Artikel Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan

Retinopati Diabetik

Ratna Sitompul

Departemen Ilmu Kesehatan Mata, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta

Abstrak: Diabetes melitus (DM) merupakan penyakit kronik degeneratif yang morbiditas dan
mortalitasnya tinggi di dunia. Indonesia, menurut World Health Organization (WHO), menduduki
peringkat keempat terbanyak dalam jumlah penyandang DM. Berdasarkan The DiabCare Asia
2008 Study, 42% penyandang DM di Indonesia mengalami komplikasi retinopati yang 6,4% di
antaranya adalah retinopati DM proliferatif. Kebutaan akibat retinopati DM harus dicegah
karena akan menurunkan kualitas hidup dan produktivitas penderita, serta menimbulkan beban
sosial dalam masyarakat. Keterlambatan diagnosis merupakan tantangan utama dalam tata
laksana sehingga dokter umum diharapkan mampu mendeteksi retinopati DM sejak dini melalui
pemeriksaan funduskopi direk atau fundus photography. Selain itu, dokter umum berperan
penting dalam pemberian edukasi, pengendalian faktor risiko, dan penentuan kasus rujukan.
Apabila dokter umum mampu bertindak optimal, maka risiko kebutaan akibat retinopati DM
akan menurun hingga lebih dari 90%. J Indon Med Assoc. 2011;61:337-41.
Kata kunci: retinopati diabetes mellitus, deteksi dini, funduskopi

J Indon Med Assoc, Volum: 61, Nomor: 8, Agustus 2011 337

Retinopati Diabetik

Diabetic Retinopathy

Ratna Sitompul

Department of Ophthalmology, Faculty of Medicine Universitas Indonesia, Jakarta

Abstract: Diabetic mellitus (DM) is the most common chronic degenerative disease accounting for
high morbidity and mortality rate. The number of people with DM in Indonesia is the fourth
highest among nations worldwide. According to The Diabcare Asia 2008 Study, 42% of diabetic
patients in Indonesia suffered from retinopathy, 6.4% of which are proliferative retinopathy.
Blindness from diabetic retinopathy is a major health concern as it reduces patients’ quality of life
and productivity, resulting in social burden. Delayed diagnosis remains the main challenge in
diabetic retinopathy management. General practitioners are required to be able to diagnose
diabetic retinopathy in early stage through direct ophthalmoscope or fundus photography. Gen-
eral practitioners also hold prominent role in providing thorough education, managing diabetic
retinopathy-related risk factors and determining referral cases. The risk of blindness due to
diabetic retinopathy will be decreased by more than 90% when general practitioners accomplish
their role optimally. J Indon Med Assoc. 2011;61:337-41.
Keywords: diabetic retinopathy, early detection, ophthalmoscope

