SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ................................................
Alamat : ................................................
No HP : ................................................

Selaku orang tua/wali dari mahasiswa calon peserta Kuliah Kerja Nyata – Pembelajaran
Pemberdayaan Masyarakat (KKN-PPM) UGM atas nama:

Nama : ................................................
NIM : ................................................
Fakultas : ................................................
Prodi : ................................................

Menyatakan bahwa saya :

1. Mengetahui dan menyetujui bahwa mahasiswa tersebut di atas mendaftarkan diri sebagai
peserta KKN-PPM UGM
Periode : ……………………
Lokasi : ……………………

2. Mengetahui dan memahami segala anggaran, kejadian dan resiko yang timbul dari
pelaksanaan KKN-PPM UGM pada lokasi pilihan mahasiswa tersebut diatas
3. Sanggup menanggung biaya mahasiswa tersebut diatas yang mungkin timbul selama
pelaksanaan KKN-PPM UGM
4. Apabila terjadi sakit/musibah pada pelaksanaan kegiatan KKN-PPM merupakan bagian
dari resiko kegiatan di luar kampus
5. Mendukung pelaksanaan kegiatan KKN-PPM UGM pada mahasiswa tersebut di atas baik
secara moril/materiil
6. Segala kejadian, musibah/sakit dan resiko yang timbul dari pelaksanaan KKN-PPM
UGM pada mahasiswa tersebut diatas, saya selaku orang tua/wali tidak akan menuntut
kepada Universitas Gadjah Mada

.................., ...............................

Orang tua/wali

(materai 6000)

(...............................)

*) coret salah satu