ASUHAN KEPERAWATAN POST OPERASI HEMOROIDEKTOMI PADA Tn.

S
DENGAN NYERI AKUT BERHUBUNGAN DENGAN AGENS CEDERA FISIK
DI RUANG CEMPAKA RSUD KOTA SALATIGA

DISUSUN OLEH:

1. NI LUH NONI ANDAYANI P1337420617071

2. ALIFA NUR FITRIYANIP1337420617052

3. ACHMAD FAOZI P1337420617047
4. IRA HADNASARI P1337420617050
5. YUMNA NUR ROFFAH P1337420617051

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN

SEMARANG
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG
TAHUN 2018
LEMBAR PENGESAHAN
 Telah disetujui oleh pembimbing rumah sakit untuk seminar yang ditunjukan di depan
pembimbing akademis dan pembimbing rumah sakit laporan asuhan keperawatan yang
berjudul “ASUHAN KEPERAWATAN POST OPERASI HEMOROIDEKTOMI PADA
TN. S DENGAN NYERI AKUT BERHUBUNGAN DENGAN AGENS CIDERA FISIK”
Program studi Sarjana Terapan Keperawatan Semarang Politeknik Kesehatan Kementrian
Kesehatan Semarang.

Salatiga 24 juli 2018

Pembimbing rumah sakit,

Ainurrofid Rici Sugiyarto, S.Kep, Ns

KATA PENGANTAR

2
 Dengan memanjatkan puji syukur kehadapan Tuhan Yang Maha Esa atas berkat
rahmat dan nikmatnya sehingga kami dapat menyelesaikan laporan asuhan keperawatan
dengan judul “ASUHAN KEPERAWATAN POST OPERASI HEMOROIDEKTOMI
PADA TN. S DENGAN NYERI AKUT BERHUBUNGAN DENGAN AGENS CIDERA
FISIK”

Dalam asuhan keperawatan ini penulis menjelaskan tindakan keperawatan yang dapat
dilakukan pada klien dengan diagnosa keperawatan nyeri akut yang berhubungan dengan
agens cidera fisik. Laporan asuhan keperawatan ini telah penulis selesaikan dengan maksimal
berkat kerjasama dan bantuan dari berbagai pihak. Oleh karena itu penulis menyampaikan
banyak terima kasih kepada segenap pihak yang telah membantu secara maksimal dalam
penyelesaian makalah ini.

Semoga makalah ini dapat dipahami bagi siapapun yang membacanya. Sekiranya
makalah yang telah disusun ini dapat berguna bagi penulis sendiri maupun orang lain yang
membacanya.

Diluar itu, penulis sebagai manusia biasa menyadari sepenuhnya bahwa masih banyak
kekurangan dalam penulisan makalah ini, baik dari segi tata bahasa, susunan kalimat maupun
isi. Oleh sebab itu dengan segala kerendahan hati , penulis selaku penyusun menerima segala
kritik dan saran yang membangun dari pembaca demi kesempurnaan makalah ini.

Salatiga, 24 juli 2018

Penulis,

Mahasiswa Sarjana Terapan Keperawatan

3
 LAPORAN PENDAHULUAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA DENGAN
GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN AMAN NYAMAN

I. KONSEP DASAR

A. Definisi

Menurut Smeltzer & Bare (2008) nyeri adalah apapun yang menyakitkan
tubuh yang dikatakan individu yang mengalaminya, yang ada kapan pun individu
mengatakannya.Asosiasi Internasional untuk Penelitian Nyeri (International
Association for the Study of Pain, IASP) mendefinisikan nyeri sebagai “suatu
sensori subjektif dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan berkaitan
dengan kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau yang dirasakan dalam
kejadiankejadian dimana terjadi kerusakan” Nyeri dapat merupakan faktor utama
yang menghambat kemampuan dan keinginan individu untuk pulih dari suatu
penyakit (Potter & Perry, 2007).Nyeri merupakan keadaan ketika individu
mengalami sensasi ketidaknyamanan dalam merespons suatu rangsangan yang tidak
menyenangkan (Lydall Juall,2012)
B. Istilah dalam Nyeri

Adapun istilah istilah yang sering ditemukan saat membicarakan tentang nyeri antara
lain :
1. Nosiseptor adalah serabut saraf yang mentransmisikan nyeri.
2. Non-nosiseptor adalah serabut saraf yang biasanya tidak mentransmisikan nyeri.
3. Sistem nosiseptif adalah sistem yang terlibat dalam transmisi dan persepsi
terhadap nyeri.
4. Ambang nyeri adalah stimulus yang paling kecil yang akan menimbulkan nyeri.
5. Toleransi nyeri adalah intensitas maksimum atau durasi nyeri yang dapat
ditahan oleh individu.

