.
8.5.4. ALMACENAMIENTO DE RESIDUOS RADIOACTIVOS

El Servicio que genera residuos radioactivos actualmente dentro de la Clínica es
MEDICINA NUCLEAR, siendo parte del oursourcing de IDIME, es importante
conocer que dichos residuos son almacenados en contenedores plomados por un
tiempo determinado hasta que pierden su poder de radioactividad ( el tiempo
depende del radioactivo descartado ), luego son descartados como residuos
biosanitarios en bolsa de color rojo.
Para las terapias en pisos se tienen asignadas dos habitaciones, donde las dosis
so transportadas del primer piso (Medicina Nuclear, hasta la Habitación ) en
contenedores plomados que una vez terminada aplicada la terapia al paciente son
recogidas por el personal de IDIME, quien realiza su almacenamiento y posterior
traslado a IDIME fuera de la Clinica San Rafael, para su disposición final.
8.5.5. ALMACENAMIENTO DE RESIDUOS QUIMICOS

Para el manejo de los residuos químicos generados por la Clínica se cuenta con
el proceso administrativo referente al manejo de los medicamentos, una vez son
dados de baja son entregados por el departamento de logistica y suministros
directamente a la empresa para su incineración, a dicho proceso la Unidad de
Salud Ocupacional realiza la respectiva auditoria. Los medicamentos y reactivos
generados y que son clasificados como residuos químicos, son almacenados
temporalmente en el área de generación y entregados a la empresa contratada
para su destrucción.

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8.6. DESACTIVACION, TRATAMIENTO Y DISPOSICION FINAL DE

RESIDUOS HOSPITALARIOS
A continuación se presenta en el cuadro el tratamiento dado a cada tipo de residuo
generado por la Clínica y su disposición final, acorde con la normatividad vigente.
CLASE DE CONTENIDO CANECA RECOLECCION DISPOSICI
RESIDUO COLOR ON FINAL
TRATAMIENTO
No Peligroso Hojas y Tallos de los Rotulado con Bolsa Verde, Relleno
Biodegradable o árboles, Residuos transporte interno en
común Comunes carro de color verde
grama, barrido del prado,
Color VERDE
servilletas, empaques de
papel plastificado, icopor,
vasos desechables,
Peligrosos Gasas, apòsitos, Rotulado con Bolsa Roja, Relleno
Infecciosos aplicadores, algodón, Sanitario
Biosanitarios drenes, vendajes, Residuo de Transporte interno Celda de
mechas, guantes, Riesgo en carro de color Seguridad
catéteres, sondas, ropa Biológico Rojo
desechable, toallas Color ROJO
higiénicas, pañales,
contaminados con sangre
o fluidos corporales
Peligrosos Limas, lancetas, cuchillas, Rotulado con Transporte interno Cenizas al
agujas, restos de Residuo en el carro Rojo. Relleno
Cortopunzantes ampolletas, restos de Cortopunzante Sanitario
INCINERACION
tubos de ensayo
Contenedor
contaminados con
Rígido color
sangre, pipetas, laminas
de bisturí o vidrio ROJO
Peligrosos Muestras para análisis, Rotulado con Transporte Interno Cenizas al

biopsias, tejidos Residuo de en el carro Rojo, Relleno
Anatomopatológico Sanitario
orgánicos amputados, Riesgo almacenamiento
partes y fluidos Biológico, temporal
corporales, placentas congelación
Color Rojo
INCINERACION
Químicos Restos de sustancias Rotulado con Transporte interno Cenizas al
químicas como Formol, Residuo de en carro de color Relleno
alcoholes y sus Riesgo Rojo Sanitario
empaques, restos de Químico
INCINERACION
medicamentos y sus
empaques como viales Color Rojo
Reciclables Cartón, papel, plástico, Rotulado como Comercialización

Vidrio, bolsa de suero Reciclaje
Color Gris

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8.6.1. DESACTIVACION, TRATAMIENTO Y DISPOSICION DE RESIDUOS

GENERADOS POR EL LABORATORIO CLINICO
TUBOS CON SANGRE
Se utilizan tubos plásticos, los cuales son descartados con tapones en galones de
plástico, son depositados en bolsas rojas y canecas rojas. Posteriormente son
transportados en sus respectivos carros al área de congelamiento y
posteriormente son incinerados.
LIQUIDOS DE DESECHOS DE EQUIPOS
En recipientes plásticos se recolectan los líquidos de desechos. A estos

recipientes se les agrega 15ml de hipoclorito de sodio a 5.000 partes millón, al
inicio de cada turno. Cada treinta minutos se agregan 15ml de hipoclorito de sodio.
A las seis horas en cada cambio de turno los residuos son eliminados en el
vertedero.
Estos contenedores tienen tapa plástica y deben permanecer herméticamente

cerrados hasta ser eliminados.
ORINAS DE 24 HORAS
Se extrae una alícuota de orina para realizar su análisis en un recipiente plástico.

La orina restante es desechada en un contenedor de plástico con tapa,
debidamente identificado para este fin. A este recipiente previamente se le han
adicionado 20ml de hipoclorito de sodio a 5.000 partes por millón. Se le agregan
las orinas de desecho y se deja actuar el hipoclorito por treinta minutos;
posteriormente los residuos son eliminados en el vertedero.
NOTA: A las alícuotas se les realiza el mismo proceso.
ORINAS PARCIALES
Se toma una alícuota para análisis y el resto de orina es eliminado en un

contenedor plástico con hipoclorito de sodio a 5.000 partes por millón. Se deja

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actuar el hipoclorito por treinta minutos y posteriormente se desecha en el

vertedero el contenido del recipiente.
NOTA: A las alícuotas se les realiza el mismo proceso.
COPROLOGICOS
Posterior a su procesamiento, se tapan y se desechan en bolsa roja y contenedor

rojo. Posteriormente se lleva a incineración.
GUARDIANES
Son eliminados en bolsa rojas los contenedores rojos. Posteriormente son

llevados a incineración.
HEMOCULTIVOS
Los recipientes de hemocultivos son de plástico, los cuales son eliminados en

bolsas rojas en contenedores rojos. Posteriormente son transportados en su
respectivo carro de transporte color rojo al área de congelación. Finalmente son
incinerados.
RECIPIENTES DE BACILOSCOPIAS Y OTROS RECIPIENTES DE CULTIVOS
Los recipientes son de plástico, los cuales posterior a su análisis son

herméticamente tapados y eliminados en bolsas rojas en recipientes rojos.
Posteriormente son incinerados.
PANELES DE IDENTIFICACION MICROBIOLOGICA
Estos contenedores de plástico son tapados herméticamente y asegurados con

cinta masking. Son autoclavados a 121º C y 15 libras de presión por 45 minutos.
Posteriormente son eliminados en bolsas rojas y contenedores rojos, son
transportados al área de congelamiento y finalmente incinerados.
MEDIOS DE CULTIVO
Son autoclavados a 121º C y 15 libras de presión por 45 minutos. Posteriormente

son eliminados en dobles bolsas rojas. Estas bolsas se llevan a incineración.

