You are on page 1of 4

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS KUTA SELATAN

Nama Unit yang Diaudit : Gizi.


Auditor : 1. Ni Wayan Julianti, 2. Made Sudarwati.
Waktu Pelaksanaan : 28-30 Agustus 2017.
Instrumen Audit: INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS BAB IV & V.
No. KRITERIA AUDIT DAFTAR PERTANYAAN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT
1. Instrumen Akreditasi Apakah Kepala Puskesmas Ada Indikator dan target Tidak ada
Puskesmas. menetapkan indikator dan target pencapaian kinerja gizi
4.3.1. pencapaian Program
.......berdasarkan pedoman/ acuan?
(Lihat SK Kepala Puskesmas
tentang indikator dan target
pencapaian kinerja ………………).
2. 4.3.1. Apakah penanggung jawab dan Ada Kumpulan data Tidak ada
Pelaksana ……………… berdasarkan indikator yang
Puskesmas mengumpulkan data ditetapkan
berdasarkan indikator yang
ditetapkan?
(Lihat Hasil pengumpulan data
berdasarkan indikator yang
ditetapkan).
3. 4.3.1. Apakah Kepala Puskesmas, Ada hasil analisis Tidak ada
Penanggung jawab dan Pelaksana pencapaian indikator
……………… Puskesmas pencapaian kegiatan gizi
melakukan analisis terhadap capaian
indikator-indikator yang telah
ditetapkan?
(Lihat Hasil analisis pencapaian
indikator pencapaian kegiatan
………………).
4. 4.3.1. Apakah Kepala Puskesmas, Ada bukti pelaksanaan Tidak ada
Penanggung jawab dan Pelaksana tindak lanjut gizi
……………… Puskesmas
menindaklanjuti hasil analisis dalam
bentuk upaya-upaya perbaikan?
(Lihat Bukti pelaksanaan tindak
lanjut).
5. 4.3.1. Apakah hasil analisis dan tindak Ada dokumentasi hasil Tidak ada
lanjut didokumentasikan? analisis dan tindak lanjut gizi
(Lihat Dokumentasi hasil analisis
dan tindak lanjut).
6. Instrumen Akreditasi Apakah rencana ……………… Ada RUK gizi Tidak ada
Puskesmas. untuk tahun mendatang terintegrasi
5.2.1. dalam RUK Puskesmas?
(Lihat RUK Puskesmas dengan
kejelasan tiap kegiatan
………………).
7. 5.2.1. Apakah rencana untuk tahun Ada RPK gizi Tidak ada
berjalan terintegrasi dalam RPK
Puskesmas?
(Lihat RPK Puskesmas, dengan
kejelasan tiap kegiatan
………………).
8. 5.2.1. Apakah ada kejelasan sumber Ada sumber biaya di RUK Tidak ada
pembiayaan Program ……………… dan RPK gizi
baik pada RUK maupun RPK yang
bersumber dari APBN, APBD,
swasta, dan swadaya masyarakat?
(Lihat RUK dan RPK).
9. 5.2.1. Apakah sudah dibuat KAK program Ada KAK gizi Tidak ada
………………?
(Lihat Kerangka acuan kegiatan
………………).
10. 5.2.1. Apakah jadwal kegiatan disusun Tersusun jadwal kegiatan Tidak ada
oleh pelaksana ……………… gizi
Puskesmas?
(Lihat Jadwal kegiatan
………………).
11. Instrumen Akreditasi Apakah penanggung jawab Ada buku monitoring gizi Tidak ada
Puskesmas. ……………… Puskesmas
5.2.3 melakukan monitoring pelaksanaan
kegiatan?
(Lihat Hasil monitoring).
12. 5.2.3 Apakah pelaksanaan monitoring Ada SOP, jadwal dan Tidak ada
dilakukan dengan prosedur yang pelaksana monitoring gizi
jelas?
(Lihat SOP monitoring, jadwal dan
pelaksanaan monitoring).
13. 5.2.3 Apakah dilakukan pembahasan Ada SOP ,pembahasan hasil Tidak ada
terhadap hasil monitoring oleh monitoring ,bukti
Kepala Puskesmas, Penanggung pembahasan, rekomendasi
jawab dan Pelaksana……………… hasil pembahasan gizi
Puskesmas?
(Lihat SOP pembahasan hasil
monitoring, bukti pembahasan,
rekomendasi hasil pembahasan).
14. 5.2.3 Apakah dilakukan penyesuaian Ada Hasil Penyesuaian Tidak ada
rencana kegiatan oleh Kepala Rencana gizi
Puskesmas, Penanggung jawab
……………… Puskesmas, lintas
program dan lintas sektor terkait
berdasarkan hasil monitoring,
kebutuhan dan harapan masyarakat
atau sasaran?
(Lihat Hasil penyesuaian Rencana).
15. 5.2.3 Apakah pembahasan untuk Ada SOP perubahan rencana Tidak ada
perubahan rencana kegiatan kegiatan gizi
dilakukan berdasarkan prosedur
yang jelas?
(Lihat SOP perubahan rencana
kegiatan).
16. 5.2.3 Apakah keseluruhan proses dan hasil Ada dokumentasi dan hasil Tidak ada
monitoring didokumentasikan? monitoring gizi
(Lihat Dokumentasi hasil
Monitoring).
17. 5.2.3 Apakah keseluruhan proses dan hasil Ada dokumentasi proses dan Tidak ada
pembahasan perubahan rencana hasil pembahasan gizi
kegiatan didokumentasikan?
(Lihat Dokumentasi proses dan hasil
pembahasan).

Auditor I, Auditor II, Auditee,

(Ni Wayan Julianti) (Made Sudarwati) (Listiana)