PROGRAM KERJA

LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK

RSUD BLAMBANGAN

I. PENDAHULUAN
Instalasi laboratorium Rumah Sakit merupakan salah satu sarana penunjang diagnostic
yang mempunyai kedudukan,fungsi dan peranan penting bagi tercapainya keberhasilan serta
peningkatan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit.Instalasi laboratorium Rumah Sakit
memiliki peran untuk melayani pemeriksaan specimen klinik berupa cairan tubuh,untuk
mendapatkan informasi tentang kesehatan perorangan terutama untuk menunjang diagnosis
penyakit,penyembuhan penyakit,monitoring pemulihan kesehatan,dan deteksi dini keadaan
kesehatan seseorang.
Upaya peningkatan dan pengembangan pelayanan Instalasi Laboratorium Rumah Sakit
senantiasa akan terus dilakukan dan ditingkatkan sesuai dengan tuntutan dan kebutuhan
masyarakat masyarakat yang meningkat pula.untuk maksud tersebut,maka disusunlah pedoman
pelayanan Instalasi Laboratorium RSUD Blambangan Banyuwangi.Pedoman ini diharapkan
akan dapat membantu para petugas laboratorium dalam melaksanakan tugasnya sehari-
hari,sehingga diharapkan upaya pelayanan Instalasi laboratorium RSUD Blambangan
Banyuwangi dapat lebih ditingkatkan dimasa mendatang.
Instalasi Laboratorium sebagai Instalasi pelaksanaan secara teknis dalam struktur
organisasi RSUD Blambangan Banyuwangi menyusun pedoman pelayanan Instalasi
Laboratorium ini dangan harapan agar dapat dimanfaatkan bagi semua pihak terkait yang
terlibat dalam pengelolaan Instalasi Laboratorium Rumah Sakit.

II. LATAR BELAKANG

Instalasi laboratorium adalah sarana penunjang medik yang melaksanakan pemeriksaan
laboratorium untuk membantu menegakkan diagnose dan follow up penderita merupakan
bagian dari system pelayanan di rumah sakit harus mampu menyesuaikan diri dengan
perkembangan rumah sakit agar mampu memberi pelayanan yang berhasil guna dan budaya
guna. Untuk mencapai kondisi itu perlu adanya perencanaan berkesinambungan, pengelolaan
pendaya gunayaan semua unsur di laboratorium patologi klinik secara maksimal. Selaras
dengan hal itu dalam menjalankan system, mengedepankan pelayanan berkelanjutan terhadap
keefektifan pada semua aktifitas, melalui pengembangan dengan pelanggan agar dapat
diketahui lebih jauh harapan pelanggan.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sudah diawali dengan penilaian
akreditasi Rumah Sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input, proses
dan output. Pada kegiatan ini laboratorium harus melakukan berbagai standart dan prosedur
yang telah ditetapkan laboratorium dipicu untuk dapat menilai diri (Self Assesmen) dan
memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan
untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain, yaitu instrument mutu pelayanan

1
laboratorium yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur
hasil kinerja laboratorium patologi klinik tidak dapat diketahui apakah input dan pelayanan
minimal disusun bertujuan mengukur kinerja pelayanan laboratorium sesuai standart yang
ditetapkan

III. TUJUAN
a. Tujuan Umum
Sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan pelayanan laboratorium sehingga
tercapai sesuai dengan visi dan misi laboratorium
b. Tujuan Khusus
Tujuan panduan kerja laboratorium antara lain :
1) Sebagai panduan dalam menyusun SAP dan PAK
2) Sebagai panduan merencanakan kegiatan pelayanan laboratorium
3) Sebagai panduan rekrutmen, orientasi dan penilaian kinerja pegawai
4) Sebagai panduan dalam audit indikator mutu laboratorium
5) Sebagai panduan pengelolaan peralatan medik
6) Sebagai panduan pasien safety dan K3 di laboratorium