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MUESTRAS ENVIADAS PARA ANALISIS MICROBIOLOGICO
Posterior a su análisis son herméticamente cerradas y autoclavadas a 121º C y 15

libras de presión por 45 minutos. Son eliminados en contenedores plásticos,
seguidamente en bolsas rojas y contenedores rojos. Finalmente son incinerados.
8.7. MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD
En el desempeño de las actividades a nivel hospitalario, es primordial tener en

cuenta los principios básicos de bioseguridad, que están obligados a cumplir todos
los colaboradores de clínica, estudiantes y residentes:
8.7.1. DESINFECCION Y LIMPIEZA DE CUARTOS DE ALMACENAMIENTO DE

RESIDUOS
La desinfección y limpieza de los cuartos de almacenamiento de residuos, esta a
cargo del personal auxiliar de servicios generales.
Se tiene establecido el protocolo de desinfección y Limpieza, avalado por el
Comité de Infecciones de la Clínica San Rafael.
El protocolo es el siguiente:
1. El personal auxiliar se coloca sus elementos de protección personal
2. Realiza el barrido del cuarto
3. Inicia la desinfección pasando por el área, el trapero impregnado de
solución de hipoclorito de sodio a 5000 ppm
4. Posteriormente realiza la limpieza con solución jabonosa
5. Finaliza realizando el secado del área
Cuartos de almacenamiento intermedio de Residuos:
La desinfección y limpieza, de los cuartos de almacenamiento intermedio se

realiza dos veces al día, uno en la jornada de la mañana y otro en la jornada de la
tarde y esta a cargo de la auxiliar de servicios generales asignada a cada uno de
los pisos.

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Cuarto de almacenamiento Central de Residuos:

La desinfección y limpieza, de los cuartos de almacenamiento central de residuos
se realiza una vez son entregados los residuos a las empresas externas de
recolección y está a cargo de los auxiliares que realizan la ruta central de
residuos.
8.7.2. DESINFECCION Y LIMPIEZA DE CONTENEDORES RIGIDOS

Dentro del protocolo de desinfección y limpieza de contenedores rígidos se tiene
estipulado con una frecuencia de cada 8 días, como proceso rutinario, sin
embargo en casos especiales, en el momento que se requiera en cada área.
Anexo No. 4. Mapa de canecas
8.7.3. DESINFECCION Y LIMPIEZA DE CONGELADOR

Se realiza diariamente, aplicando el protocolo de desinfección y limpieza.
8.7.4. ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL

El Hospital Universitario Clínica San Rafael, cuenta con un Manual Interno de
Elementos de Protección Personal por Centros de Gestión y cargos.
El personal de Servicios Generales, quienes son los encargados del manejo del
transporte, almacenamiento y disposición en el cuarto de almacenamiento central,
hace parte de la cooperativa contratada por la institución para la prestación del
servicio, quienes cumplen con la normatividad vigente y utilizan sus elementos de
protección adecuados para la clase de labor a realizar
A continuación se describen los EPP. Utilizados por el personal de Servicios
Generales:
- Ropa de trabajo
- Botas de material
- Guantes plásticos
- Peto impermeable
- Monogafas
- Respirador con cartuchos
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8.7.5. INMUNIZACION DEL PERSONAL COLABORADOR

El personal de salud se encuentra en permanente riesgo de sufrir un Accidente de
Trabajo debido a exposición a sangre o derivados, en razón de lo cual tiene una
probabilidad del 10 al 35% de sufrir una Hepatitis B. Las actividades orientadas a
prevenir esta infección están contenidas dentro del Sistema de Vigilancia
Epidemiológica para Riesgos Biológicos desarrollado en la Clínica San Rafael, y
una de ellas es la vacunación contra Hepatitis B. Existe la manera de proteger con
antelación suficiente al recurso humano, mediante la aplicación de la Vacuna
contra Hepatitis B, cuya efectividad individual ha de comprobarse mediante
pruebas de laboratorio antes y después de su aplicación.
Procedimientos
 La Unidad de Salud Ocupacional coordina las campañas de vacunación, con

el apoyo de los laboratorios especializados en vacunas para el personal de la
salud.
 Se identifican los colaboradores expuestos en razón de su oficio, así como los
puestos de trabajo objeto de vigilancia para los colaboradores que ingresan a
la Clínica.
 Se registran los antecedentes de vacunación de cada colaborador y se
verificará la inmunidad detectada previamente por exámenes de laboratorio.
 Se realizan las pruebas de laboratorio (AcHBs y AgHBs) a quienes no tienen
inmunidad verificada.
 Se registrarán en la Historia Clínica Ocupacional los resultados (inmune,
susceptible, portador, enfermo activo) así como el resultado del AgHBs.
 Se entrega el carné de vacunación al personal colaborador vacunado dentro de
la Clínica.
 Se hace el seguimiento para garantizar la aplicación del esquema completo de
inmunizaciones y se registran las reacciones post-vacunales.
 Se practican pruebas de evaluación post-vacunal de Anticuerpos para el
Antígeno de superficie (AcHBs) a los 3 meses de terminar el esquema de
vacunación.
Conductas
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 En caso de que el colaborador no permita la toma de pruebas serológicas, se

podrá vacunar en sucio, previa advertencia de la posibilidad de ser portador al
momento de la vacunación.
 Cuando el resultado de las pruebas serológicas indique que el colaborador es
portador del virus de Hepatitis B, se le dan las indicaciones preventivas para
su aplicación a nivel personal y familiar.
 En caso de presentarse reacciones desfavorables a la aplicación de la vacuna,
puede completarse el esquema con otro tipo de material biológico.
 Cuando la titulación de Anticuerpos post-vacunales indica desprotección, se
les aplica una dosis de refuerzo.
 Un portador de Virus de Hepatitis B se reubica fuera de las áreas de riesgo
para evitar una posible infección con Virus de Hepatitis D.
La Unidad de Salud Ocupacional cuanta con las Historias Clínicas Ocupacionales

del personal colaborador, donde uno de los Itens es la Inmunización, es allí donde
se consigna la información adicional a la Historia se anexa copia del carnet de
vacunación y copia del reporte de titulación de anticuerpos pa HB.
El personal de Servicios generales, pertenece al oursourcing, la Unidad de Salud

Ocupacional cuanta con registros de la vacunación del personal auxiliar,
vacunación que esta a cargo de la empresa contratista.
8.7.6. NORMAS GENERALES DE BIOSEGURIDAD

- Mantener el lugar de Trabajo en óptimas condiciones de higiene y aseo.
- Evitar fumar, beber y comer cualquier alimento en el sitio de trabajo.
- No guardar alimentos en las neveras ni en los equipos de refrigeración de
sustancias contaminantes o químicas.
- Las condiciones de temperatura, iluminación y ventilación de los sitios de
trabajo deben ser confortables.
- Maneje todo paciente como potencialmente infectado.
- Las Normas Universales deben aplicarse con todos los pacientes
independientemente del diagnóstico, por lo que se hace innecesario la
clasificación específica de sangre y otros líquidos corporales como
“infectada o no infectada “.
- lavado previo antes de quitárselos al terminar el procedimiento.
- Absténgase de tocar con las manos enguantadas alguna parte del cuerpo y
de manipular objetos diferentes a los requeridos durante el procedimiento.

