CBL Skenario 2

A twenty seven years old came to RSGM UMY with complained of anterior
upper teeth feel pain and gum swelling. Past dental history showed tooth been
fractured since 2 years ago and feel pain, but the pain disappeared in 5 days.
Since 3 days ago, teeth feel pain and after analgetic intake the pain doesn’t
healed.
Objective examination :
21 : horizontal crown fractured to incisal third, pulp doesn’t exposed
Sondation : -
Percussion : +
Palpasion : -
Vitality test (EPT) : reach 80 score
Radiograph examination :
Crown : radiolluscent area reach incisal third.
Tooth root : single root with straight root canal.
Lamina dura : discontinue in apical third
Periodontal ligament : widening in periodontal ligament
Periapical : diffused radioluscent area around 2 mm diameter.
KLARIFIKASI MASALAH
1. Diagnosis (beserta alasannya)?
- Pulpa nekrosis
Sondasi (-) : tidak ada rangsang taktil
Vitality test EPT : 80 nonvital (normalnya anterior 20-40, posterior
maks. 60)
Periapikal : akut periradikuler abses , karena saat perkusi (+) ada
inflamasi di ligament periodontal
Palpasi : (-)

Pemeriksaan Radiograf
Lamina dura discontinue
Pelebaran ligament periodontal
Radiolusen diffuse 2mm apical : adanya abses
- Akut abses periapikal biasanya disertai dengan rasa sakit yang
spontan, terjadi pembengkakan.
- Abses periradikuler akut terasa nyeri spontan, adanya gigi nonvital
dan biasanya perkusi dan palpasinya menandakan (+) yang artinya
sensitive. Pelebaran ligament periodontal dan radiolusen diffuse 2 mm
sering dikaitkan dengan adanya abses. Lamina dura terputus 1/3
apikal.
- Abses periapikal sering terjadi pada gigi nonvital.
Tes vitalitas EPT 80, padahal gigi anterior score nya lebih kecil dari
80.
Tes vitalitas EPT kurang akurat karena masih menurut subjektifitas
pasien. Dikatakan akurat apabila terdapat perbedaan score yang
signifikan dari gigi yang dicurigai terhadap gigi pembandingnya.
- Gigi vital biasanya disertai periodontitis.
Tes EPT punya limit. Tidak bisa menggambarkan kondisi hitologis
dan status penyakit pulpa.
- Gigi pembandiing tes EPT, yang jenis giginya mirip. Misal gigi 21
dengan 11.
- Gigi pembanding harus gigi yang sehat.
 - Tes vitalitas EPT menstimulasi elemen” saraf di pulpa. Score normal
dipengaruhi ketebalan dari enamel.
- Tes vitalitas EPT menggunakan pasta gigi diletakkan di bukal, labial
- Positiv palsu : ada partial pulp nekrosis, tingkat kecemasan pasien
tinggi, isolasi gigi tidak efektif, EPT kontak dengan metal restoration.
- Negatif palsu : Obliterasi root kanal, gigi trauma, immature apeks.
- Nekrosis pulpa dengan abses periapikal akut (diagnosis).
2. Mengapa palpasi negative sedangkan pasien mengalami pembengkakan
gusi?
- Seharusnya palpasi (+) karena pasien merasakan sakit dan terjadi
pembengkakan gusi.
- Abses pembengkakannya fluktuatif (perlu pemeriksaan penunjang)
- Abses diameter 2 mm, masih awal palpasi (-). Menunjukkan diffuse
radiografnya.
3. Mengapa rasa nyeri ketika diberi analgesic tidak sembuh?
- Kasus abses periapical acut adanya nyeri spontan, maka dari itu
ketika minum analgesic rasa nyerinya tidak sembuh- sembuh.
Penyebab rasa nyerinya belum hilang, absesnya masih ada.
- Terjadi abses menunjukkan peradangan sebabkan sakit karena adanya
mediator inflamasi. Distribusi dari darah yang membawa analgesic
kurang tersampaikan karena abses menekan intravaskuler.
4. Apa diagnosis banding?
- Nekrosis pulpa disertai periodontitis apikalis akut
Karena palpasi (-)
- Nekrosis pulpa dengan kronik periradikuler abses / supuratif
periradikuler periodontitis
Sondasi, perkusi, palpasi negative semua.
- Subakut periradikuler periodontitis / kronik periradikuler periodontitis
Bedanya pada gejala yang ditimbulkan, gejalanya intermiten tidak
mengganggu. Perkusi (+), palpasi (+/-).

