Icterícia neonatal

 Expressão clínica da hiperbilirrubinemia

 Hiperbilirrubinemia: BI>1,5 ou BD>1,5, desde que esta represente > 10% do valor de BT
 Kernicterus
 Forma crônica da doença, com sequelas clínicas permanentes resultantes da toxicidade da bilirrubina
 Fisiopatologia
 Metabolismo da Bilirrubina
 Bilirrubina + Albumina = BI/não-conjugada/hidrossolúvel
 Captação e conjugação no hepatócito (glicuroniltransferase) > BD > intestino
 No intestino, a flora transforma a BD em urobilinogênio que se transforma em estercobilina (dá a cor das
fezes) e em urobilina (eliminada na urina)
 Parte da BD no intestino é desconjugada pela Betaglicuronidade
 A BI gerada é reabsorvida pela corrente sanguínea (circulação entero-hepática)
 Metabolismo da Bilirrubina no RN
 O feto não evacua (por conta da contração crônica do esfíncter anal e não possui peristalse propulsiva) e é
a placenta que realiza a excreção da bilirrubina.
 Há um aumento da atividade da betaglicuronidase no período fetal para que toda bilirrubina seja absorvida
pelo sangue por meio do intestino e jogada para fora através da placenta. Esse aumento da atividade da
enzima, persiste após o nascimento.
 A flora intestinal do neonato é inexistente até o final da 1ª semana
 Quando nasce o RN, tem uma imaturidade hepática com pouca conjugação e excreção de bilirrubina.
 Massa eritrocitária aumentada (Ht elevado) com meia-vida curta = maior produção de bilirrubina.
 Aumentam a permeabilidade da BHE: asfixia, prematuridade, infecção
 Tiram a BI da albumina: sulfa e ceftriaxona, acidose, ↑AGL (secundário a hipoglicemia/termia)
 Zonas de Kramer
 Progressão craniocaudal por conta do fluxo sanguíneo que privilegia áreas nobres
Zonas Topografia Nível de BT
I Cabeça e pescoço 6
II Tronco até o úmbigo 9
III Hipogástrio até as coxas 12
IV Joelhos até tornozelos e cotovelos 15
V Mãos e pés >18
 Icterícia fisiológica
 Adaptação do RN ao metabolismo da bilirrubina
 É à base de BI, se eleva do 2º ao 3º dia de vida e desaparece até o final da 1ª semana
 Em prematuros desaparece em 2 semanas
 O índice de BI não ultrapassa 12mg/dl e ao final da 1ª semana já está <2mg/dl
 Icterícia patológica
 Pensar quando:
 Surge antes de 24h de vida
 Elevação rápida (BI>0,5mg/hora ou >5mg/24h ou BT>12)
 Presença de alterações clínicas (hipoatividade, hepatomegalia)
 Icterícia persistente (>1 semana)
 Icterícia à base de BD (2mg/dl)
 > Zona III de Kramer
 Sinais clínicos de anemia, sepse ou doença sistêmica
 Bilirrubina ascendendo rapidamente da zona de baixo risco para risco intermediário e alto
 Bilirrubina que não diminui com fototerapia
 Persiste > 3 semanas
 Avaliação
 Rotina
1) HMC com contagem de reticulócios
2) Tipagem sanguínea e fator Rh da mãe e neonato
3) BT e frações
4) Teste de Coombs direto do RN
5) Esfregaço sanguíneo periférico
6) Avaliação para deficiência de G6PD
7) TSH/T4 (clínica a partir de 1 mês): aumentam a atividade da glicuronidade
8) Pesquisa de galactosemia
  Indicações: icterícia nas primeiras 24h, RN aparentemente doente, sinais de hemólise (palidez e
hepatoesplenomegalia), icterícia evidente até a metade do abdome, incompatibilidade Rh ou ABO,
irmão que tenha necessitado de fototerapia, cefaloematoma ou sagramento significativo
 Etiologia por tipos de Hiperbilirrubinemia
Hiperbilirrubinemia indireta Hiperbilirrubinemia direta
Coombs positivo  Sepse neonatal
 Incompatibilidade ABO, Rh ou por outro grupo sanguíneo  Infecções congênitas (Tx, CMV,
Coombs negativo rubéola, sífilis, herpes): principalmente
 Hemoglobina normal/baixa se hepatoesplenomegalia
- Com Reticulocitose: Esferocitose, deficiência de G6PD  Atresia biliar
- Sem Reticulocitose: asfixia, sangramentos, equimoses, Gilbert,  Fibrose cística
Crigler-Najjar, hipotireoidismo  Galactosemia
 Policitemia (Ht>65%): atraso no clampeamento de cordão,  Cistos do colédoco
transfusão feto-fetal, PIG  Deficiência de alfa-1-antitripsina
 Doença de Caroli
 Etiologia por Período de aparecimento
1° dia 2° - 3° dia 3° dia – 7° dia > 7° dia Persistente > 1 mês
Icterícia fisiológica
Leite materno
+ hipotireoidismo
Fisiológica Atresia congênita de
Eritroblastose fetal Atresia congênita
Crigler-Najjar Sepse vias biliares
Hemorragia oculta de vias biliares
Aleitamento Sífilis Hepatite
Sepse Infecções
materno ITU Galactosemia
Rubéola congênitas
Deficiência de
Crigler-Najjar
G6PD
 Isoimunização Rh
 Geralmente encontrada no 3º ou 4º filho de mãe Rh negativo sensibilizada ou no 1º se transfusão prévia
 A doença Rh geralmente não ocorre na 1ª gravidez porque a 1ª resposta imune é com produção de
IgM que não atravessa a barreira placentária. Após a sensibilização materna a resposta imune será
IgG, anticorpos que atravessam a placenta, atingem a circulação fetal e fixam-se nas hemácias que
serão destruídas no sistema reticulo-endotelial (hemólise extra-vascular).