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- Emplee mascarilla y protectores oculares durante procedimientos que

puedan generar salpicaduras o gotitas de aerosoles de sangre u otros
líquidos corporales.
- Use gafas o cubiertas de plástico en cualquier procedimiento en que se
puedan generar salpicaduras, aerosoles o derrames importantes de sangre
u otros líquidos orgánicos.
- Evite deambular con los elementos de protección personal fuera del área
de trabajo. En lo posible no llevar el uniforme de trabajo en la calle.
- Mantenga sus elementos de protección personal en óptimas condiciones
de aseo, en un lugar seguro y de fácil acceso.
- Utilice equipos de reanimación mecánica, para evitar el procedimiento
boca-boca.
- Evite la atención directa de pacientes si usted presenta lesiones exudativas
o dermatitis serosas, hasta tanto éstas hayan desaparecido.
- Si presenta alguna herida, por pequeña que sea, cúbrala con esparadrapo
o curitas.
- Mantenga actualizado su esquema de vacunación contra Hepatitis B.
- Las mujeres embarazadas que trabajan en ambientes hospitalarios
expuestas a riesgo biológico de transmisión parenteral deberán ser muy
estrictas en el cumplimiento de las normas universales. Cuando el caso lo
amerite, se deben reubicar en áreas de menor riesgo.
- Aplique en todo procedimiento asistencial las normas de asepsia
necesarias
- Utilice las técnicas correctas en la realización de todo procedimiento.
- Maneje con estricta precaución los elementos cortopunzantes y
dispóngalos o deséchelos en recipientes a prueba de perforaciones. Los
que son para reutilizar, se deben someter a procesos de desinfección,
desgerminación y esterilización; Los que se van a desechar serán
incinerados.
- Ubique los recipientes de residuos cortopunzantes, en todas las áreas de
trabajo que manipulen material cortopunzante, de tal forma que,
idealmente, no tenga que desplazarse con la jeringa o el material
cortopunzante contaminado en la mano.
- Ubique los recipientes de residuos (guardianes) fijos sobre una base firme
o firmemente sujetos con abrazadera de tal manera que pueda desechar
las agujas halando la jeringa para que caigan entre el recipiente sin
necesidad de utilizar para nada la otra mano.
- No cambie elementos cortopunzantes de un recipiente a otro.
- Absténgase de doblar o partir manualmente las hojas de bisturí, cuchillas,
agujas o cualquier otro material cortopunzante.
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- Absténgase de colocar el protector a la aguja y descártela en los

guardianes.
- Evite reutilizar el material contaminado como agujas, jeringas y hojas de
bisturí.
- Todo equipo que requiera reparación técnica debe ser llevado a
mantenimiento, previa desinfección y limpieza. El personal de ésta área
debe cumplir las normas universales de prevención y control del factor de
riesgo biológico.
- Realice desinfección y limpieza a las superficies, elementos, equipos de
trabajo, al final de cada procedimiento y al finalizar la jornada.
- En caso de derrame o contaminación accidental de sangre u otros líquidos
corporales sobre superficies de trabajo, cubra con un material absorbente
luego vierta hipoclorito de sodio a 5000 p.p.m. (o cualquier otro
desinfectante indicado) sobre el mismo y la superficie circundante, dejando
actuar durante 30 minutos; Después limpie nuevamente la superficie con
desinfectante a la misma concentración y realice limpieza con agua y
jabón. El personal encargado de realizar dicho procedimiento debe utilizar
guantes, mascarilla y bata.
- En caso de ruptura del material de vidrio contaminado con sangre u otro
líquido corporal, los vidrios se deben recoger con escoba y recogedor;
Nunca con las manos.
- Los recipientes para transporte de muestras deben ser de material
irrompible y cierre hermético. Debe tener preferiblemente el tapón de rosca.
- Manipule, transporte y envíe las muestras disponiéndolas en recipientes
seguros, con tapa y debidamente rotuladas, empleando gradillas limpias
para su transporte. Las gradillas a su vez se transportarán en recipientes
herméticos de plástico o acrílicos que detengan fugas o derrames
accidentales. Además deben ser fácilmente lavables.
- En caso de contaminación externa accidental del recipiente, éste debe
lavarse con hipoclorito de sodio al 0.01% (1000 partes por millón) y
secarse.
- En las áreas de alto riesgo biológico el lavamanos debe permitir
accionamiento con él píe, la rodilla o el codo.
- Restrinja el ingreso a las áreas de alto riesgo biológico al personal no
autorizado o al que no utilice los elementos de protección personal
necesarios.
- Disponga el material patógeno en bolsa de color rojo que lo identifique con
el símbolo de riesgo biológico.
- Los tubos de muestras para laboratorio insuficientes, deben ser devueltas
al laboratorio clínico, para su posterior descarte
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- La sangre de los recambios en la unidad de neonatos debe ser entregada

al banco de sangre, debidamente rotulada para su posterior descarte.
- Los viales, empaques de vidrio de medicamentos, se deben recolectar en
bolsas de color rojo, para posteriormente ser entregados a la empresa
externa para su incineración.
8.7.7. NORMAS DE BIOSEGURIDAD PARA EL MANEJO DE RESIDUOS

CORTOPUNZANTES
El Hospital Universitario Clínica San Rafael, dando cumplimiento a la normatividad

vigente referente al Manejo de Residuos Hospitalarios, emitida por el Ministerio del
Medio Ambiente y el Ministerio de Salud, adopta el Decreto 2676 de 2000 y la
Resolución 01164 de 2002, estableciendo las siguientes normas.
RESIDUOS CORTOPUNZANTES
Son aquellos que por sus características punzantes o cortantes pueden dar origen
a un accidente percutaneo infeccioso.
Dentro de éstos se encuentran: limas, lancetas, cuchillas, agujas, restos de
ampolletas, pipetas, láminas de bisturí o vidrio, escobillones, material de
osteosíntesis y cualquier otro elemento que por sus características
cortopunzantes pueda lesionar y ocasionar un riesgo infeccioso.
RECIPIENTES PARA RESIDUOS
CORTOPUNZANTES
Recipientes para Cortopunzantes

Los recipientes para residuos Cortopunzantes son desechables y deben tener las
siguientes características:

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 Rígidos, en polipropileno de alta densidad u otro polímero que no contenga

