FORMULARIO GENERAL F-GRL-INP

Versión N°: 2
Fecha Vigencia:
INSPECCIONES PLANEADAS
17/01/2018
Página 1 de 5
Elaboró: Revisó: Aprobó:
Encargada del SGI Jefe de Gestión Ambiental y Gerente de Sustentabilidad
Prevencionista de Riesgos zona sur y zona norte Prevención

1. ANTECEDENTES GENERALES
Instalación: Área:
Nombre: Cargo: Fecha:

2. LISTA DE VERIFICACIÓN (Marque la alternativa correcta).

Evaluación
Conducta en el trabajo
S
Nombre:__________________________ No N/A Comentarios Corrección Responsable Fecha
í
Verificar que se ejecuten los procedimiento
establecido
Uso los EPP respectivos
Cumple con las normas de seguridad y
administrativas, en el desarrollo de su trabajo
Denuncia las condiciones inseguras
Es ordenado en su presentación y con sus
materiales
Reacciona positivamente al recibir
instrucciones/correcciones
Evaluación
Equipos de Protección Personal S
No N/A Comentarios Corrección Responsable Fecha
í
Entrega equipos de protección personal
adecuados al riesgo a cubrir.
Controla que los trabajadores laboren con sus
equipos de protección personal
Mantiene los elementos de protección personal
en buen estado
Entrega Elementos de Protección Personal
certificados (cascos, zapatos y guantes)
 FORMULARIO GENERAL F-GRL-INP
Versión N°: 2
Fecha Vigencia:
INSPECCIONES PLANEADAS
17/01/2018
Página 2 de 5
Elaboró: Revisó: Aprobó:
Encargada del SGI Jefe de Gestión Ambiental y Gerente de Sustentabilidad
Prevencionista de Riesgos zona sur y zona norte Prevención

Evaluación
Orden y limpieza del lugar de trabajo S
No N/A Comentarios Corrección Responsable Fecha
í
Verificar que no existan alimentos
Verificar que solo existan equipos en buen
estado de uso.
Nota: Si evidencia presencia de equipos obsoletos retirar
del lugar.
Verificar que todos los reactivos, soluciones y/o
insumos estén identificados
Verificar que no estén bloqueadas las zonas de
circulación o acceso
Evaluación
Almacenamiento de Sustancias Peligrosas S
No N/A Comentarios Corrección Responsable Fecha
í
Verificar que todos los envases tengan
etiquetas con identificación y rombo de
peligrosidad
Verificar que todos los envases que contengan
líquidos estén en una bandeja de contención
Verificar existencia y estado sistema antivuelco
para envases (barras, cadenas o similar).
Verificar ausencia de material combustible
(papel, cartón u otro)
Verificar disponibilidad de todas las HDS.
Nota: Las HDS deberán estar en recepción y disponibles
para los usuarios y bomberos en caso de emergencia.
 FORMULARIO GENERAL F-GRL-INP
Versión N°: 2
Fecha Vigencia:
INSPECCIONES PLANEADAS
17/01/2018
Página 3 de 5
Elaboró: Revisó: Aprobó:
Encargada del SGI Jefe de Gestión Ambiental y Gerente de Sustentabilidad
Prevencionista de Riesgos zona sur y zona norte Prevención

Evaluación
Almacenamiento de residuos peligrosos S
No N/A Comentarios Corrección Responsable Fecha
í
Verificar que todos los residuos tengan
etiquetas de acuerdo al procedimiento
Verificar disponibilidad de todas las HDS
Verificar que los residuos no permanezcan en
bodega por un periodo superior a 6 meses
Verificar que exista y se utilice el registro de
entrada y salida de residuos
Verificar orden y limpieza de la bodega
(derrames u otros)
Evaluación
Protección contra incendios S
No N/A Comentarios Corrección Responsable Fecha
í
Verificar que extintores se encuentren ubicados
en los lugares destinados para este fin.
Verificar que extintores se encuentren con su
mantención al día.

Evaluación
Escaleras Provisorias S
No N/A Comentarios Corrección Responsable Fecha
í
Estas cuentan con barandas.
La escalera se extiende por lo menos 1 m. Por
encima del lugar de apoyo
 FORMULARIO GENERAL F-GRL-INP
Versión N°: 2
Fecha Vigencia:
INSPECCIONES PLANEADAS
17/01/2018
Página 4 de 5
Elaboró: Revisó: Aprobó:
Encargada del SGI Jefe de Gestión Ambiental y Gerente de Sustentabilidad
Prevencionista de Riesgos zona sur y zona norte Prevención

La escalera se encuentra amarrada en la parte

superior
La escalera cuenta con apoyos en la base
Mantiene buenas condiciones estructurales de
orden y aseo en las rampas, y estas cuentan
con barandas y rodapiés

Evaluación
Instalaciones eléctricas provisorias S
No N/A Comentarios Corrección Responsable Fecha
í
Mantiene protegidos los circuitos o equipos de
una instalación provisional (deberá protegerse
mediante un protector diferencial)
Mantiene en buen estado los conductores
eléctricos, enchufes, máquinas eléctricas
portátiles
Evaluación
Estado Vehículos (Patente:___________) S
No N/A Comentarios Corrección Responsable Fecha
í
El equipo se encuentra aseado
Permiso de Circulación vigente
Revisión técnica vigente
Luces intermitentes
Luces de freno
Espejos
Vidrios y plumillas
Bocina
Neumáticos con roturas o desgaste
Neumáticos con presión según recomendación
(dato en marco de la puerta)
Neumáticos de repuesto con presión según
 FORMULARIO GENERAL F-GRL-INP
Versión N°: 2
Fecha Vigencia:
INSPECCIONES PLANEADAS
17/01/2018
Página 5 de 5
Elaboró: Revisó: Aprobó:
Encargada del SGI Jefe de Gestión Ambiental y Gerente de Sustentabilidad
Prevencionista de Riesgos zona sur y zona norte Prevención

recomendación (dato del marco de la puerta)

Cinturones de Seguridad funcionando
Con sistema de radiocomunicaciones o
telefonía celular de cobertura nacional
Vehículo sin residuos de cargas anteriores
Triángulo reflectante