C. Respon Fisiologis Terhadap Nyeri

1. Stimulasi Simpatik: (nyeri ringan, moderat, dan superficial)

a. Dilatasi saluran bronchial dan peningkatan respiratory rate
b. Peningkatan heart rate
c. Vasokontriksi perifer, peningkatan blood pressure
d. Peningkatan nilai gula darah

4
 e. Peningkatan kekuatan otot
f. Dilatasi pupil
g. Penurunan motilitas GI
2. Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam)
a. Muka pucat
b. Otot mengeras
c. Penurunan Heart Rate dan Blood Pressure
d. Nafas cepat dan irregular
e. Nausea dan Vomitus (mual & muntah)
f. Kelelahan dan keletihan
D. Respon Tingkah Laku Terhadap Nyeri

Respon tingkah laku terhadap nyeri dapat mencakup antara lain:

1. Pernyataan verbal (mengaduh, menangis, sesak napas, mendengkur).
2. Ekspresi wajah (meringis, menggeletukkan gigi, menggigit bibir)
3. Gerakan tubuh (gelisah, imobilisasi, ketegangan otot, peningkatan gerakan jari
dan tangan.
4. Kontak dengan orang lain/interaksi sosial (menghindari percakapan,
menghindari kontak sosial, penurunan rentang perhatian, fokus pada aktivitas
menghilangkan nyeri.

E. Fase Nyeri

Menurut Meinhart dan Mc Caffery mendiskripsikan 3 fase pengalaman nyeri:

1. Fase antisipasi, terjadi sebelum nyeri diterima.
Fase ini bukan merupakan fase yang paling penting, karena fase ini bisa
mempengaruhi dua fase lain. Pada fase ini memungkinkan seseorang belajar
tentang nyeri dan upaya untuk menghilangkan nyeri tersebut. Peran perawat
dalam fase ini sangat penting, terutama dalam memberikan informasi pada
klien.
2. Fase sensasi, terjadi saat nyeri terasa.
Fase ini terjadi ketika klien merasa nyeri, karena nyeri itu bersifat
subjektif, maka tiap orang dalam menyikapi nyeri juga berbeda-beda. Toleransi
terhadap nyeri juga akan berbeda antara satu orang dengan yang lain. Orang
yang mempunyai tingkat toleransi tinggi terhadap nyeri tidak akan mengeluh
nyeri dengan stimulus kecil, sebaliknya orang yang toleransi terhadap nyerinya
rendah akan mudah merasa nyeri dengn stimulus nyeri kecil. Klien dengan
tingkat toleransi tinggi terhadap nyeri mampu menahan nyeri tanpa bantuan,
sebaliknya orang toleransi terhadap nyerinya rendah sudah mencari upaya

5
 pencegahan nyeri, sebelum nyeri datang. Keberadaan enkefalin dan endorphin
membantu menjelaskan bagaimana orang yang berbeda merasakan tingkat nyeri
dari stimulus yang sama. Kadar endorphin tiap individu, individu dengan
endorphin tinggi sedikit merasakan nyeri dan individu dengan sedikit endorphin
merasakan nyeri lebih besar.
3. Fase akibat (aftermath)
Fase ini terjadi saat nyeri sudah berkurang atau hilang. Pada fase ini klien
masih membutuhkan kontrol dari perawat, karena nyeri bersifat krisis, sehingga
dimungkinkan klien mengalami gejala pasca nyeri. Apabila klien mengalami
frekuensi nyeri berulang, maka respon akibat (aftermath) dapat menjadi masalah
kesehatan yang berat. Perawat berperan dalam membantu memperoleh kontrol
diri untuk meminimalkan rasa takut akan kemungkinan nyeri berulang.
F. Klasifikasi Nyeri