5. Apa etiologi dari kasus di scenario?

- Trauma yg dapat sebabkan fraktur , nekrosis pulpa
- Karies, traumatic oklusi, bad habit (menggigit), bruxsism (penyebab
nekrosis pulpa)
 - Internal : oklusi, bad habit (menggigit benda yg keras), bruxsism.
Terjadi terus menerus.
- Eksternal : benturan.
- Bad habit (menggigit benda yg keras) menyebablan tekanan
berlebihan.
- Selain karies bisa juga lesi non karies.
Bruksism sebabkan atrisi.
- Abrasi
Terkait fisiologi missal saat usia semakin tua enamelnya makin tipis.
Terkait patologis bisa terjadi pada usia muda ataupun tua.
- Abrasi terkait patologis
Karena gosok gigi.
- Traumatik oklusi sebabkan nekrosis pulpa.
6. Apa patofisiologi dari kasus di scenario?
- Trauma 2 th lalu -> sakit selama 5 hari kemudian hilang (dicurigai
sakit selama 5 hari pasien mengalami pulpitis, sakitnya hilang sudah
nekrosis pulpa) -> setelah 2 th, 3 hari lalu merasa sakit kemungkinan
infeksi periradikuler -> kematian sel darah putih yang memerangi
bakteri -> terbentuk pus -> abses periapikal akut -> terasa sakit.
- Sakit yg dibiarkan terlalu lama (2 th) terbentuk pus yang terkumpul di
apical.
- Fraktur 1/ 3 insisal hingga dentin terasa sensitive -> Bakteri masuk
melalui tubulus dentinalis yang terbuka -> Selajutnya dapat
menginfeksi pulpa -> nekrosis pulpa terjadi karena tidak ada suplai
darah -> invasi bakteri melalui foramen apical -> mediator inflamasi
menekan intravaskuler memerangi bakteri -> abses.
7. Apa saja klasifikasi gigi fraktur?
- Menurut Ellis dan Davey (1970)
Klasifikasi fraktur gigi anterior menurut banyaknya struktur yg
terlibat
Kelas 1 : fraktur mahkota sederhana yang hanya melibatkan jaringan
email.
Kelas 2 : Fraktur mahkota lebih luas melibatkan jaringan dentin
teteapi belum sampai pulpa.
 Kelas 3 : Fraktur mahkota melibatkan jaringan dentin yang sebabkan
terbukanyapulpa.
Kelas 4 : Fraktur gigi yang menyebabka gigi nonvital dengan atau
tanpa kehilangan struktur mahkota.
Kelas 5 : Fraktur gigi yang menyebabkan kehilangan gigi atau avulsi
(gigi lepas dari soketnya).
Kelas 6 : Fraktur akar dengan atau tanpa kehilangan struktur mahkota
Kelas 7 : Fraktur gigi yang menyebabkan perubahan posisi/
displacement gigi.
Kelas 8 : Kerusakan gigi akibat trauma atau benturan pada gigi
sulung.
Kelas 9 : Fraktur pada gigi desidui.

8. Perawatan yang tepat dari kasus di scenario?

Disertai indikasi dan kontraindikasinya?
- Trepanasi (pusnya akan dikeluarkan)
Menggunakan endo akses bur.
Trepanasi dihentikan ketika : pus keluar, nekros mengeluarkan gas
gangrene keluar ditandai bau.
Trepanasi dibuat tidak undercut supaya sisa makanan bisa keluar.
- irigasi/ spuling
Menggunakan desinfektan NaOCl, klorhexidin, larutan iod dicampur
NaCl.
- medikasi (antiinflamasi analgesik, antibiotic untuk bakteri anaerob)
- Instruksi ke pasien kembali lagi seminggu kemudian

- Kunjungan kedua : PSA

- Step PSA :

1. Open akses
Menggunakan bur round steel, endo akses bur.
2. Mendeteksi oriface
Menggunakan smooth broach (lentulo)
3. Ekstirpasi
Menggunakan barbed broach
 4. Pembersihan saluran akar / preparasi menggunakan K-file.
Menggunakan metode stepback (lebih ke ini)/ crowndown.
5. Penentuan IAF, MAF (berhenti sampai ditemukan white dentin)
6. Irigasi (setiap ganti file)
Tujuannya mengeluarkan kotoran.
7. Dikeringkan saluran akarnya menggunakan paper point.
8. Dressing
Menggunakan kalsium hidroksid
9. Tumpatan sementara
10. 5-7 hari kembali lagi
11. Kunjungan ke 3 : pembongkaran tumpatan sementara
12. Tes bakteri menggunakan ?
(+) dilakukan dressing ulang
(-) obturasi , menggunakan gutta perca, sealer
13. Tumpat permanen
14. Kunjungan ke 4 : evaluasi, control, (SOAP).

9. Bagaimana prognosis dari scenario?

- Meragukan. Bisa baik ataupun tidak. Karena perawatannya 2-6 th
(jangka panjang).
- Buruk missal dikarenakan adanya peradangan di periapikal, factor
dari operatornya, pasien tidak kooperatif.