P.V.C
 Resistentes a ruptura y perforación por elementos cortopunzantes.
 Con tapa ajustable o de rosca, de boca angosta, de tal forma que al
cerrarse quede completamente hermético
 Rotulados de acuerdo a la clase de residuo
 Livianos y de capacidad no mayor a 4 litros
 Tener una resistencia a punciones cortadura superior a 12,5 Newton
 Desechable y de paredes gruesas.
Todos los recipientes que contengan desechos cortopunzantes estar rotulados de
la siguiente forma:
La clínica cuenta con contenedores para cortopunzantes, distribuidos por el

departamento de logística y suministros, los cuales son solicitados por el gestor de
cada área siendo su responsabilidad el adecuado manejo de los mismos, para su
disposición final son enviados a la empresa ECOCAPITAL, quien realiza la
incineración, por lo anterior no utilizamos el procedimiento de inactivación.
REGLAS DE ORO PARA EL ADECUADO USO DEL CONTENEDOR PARA

CORTOPUNZANTES

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 Debe ser marcado con los datos anteriormente mencionados, Área, fecha
de inicio y fecha de retiro y nombre del responsable de dicha actividad
 Fecha de vencimiento del contenedor: Cuando se cumpla uno de los
siguientes dos requisitos: máximo 1 mes en el sitio o cuando el contenido
llegue a ¾ partes de la capacidad del contenedor. Al cumplirse el criterio de
vencimiento, el guardián debe reemplazarse.
 Debe ser colocado en la base correspondiente a su capacidad.
 Una vez se confirme que su capacidad máxima ha sido utilizada debe ser
cerrado y retirado para ser almacenado en el cuarto central de residuos.
 Se clasifica como residuo cortopunzante y es entregado a la empresa para
su incineración.
 En el Hospital Universitario Clínica San Rafael garantizamos la incineración
de los residuos cortopunzantes y por lo tanto no inactivamos con
hipoclorito.
 Su manejo interno esta a cargo del personal asistencial, y la reposición y
limpieza está a cargo del personal de servicios generales
La Clínica implemento el sistema de contenedores rígidos (galones de color rojo),

adecuados según la norma, rotulados y con tapa interna adaptada con una
herramienta para facilitar el proceso de desempate de las agujas.
- Contamos con 144 puntos fijos de contenedores rígidos
- 12 puntos fijos para guardianes ubicados en el laboratorio clínico.
- I punto rodante de guardián en la sala de hemodinamia.
8.7.8. NORMAS DE SEGURIDAD PARA EL MANEJO DE RESIDUOS

ANATOMOPATOLOGICOS

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RESIDUOS ANATOMOPATOLOGICOS
Residuos Anatomopatológicos
Son los provenientes de restos humanos, muestras para análisis, incluyendo
biopsias, tejidos orgánicos amputados, partes y fluidos corporales que se
remueven durante necropsias, cirugías u otros procedimientos, tales como
placentas, restos de exhumaciones entre otros.
RECIPIENTES PARA RESIDUOS ANATOMOPATOLOGICOS
Los residuos anatomopatológicos son empacados en bolsas rojas desechables y/o

de material que permita su desactivación o tratamiento, asegurando que en su
constitución no contenga PVC u otro material que posea átomos de cloro en su
estructura química

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Los recipientes reutilizables y contenedores de bolsas desechables (canecas)

deben ser lavados con una frecuencia igual a la de recolección y deben ser
desinfectados permitiendo su uso en condiciones sanitarias.
Los residuos anatomopatológicos, una vez se generen, deben ser llevados al
almacenamiento central, se colocan en bolsas a prueba de goteo y se congelan
para su posterior tratamiento y disposición final.
Como la Clínica cuenta con un congelador en el cuarto piso en salas de
maternidad, las placentas son congeladas inicialmente en el cuarto piso y
posteriormente son transportadas en carros rojos al congelador en el cuarto de
almacenamiento central de residuos.
Congelador Ubicado en el Cuarto piso. Salas de Partos
Congelador para residuos Anatomopatológicos

La clínica cuenta con un congelador horizontal para el almacenamiento temporal
de los residuos anatomopatológicos, los cuales son almacenados por un periodo
máximo de 24 horas; posteriormente son recogidos por la empresa ECOCAPITAL
quien realiza su incineración y disposición final.
8.7.9. NORMAS DE BIOSEGURIDAD PARA RESIDUOS QUIMICOS Y

MEDICAMENTOS
Los medicamentos vencidos, deteriorados o mal conservados son considerados
residuos peligrosos; Para su disposición final se clasifican como residuos de
medicamentos de bajo riesgo, mediano riesgo y alto riesgo:

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Los residuos de medicamentos deben ser entregados a la farmacia institucional,

quien se encarga de realizar la clasificación de los medicamentos según el riesgo
1. RESIDUOS DE MEDICAMENTOS DE BAJO RIESGO
Residuos de medicamentos en estado liquido: Pertenecen a éste grupo los
siguientes medicamentos:
Glucosa soluciones inyectables
Cloruro de sodio soluciones inyectables
Sodio/glucosa soluciones inyectables.
Sodio/clorhidrato/glucosa
Solución hartmann sol. iny.
Bicarbonato sol. iny.
Glucosa de calcio sol. iny.
Hexahidrato de piperazina jbe
Cloruro de calcio
Paracetamol
Lidocaina soluciones inyectables
Cloruro de potasio
Aluminio y magnesio hidróxido suspensión
Caolin pectina
Metronidazol solución inyectable, suspensión oral
Sulfato ferroso solución
Cloruro de benzalconio
Soluciones yodadas
Se recomienda verter directamente al drenaje ya que no ocasionan riesgo
sanitario, o diluir en abundante agua antes de disponerse al drenaje.
Desechos de medicamentos sólidos o semisólidos que se pueden disponer de dos
maneras: vaciando el contenido y mezclándolo con material inerte para inutilizar el
producto y referirlo a una celda especial del relleno sanitario, o incinerarlo. La
clínica estableció como proceso normalizado, la incineración de estos desechos.
Pertenecen a éste grupo:
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Tabletas, cremas o ungüentos, cápsulas

Desechos de medicamentos fotosensibles: Existen dos formas de disposición:
Desactivación exponiendo los frascos a la luz solar, durante un tiempo mínimo de
24 horas o hasta descomposición del producto y después proceder a la
disposición del medicamento diluido con abundante agua al drenaje, o
incineración. La clínica estableció como proceso normalizado, la incineración de
estos desechos.
Pertenecen a éste grupo la hidrocortisona en polvo para solución inyectaba y
todos aquellos medicamentos fotosensibles que se hallen en solución.
2. RESIDUOS DE MEDICAMENTOS DE MEDIANO RIESGO

