You are on page 1of 4

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS KUTA SELATAN

Nama Unit yang Diaudit : Program Penanggulangan Penyakit (P2M) DBD.


Auditor : 1. Ni Wayan Julianti, 2. Made Sudarwati.
Waktu Pelaksanaan : 4 – 6 Juli 2017.
Instrumen Audit: INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS BAB IV & V.
No. KRITERIA AUDIT DAFTAR PERTANYAAN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT
1. Instrumen Akreditasi Apakah Kepala Puskesmas Ada Indikator dan target
Puskesmas. menetapkan indikator dan target pencapaian kinerja program
4.3.1. pencapaian Program P2 DBD
.......berdasarkan pedoman/ acuan?
(Lihat SK Kepala Puskesmas
tentang indikator dan target
pencapaian kinerja ………………).
2. 4.3.1. Apakah penanggung jawab dan Ada Kumpulan data
Pelaksana ……………… berdasarkan indikator yang
Puskesmas mengumpulkan data ditetapkan
berdasarkan indikator yang
ditetapkan?
(Lihat Hasil pengumpulan data
berdasarkan indikator yang
ditetapkan).
3. 4.3.1. Apakah Kepala Puskesmas, Ada hasil analisis
Penanggung jawab dan Pelaksana pencapaian indikator
……………… Puskesmas pencapaian kegiatan P2
melakukan analisis terhadap capaian DBD
indikator-indikator yang telah
ditetapkan?
(Lihat Hasil analisis pencapaian
indikator pencapaian kegiatan
………………).
4. 4.3.1. Apakah Kepala Puskesmas, Ada bukti pelaksanaan
Penanggung jawab dan Pelaksana tindak lanjut program P2
……………… Puskesmas DBD
menindaklanjuti hasil analisis dalam
bentuk upaya-upaya perbaikan?
(Lihat Bukti pelaksanaan tindak
lanjut).
5. 4.3.1. Apakah hasil analisis dan tindak Ada dokumentasi hasil
lanjut didokumentasikan? analisis dan tindak lanjut
(Lihat Dokumentasi hasil analisis program P2 DBD
dan tindak lanjut).
6. Instrumen Akreditasi Apakah rencana ……………… Ada RUK P2 DBD
Puskesmas. untuk tahun mendatang terintegrasi
5.2.1. dalam RUK Puskesmas?
(Lihat RUK Puskesmas dengan
kejelasan tiap kegiatan
………………).
7. 5.2.1. Apakah rencana untuk tahun Ada RPK P2 DBD
berjalan terintegrasi dalam RPK
Puskesmas?
(Lihat RPK Puskesmas, dengan
kejelasan tiap kegiatan
………………).
8. 5.2.1. Apakah ada kejelasan sumber Ada sumber biaya di RUK
pembiayaan Program ……………… dan RPK P2 DBD
baik pada RUK maupun RPK yang
bersumber dari APBN, APBD,
swasta, dan swadaya masyarakat?
(Lihat RUK dan RPK).
9. 5.2.1. Apakah sudah dibuat KAK program Ada KAK Program P2 DBD
………………?
(Lihat Kerangka acuan kegiatan
………………).
10. 5.2.1. Apakah jadwal kegiatan disusun Tersusun jadwal kegiatan P2
oleh pelaksana ……………… DBD
Puskesmas?
(Lihat Jadwal kegiatan
………………).
11. Instrumen Akreditasi Apakah penanggung jawab Ada buku monitoring P2
Puskesmas. ……………… Puskesmas DBD
5.2.3 melakukan monitoring pelaksanaan
kegiatan?
(Lihat Hasil monitoring).
12. 5.2.3 Apakah pelaksanaan monitoring Ada SOP, jadwal dan
dilakukan dengan prosedur yang pelaksana monitoring P2
jelas? DBD
(Lihat SOP monitoring, jadwal dan
pelaksanaan monitoring).
13. 5.2.3 Apakah dilakukan pembahasan Ada SOP ,pembahasan hasil
terhadap hasil monitoring oleh monitoring ,bukti
Kepala Puskesmas, Penanggung pembahasan, rekomendasi
jawab dan Pelaksana……………… hasil pembahasan P2 DBD
Puskesmas?
(Lihat SOP pembahasan hasil
monitoring, bukti pembahasan,
rekomendasi hasil pembahasan).
14. 5.2.3 Apakah dilakukan penyesuaian Ada Hasil Penyesuaian
rencana kegiatan oleh Kepala Rencana P2 DBD
Puskesmas, Penanggung jawab
……………… Puskesmas, lintas
program dan lintas sektor terkait
berdasarkan hasil monitoring,
kebutuhan dan harapan masyarakat
atau sasaran?
(Lihat Hasil penyesuaian Rencana).
15. 5.2.3 Apakah pembahasan untuk Ada SOP perubahan rencana
perubahan rencana kegiatan kegiatan P2 DBD
dilakukan berdasarkan prosedur
yang jelas?
(Lihat SOP perubahan rencana
kegiatan).
16. 5.2.3 Apakah keseluruhan proses dan hasil Ada dokumentasi dan hasil
monitoring didokumentasikan? monitoring P2 DBD
(Lihat Dokumentasi hasil
Monitoring).
17. 5.2.3 Apakah keseluruhan proses dan hasil Ada dokumentasi proses dan
pembahasan perubahan rencana hasil pembahasan P2 DBD
kegiatan didokumentasikan?
(Lihat Dokumentasi proses dan hasil
pembahasan).

Auditor I, Auditor II, Auditee,

(Ni Wayan Julianti) (Made Sudarwati) (I Gede Sumitra Tenaya)