1.

1 Asuhan Keperawatan TB
1.1.1 Pengkajian
A. Identifikasi
1. KLIEN

Nama initial : Ny. A.D

Umur : 42 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status perkawinan : Menikah

Agama/ suku : Islam

Warga Negara : Indonesia

Pendidikan : SMK

Pekerjaan : IRT

Alamat Rumah :-

No Medrec :-

Tgl MRS : 8 Februari 2018

Tgl Pengkajian : 15 Februari 2018

Diagnosa Medik : TB.Paru

2. PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. S.G

Alamat :-

Hubungan dengan Klien : Suami

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG.

1) Keluhan Utama :
Sesak Nafas

2) Riwayat Kesehatan Sekarang :

Sesak nafas dialami oleh klien sejak 2 minggu sebelum masuk RS. Klien juga
mengalami demam. Batuk dialami oleh klien sejak 1 bulan yang lalu.

3) Riwayat Penyakit dahulu :

Klien mengatakan pernah mengkonsumsi obat anti TB tahun 2017 tapi pengobatan
klien sempat putus.

4) Riwayat Penyakit Keluarga :

Dalam keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit seperti yang dialami klien.

C. DATA MEDIK

Dikirim oleh : IGD

Diagnosa Medik : TB Paru relaps on treatment kategori I.

D. KEADAAN UMUM

1. Keadaan umum : Pasien tampak lemah

Alat medic : IVFD NaCl 20 gtt/mnt
O2 Binasal Kanul 3-4 L/m

2. TANDA-TANDA VITAL :

Kesadaran
Kualitatif : Compos Mentis
Kuantitatif :

Skala Coma Glasgow :

 Respon motorik :6
  Respon bicara :5
 Respon membuka mata : 4
Jumlah : 15
Kesimpulan : Sadar.
Tekanan darah: 120/80 mmHg.
Suhu : 36,50C – axilla.

Nadi : 80 x/mnt

Pernafasan : 24 x/mnt
Jenis : Dada dan perut (torakoabdominal )

3. Pengukuran

 Lingkar lengan atas : 21 cm

 Lipat kulit triceps : 18 cm

 Berat badan : 46 kg MRS.

4. Genogram

Keterangan :

: Laki-laki : Garis keturunan

: Perempuan

: Klien
E. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

1. Kajian Persepsi Kesehatan Pemeliharaan Kesehatan

Riwayat penyakit yang di alami :

Klien mengatakan pernah di rawat di RS karena penyakit yang sama. Riwayat
mengkonsumsi obat anti TB namun sempat putus. Di rumah klien dan keluarga
mengetahui penyakit yang di derita oleh klien, namun keluarga tidak memahami tentang
perawatan klien.

a) Data subjektif.

a. Keadaan sebelum sakit

o Klien mengatakan selalu menjaga kesehatan
o Tidak pernah mengalami gangguan seperti ini sebelumnya.
b. Keadaan sejak sakit.
o Klien mengatakan saat ini dia dalam keadaan sakit, sesak nafas sehingga
klien perlu mendapatkan perawatan di RS.
b) Data objektif

a. observasi
o Kebersihan rambut : Bersih
o Kulit kepala : Tidak ada benjolan atau lesi
o Kebersihan kulit : cukup : Bersih
o Hygiene rongga mulut : Bersih
o Kebersihan genitalia : Tidak di kaji
o Kebersihan anus : Tidak di kaji

2. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

 Data subjektif

a) Keadaan sebelum sakit :

o klien mengatakan klien makan nasi, sayur (kadang), ikan dan buah
o Makan : 3 x/hari
 o Minum air putih : 6-7 gelas/hari.
b) Keadaan sejak sakit :
o Klien mengatakan sejak sakit nafsu makannya berkurang.
o Porsi makan tidak dihabiskan
o Anjuran Diet TKTP
 Data objektif