Pendahuluan
Diabetes mellitus (DM) adalah penyakit kronik dege-
neratif tersering dengan angka morbiditas dan mortalitas yang
tinggi di dunia. World Health Organization (WHO)
melaporkan bahwa Indonesia berada di urutan keempat
negara yang jumlah penyandang DM terbanyak. Jumlah ini
akan mencapai 21,3 juta pada tahun 2030.1
Retinopati adalah salah satu komplikasi mikrovaskular
DM yang merupakan penyebab utama kebutaan pada orang
dewasa.2,3 Penelitian epidemiologis di Amerika, Australia,
Eropa, dan Asia melaporkan bahwa jumlah penderita
retinopati DM akan meningkat dari 100,8 juta pada tahun
2010 menjadi 154,9 juta pada tahun 2030 dengan 30% di
antaranya terancam mengalami kebutaan.4 The DiabCare
Asia 2008 Study melibatkan 1 785 penderita DM pada 18
pusat kesehatan primer dan sekunder di Indonesia dan
melaporkan bahwa 42% penderita DM mengalami komplikasi
retinopati, dan 6,4% di antaranya merupakan retinopati DM
proliferatif.5
Risiko menderita retinopati DM meningkat sebanding
dengan semakin lamanya seseorang menyandang DM.
Faktor risiko lain untuk retinopati DM adalah ketergantungan
insulin pada penyandang DM tipe II, nefropati, dan
hipertensi.6,7 Sementara itu, pubertas dan kehamilan dapat
mempercepat progresivitas retinopati DM.8,9
Kebutaan akibat retinopati DM menjadi masalah
kesehatan yang diwaspadai di dunia karena kebutaan akan
menurunkan kualitas hidup dan produktivitas penderita yang
akhirnya menimbulkan beban sosial masyarakat. Masalah
utama dalam penanganan retinopati DM adalah keter-
lambatan diagnosis karena sebagian besar penderita pada
tahap awal tidak mengalami gangguan penglihatan.6,9
Dokter umum di pelayanan kesehatan primer memegang
peranan penting dalam deteksi dini retinopati DM, penata-
laksanaan awal, menentukan kasus rujukan ke dokter spesialis
mata dan menerimanya kembali. Apabila peranan tersebut
dilaksanakan dengan baik, maka risiko kebutaan akan menurun
hingga lebih dari 90%.9 Melalui tulisan ini diharapkan
pengetahuan dokter umum akan meningkat sehingga ia
mampu berperanan optimal dalam tata laksana retinopati DM.
Peranan Dokter Umum dalam Tata Laksana Retinopati DM
Peranan dokter umum dalam tata laksana retinopati DM
adalah mengendalikan faktor risiko, yaitu kadar gula, kadar
lipid, dan tekanan darah yang abnormal. Pengendalian atas
ketiga faktor ini terbukti mampu menurunkan risiko dan
memperlambat progresivitas retinopati DM.9 Target optimal
yang harus dicapai adalah kadar HbA1c <7%, kadar low-den-
sity lipoprotein (LDL) <100 mg/dL, kadar high-density lipo-
protein >50 mg/dL, kadar trigliserida <150 mg/dL dan tekanan
darah <130/80 mmHg.7
Edukasi oleh dokter umum mengenai DM dan komplikasi
retinopati akan meningkatkan kesadaran dan kepatuhan
penderita DM menjalani pemeriksaan mata rutin. Dengan
demikian rujukan ke dokter spesialis mata dapat dilakukan
pada saat yang tepat. Hal tersebut akan menurunkan angka
kebutaan akibat retinopati DM.9

338 J Indon Med Assoc, Volum: 61, Nomor: 8, Agustus 2011

 Retinopati Diabetik

Patofisiologi Retinopati DM lapisan serabut saraf retina sehingga terjadi hambatan

Hiperglikemia kronik mengawali perubahan patologis transportasi aksonal. Hambatan transportasi tersebut
pada retinopati DM dan terjadi melalui beberapa jalur. menimbulkan akumulasi debris akson yang tampak sebagai