Residuos de medicamentos en presentación de polvo o tabletas para las cuales se
recomienda triturar y mezclar con material inerte hasta dejar inutilizable y después
enviar en bolsa de color rojo a una celda de seguridad del relleno sanitario. Las
ampolletas con agua inyectable se deben destruir, verter el líquido directo al
drenaje. Se considera entre otras:
Ácido acetilsalicílico tabletas
Paracetamol (acetaminofen) tabletas
Dipirona tableta
Hidróxido de aluminio y magnesio tabletas
Cimetidina tabletas
Metronidazol tabletas
Sulfato ferroso tabletas
Ácido nalidixico tabletas
Residuos de medicamentos que se pueden desactivar mediante calor, por lo que
se recomienda someter a desnaturalización en autoclave. Una vez desactivados
los líquidos se deberán diluir y verter al drenaje con abundante agua. Los sólidos
se deberán enviar al relleno sanitario una vez fuera del envase o triturados y
mezclados con material inerte para que queden inutilizables. Las ampolletas con
agua inyectable se deben destruir y su contenido se debe diluir en abundante
agua para posteriormente verter el líquido al drenaje.
Residuos de medicamentos en los cuales se debe vaciar el líquido e inactivarlo
con solución de ácido clorhídrico al 10% para luego diluir en abundante agua y
verter al drenaje
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Meclina solución inyectable

Bonadoxina solución inyectable
Vitamina b-12 solución inyectable
Cimetidina solución inyectable
Timetroprin con sulfametoxazol solución
Residuos de medicamentos en tabletas, cápsulas o comprimidos en los que es
necesario se pulvericen en fino y después se inactiven con solución de ácido
clorhídrico al 10%. El líquido sobrenadante se puede verter al drenaje diluido con
abundante agua y el sólido se puede referir al relleno sanitario previa obtención de
autorizaciones, licencias o permisos y cumpliendo las normas ambientales
vigentes, son algunos ejemplos de este grupo:
Aminofilina tabletas
Salbutamol tabletas
Prednisona tabletas
Fenitoina sodica tabletas
Alfametildopa tabletas
Metoprolol tabletas
Tolbutamida tabletas
Metoclopamida clorhidrato tabletas
Diyodohidroxiquinoleina tabletas
Àcido folico tabletas
Sulfisoxasol tabletas
Espironolactona tabletas
Fenozopiridina tabletas
Difenilhidantoinato sodico tabletas
3. RESIDUOS DE MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO
Se trata de compuestos altamente tóxicos y por lo tanto solo se pueden disponer
como residuo peligroso en un confinamiento controlado o deben ser incinerados.
Adicionalmente se incluyen los medicamentos de control especial, los que
requieren ser dados de baja de los libros respectivos en presencia de la autoridad
sanitaria, antes de ser eliminados.
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Pertenecen al grupo de compuestos tóxicos, los siguientes:

Ketamina sol iny
Homatropina metilbromuro
Clorotiazida tab
Reserpina tab
Tolnaftato sol
Ocitocina sintetica fco ampolletas
Metrinidazol òvulos vaginales
Penicilina g. sodica cristalina
Penicilina g. procaina con penicilina cristalina
Penicilina g. benzatinica polvo para suspensión inyectable
RESIDUOS FARMACEUTICOS DE MANEJO ESPECIAL
1. AEROSOLES
Se incluyen: sprays e inhaladores.
Este tipo de medicamentos solo deben ser incinerados si se conoce y se evita el
riesgo de explosión durante la destrucción. También se pueden desechar llevando
a la celda de seguridad del relleno sanitario siempre que se realice seguimiento a
todo el proceso de disposición final. La clínica ha establecido la incineración de
estos desechos como medida de norma.
2. MEDICAMENTOS ANTI-INFECCIOSOS
Estos son medicamentos muy inestables que deben ser incinerados. En el caso de
medicamentos anti-infecciosos líquidos, estos pueden dejarse en agua durante un
periodo superior a dos semanas con el fin de inactivarlos y luego desecharlos. La
clínica ha establecido la incineración como norma para desecharlos.
3. SUSTANCIAS CONTROLADAS
Las sustancias controladas deben destruirse bajo la presencia de la autoridad
sanitaria o de las autoridades nacionales que ejercen control sobre estas. Deben
ser incineradas. NO pueden ser dispuestas en los rellenos sanitarios si no han
sido incinerados previamente.
4. ANTINEOPLASICOS

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Los antineoplásicos, también llamados citotóxicos o medicamentos para el

tratamiento del cáncer, son altamente contaminantes y peligrosos. Si se disponen
sin previa desactivación, estos medicamentos deben incinerarse.
Los contenedores de antineoplásicos deben llenarse hasta el 50% de su
capacidad, después de lo cual se agrega una mezcla bien agitada de cal, cemento
y agua en proporciones de 15:15:5 (en peso) hasta llenar el contenedor. Algunas
veces puede requerirse una mayor cantidad de agua para lograr una consistencia
líquida satisfactoria. Luego los contenedores se sellan con soldadura y se dejan
reposar entre 7 y 28 días. Esto formara un bloque sólido, firme, inmóvil en el cual
los residuos están aislados con relativa seguridad.
Cuando se adopta el proceso de incineración como método de tratamiento, se
debe levantar un inventario dando de baja dicho material y solicitar a la unidad de
salud ocupacional la destrucción de los medicamentos. Corresponde a ésta unidad
el trámite con la empresa de incineración, quien recoge el material inventariado y
posteriormente presenta el acta de destrucción correspondiente.
8.7.10. LAVADO DE MANOS
El factor más importante en la propagación de muchos patógenos nosocomiales

es la contaminación por las manos del personal hospitalario; de aquí se deduce
que es fundamental el lavado de manos para prevenir la infección cruzada.
Consultar programa lavado de manos (comité de infecciones)
8.8. MANEJO DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO

8.8.1. EXPOSICION AL RISGO POR AREAS
Servicio de Urgencias
 Tareas : Manejo de pacientes; trabajo con sangre y fluidos
corporales contaminados; manejo de jeringas y agujas; uso de
bisturíes y otras piezas manuales; maniobras de "resucitación";
primeros auxilios a politraumatizados.
 Situaciones de exposición : Contacto con sangre y otros fluidos
corporales; salpicaduras, derrames, aerosoles; inoculación por
punciones y otros accidentes con agujas; chuzones y cortaduras por
equipos; contacto con equipos contaminados; contacto con saliva,
secreciones y laceraciones orales.