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Jenis pemeriksaan laboratorium yang dibutuhkan di Rumah Sakit tergantung dari banyak
faktor antara lain : jenis kasus yang dirawat / prevalensi, jenis tindakan yang dapat dilakukan
dan lain sebagainya.
Laboratorium di Rumah Sakit yang melaksanakan pelayanan medik spesialis, harus mampu
melaksanakan banyak jenis pemeriksaan laboratorium, kasus prevalensi dan masalah kesehatan
disuatu daerah tidak sama dengan daerah lain. Untuk standarisasi jenis pemeriksaan akan sulit,
walaupun demikian standar minimal dapat ditentukan. Untuk pemeriksaan yang tidak dapat
dilaksanakan, dapat dilakukan rujukan specimen ke laboratorium rujukan yang telah ada MOU.
Untuk menunjang gawat darurat, laboratorium melaksanakan pelayanan 24 jam, adapun jenis-
jenis pemeriksaan yang dapat dilaksanakan untuk pemeriksaan laboratorium diluar jam kerja
adalah jenis pemeriksaan cito
Jenis-jenis pemeriksaan yang dapat dilakukan di laboratorium patologi klinik meliputi :
1. Urine
 Carik celup, pH, Berat jenis, Protein, Glucosa, Urobilinogen, Urobilin, Bilirubin, Darah
samar, Benda keton, Nitrit, Sedimen, Asam Urat, Karbohidrat / Glukosa
2. Hematologi
- DL ada 3 parameter
 Hb, Leukosit, MCV, HCT, MCH, MCHC, Trombosit, LED, Ery,
- Faal Koagulasi : PPT/APTT, INR, masa pendarahan, masa pembekuan.
3. Kimia Klinik
 Lemak (TG, HDL, LDL, Cholesterol), Elektrolit (Na, K, Cl, Ca), AGD (Analisa Gas
Darah), Hormon, test faal ginjal, test faal hati, HbA1c
4. Mikrobiologi
- Sediaan Langsung
5. Imunoserologi
 HIV, CD4, troponin, VDRL, TPHA, Anti HCV, HBsAg, HBsAb, T3, T4, FT3, FT4,
Widal, test Narkoba.
6. BDRS
 Cross match, golongan darah
2
Kegiatan Pokok yang dilakukan meliputi :
1. Merencanakan dan melakukan usulan kebutuhan
a) Bahan habis pakai (BHP), alat tulis kantor (ATK) dan prasarana
b) Renofasi ruang laboratorium sesuai fungsi dan standar (Alur pemeriksaan TB)
c) Alat medis dan alat penunjang meliputi : mikrobiologi, hematologi, Kimia Klinik,
Immunoserologi, sentrifuge, rotator roling, safety kabinet.
2. Merencanakan kegiatan dan pengembangan pelayanan laboratorium meliputi :
a) Meningkatkan jumah kunjungan penderita, pemeriksaan dan pendapatan.
b) Pengembangan parameter pemeriksaan.
c) Memaksimalkan penggunaan vacutainer.
d) Pengembangan LIS (Laboratorium Informasi System)
3. Merencanakan dan melakukan usulan kebutuhan tenaga sesuai dengan kerja serta
kebutuhan pendidikan dan pelatihan.
4. Merencanakan dan melakukan audit indikator mutu laboratorium :
a) Ketersediaan reagen
b) Kesesuaian ruang dengan standar
5. Melakukan pengelolaan peralatan medis laboratorium meliputi :
a) Maintenance alat
b) Kalibrasi alat internal
c) Kalibrasi alat external
d) Pra Analitik
d.1) Kelengkapan blanko permintaan pemeriksaan laboratorium
d.2) Angka kesalahan identitas specimen
d.3) Melakukan uji kwalitas reagen
d.4) Melakukan validasi metode
d.5) Kalibrasi peralatan laboratorium
e) Analitik
e.1) Pemantapan mutu internal
e.2) Pemantapan mutu external
1) Regional 2x/ th
2) Nasional 2x/ th
e.3) Melakukan survelens harian dan koreksi cepat
f) Post Analitik
f.1) Angka kesalahan hasil pemeriksaan laboratorium
f.2) Angka tidak disampaikan hasil kritis
f.3) Angka keterlambatan penyerahan hasil nilai kritis
f.4) Angka keterlambatan penyerahan hasil cito (1 Jam) IGD
f.5) Angka keterlambatan penyerahan hasil 4 Jam Pasien rawat
inap dan rawat jalan
f.6) Kepuasan pelanggan
6. Melaksanakan program pasien safety dan K3 meliputi :
a) Kepatuhan cuci tangan
b) Pembuangan limbah padat medis dan non medis
c) Pembuangan jarum (benda tajam)
d) Penggunaan APD
e) Dekontaminasi meja kerja sebelum dan sesudah bekerja
f) Sosialisasi dan pelatihan cara penggunaan apar
Rincian Kegiatan :
1. Mengusulkan semua kebutuhan pada RKBU (Rencana Kebutuhan Bahan Unit) ke bagian
perencanaan, yang akan disusun berdasarkan skala prioritas tertuang dalam SAP dan akan
diusulkan kembali melalui PAK jika diperlukan, yang meliputi :
a) Bahan habis pakai (BHP) untuk menjamin ketersediaan reagen esensial, alat tulis kantor
(ATK), dan prasarana
3
 b) Renovasi dan perluasan ruang laboratorium sesuai fungsi dan standart
c) Alat medis dan alat penunjang meliputi : mikrobiologi, hematologi, kimia klinik,
imunoserologi, sentrifuge, rotator roling,
2. Kegiatan pelayanan direncanakan dan dikembangkan sesuai dengan standart kebutuhan,
perkembangan tehnologi dan minimalisir reuse tabung untuk keselamatan petugas dan
lingkungan meliputi :
a) Meningkatkan jumlah kunjungan (penderita) pemeriksaan dan pendapatan
b) Pengembangan pemeriksaan baru
c) Memaksimalkan penggunaan vacutainer
3. Perencanaan dan pengusulan kebutuhan tenaga
a) Melakukan orientasi pegawai baru
b) Melaksanakan pelatihan internal dan external
c) Evaluasi jumlah tenaga sesuai beban kerja
4. Perencanaan dan melakukan audit indikator mutu laboratorium, dilakukan 1 bulan sekali
a) Evaluasi ketersediaan reagen
b) Evaluasi Pra analitik meliputi :
- Kelengkapan blanko permintaan pemeriksaan laboratorium
- Angka kesalahan identitas specimen
- Melakukan uji kwalitas reagen
- Melakukan Validasi metode
c) Evaluasi analitik meliputi :
- Pemantapan mutu internal: 1. regional 2x 2. Nasional 2x
- Survelens harian dan koreksi cepat
d) Post analitik
- Evaluasi angka tidak disampaikan hasil nilai kritis
- Evaluasi angka keterlambatan penyerahan hasil nilai kritisi
- Evaluasi angka keterlambatan penyerahan hasil rawat inap dan rawat 4 jam
- Angka kesalahan pengetikan
- Kepuasan pelanggan
5. Pengelolaan peralatan medis laboratorium, selain dilakukan oleh analis
laboratorium sesuai dengan standart, juga dilakukan oleh tenaga dari IPS dan
pihak Vendor secara berkala.
a) maintenance alat
b) Kalibrasi alat internal
c) Kalibrasi alat eksternal