Pertama, hiperglikemia memicu terbentuknya reactive oxy- gambaran soft exudates pada pemeriksaan oftalmoskopi.12
gen intermediates (ROIs) dan advanced glycation Kelainan tersebut merupakan tanda retinopati DM non-
endproducts (AGEs). ROIs dan AGEs merusak perisit dan proliferatif. 6,11,13
endotel pembuluh darah serta merangsang pelepasan faktor Hipoksia akibat oklusi akan merangsang pembentukan
vasoaktif seperti nitric oxide (NO), prostasiklin, insulin-like pembuluh darah baru dan ini merupakan tanda patognomonik
growth factor-1 (IGF-1), dan endotelin yang akan mem- retinopati DM proliferatif.6,11,13 Kebutaan pada DM dapat
perparah kerusakan. terjadi akibat edema hebat pada makula, perdarahan masif
Kedua, hiperglikemia kronik mengaktivasi jalur poliol intravitreous, atau ablasio retina traksional.8,9,11
yang meningkatkan glikosilasi dan ekspresi aldose reduktase
Diagnosis Retinopati DM
sehingga terjadi akumulasi sorbitol. Glikosilasi dan akumulasi
sorbitol kemudian mengakibatkan kerusakan endotel Deteksi dini retinopati DM di pelayanan kesehatan
pembuluh darah dan disfungsi enzim endotel. primer dilakukan melalui pemeriksaan funduskopi direk dan
Ketiga, hiperglikemia mengaktivasi transduksi sinyal indirek. Dengan fundus photography dapat dilakukan
intraseluler protein kinase C (PKC). Vascular endothelial dokumentasi kelainan retina.9 Metode diagnostik terkini yang
growth factor (VEGF) dan faktor pertumbuhan lain diaktivasi disetujui oleh American Academy of Ophthalmology (AAO)
oleh PKC. VEGF menstimulasi ekspresi intracellular adhe- adalah fundus photography. Keunggulan pemeriksaan ter-
sion molecule-1 (ICAM-1) yang memicu terbentuknya ikatan
Tabel 1. Sistem Klasifikasi Retinopati DM Berdasarkan ETDRS13
antara leukosit dan endotel pembuluh darah. Ikatan tersebut
menyebabkan kerusakan sawar darah retina, serta trombosis Klasifikasi Tanda pada pemeriksaan mata
dan oklusi kapiler retina. Keseluruhan jalur tersebut me- retinopati DM
nimbulkan gangguan sirkulasi, hipoksia, dan inflamasi pada
Derajat 1 Tidak terdapat retinopati DM
retina. Hipoksia menyebabkan ekspresi faktor angiogenik Derajat 2 Hanya terdapat mikroaneurisma
yang berlebihan sehingga merangsang pembentukan Derajat 3 Retinopati DM non-proliferatif derajat ringan -
pembuluh darah baru yang memiliki kelemahan pada sedang yang ditandai oleh mikroaneurisma dan satu
atau lebih tanda:
membran basalisnya, defisiensi taut kedap antarsel endo-
• Venous loops
telnya, dan kekurangan jumlah perisit. Akibatnya, terjadi • Perdarahan
kebocoran protein plasma dan perdarahan di dalam retina • Hard exudates
dan vitreous.9-11 • Soft exudates
• Intraretinal microvascular abnormalities
(IRMA)
Gejala dan Tanda Retinopati DM • Venous beading
Sebagian besar penderita retinopati DM, pada tahap Derajat 4 Retinopati DM non-proliferatif derajat sedang-berat
yang ditandai oleh:
awal tidak mengalami gejala penurunan tajam penglihatan.6 • Perdarahan derajat sedang-berat
Apabila telah terjadi kerusakan sawar darah retina, dapat • Mikroaneurisma
ditemukan mikroaneurisma, eksudat lipid dan protein, edema, • IRMA
serta perdarahan intraretina.6,11,13 Selanjutnya, terjadi oklusi Derajat 5 Retinopati DM proliferatif yang ditandai oleh
neovaskularisasi dan perdarahan vitreous
kapiler retina yang mengakibatkan kegagalan perfusi di

