Anexo No. 3: Acta de recepción del consentimiento para la adopción y opinión del menor.

En la
ciudad de ______________________, a los _________________ días del mes de (Municipio y
departamento) (Fecha / día) ____________________, del año _________________, siendo las
________________ (Fecha / mes) (Fecha /año) (Hora) en el Juzgado de Primera Instancia de Familia
________________________________ (Municipio y departamento) ante el infrascrito juez, oficial
de trámite y secretario que autoriza, se encuentra presente
____________________________________________________________ y (Directora Hogar
Temporal) __________________________________ a la primer persona se le dirige la siguiente
(Nombre adoptado) fórmula: Prometeis bajo juramento decir la verdad en lo que fuereis
preguntado: y contesta: Si, bajo juramento prometo decir la verdad, a continuación se le hace saber
lo relativo al delito de perjurio y su pena respectiva establecida en el Código Penal y bien enterada
dice ser de _________________________________________ años de edad, ________________,
________________________, __________________________, (Estado civil) (Profesión)
(Nacionalidad) con residencia en ___________________________________________________,
quien se identifica con la cédula de vecindad número de orden __________ y de
registro____________________, extendida por el Alcalde Municipal de la ciudad de
____________________, documento que se tiene a la vista y le es devuelto en este momento. Al
segundo se le amonesta para que en el transcurso de la diligencia se conduzca con la verdad y así
indica ser de ______________ años de edad, ______________________,
_______________________, ______________________, (Estado civil) (Profesión) (Nacionalidad)
con residencia en el Hogar ________________________.Por lo que se procede de la siguiente
manera: Primero: Manifiesta la compareciente que se encuentra presente en éste juzgado, de
conformidad con lo ordenado en la resolución de fecha
________________________________________en el numeral VI) que dice así: “Se señala el día
______________________ a las ________________________________ (Fecha) (Hora) 119 horas
para que comparezca a este juzgado la señora ____________________________ en la calidad con
la que actúa, a efecto que dé su consentimiento en forma irrevocable y de ésta forma que pueda
emigrar el menor adoptado junto a sus padres adoptivos al país de ____________________, así
mismo la referida, deberá justificar su personería con la documentación correspondiente”. Quien al
preguntarle me indica que en la calidad con la que actúa, da su consentimiento en forma irrevocable
y que de ésta forma pueda emigrar el menor ____________________________ junto a sus padres
adoptivos _________________________________ y ___________________________________
(Nombre de los adoptantes) al país de ____________________. Segundo: A continuación se
procede a escuchar al menor __________________________________ a efecto dé su opinión
acerca de las presentes diligencias y me indica que si desea que los señores
_____________________________ y _______________________________________ (Nombre de
los adoptantes) sean sus papás y quiere irse con ellos al país de ____________________________.
Tercero: La señora ______________________________________ adjunta el acuerdo interno de
nombramiento número __________________________________ de fecha
____________________________________________, certificación extendida por la Secretaría de
la Dirección de Recursos Humanos y Capacitación de la Secretaría de Bienestar Social de la
Presidencia de la República de fecha __________________________________, constancia
extendida por la Secretaría de la Dirección de Recursos Humanos de la Secretaría de Bienestar Social
de la Presidencia de la República de fecha ____________________, las cuales están debidamente
autenticadas por notario. Y no habiendo más que hacer constar, se termina la presente diligencia,
__________________ minutos después de su inicio en el mismo lugar y fecha, la que previa lectura
la aceptan, ratifican 120 Firma y nombre de la Directora del Hogar Firma y nombre del adoptado
Firma y nombre del secretario del Juzgado 121