1. Observasi
Porsi makan klien tidak dihabiskan
2. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan rambut : Tumbuh merata
b. Hidrasi kulit : Lembab
c. Palpebrae : Ikterus
d. Conjungtiva : Anemis
e. Sclera : Ikterus
f. Hidung : Bersih
g. Rongga mulut : Bersih Gusi : Tidak berdarah
h. Gigi geligi : Karies Gigi palsu : Tidak ada
i. Kemampuan mengunyah keras :baik.
j. Lidah : Bersih tonsil : Tidak ada peradangan
k. Pharing : Tidak ada peradangan
l. Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
m. Kelenjar parotis : normal, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid : normal
n. Abdomen
- Inspeksi : bentuk datar, lemas
Bayangan vena : tidak tampak

Benjolan vena : tidak tampak

- Palpasi : tanda nyeri umum : tidak ada, distensi(-)
Massa : tidak ada
Hidrasi kulit : cukup lembab
Hepar : tidak teraba
 Lien : tidak teraba
- Perkusi :
Asites : negative
 Kulit :
o Edema : negative
o Icteric : negative
o Tanda-tanda radang : negative
 Lesi : negative

3. Pemeriksaan diagnostic
a. Laboratorium
Hematologi rutin normal
 Leukosit : 14.000 4.000-10.000 /ul
 Eritrosit : 4,02 4.25-5.40 juta/ul
 Hb : 9,2 12-16 /dl
 Hematokrit: 31,4 37-47 %
 Trombosit : 959 150-450 ribu/ul
 MCH : 22,9 27 – 35 pg
 MCHC : 31.7 30 – 40 g/dl
 MCV : 72,1 80 – 100 fi
 SGOT : 11 < 33 U /L
 SGPT : 10 < 43U / L
 Ureum Darah : 19 10 – 40 Mg / dl
 Netrofil segmen 80% 50 – 70 %
 GDS : 67 70 – 125 Mg / dl
 Chlorida darah : 98,0 98,0 – 109,0 mEq / L
 Kalium darah : 4,20 3,50 – 5,30 mEq / L
 Natrium darah : 132 135 – 153 mEq / L
o Terapi
 o IVFD Nacl 20 gtt
o 02 4 – 5 L ( Binasal Kanul)
o Ranitidine 50mg 2 x 1 amp / iv
o Ceftriaxone 1 x 2 gr / iv
o PCT 500mg 3 x 1 tab
o Vit B Complex 3x1 tab
o Sucralfat 2cth trap 6 jam
o SaT 3 tab trap 24 jam
o OAT YFDC 3 Tab trap 24 jam
o Vit B6 1 tab trap 24 jan

3. KAJIAN POLA ELIMINASI

 Data subjektif

1. Keadaan sebelum sakit :

Klien.mengatakan BAB lancar 1 hari 1 kali, feses banyak, warna kuning
kecoklatan, BAK lancar, kalau malam hari 1 x bangun untuk BAK, keringat
banyak dikeluarkan dalam batas normal.

2. Keadaan sejak sakit :

Klien. ; BAB, warna kuning tua, sedangkan BAK 3 x/hari, warna kuning tapi
banyak.
 Data Objektif

1. Observasi :
BAB klien normal, urine kadang-kadang banyak, kadang sedikit warna urine
kuning jernih.
2. Pemeriksaan fisik :

a. Peristaltic usus : 20 x/mnt

b. Palpasi suprapubika : kandung kemih ; kosong

 c. Nyeri ketuk ginjal : tidak ada nyeri

d. Mulut urethra : negative.

e. Anus :

 Peradangan : negative
 Fissure : negative
 Hemorrhoid : negative
 Prolaps recti : negative
 Fistula ani : negative
 Massa tumor : negative
4. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

 Data subjektif
1. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan di rumah klien melakukan aktifitas sendiri