1. Berdasarkan sumbernya

a. Cutaneus/superficial, yaitu nyeri yang mengenai kulit atau jaringan

subkutan. Biasanya bersifat burning (seperti terbakar). Contoh: Terkena
ujung pisau atau tergunting.
b. Deep somatic/nyeri dalam, yaitu nyeri yang muncul dari ligament,
pembuluh darah, tendon dan saraf, nyeri menyebar dan lebih lama daripada
cutaneus. Contoh: Sprain sendi.
c. Visceral (pada organ dalam), stimulasi reseptor nyeri dalam rongga
abdomen, cranium dan thorak. Biasanya terjadi karena spasme otot,
ischemia, regangan jaringan.
2. Berdasarkan Penyebabnya

a. Fisik
Bisa terjadi karena stimulus. Contoh: fraktur femur
b. Psikogenik
Terjadi karena sebab yang kurang jelas/susah diidentifikasi,
bersumber dari emosi/psikis dan biasanya tidak disadari. Contoh: orang
yang marah-marah, tiba-tiba merasa nyeri pada dadanya.

3. Berdasarkan lama/ durasi

a. Nyeri akut

6
 Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak
menyenangkan yang muncul akibat kerusakana jaringan yang aktual atau
potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian
rupa(International Association for the Study of Pain, IASP), Serangan yang
tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan-berat dengan akhir yang dapat
diantidipasi atau diprediksi dan berlangsung <6bulan(NANDA,2012)
b. Nyeri kronik
Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak
menyenangkan yang muncul akibat kerusakana jaringan yang aktual atau
potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian
rupa(International Association for the Study of Pain, IASP), Serangan yang
tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan-berat dengan akhir yang dapat
diantidipasi atau diprediksi dan berlangsung >6bulan(NANDA,2012)
Perbedaan nyeri akut dan nyeri kronis
Karakteristik Nyeri akut Nyeri kronis
Tujuan Memperingatkan klien ter- Memberikan alasan pada
hadap adanya cidera atau klen untuk mencari informasi
masalah berkaitan dengn perawatan
dirinya.
Awitan Mendadak Terus menerus/intermittent
Durasi Durasi singkat (dari be- Durasi lebih dari 6 bulan
berapa detik sampai 6
bulan)
Intensitas Ringan sampai berat Ringan sampai berat
Respon Frekuensi jantung Tidak terdapat respon
otonom meningkat. otonom
Volume sekuncup me- Vital sign dalam batas
ningkat normal.
TD meningkat
Dilatasi pupil meningkat
Tegangan otot meningkat
Motilitas gastrointestinal
menurun
Alira saliva menurun
Respon Ansietas Depresi
psikologis Keputusasaan

7
 Mudah tersinggung/marah
Menarik diri
Respon fisik Menangis/mengerang Keterbatasan gerak
Waspada Kelesuan
Mengerutkan dahi Penurunan libido
Menyeringai Kelelahan/kelemahan
Mengeluh sakit Menegluh sakit hanya ketika
dikaji.ditanyakan
4. Berdasarkan lokasi/letak
a. Radiating pain
Nyeri menyebar dari sumber nyeri ke jaringan di dekatnya (contoh:
cardiac pain).
b. Reffered pain
Nyeri di rasakan pada bagian tubuh tertentu yang diperkirakan berasal
dari jaringan penyebab.
c. Intracable pain
Nyeri yang sangat susah dihilangkan (contoh: nyeri kanker maligna).
d. Phantom pain
Sensasi nyeri dirasakan pada bagian tubuh yang hilang (contoh:
bagian tubuh yang di amputasi) atau bagian tubuh yang lumpuh karena
injury medulla spinalis.

G. Faktor yang Mempengaruhi Respon Nyeri

1. Usia
Anak belum bisa mengungkapkan nyeri, sehingga perawat harus mengkaji
respon nyeri pada anak. Pada orang dewasa kadang melaporkan nyeri jika sudah
patologis dan mengalami kerusakan fungsi. Pada lansia cenderung memendam
nyeri yang dialami, karena mereka mengangnggap nyeri adalah hal alamiah
yang harus dijalani dan mereka takut kalau mengalami penyakit berat atau
meninggal jika nyeri diperiksakan.
2. Jenis kelamin
Gill (2009) mengungkapkan laki-laki dan wanita tidak berbeda secara
signifikan dalam merespon nyeri, justru lebih dipengaruhi faktor budaya (ex
tidak pantas kalau laki-laki mengeluh nyeri, wanita boleh mengeluh nyeri).
3. Kultur sosial budaya
Orang belajar dari budayanya, bagaimana seharusnya mereka berespon
terhadap nyeri misalnya seperti suatu daerah menganut kepercayaan bahwa