A B

Gambar 1. Retinopati DM Nonproliferatif Derajat sedang dengan Edema Makula (A) dan Retinopati DM
Proliferatif dengan Edema Makula dan Perdarahan Pre-retina (B)

J Indon Med Assoc, Volum: 61, Nomor: 8, Agustus 2011 339

Retinopati Diabetik
A B
Gambar 2. Hasil OCT Normal (A) dan Edema Makula pada Retinopati DM (B)
tersebut adalah mudah dilaksanakan, interpretasi dapat di-
lakukan oleh dokter umum terlatih sehingga mampu laksana
di pelayanan kesehatan primer. Selanjutnya, retinopati DM
dikelompokkan sesuai dengan standar Early Treatment Dia-
betic Retinopathy Study (ETDRS) yang tampak pada Tabel
1.14
Di pelayanan primer pemeriksaan fundus photography
berperanan sebagai pemeriksaan penapis. Apabila pada
pemeriksaan ditemukan edema makula, retinopati DM non-
proliferatif derajat berat dan retinopati DM proliferatif maka
harus dilanjutkan dengan pemeriksaan mata lengkap oleh
dokter spesialis mata.7,15
Pemeriksaan mata lengkap oleh dokter spesialis mata
terdiri dari pemeriksaan visus, tekanan bola mata, slit-lamp
biomicroscopy, gonioskop, funduskopi dan stereoscopic
fundus photography dengan pemberian midriatikum sebelum
pemeriksaan. Pemeriksaan dapat dilanjutkan dengan opti-
cal coherence tomography (OCT) dan ocular ultrasonog-
raphy bila perlu.6,16
OCT memberikan gambaran penampang aksial untuk
menemukan kelainan yang sulit terdeteksi oleh pemeriksaan
lain dan menilai edema makula serta responsnya terhadap
terapi. Ocular ultrasonography bermanfaat untuk evaluasi
retina bila visualisasinya terhalang oleh perdarahan vitre-
ous atau kekeruhan media refraksi.6
Pemeriksaan Funduskopi Direk pada Retinopati DM
Pemeriksaan funduskopi direk bermanfaat untuk menilai
saraf optik, retina, makula dan pembuluh darah di kutub pos-
terior mata. Sebelum pemeriksaan dilakukan, pasien diminta
untuk melepaskan kaca mata atau lensa kontak, kemudian
mata yang akan diperiksa ditetesi midriatikum. Pemeriksa
harus menyampaikan kepada pasien bahwa ia akan merasa
silau dan kurang nyaman setelah ditetesi obat tersebut.
Risiko glaukoma akut sudut tertutup merupakan kontra-
indikasi pemberian midriatikum.17
Pemeriksaan funduskopi direk dilakukan di ruangan
yang cukup gelap. Pasien duduk berhadapan sama tinggi
dengan pemeriksa dan diminta untuk memakukan (fiksasi)
250 bp
pandangannya pada satu titik jauh. Pemeriksa kemudian
mengatur oftalmoskop pada 0 dioptri dan ukuran apertur
yang sesuai. Mata kanan pasien diperiksa dengan mata kanan
pemeriksa dan oftalmoskop dipegang di tangan kanan.
340
Mula-mula pemeriksaan dilakukan pada jarak 50 cm
250 bp
untuk menilai refleks retina yang berwarna merah jingga dan
koroid. Selanjutnya, pemeriksaan dilakukan pada jarak 2-3
cm dengan mengikuti pembuluh darah ke arah medial untuk
menilai tampilan tepi dan warna diskus optik, dan melihat
cup-disc ratio. Diskus optik yang normal berbatas tegas,
disc berwarna merah muda dengan cup berwarna kuning,
sedangkan cup-disc ratio <0,3. Pasien lalu diminta melihat
ke delapan arah mata angin untuk menilai retina. Mikro-
aneurisma, eksudat, perdarahan, dan neovaskularisasi
merupakan tanda utama retinopati DM.
Terakhir, pasien diminta melihat langsung ke cahaya
oftalmoskop agar pemeriksa dapat menilai makula. Edema
makula dan eksudat adalah tanda khas makulopati dia-
betikum.17,18
Tata Laksana Retinopati DM
Tata laksana retinopati DM dilakukan berdasarkan
tingkat keparahan penyakit. Retinopati DM nonproliferatif
derajat ringan hanya perlu dievaluasi setahun sekali. Penderita
retinopati DM nonproliferatif derajat ringan-sedang tanpa
edema makula yang nyata harus menjalani pemeriksaan rutin
setiap 6-12 bulan. Retinopati DM nonproliferatif derajat
ringan-sedang dengan edema makula signifikan merupakan
indikasi laser photocoagulation untuk mencegah per-
burukan. Setelah dilakukan laser photocoagulation,
penderita perlu dievaluasi setiap 2-4 bulan. Penderita
retinopati DM nonproliferatif derajat berat dianjurkan untuk
menjalani panretinal laser photocoagulation, terutama
apabila kelainan berisiko tinggi untuk berkembang menjadi
retinopati DM proliferatif. Penderita harus dievaluasi setiap
3-4 bulan pascatindakan. Panretinal laser photocoagula-
tion harus segera dilakukan pada penderita retinopati DM
proliferatif. Apabila terjadi retinopati DM proliferatif disertai
edema makula signifikan, maka kombinasi focal dan
panretinal laser photocoagulation menjadi terapi pilihan.16
Deteksi Dini Retinopati DM
Pada tahun 2010, The American Diabetes Association7
menetapkan beberapa rekomendasi pemeriksaan untuk
deteksi dini retinopati DM. Pertama, orang dewasa dan anak
berusia lebih dari 10 tahun yang menderita DM tipe I harus
menjalani pemeriksaan mata lengkap oleh dokter spesialis
J Indon Med Assoc, Volum: 61, Nomor: 8, Agustus 2011