6. Melaksanakan program pasien safeti dan K3 meliputi:

a) Kepatuhan cuci tangan
b) Pembuangan limbah
c) Pembuangan jarum (benda tajam)
d) Penggunaan APD
e) Dekontaminasi meja kerja sebelum bekerja
f) Sosialisasi dan pelatihan cara penggunaan APAR

4
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
Cara melaksanakan kegiatan-kegiatan yaitu :
1. Setiap tahun laboratorium membuat RK BU (Rencana kebutuhan barang unit) BHP dan
ATK untuk diajukan kebagian perencanaan. Laboratorium mengusulkan kebutuhan dan
evaluasi keperluan setiap tribulan
2. Kegiatan pelayanan laboratorium direncanakan sesuai dengan standart dan kebutuhan
dengan menyelaraskan kondisi yang ada dengan perkembangan yang diinginkan
sehingga tujuan pengembangan pelayanan maksimal
3. Laboratorium patologi klinik melakukan analisa perhitungan beban kerja untuk
memenuhi kebutuhan tenaga analis maupun tenaga dr. Sp PK, sedangkan untuk
pelaksanaan ekspertisi oleh Sp PK
4. Audit mutu dilakukan oleh laboratorium patologi klinik untuk PMI dilakukan setiap
hari dan PME dilakukan sesuai jadwal dari penyelenggara. Pelaksanaan evaluasi
kepuasan pelanggan terhadap pelayanan laboratorium RSUD Blambangan dilakukan
minimal 1 kali pertahun. Audit mutu laboratorium dilakukan mulai tahap pre analitik,
analitik sampai post analitik
5. Pengelolaan peralatan medis laboratorium dilakukan oleh petugas laboratorium di
dokumentasikan sesuai dengan manual alat, juga dilakukan evaluasi penggunaan alat
maintenance dan pemeliharaan alat juga di lakukan oleh atem dan teknisi dari vendor.
6. Evaluasi keselamatan pasien dan karyawan dan K3 laboratorium patologi klinik
dilakukan setiap bulan