8
 nyeri adalah akibat yang harus diterima karena mereka melakukan kesalahan,
jadi mereka tidak mengeluh jika ada nyeri.
4. Perhatian
Tingkat seorang klien memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapat
mempengaruhi persepsi nyeri. Menurut Gill (2009), perhatian yang meningkat
dihubungkan dengan nyeri yang meningkat, sedangkan upaya distraksi
dihubungkan dengan respon nyeri yang menurun. Teknik relaksasi, guided
imagery merupakan teknik untuk mengatasi nyeri.
5. Pengalaman masa lalu
Seseorang yang pernah berhasil mengatasi nyeri dimasa lampau, dan saat
ini nyeri yang sama timbul, maka ia akan lebih mudah mengatasi nyerinya.
Mudah tidaknya seseorang mengatasi nyeri tergantung pengalaman dimasa lalu
dalam mengatasi nyeri.
6. Pola koping
Pola koping adaptif akan mempermudah seseorang mengatasi nyeri dan
sebaliknya pola koping yang maladaptif akan menyulitkan seseorang mengatasi
nyeri.
7. Support keluarga dan sosial
Individu yang mengalami nyeri seringkali bergantung kepada anggota
keluarga atau teman dekat untuk memperoleh dukungan dan perlindungan.
8. Lokasi dan tingkat keparahan nyeri
Nyeri yang dirasakan bervariasi dalam intensitas dan tingkat keparahan
pada masing-masing individu. Nyeri yang dirasakan mungkin terasa rinagn,
sedang atau bisa jadi merupakn nyeri yang hebat. Dalam kaitannya dengan
kualitas nyeri, masing-masing individu juga bervariasi, ada yang melaporkan
nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri tumpul, berdenyut, terbaka dan lain-lain,
sebagai contoh individu yang tersuk jarum akan melaporkan nyeri yang berbeda
dengan individu yang terkena luka bakar. (Sigit Nian, 2010)

H. Jenis Penyebab Nyeri

Jenis penyebab Dasar fisiologis
Mekanik - Kerusakan jaringan, iritasi
- Trauma jaringan (ex: operasi) langsung pada reseptor nyeri,
- Perubahan jaringan (ex:oedema)
inflamasi.
- Penyumbatan pada saluran tubuh
- Penekanan pada reseptor nyeri
- Tumor
- Distensi pada lumen
- Spasme otot
- Penekanan pada reseptor nyeri,
Termal
iritasi ujung saraf.
Panas/ dingin (ex: combustio). - Stimulasi pada reseptor nyeri.

9
 Kimia - Kerusakan jaringan, perangsangan
- Iskemia jaringan karena sumbatan pada reseptor nyeri.
- Perangsangan pada reseptor nyeri
arteri koroner.
- Spasme otot. karena akumulasi asam laktat atau
zat kimia lain seperti asam laktat
pada jaringan.
- Sekunder terhadap stimulasi
mekanik yang menyebabkan
iskemia jaringan.

I. Patofisiologi
Munculnya nyeri berkaitan erat dengan reseptor dan adanya rangsangan.
Reseptor nyeri adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima rangsang nyeri.
Organ tubuh yang berperan sebagai reseptor nyeri adalah ujung saraf bebas dalam
kulit yang berespons hanya terhadap stimulus kuat yang secara potensial merusak.
Reseptor nyeri disebut juga nyeri nosiseptor. Secara anatomis, reseptor nyeri
(nosiseptor) ada yang bermialin dan ada yang tidak bermialin dari saraf eferen.
Stimulus penghasil nyeri mengirimkan impuls melalui serabut saraf perifer.
Serabut nyeri memasuki medulla spinalis dan menjalani salah satu dari beberapa rute
saraf dan akhirnya sampai didalam massa berwarna abu-abu di medula spinalis. Sekali
stimulus nyeri mencapai korteks serebral, maka otak menginterpretasi kualitas nyeri
dan memproses informasi tentang pengalaman dan pengetahuan yang lalu serta
asosiasi kebudayaan dalam upaya mempersepsikan nyeri. Semua kerusakan selular,
yang disebabkan oleh stimulus internal, mekanik, kimiawi, atau stimulus listrik yang
menyebabkan pelepasan substansi yang menghasilkan nyeri.
Nosiseptor kutanius berasal dari kulit dan subkutan. Nyeri yang berasal dari
daerah ini biasanya mudah untuk dilokalisasi dan didefinisikan. Reseptor jaringan
kulit (kutaneus) terbagi dalam dua komponen, yaitu:
1. Serabut A delta
Merupakan serabut komponen cepat (kecepatan transmisi 6-30 m/det)
yang memungkinkan timbulnya nyeri tajam, yang akan cepat hilang apalagi
penyebab nyeri dihilangkan.
2. Serabut C
Merupakan serabut komponen lambat (kecepatan transmisi 0,5-2m/det)
yang terdapat pada daerah yang lebih dalam, nyeri biasanya bersifat tumpul dan
sulit dilokalisasi (Tamsuri, 2010).