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Servicio de Ginecología y Obstetricia

 Tareas : Atenciòn de partos y otros procedimientos gineco-
obstètricos; primeros auxilios, reanimaciòn cardio-pulmonar; manejo
de jeringas, agujas y material corto-punzante; manipulaciòn de ropa
y objetos contaminados; Manejo de equipos.
 Situaciones de exposición : Contacto accidental por expulsiòn de
fluidos corporales provenientes de las pacientes; contacto con
sangre y otros fluidos corporales; mordeduras y lesiones por uñas de
las pacientes; contacto con saliva por heridas abiertas en cavidad
oral o alrededor de ella; contacto accidental con secreciones por
cortaduras y punciones; contacto con sangre y otros fluidos por
derrames accidentales y salpicaduras; contacto con equipos que
contienen lìquidos o fluidos corporales.
Servicio de Cirugía
 Tareas : Primeros auxilios en pacientes politraumatizados;
reanimaciòn cardio-pulmonar; manejo de jeringas, agujas y material
corto-punzante; procedimientos que implican contacto con fluidos de
pacientes, ropa y objetos contaminados; manejo de equipos que
contienen sangre y fluidos corporales.
 Situaciones de exposición : Contacto directo y con equipos que
contienen tejidos, sangre o fluidos corporales que entran en contacto
con mucosas y piel; contacto accidental por expulsiòn de fluidos
corporales provenientes de pacientes; mordeduras y lesiones por
uñas de pacientes; contacto con saliva por heridas abiertas en
cavidad oral o alrededor de ella; contacto accidental con secreciones
por cortaduras y punciones; contacto con sangre y otros fluidos por
derrames accidentales y salpicaduras.
Servicio de Hospitalizaciones
 Tareas : Primeros auxilios en pacientes politraumatizados; maniobras
de "resucitaciòn"; manejo de jeringas, agujas y material corto-
punzante; procedimientos que implican contacto con fluidos de
pacientes, ropa y objetos contaminados; manejo de equipos que
contienen sangre y fluidos corporales; manipulaciòn de pacientes con
heridas, lesiones, abrasiones de piel, heridas quirùrgicas.
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 Situaciones de exposición : Contacto con equipos que contienen

lìquidos o fluidos corporales que entran en contacto con mucosas y
piel; contacto accidental por expulsiòn de fluidos corporales
provenientes de pacientes; contacto con sangre y otros fluidos
corporales; mordeduras y lesiones por uñas de pacientes; contacto
con saliva por heridas abiertas en cavidad oral o alrededor de ella;
contacto accidental con secreciones por cortaduras y punciones;
contacto con sangre y otros fluidos por derrames accidentales y
salpicaduras.
Laboratorio Clínico
 Tareas : Manejo de jeringas, agujas y objetos corto-punzantes;
manejo de frascos, ampollas, equipos y recipientes que contienen
sangre y secreciones corporales; manipulación de muestras y
transporte de materiales; procesamiento de muestras como
extendidos de sangre periférica y sedimentaciones; descarte de
muestras, equipos y materiales; manejo de centrífugas,
ultracentrífugas, dispositivos para agitar cultivos y pruebas;
manipulación de equipo y material contaminado (medios de cultivo,
sembrados micóticos y bacterianos, material purulento).
 Situaciones de exposición : Inoculación accidental de sangre y
secreciones corporales; desperfectos y rupturas en los recipientes,
que pueden generar contacto accidental con sangre y otros fluidos
corporales; contacto con materiales potencialmente infectados, por
salpicaduras y derrames; contacto directo e indirecto de piel no
intacta a fluidos corporales; contacto accidental con materiales
infectados; punciones, cortaduras por descarte inapropiado de
jeringas, agujas y materiales corto-punzantes; salpicaduras,
derrames y lesiones por ruptura de tubos de ensayo.
Servicios de Patología y Morgue (autopsias y manejo de cadáveres)

 Tareas : Hacer incisiones durante los procedimientos; manejo de
instrumental contro-punzante; trabajo con equipo que contiene
sangre y fluidos corporales; revisar las condiciones del cadáver para
detectar posibles causas de muerte; remoción de cuerpos extraños
de boca y garganta; contacto con gasas y vendajes contaminados;
preparación de muestras de sangre y secreciones corporales para
enviar a laboratorios.
 Situaciones de exposición : Contacto con sangre y secreciones
corporales; cortaduras accidentales; inoculación accidental de
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sangre o fluidos corporales, por agujas y material corto-punzante;

contacto accidental con materiales infectados por salpicaduras,
derrames y manejo de equipos para procedimientos de rutina;
cortadas por bordes afilados; exposición de piel no intacta con
materiales y equipos potencialmente contaminado. .( oursourcing )
Lavandería
 Tareas : Manejo y selección de ropa de trabajo, uniformes y ropa de
cama.
corporales; inoculación por punciones y otros accidentes con agujas;
chuzones y cortaduras por instrumental diverso, olvidado en la ropa
de trabajo y de cama; contacto con equipos contaminados, por
descarte inapropiado de desechos.( oursourcing )
Servicio de disposición de residuos hospitalarios

 Tareas : Transporte de materiales; manejo de materiales con
etiqueta de clasificación equivocada.
corporales; inoculación por punciones y otros accidentes con agujas;
chuzones y cortaduras por instrumental diverso; contacto con
equipos contaminados, por descarte inapropiado de desechos.
Oficios varios (Servicios Generales)

 Tareas : Recolección de desechos y ropa; manipulación de ropa
sucia y contaminada; transporte y disposición final de residuos;
limpieza y desinfección de áreas.
 Situaciones de exposición : Inoculación accidental por punciones y
lesiones producidas por agujas y otros materiales corto-punzantes
contaminados; contacto con sangre y secreciones corporales por la
no utilización de elementos de protección personal adecuados o
exposición de piel no intacta; contacto por derrames debidos a
bolsas mal cerradas o desgarradas (mala disposición de desechos);
contaminación debida a técnica inadecuada en la preparación de
soluciones desinfectantes; laceraciones con elementos corto-
punzantes.

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8.8.2. ACCIDENTE DE TRABAJO CON RIESGO BIOLOGICO
Dentro del Sistema de Vigilancia Epidemiològica de Riesgo Biológico, se

contempla el Protocolo para la atención del Accidente, incluyendo los accidentes
generados por la inadecuada manipulación de los residuos hospitalarios.
El proceso interno para el reporte del accidente de trabajo indica, que el

colaborador debe informar a su jefe inmediato la ocurrencia del mismo,
posteriormente si es día hábil debe reportar a la Unidad de Salud Ocupacional y
luego dirigirse al servicio de urgencias, donde le prestan la atención médica de
acuerdo al protocolo de riesgo biológico, concertado con el Medico Infectológo de
la Clínica y la ARP Si es fin de semana el colaborador debe dirigirse directamente
al servicio de Urgencias y el primer día hábil reportar el accidente en la Unidad de
Salud Ocupacional.
El personal de Servicios Generales, realiza el reporte del accidente directamente

al supervisor, son atendidos en el servicio de urgencias de la Clínica y el
seguimiento a dicho accidente lo realiza su ARP. Los Accidentes de trabajo
son reportados por el supervisor a la Unidad de Salud Ocupacional, donde
realizan la respectiva investigación con el ánimo de implementar medidas
preventivas.
Consultar Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Riesgo Biológico

Consultar Gestión de oursourcing- Serviactiva
9. COMITÉ ADMINISTRATIVO DE GESTION AMBIENTAL