mata dalam waktu lima tahun setelah diagnosis DM di-
tegakkan. Kedua, penderita DM tipe II harus menjalani
pemeriksaan mata lengkap oleh dokter spesialis mata segera
setelah didiagnosis DM. Ketiga, pemeriksaan mata penderita
DM tipe I dan II harus dilakukan secara rutin setiap tahun
oleh dokter spesialis mata. Keempat, frekuensi pemeriksaan
mata dapat dikurangi apabila satu atau lebih hasil pemeriksaan
menunjukkan hasil normal dan dapat ditingkatkan apabila
ditemukan tanda retinopati progresif. Kelima, perempuan
hamil dengan DM harus menjalani pemeriksaan mata rutin
sejak trimester pertama sampai dengan satu tahun setelah
persalinan karena risiko terjadinya dan/atau perburukan
retinopati DM meningkat, dan ia harus menerima penjelasan
menyeluruh tentang risiko tersebut.7,9
Penutup
Retinopati DM merupakan komplikasi mikrovaskular DM
yang menjadi penyebab utama kebutaan pada orang dewasa
di negara maju. Keterlambatan diagnosis DM dan tidak
adanya gejala pada awal perjalanan penyakit menyebabkan
sebagian besar kasus retinopati DM tidak terdeteksi hingga
terjadi kebutaan. Deteksi dini, pengendalian faktor risiko, dan
terapi yang memadai merupakan kunci utama tata laksana
retinopati DM. Dua dari tiga hal tersebut dapat dilaksanakan
di pelayanan kesehatan primer sehingga peranan optimal
dokter umum sangat diperlukan dalam tata laksana retinopati
DM.
Daftar Pustaka
1. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence of
diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030.
Diabetes Care. 2004;27:1047-53.
2. Noble J, Chaudhary V. Diabetic retinopathy. CMAJ. 2010;
182(15):1646.
3. Fong DS, Aiello L, Gardner TW, King GL, Blankenship G,
Cavallerano JD. Diabetic retinopathy. Diabetes Care. 2003;
26(Suppl1):S99-102.
4. Wong TY, Yau J, Rogers S, Kawasaki R, Lamoureux EL, Kowalski
J. Global prevalence of diabetic retinopathy: Pooled data from
J Indon Med Assoc, Volum: 61, Nomor: 8, Agustus 2011
Retinopati Diabetik
population studies from the United States, Australia, Europe and
Asia. Prosiding The Association for Research in Vision and
Opthalmology Annual Meeting; 2011.
5. Soewondo P, Soegondo S, Suastika K, Pranoto A, Soeatmadji
DW, Tjokroprawiro A. The DiabCare Asia 2008 study - Out-
comes on control and complications of type 2 diabetic patients
in Indonesia. Med J Indones. 2010;19(4):235-43.
6. Paulus YM, Gariano RF. Diabetic retinopathy: A growing con-
cern in an aging population. Geriatrics. 2009;64(2):16-26.
7. American Diabetes Association. Standards of medical care in
diabetes - 2010. Diabetes Care. 2010;33(Suppl1):S11-61.
8. Fong DS, Aiello L, King GL, Blankenship G, Cavallerano JD,
Ferris FL. Retinopathy in diabetes. Diabetes Care. 2004;27
(Suppl1):S84-7.
9. Garg S, Davis RM. Diabetic retinopathy screening update. Clini-
cal Diabetes. 2009;27(4):140-5.
10. Westerfeld CB, Miller JW. Neovascularization in diabetic retin-
opathy. In: Levin LA, Albert DM, editor. Ocular disease: mecha-
nisms and management. USA: Saunders; 2010. p. 514-7.
11. Bloomgarden ZT. Screening for and managing diabetic retinopa-
thy: Current approaches. Am J Health-Syst Pharm.2007;64
(Suppl12):S8-14.
12. Chui TYP, Thibos LN, Bradley A, Burns SA. The mechanism of
vision loss associated with a cotton wool spot. Vision Res.
2009;49:2826-34.
13. Kern TS, Huang S. Vascular damage in diabetic retinopathy. In:
Levin LA, Albert DM, editor. Ocular disease: mechanisms and
management. USA: Saunders; 2010. p. 506-12.
14. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) Research
Group. Fundus photographic risk factors for progression of dia-
betic retinopathy: report number 12. Ophthalmology.1991;
98:823-33.
15. Williams GA, Scott IU, Haller JA, Maguire AM, Marcus D,
McDonald HR. Single-field fundus photography for diabetic ret-
inopathy screening: a report by American Academy of Ophthal-
mology. Ophthalmology. 2004;111:1055-62.
16. American Academy of Ophthalmology. Preferred Practice Patern
for Diabetic Retinopathy; 2008.
17. Chu C, Salmon J. Examination of the fundus. The Journal of
Clinical Examination. 2007;2:7-14.
18. Benjamin L, James B. Examination of the retina and optic disc.
In: Benjamin L, James B, editor. Ophthalmology investigation
examination techniques. China: Elsevier; 2007. p. 45-50.
MH/FS
341