Professional Documents
Culture Documents
BIODATA
Gol.Darah : Gol.Darah :
Alamat : jl. Cikadut Gg.Giri 6 no.6 2/4, Kel. Karang Pamulang, Kec Mandalajati
DATA SUBJEKTIF
Alasan periksa
Ibu datang ke BPM pukul 02.00 wib, dengan keluhan mules-mules sejak pukul 23.00
dan sudah keluar lendir dari jalan lahir, gerakan janin aktif.
Riwayat Kehamilan Sekarang
Ibu mengatakan merasa hamil 9 bulan, inimerupakan kehamilan kedua, ibu tidak
pernahkeguguran, pergerakan janin sudah dirasakan ibu pada usia kehamilan 4 bulan.
Ibu mengatakan sudah memeriksakan kehamilan nya ke bidan sebanyak 8 kali, ibu
sudah dapat imunisasi Td1 pada usia kehamilan 4 bulan, dan Td2 pada usia kehamilan
5 bulan. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir masih dirasakan oleh ibu.
DATA OBJEKTIF
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 84x/mnt
Suhu : 36,70C
Respirasi : 23x/mnt
Berat badan sekarang : 65kg
Berat badan sebelum hamil :
Tinggi badan :
Pemeriksaan Fisik
Kepala
Muka : tidak ada kloasma gravidarum, tidak ada oedema, tidak pucat
Mata : konjungtiva berwarna merah, tidak anemis, sklera berwarna putih, tidak
ikterik
Mulut : bibir tidak kering, warna merah muda, tidak ada stomatitis, gigi tidak
berlubang
Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada pembengkakan kelenjar
limfe, tidak ada pembesaran vena jugularis, reflek menelan baik
Peyudara: payudara simetris, puting susu menonjol, kolostrum sudah keluar, tidak ada
nyeri tekan, tidak ada benjolan abnormal
Abdomen
Tidak ada luka bekas operasi/sc, tidak ada striae gravidarum, tidak ada linea alba
maupun nigra, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan abnormal.
TFU : 27 cm
Leopold I : teraba bulat, tidak melenting di fundus (bokong)
Leopold II : teraba keras memanjang di sebelah kiri (punggung)
Leopold III : teraba keras, bulat dan melenting di bawah (kepala)
Leopold IV : divergen 3/5 bagian
DJJ : 137x/mnt
HIS : 2x10’20”
Anogenital
Pemeriksaan dalam pukul 02.00
Vulva / Vagina : tidak ada lesi, tidak ada varises, tidak ada pembengkakan
kelenjar bartholin
Portio : tebal kaku
Pembukaan serviks : 3 cm
Presentasi : kepala
Penurunan : station -1
Moulage : tidak ada
Tidak teraba bagian terkecil janin, seperti tangan dan tali pusat
Anus : tidak ada haemoroid, tidak ada varises
Ekstremitas
Atas : tidak ada oedema, kuku tidak sianosis, turgor baik
Bawah : tidak ada oedema, tidak ada varises, kuku tidak sianosis
ANALISA
G2P1A0 parturient aterm kala I fase laten, janin tunggal hidup intrauterine dengan
keadaan ibu dan janin baik
PENATALAKSANAAN
Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa ibu memasuki proses
persalinan dengan pembukaan 3 cm : ibu dan keluarga mengertii
Memberikan dukungan emosional kepada ibu dengan menenangkan ibu : ibu merasa
tenang
Menganjurkan ibu untuk makan dan minum : ibu minum teh manis dan makan roti
Mengajarkan ibu teknik rileksasi yaitu dengan menarik napas panjang dari hidung dan
mengeluarkan nya secara perlahan-lahan dari mulut ketika ibu merasa mulas : ibu
mau melakukannya dan merasa lebih rileks
Menganjurkan ibu agar tidak menahan BAK dan tidak mengedan sebelum waktunya
yaitu saat pembukaan sudah lengkap : ibu mengerti
Menganjurkan ibu untuk miring kiri untuk mempercepat penurunan kepala : ibu
mengerti dan melakukannya
Mengobservasi kemajuan persalinan, kondisi ibu dan janin yaitu memeriksa DJJ,
kontraksi dan nadi setiap jam, serta memeriksa pembukaan, tekanan darah, dan suhu
setiap 4 jam
Catatan Perkembangan Proses Persalinan Ny. Y
Bayi
KU : baik
Reflek rooting, sucking dan swallowing baik
Tonus otot baik
Belum BAB dan BAK