El Comité administrativo de gestión ambiental, está conformado por:
 Jefe departamento de logística y suministros ( Delegado por la Dirección)
 Coord. departamento de infraestructura y soporte hotelero
 Jefe comité de infecciones
 Jefe de Mantenimiento
 Coord. unidad de salud ocupacional
 Coord. central de esterilización
 Coord. departamento de enfermería

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El Grupo se reúne de forma ordinaria por lo menos una vez al mes, con el fin de
evaluar la ejecución del plan y tomar los ajustes pertinentes que permitan su
cumplimiento. Las reuniones extraordinarias se realizan cuando el grupo lo estime
conveniente; de los temas tratados se dejará constancia mediante actas de
reunión.
10. GESTION EXTERNA

10.1. TRANSPORTE EXTERNO
TRANSPORTE EXTERNO Por mandato de las autoridades distritales se cuenta
con los servicios externos de recolección de residuos, con compañías de servicios
debidamente licenciadas, quienes son los que realizan la ruta externa de residuos,
así:
- ECOCAPITAL, empresa encargada de realizar el transporte de residuos
biosanitarios, anatomopatológicos y cortopunzantes. Diariamente la
empresa deja en la institución el manifiesto de visita donde se registra la
cantidad en kilos de residuos entregados a la empresa en presencia de un
representante de la clínica.
- LIME, empresa encargada de realizar el transporte de residuos comunes.
La ECSA, a realizado dos aforos para verificar la cantidad de residuos
generados por la institución: en el año 2003 se realizó el primer aforo
donde la producción de la Clínica quedo en 58 Metros cúbicos. Estamos
en espera del informe del último aforo realizado en los meses de febrero y
marzo de 2005.
- ECOENTORNO, empresa encargada de realizar la incineración de los
residuos químicos como medicamentos y Formol, dicha empresa hace
entrega del acta de incineración correspondiente a cada incineración.
La generación de los residuos entregados a dichas empresas son los productos
generados por La Clínica San Rafael, IDIME, Health Food y los locales en
arriendo.
Anexo No. 5 Actas de Transporte y Tratamiento de Residuos Biosanitarios
Anexo No. 6 Actas de Incineración
RECICLAJE: Los residuos reciclables como cartón, vidrio, papel, bolsa de suero o
plástico son comercializados por la unidad de salud ocupacional. Los recursos
obtenidos de ésta comercialización son destinados al mejoramiento del plan
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integral de gestión ambiental; la chatarra o los muebles y equipos reciclables son

comercializados por el Hermano José Quiroz para el Fondo de Ayuda.
Anexo No. 7 Programa de Reciclaje.
11. INDICADORES DE GESTION DE RESIDUOS
Con el fin de evaluar los resultados obtenidos en la labor de gestión interna de

residuos hospitalarios se deben obtener mensualmente los siguientes indicadores,
los cuales se consignan en el formulario RH1. Cada seis meses se entrega un
informe a la secretaría distrital de salud.
Indicadores de destinación: Es el cálculo de la cantidad de residuos sometidos a
desactivación de alta eficiencia, incineración, reciclaje, disposición en rellenos
sanitarios, u otros sistemas de tratamiento dividido entre la cantidad total de
residuos que fueron generados. El generador debe calcular los siguientes índices
expresados como porcentajes y reportarlos en el formulario RH1:
– Indicadores de destinación para desactivación de alta eficiencia
Idd = Rd / RT *100
– Indicadores de destinación para reciclaje:
IDR = RR / RT *100
– Indicadores de destinación para incineración:
IDI = RI / RT * 100
– Indicadores de destinación para rellenos sanitarios:
IDRS = RRS / RT * 100
– Indicadores de destinación para otro sistema:
IDos = ROS / RT * 100
Donde:
Idd = Indicadores de destinación desactivación Kg. / mes.
IDR = Indicadores de destinación para reciclaje.
RR = Cantidad de residuos reciclados en Kg. / mes.
IDI = Indicadores de destinación para Incineración.
RI = Cantidad de residuos incinerados en Kg. / mes.
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IDRS = Indicadores de destinación para relleno sanitario.

RRS = Cantidad de residuos dispuestos en relleno Sanitario en Kg. / mes.
IDos = Indicadores de destinación para otros sistemas de disposición final
aceptada por la legislación RT = Cantidad total de Residuos producidos por el
Hospital o establecimiento en Kg. /mes.
Rd = Cantidad de residuos sometidos a desactivación en Kg. / mes.
Ros = Cantidad de residuos sometidos a desactivación de alta eficiencia,
incineración, otros sistemas de tratamiento, reciclaje y enviados a rellenos
sanitarios
Indicador de capacitación: Se establecerán indicadores para efectuar seguimiento
al Plan de Capacitación: Número de jornadas de capacitación, número de
personas entrenadas, etc.
Indicador de beneficios: Se cuantifican los beneficios obtenidos económicamente
por el aprovechamiento y gestión integral de residuos, tales como ingresos por
reciclaje, reducción de costos por tratamiento al minimizar la cantidad de residuos
peligrosos por una correcta segregación, etc.
Indicadores estadísticos de accidentalidad: Estos indicadores se calculan tanto
para accidentalidad e incapacidades en general, como para las relacionadas
exclusivamente con la gestión de residuos hospitalarios y similares. Son los
siguientes:
– Índice de frecuencia: Se expresa como el número total de accidentes por cada
100 trabajadores día. Este índice lo deben calcular los generadores y los
prestadores de servicios.
IF = Número total de accidentes en un mes, causados por residuos hospitalarios,
multiplicado por 240 y dividido entre el número total de horas trabajadas en el
mes.
– Indicador de gravedad: Es el número de días de incapacidad en un mes por
cada 100 trabajadores día.
IG = Número total días de incapacidad en un mes multiplicado por 2400 y dividido
entre el número total de horas hombre trabajadas en el mes
Nota: La constante “2400” se obtiene de multiplicar 50 semanas por 8 horas por 6
días
– Indicadores de Incidencia: Es el número total de accidentes relacionados
exclusivamente con la manipulación de los residuos hospitalarios y similares, por
cada 100 trabajadores o personas expuestas.
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II = Número de accidentes en un mes multiplicado por 100 y dividido entre el

número de personas expuestas
– Indicador de infección nosocomial: Aplicable a las IPS, es el número de
infecciones adquiridas durante la hospitalización, por cada 100 egresos.
Se considera infección nosocomial, aquella que adquiere el paciente durante su
hospitalización, la cual no padecía previamente ni la estaba incubando al momento
de la admisión.
La infección es nosocomial, si los signos, síntomas y cultivos son positivos
después de 48-72 horas de la admisión. Cuando el periodo de incubación es
desconocido, se considera infección nosocomial, si la infección se desarrolla en
cualquier momento después de la admisión. Este índice se calcula solo para IPS
de segundo, tercero y cuarto nivel.
IN = Número de casos de infección nosocomial en un mes multiplicado por 100 y
dividido entre el número de egresos totales en el mes.
– Indicador de coincidencia: Es el número de pacientes que presentan infección
nosocomial, sumado al número de trabajadores incapacitados por cualquier tipo
de infección relacionada en ambos casos, con los gérmenes identificados en las
revisiones de laboratorio en centros de almacenamiento y rutas de movimiento
interno de residuos hospitalarios y similares, por cada 100 personas expuestas.
Este indicador se calcula sólo para IPS de tercer nivel.
IC= (Número de INARH + No TIARH) mes x 100 / Número total de personas
expuestas
Donde: INARH: Número de pacientes con infección nosocomial asociada a
gérmenes de Residuos en IPS
TIARH: Trabajadores infectados asociados a gérmenes de Residuos en IPS Y
SIMILARES.
El número de personas expuestas hace referencia al total de trabajadores y de
pacientes hospitalizados
Anexo No. 8 Indicadores de Residuos
12. PLAN DE CONTINGENCIA EXTERNOS