 Se a hemólise se prolongar surge uma anemia grave no feto, o que estimula a produção de
eritropoietina fetal e eritropoiese medular e extramedular (fígado, baço, MO). Os casos mais graves
podem cursar com insuficiência hepática, hipoalbuminémia e hidrópsia fetal.
 Clínica: icterícia nas primeiras 24h, palidez cutânea, anemia, icterícia de rápida progressão,
hepatoesplenomegalia,
 Diagnóstico
1) Coombs direto positivo
2) Hemoglobina baixa
3) Reticulócitos aumentados (>6%)
4) Hiperbilirrubinemia indireta
 Profilaxia: Rhogan = imunoglobulina anti-RhD que deve ser administrada no 3º trimestre ou até 72h após o
nascimento. Se for administrada durante a gravidez pode haver um falso-positivo no teste de Coombs
porque os anticorpos atravessam a barreira transplacentária.
Teste de Coombs
 Direto: vê a presença de Ac colados nas hemácias fetais, útil em diagnóstico pós-natal
 Indireto: vê a presença de Ac no sangue da mãe, feito durante o pré-natal
 Doença hemolítica por incompatibilidade ABO
 Doença mais frequente no 1º filho A ou B de mãe O
 Ac maternos anti-A e anti-B entram na circulação fetal e reagem com antígenos A ou B presentes na
superfície eritrocitária.
 Em indivíduos do tipo A ou B os Ac anti-A ou Anti-B são largamente IgM (não atravessam a
barrreira transplacentar). Em contraste, os aloanticorpos presentes em indivíduos do tipo O também
incluem IgG que atravessam a placenta. Por esta razão a incompatibilidade ABO está
maioritariamente limitada a mulheres do grupo O com fetos do grupo A ou B
 Ocorre em 15% das gravidezes mas origina doença hemolitica em apenas 3- 4% dos casos (0.5-0.6%
de todas as gravidezes, porque muitos dos Ac anti-A e anti-B que atravessam a placenta serão
absorvidos por outros tecidos ou substâncias soluvéis no plasma)
 “O” perigoso: indivíduo O com altas titulações de Ac anti-A e anti-B
  Clínica: assintomáticos na maioria das vezes com discreta anemia
 Diagnóstico
1) Icterícia precoce
2) Reticulócitos aumentados (>6%)
3) Anemia não muito acentuada
4) Coombs negativo
5) Prova do Eluato positiva
6) Microesferócitos em sangue periférico
 Anemia falciforme
 Sinais de hemólise não costumam aparecer na 1ª semana, manifestando-se com alguns meses após
substituição da hemoglobina
 Confirmado por eletroforese de proteínas: homozigoto (SS), heterozigoto (SC, SD, SE, S betatalassemia)
ou FAS (traço falciforme)
 Deficiência G6PD
 Desencadeantes: acidose, hipoglicemia, infecção, exposição a algumas drogas (p.ex naftalina)
 Sangue periférico: corpúsculos de Heinz (inclusões de hemoglobina dentro das hemácias)
 A icterícia não costuma acontecer nas primeiras horas de vida
 Atresia de vias biliares
 Quadro clínico: colestase (BD>1,5 ou 20% da BT, colúria, acolia fecal, hepatomegalia)
 Após um processo inflamatório causado por CMV de 2 a 3 dias de vida, há uma fibrose nas vias extra-
hepáticas que leva a uma dificuldade da excreção de BD
 Principal causa de transplante hepático na pediatria
 Há componente genético
 Complicação: cirrose e óbito
 Se pegar num posto encaminhar para especialista
 Tratamento: cirurgia, dieta com TG de cadeia média, reposição de vitaminas lipossolúveis, ácido
ursodesoxicólico 15mg/kg/dia
 Se hipertensão porta: restrição de ingesta de sódio e uso de diurético
 Clínica: se inicia no final da 1ª semana, há acolia/coluria/hepatomegalia
 Icterícia do aleitamento materno: precoce
 Ingesta tardia de leite ↑ circulação enterohepática ↑ bilirrubina ↓ eliminação de mecônio
 Associada a pega incorreta, atraso na apojadura e perda acentuada de peso (>10% em 7 dias)
 Aparece em 2 a 3 dias após o nascimento e some com 1 semana.
