FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN DI UNIT GAWAT DARURAT

NAMA MAHASISWA : NIM :

RUANGAN / UNIT : TANGGAL PENGKAJIAN:

DIAGNOSA MEDIK :

TANGGAL DATANG DI IGD : JAM MASUK : ANAMNESA

Auto Anamnesa
: JAM KELUAR :

Allo Anamnesa
I. IDENTITAS
KLIEN :
Nama (initial) :
Tanggal Lahir / Usia :
Status Perkawinan :
Warga Negara :
Pendidikan :
Pekerjaan :

Alamat Rumah :

PENGANTAR :
Nama :
Hubungan Dengan Klien :

Alamat :

II. TIRAGE :
Gawat Darurat (Klien yang tiba-tiba dalam keadaan gawat / akan
menjadi gawat dan terancam nyawa atau anggota badan menjadi
cacat bila tidak mendapat pertolongan secepatnya).
Gawat (Klien dalam keadaan gawat tetapi tidak memerlukan
tindakan darurat).
Darurat (Klien mengalami musibah yang tiba-tiba, tetapi tidak
mengancam nyawa dan anggota badannya).
 Tidak Gawat Tidak Darurat (Kondisi sakit biasa, tidak terjadi tiba-tiba, tidak
mengancam nyawa / menjadi cacat bila tidak mendapat pertolongan secepatnya).

RIWAYAT :
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
______________________

KELUHAN MASUK :
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
______________________

RIWAYAT PENYAKIT :
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
______________________

RIWAYAT ALERGI :
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_____
III. PENGKAJIAN KEGAWATDARURATAN (* isi kotak dengan tanda v)
 PENGKAJIAN (*) DIAGNOSA TUJUAN IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN (*)
A. AIRWAY Bersihan jalan nafas tidak Observasi kecepatan, kedalaman, Perubahan yang terjadi dapat
( JALAN NAFAS ) efektif b.d dilihat dari hasil pengkajian
frekuensi, irama, dan bunyi napas serta berguna dalam
Sumbatan ____________________
Benda asing. ____________________ Atur posisi semi fowler (head up 30 – menunjukkan adanya
Sputum. ____________________ komplikasi dan luasnya bagian
45derajat) otak yang terkena
Cairan.
Jaga kepatenan Trakeal Tube Posisi semi fowler akan
Lidah jatuh.
mengurangi tahana paruakibat
Tidak ada. Lakukan penghisapan lender dengan hati- gaya gravitasi sehingga
hati selama 10-15 detik. catat sifat, warna, mempermudah ekspansi paru
Pola nafas tidak efektif Trakeal Tube (TC) digunakan
b.d_______________ dan bau secret. untuk mencegah obstruksi jalan
_________________ Berikan O2 sesuai program nafas dan mempermudah
_________________ ventilasi udara, masuknya O2
Lakukan fisioterapi dada setiap 2 jam dari dan ke paru- paru
Monitor nilai AGD secara periodik Suction dilakukan agar jalan
nafas tetap bersih. Penghisapan
dilakukan hati-hati untuk
mencegah peningkatan TIK
Perubahan posisi dapat
nerangsang mobilisasi secret di
saluran nafas
 1. Pernapasan yang cepat
dari pasien dapat
menimbulkan alkalosis
respiratori dan
1. Hitung pernapasan pasien dalam pernapasan lambat
meningkatkan tekanan Pa
satu menit. CO2 dan menyebabkan
2. Cek pemasangan tube asidosis respiratorik
2. Memberikan ventilasi
3. Observasi ratio inspirasi dan yang adekuat dalam
pemberian tidal volume.
ekspirasi
3. Pada fase ekspirasi
4. Perhatikan kelembaban dan suhu biasanya 2 x lebih panjang
dari inspirasi, tapi dapat
pasien lebih panjang sebagai
kompensasi
terperangkapnya udara
terhadap gangguan
pertukaran gas
4. Keadaan dehidrasi
dapat mengeringkan
sekresi / cairan paru
sehingga menjadi kental
dan
 PENGKAJIAN (*) DIAGNOSA TUJUAN IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN (*)
C. CIRCULATION Penurunan curah jantung
(SIRKULASI) b.d__________________
Suhu : ________ _____________________
C. ___________________
TD : ____/___ mmHg.
HR : _______ X/menit.
Nadi :________X/menit.
 Lemah
Kuat.
Tidak teraba.
Turgor Kulit : Gangguan keseimbangan
Baik. Sedang. cairan dan elektrolit
Buruk. b.d__________________
____________________
Mata Cekung :
____________________
Ya. Tidak.
Sianosis.
Capillary refill < 3 detik.
Ekstremitas dingin.
 Mual. Hipertermi b.d_________
Muntah. ____________________
 Nyeri kepala.
Perdarahan :______cc.
Melalui :____________
___________________
Nyeri dada menjalar
ke_________________
 Pem. Laboratorium : ____________________
Darah Rutin :
Hb :_____ Ht : ______
Leukosit : __________
Trombosit
:__________
Syok Hipovolemik/
hemoragik/cardiogenik
b.d

LED :______________ ____________________

Serum Elektrolit : ____________________
___________________
___________________
_
AGD :
pH :_____________
PCO2 :_____________
PO2 :_____________ Nyeri b.d _____________
 HCO3 :_____________ ____________________
SaO2 :_____________ ____________________
Lain-lain :
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________
__________________

D. DISABILITY Injuri b.d __________

Kesadaran (GCS) : _________________
M : ____ V :____ E _________________
:____
Pupil :
Isokhor.
Anisokhor.
Refleks Cahaya :
Positif.
Negatif.

E. EXPOSURE Pola nafas tidak efektif

 Pemeriksaan secara Head b.d_________________
to Toe. ___________________
Jejas pada daerah : ___________________

F. FLUID / Perubahan pola eliminasi;

FOLLEY retention/inkontinentia b.d
CATHETER
Pemasangan Catheter.
Urine yang Keluar:
_________ cc.

Warna Urine
:____________
PENGKAJIAN (*) DIAGNOSA TUJUAN IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN (*)
G. GASTRIC Perubahan nutrisi; kurang
 TUBE Pemasangan dari kebutuhan tubuh
NGT. Cairan lambung b.d__________________
yang Keluar: ____________________
_________ cc.

Warna cairan Lambung:

__________________

GOING TO :
Intensive Care
Unit.
Rawat Inap.
Kamar Operasi.
Rujuk ke RS Lain.
Pulang.
Meninggal.

Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji

(___________________________)