2. Keadaan sejak sakit :

Klien mengatakan tidak bisa lagi bekerja seperti biasanya.
 Data objektif

1. Observasi

a. Aktifitas harian
 Makan 2
 Mandi 2
 Berpakaian 2
 Buang air besar 0
 Buang air kecil 0
 Mobilisasi di tempat tidur 0
 Ambulasi : tempat tidur 0
 Postur tubuh : tegak
 Gaya jalan :
 Anggota gerak yang cacat : Tidak ada
  Fiksasi : Tidak ada
 Trakeostomi : tidak ada
2. Pemeriksaan fisik

a. Perfusi pembuluh perifer kuku :< 3 detik.

b. Thorax dan paru-paru
 Inspeksi bentuk thorax : simetris kiri dan kanan
Stridor : negative
Dyspnea effort : Positif
Sianosis : negative
Bunyi nafas : Ronchi
Palpasi : vocal fremitus : negative
Perkusi : sonor batas paru hepar : dalam batas normal
Kesimpulan : normal
- Jantung
o Inspeksi : iktus cordis : dalam batas normal
o Auskultasi : bunyi jantung irama gallop : negative
Murmur : negative
N : 80 x/mnt
- Lengan dan tungkai
o Atrofi otot : positif, Tempat : anggota gerak bawah
o Rentang gerak : tidak aktif
Mati sendi : tidak ada
Kaku sendi : ada
o Uji kekuatan otot : kiri :5 Kanan : 5
o Reflek fisiologik : ada
o Reflex patologik : babinski kiri : negative Kanan :
negative
o Clubbing jari-jari : negative
o Varises tungkai : negative
- Columna vertebralis
o Inspeksi : kelainan bentuk : tidak tampak
 o Kaku kuduk : tidak ada
5. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

 Data subjektif

1. Keadaan sebelum sakit :

Klien mengatakan jam tidur cukup. Klien tidur jam 21.00 bangun pagi jam
06.00. kadang-kadang siang hari digunakan untuk istirahat 1-2 jam.

2. Keadaan sejak sakit :

Klien mengatakan tidur malam jam 20.00 dan bangun jam 05.30. klien
mengatakan sering terbangun karena sesak nafas.

6. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

 Data subjektif

1. Keadaan sebelum sakit :

Klien mengatakan klien melihat baik, pendengaran, penciuman baik. Tidak

menggunakan kacamata untuk melihat, dan daya ingat masih baik.

2. Keadaan sejak sakit :

Klien mengatakan klien melihat baik, pendengaran, penciuman baik. Tidak

menggunakan kacamata untuk melihat, daya ingat baik, saat ini klien hanya di
tempat tidur.

 Data objektif

Klien berespon dengan baik saat di panggil.

7. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

 Data subjektif
 1. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan klien orang yang suka bergaul, dan berinteraksi dengan
orang di sekitar rumah.
2. Keadaan sejak sakit.
Klien mengatakan setelah saat ini hanya pasrah dan menyerahkan tanggung
jawab kepada dokter dan perawat.
 Data Objektif
1. Kontak mata : baik.
2. Rentang perhatian : jelas
3. Suara dan cara bicara : jelas
8. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

 Data Subjektif
1. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan klien suka bergaul, rajin pergi ibadah dan berinteraksi
dengan masyarakat.
2. Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan, klien sudah tidak pernah mengikuti kegiatan-kegiatan.

 Data Objektif
Klien selalu mendapat perhatian dari keluarga.

9. KAJIAN POLA REPRODUKSI-SEKSUALITAS

 Data subjektif
1. Keadaan sebelum sakit :
2. Keadaan sejak sakit :

10. KAJIAN POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

 Data subjektif
 1. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan, klien termasuk orang yang aktif dalam kegiatan di
masyarakat.
2. Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan, setelah sakit klien kadang ikut kegiatan karena di rumah
sakit
11. KAJIAN NILAI KEPERCAYAAN

 Data Subjektif
Klien sebelum sakit, rajin beribadah. Klien mengatakan sakit yang ia derita
diserahkan sepenuhnya kepada Tuhan.
 Data Objektif :
Keluarga klien sering datang mengunjungi klien dan beribadah bersama.