 Há oligúria porque a criança fica desidratada e perda de peso
 Tratamento: estimular aleitamento
 Icterícia do leite materno: prolongada e tardia
 Fisiopatologia
 Maior produção de glicuroniltransferase por essas mães
 ↑ 20-beta-prenandiol atrapalha conjugação
 ↑ lipases > ↑ desdobramento da gordura ↑ AGL ↑ desconjugação BI + albumina
 Os níveis começam a subir com 4 dias ao invés de diminuir e podem ultrapassar 20-30mg/dl
 A criança pode alterações do sensorio (hiporreatividade) e hepatomegalia
 Diagnóstico/tto: suspender leite materno por 48h (dar fórmula láctea) e reintroduzi-lo depois
 Normalização em 4-12 semanas
 Tratamento da Hiperbilirrubinemia
a) Fototerapia
 Funciona por fotoisomerização (a bilirrubina mais solúvel é excretada mais facilmente pela urina e fezes
sem a necessidade de conjungação hepática). Sua eficácia não depende da cor da pele da criança
 Complicações: hipertermia, desidratação, diarreia, hiperemia cutânea, síndrome do bebê bronzeado
(fototerapia em bebê com hiperbilirrubinemia direta)
b) Exsanguineotransfusão
 Objetivos
a) Diminui a reação imunológica da doença hemolítica, pois remove os Ac (80%) ligados ou não às
hemácias
b) Remove a BI (50%)
c) Corrige anemia
 Muito eficaz para hiperhemólise
 Indicação
1) Ausência de resposta à fototerapia
2) Sinais de encefalopatia bilirrubinica (hipertonia, arqueamento, opistótono, febre, choro alto)
FR: doença hemolítica perinatal, deficiência de G6PD, asfixia, letargia, instabilidade
térmica, sepse, acidose, hipoalbuminemia (<3g/dl)

Sangue mais indicado de acordo com a incompatibilidade

 Rh: Rh negativo homólogo ao do RN no grupo ABO e na falta deste sangue, prescrever sangue O de
doador com testes negativos para imunoanticorpos anti-A ou anti-B.
 ABO: hemácias do grupo O suspensas em plasma homólogo ao do RN
c) Alimentação precoce
 O alimento no TGI induz a peristalse e acelera a excreção de bilirrubina conjugada presente no lúmen,
reduzindo sua desconjugação e reabsorção através do ciclo entero-hepático
 A administração de glicose por via oral aumenta o nível de bilirrubina
d) Albumina
 A maior ligação com a bilirrubina diminui a fração livre do pigmento
 Usada em exsanguineotransfusões de repetição (1 g/kg de uma solução a 25%, cerca de 2h antes do
procedimento)
Encefalopatia bilirrubínica (Kernicterus)
 Impregnação cerebral principalmente nos núcleos da base
 Os valores dependem das comorbidades
 Letalidade: 75%
 Forma aguda
 2º ao 5º dia em a termos e a partir do 7º em pré-termos
 Fases
1) Hipotonia, letargia, má sucção, choro agudo estridente durante algumas horas
- fazer exsanguineotransfusão urgentemente
2) Hipertonia da musculatura extensora (opistótono), convulsões e febre em 2-3 dias
3) Melhora relativa com diminuição da hipertonia
 Forma crônica
 1º ano: hipotonia, hiperreflexia profunda, reflexo do esgrimista assimétrico, atraso motor
 >1º ano: síndrome extrapiramidal (tremores, coreoatetose, balismo), surdez sensório-neural
 Sequelas (80%) surgem com 1 mês de vida: coreoatetose, surdez, espasmo muscular
involuntário (distúrbios extrapiramidais) e retardo mental
 Diagnóstico diferencial: hipoglicemia, hemorragia intraventricular, sepse, asfixia