Anexo No. 9 Plan de Contingencia Clínica San Rafael
Anexo No. 10 Plan de Contingencia ECOENTORNO

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Anexo No. 11 Plan de Contingencia ECOCAPITAL
13. SEGUIMIENTO Y CONTROL

13.1. PLAN DE MEJORAMIENTO CONTINUO
Anexo No. 12 Plan de Mejoramiento
Anexo No. 13 Actas de anomalías
14. PRESUPUESTO
La Dirección General asigna el presupuesto para el programa integral para el

manejo de los residuos hospitalarios, para ser ejecutado por el departamento de
Logistica y Suministros en coordinación con la Unidad de Salud Ocupacional
Anexo No.14. Presupuesto año 2006

Anexo No.15. Procesos relacionados
15. VIGENCIA
Éste manual es vigente a partir de la fecha de publicación y su vigencia termina

cuando se genere una nueva versión, prevista cuando haya cambios en los
procesos o normas aquí contenidas o cada año.


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HOSPITAL UNIVERSITARIO CLINICA SAN RAFAEL Página 1 de 50

DEPARTAMENTO DE MEDICINA LABORAL Y ADAPTACION FISICA

UNIDAD DE SALUD OCUPACIONAL

MANUAL INTERNO PARA EL MANEJO DE

BOGOTA, MARZO 2006

DEPARTAMENTO DE MEDICINA UNIDAD DE SALUD Versión 03

8.5.3. ALMACENAMIENTO CENTRAL DE RESIDUOS

DEPARTAMENTO DE MEDICINA UNIDAD DE SALUD Versión 03

La cantidad y las características de los residuos generados en los

El contenido de éste manual es aplicable a los residuos que genera la institución,

DEPARTAMENTO DE MEDICINA UNIDAD DE SALUD Versión 03

Establecer los lineamientos para controlar la generación de residuos o mitigar el

ALMACENAMIENTO TEMPORAL: Es la acción del generador consistente en

DEPARTAMENTO DE MEDICINA UNIDAD DE SALUD Versión 03

La desactivación dentro de las áreas o ambientes internos del servicio de salud

DEPARTAMENTO DE MEDICINA UNIDAD DE SALUD Versión 03

MICROORGANISMO: Es cualquier organismo vivo de tamaño microscópico,

RECOLECCIÓN: Es la acción consistente en retirar los residuos hospitalarios y

5. CLASIFICACIÓN DE LOS RESIDUOS HOSPITALARIOS

DEPARTAMENTO DE MEDICINA UNIDAD DE SALUD Versión 03

5.1 RESIDUOS NO PELIGROSOS: Son aquellos producidos por el generador en

DEPARTAMENTO DE MEDICINA UNIDAD DE SALUD Versión 03

Los residuos infecciosos o de riesgo biológico se clasifican en:

DEPARTAMENTO DE MEDICINA UNIDAD DE SALUD Versión 03

5.2.2.3 Metales Pesados: Son cualquier objeto, elemento o restos de éstos en

6. ALGUNAS ENFERMEDADES ASOCIADAS A LA

A continuación se presentan algunas de las enfermedades asociadas a la gestión

DEPARTAMENTO DE MEDICINA UNIDAD DE SALUD Versión 03

DEPARTAMENTO DE MEDICINA UNIDAD DE SALUD Versión 03

7. COMPROMISO INSTITUCIONAL DE CARÁCTER SANITARIO

El Hospital Universitario Clinica San Rafael, comprometido con la preservación

DR. LUIS EDUARDO MORENO MORENO

DEPARTAMENTO DE MEDICINA UNIDAD DE SALUD Versión 03

8.1 DIAGNOSTICO SITUACIONAL AMBIENTAL Y SANITARIO

EMISIONES ATMOSFÉRICAS DE FUENTES FIJAS

CARACTERIZACION DE AGUAS RESIDUALES

PARAMETROS SITIO DE ANALISIS PRESERVACION

De acuerdo al análisis de los planos, se determinaron 4 puntos para realizar la

PUNTO DE MUESTREO No 1 Carrera 8 calle 17 sur esquina

MANTENIMIENTO DE TANQUES AGUA POTABLE

UBICACION DIMENSIONES CAPACIDAD

8.2. PROGRAMA DE CAPACITACION

8.3. SEGREGACION DE RESIDUOS

GENERACIÓN DE RESIDUOS, se tiene establecida una metodología interna en

(Formato RH1), diariamente la información, que es tabulada, analizada y

GASAS, ALGODONES, SONDAS

DEPARTAMENTO DE MEDICINA LABORAL Y ADAPTACION FISICA

8.4. MOVIMIENTO INTERNO DE RESIDUOS

8.4.1. HORARIOS DE ASCENSOR DE CARGA No. 3

DEPARTAMENTO DE MEDICINA UNIDAD DE SALUD Versión 03

Anexo No 3. Horario Ascensor de carga

8.5. ALMACENAMIENTO DE RESIDUOS HOSPITALARIOS

8.5.2 ALMACENAMIENTO INTERMEDIO

DEPARTAMENTO DE MEDICINA UNIDAD DE SALUD Versión 03

 Tercer piso: En el corredor de ascensores

8.5.3. ALMACENAMIENTO CENTRAL DE RESIDUOS

DEPARTAMENTO DE MEDICINA UNIDAD DE SALUD Versión 03

El cuarto de almacenamiento de Residuos Biológicos, cuenta con división para la

8.5.4. ALMACENAMIENTO DE RESIDUOS RADIOACTIVOS

8.5.5. ALMACENAMIENTO DE RESIDUOS QUIMICOS

DEPARTAMENTO DE MEDICINA UNIDAD DE SALUD Versión 03

8.6. DESACTIVACION, TRATAMIENTO Y DISPOSICION FINAL DE

Peligrosos Muestras para análisis, Rotulado con Transporte Interno Cenizas al

Reciclables Cartón, papel, plástico, Rotulado como Comercialización