VI. SASARAN
Jenis-jenis pemeriksaan laboratorium sesuai dengan situasi dan kondisi laboratorium patologi
klinik
Sasaran :
STANDART TARGET
NO JENIS PEMERIKSAAN
% %
1 Urine 100 100
2 Feses 100 100
3 Hematologi 100 60
a) Hematologi rutin 100 100
b) Anemia 100 50
c) Kelainan lekosit 100 10
d) Hemostatis 100 40
e) Lain-lain 100 60
5 Imunoserologi 100 85
a) Konvensional 100 100
b) Petanda infeksi virus 100 90
c) Petanda tumor 100 80
d) Sistem kekebalan tubuh 100 50
6 Kimia Klinik 100 100
7 Mikrobiologi 100 80

Sasaran target yang ingin dicapai disesuaikan dengan

situasi dan kondisi laboratorium patologi klinik

5
Sasaran target yang ingin dicapai disesuaikan dengan situasi dan kondisi laboratorium patologi
klinik
STANDART TARGET
NO JENIS KEGIATAN
% %
1 Perencanaan dan pengusulan bahan habis pakai, ATK,
Sarana dan prasarana
100 100
a) Pengadaan BHP, ATK dan prasarana
100 80
b) Renovasi ruang laboratorium
100 100
c) Pengadaan alat medis dan penunjang
2
Merencanakan kegiatan pelayanan
100 100
a) Meningkatkan jumlah kunjungan, pemeriksaan
dan pendapatan 10 % dari tahun sebelumnya 100 100
3 b) Pengembangan pemeriksaan baru (3 item)
Terpenuhinya kebutuhan tenaga laboratorium 100 100
a) Melakukan orientasi pegawai baru 100 100
b) Melaksanakan pelatihan internal dan eksternal
100 100
(20%)
c) Evaluasi jumlah tenaga sesuai beban kerja
100 100
Melakukan audit indikator mutu laboratorium
4
a) Ketersediaan reagen
100 100
b) Pra Analitik
a. Kelengkapan blanko permintaan
100 100
pemeriksaan laboratorium 100 100
b. Melakukan uji kwalitas reagen 100 100
c. Melakukan validasi metode
d. Kalibrasi peralatan laboratorium 100 100
c) Analitik 100 100
a. Pemantapan mutu internal
b. Pemantapan mutu external
1) Regional 2x/ th 100 100
2) Nasional 2x/ th
c. Melakukan survelens harian dan koreksi
100 100
cepat
d) Post Analitik
100 100
a. Angka kesalahan hasil pemeriksaan
100 100
laboratorium
b. Angka tidak disampaikan hasil kritis 100 100
c. Angka keterlambatan penyerahan hasil
100 100
nilai kritis
d. Angka keterlambatan penyerahan hasil
100 100
cito (1 Jam) IGD 100 100
e. Angka keterlambatan penyerahan hasil 4 100 100
Jam Pasien rawat inap dan rawat jalan.
100 100
f. Pelaksanaan ekpertisi
5 100 100
g. Angka kesalahan pengetikan
100 100
h. Kepuasan pelanggan
Pengelolaan peralatan medis laboratorium
100 100
a. maintenance acc alat
6 100 100
b. kalibrasi alat internal
100 100
c. kalibrasi alat external
100 100
Keselamatan pasien dan K3
100 100
a) Kepatuhan cuci tangan

6
 b) Pembuangan limbah 100 100
c) Pembuangan jarum (benda tajam) 100 100
d) Penggunaan APD
e) Dekontaminasi meja kerja sebelum bekerja
f) Sosialisasi dan pelatihan cara penggunaan apar
g) Melakukan identifikasi resiko (tertusuk jarum)

VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Tabel terlampir
N Periode Bulan
Jenis Kegiatan Pelaksanaan
o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Perencanaan dan
pengusulan BHP, ATK,
Sarana dan prasarana
a Pengadaan BHP,
ATK dan V
Prasarana
b Renovasi ruang
V
laboratorium
c Pengadaan alat
medis dan V
penunjang
2 Merencanakan kegiatan
pelayanan
a Meningkatkan
jumlah kunjungan,
V
pemeriksaan dan
pendapatan.
b Pengembangan
V
pemeriksaan baru
c memaksimalkan
penggunaan V
vacutainer

3 Terpenuhinya kebutuhan
tenaga laboratorium
a Melakukan
orientasi pegawai V V
baru
b Evaluasi jumlah
tenaga sesuai beban V V
kerja
4 Melakukan audit mutu
laboratorium
Ketersediaan
a V V V V V V V V V V V V
reagen
Pra Analitik :
a) Kelengkapan
blanko permintaan
V V V V V V V V V V V V
pemeriksaan
laboratorium
b) Angka kesalahan
V V V V V V V V V V V V
identitas spesimen
c) Melakukan uji
V V V V V V V V V V V V
kwalitas reagen
d) Melakukan validasi
V V V V V V V V V V V V
metode

7
 e) Kalibrasi peralatan
V V V V V V V V V V V V
laboratorium
Analitik :
a) PMI V V V V V V V V V V V V
b) PME :
- Regional 2x/th V
- Nasinal 2x/th V
c) Survailance harian
V V V V V V V V V V V V
dan koreksi cepat
Post Analitik :
a) Angka kesalahan
penyerahan hasil
V V V V V V V V V V V V
pemeriksaan
laboratorium
b) Angka tidak
disampaikannya V V V V V V V V V V V V
hasil nilai kritis
c) Angka
keterlambatan
V V V V V V V V V V V V
penyerahan hasil
kritis
d) Angka
keterlambatan
V V V V V V V V V V V V
penyerahan hasil
cito (1 Jam) IGD
e) Angka
keterlambatan
penyerahan hasil (4
V V V V V V V V V V V V
jam) pasien rawat
jalan dan rawat
inap
f) Pelaksanaan
V V V V V V V V V V V V
expertisi
g) Angka kesalahan
V V V V V V V V V V V V
pengetikan
h) Kepuasan
V V
pelanggan
i) Validasi hasil
V V V V V V V V V V V V
pemeriksaan
5 Pengelolaan peralatan
medis
a) Maintenance alat V V V V V V V V V V V V
Kalibrasi alat
b) V V V V V V V V V V V V
internal
Kalibrasi alat
c) V V V V V V V V V V V V
eksternal
6 Keselamatan pasien dan
K3
a) Cuci tangan V V V V V V V V V V V V
Pembuangan
b) limbah padat medis V V V V V V V V V V V V
dan non medis
Pembuangan jarum
c) V V V V V V V V V V V V
(benda tajam)
d) Penggunaan APD V V V V V V V V V V V V
Dekontaminasi
e) meja kerja sebelum V V V V V V V V V V V V
dan sesudah kerja
Sosialisasi dan
f) pelatihan cara V V V V V V V V V V V V
penggunaan apar

8
 melakukan
g) identifikasi resiko V V V V V V V V V V V V
tertusuk jarum

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi kegiatan dilakukan bulanan, tribulan, semester dan pada akhir tahun berjalan
bila ada penyimpangan / pergeseran dilakukan perbaikan jadwal, sesuai dengan laporan kinerja
instalasi laboratorium patologi klinik. Laporan evaluasi dilaporkan (dipaparkan) pada kabid
penunjang medis dan jajarannya secara berkala dilaporkan per semester.

IX. PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan dan pelaporan di Laboratorium Patologi Klinik dalam bentuk laporan bulanan,
tribulan dan tahunan. Kegiatan pelayanan dilaporkan pada medical record.

X. PENUTUP

Ka. Instalasi
Laboratorium Patologi Klinik
RSUD Blambangan

dr. Hj. Roudhotul I Noor, SpPK