10
J. Cara Mengukur Intensitas Nyeri
Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan oleh
individu, pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan
kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua
orang yang berbeda oleh dua orang yang berbeda. Pengukuran nyeri dengan
pendekatan objektif yang paling mungkin adalah menggunakan respon fisiologik
tubuh terhadap nyeri itu sendiri. Namun, pengukuran dengan tehnik ini juga tidak
dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri (Tamsuri, 2008).
1. Skala Numerik (Numeric Rating Scale)
Digunakan sebagai pengganti alat pendeskripsian. Pasien menilai nyeri
dengan skala 0 sampai 10, angka 0 diartikan tidak merasa nyeri, angka 10
diartikan nyeri yang paling berat yang pernah dirasakan (Prasetyo, 2010).

2. Skala Analog Visual

Merupakan suatu garis lurus yang mewakili intensitas nyeri yang terus
menurus dan memiliki alat pendeskripsi verbal pada setiap ujungnya. Skala ini
memberi kebebasan pada pasien untuk mengidentifikasi tingkat keparahan nyeri
yang ia rasakan. Skala analog visual merupakan pengukur keparahan nyeri yang
lebih sensitif karena pasien dapat mengidentifikasi setiap titik pada rankaian,
dari pada dipaksa memilih satu kata atau satu angka (Prasetyo, 2010).

3. Skala Nyeri Deskriptif

Skala deskritif merupakan alat pengukuran tingkat keparahan nyeri yang lebih
obyektif. Skala pendeskripsi verbal (Verbal Descriptor Scale, VDS) merupakan
sebuah garis yang terdiri dari tiga sampai lima kata pendeskripsi yang tersusun
dengan jarak yang sama di sepanjang garis. Pendeskripsi ini diranking dari
“tidak terasa nyeri” sampai “nyeri yang tidak tertahankan”. Perawat
menunjukkan klien skala tersebut dan meminta klien untuk memilih intensitas
nyeri trbaru yang ia rasakan. Perawat juga menanyakan seberapa jauh nyeri
terasa paling menyakitkan dan seberapa jauh nyeri terasa paling tidak

11
 menyakitkan. Alat VDS ini memungkinkan klien memilih sebuah kategori untuk
mendeskripsikan nyeri. Dalam hal ini, klien menilai nyeri dengan menggunakan
skala 0-10. Skala paling efektif digunakan saat mengkaji intensitas nyeri
sebelum dan setelah intervensi terapeutik. Apabila digunakan skala untuk
menilai nyeri, maka direkomendasikan patokan 10 cm (Prasetyo, 2010).

4. Skala Nyeri Menurut Bourbannis

5. Wong Baker Faces Pain Rating Scale

Salah satu skala objektif nyeri yang sering digunakan di klinis adalah Wong
Baker Faces Pain Rating Scales dari jurnal penelitian Wong dan Baker. Skala
nyeri ini menggunakan dua cara penilaian yaitu penilaian mimik wajah terhadap
nyeri (Faces Pain Rating Scale) untuk anak usia 3 tahun ke atas dan penilaian
verbal (Verbal Pain) untuk anak usia diatas 8 tahun (Prasetyo, 2010).
Keterangan :
0 :Tidak nyeri
1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik.
4-6 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat
menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah
dengan baik.
7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah
tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak

12
 dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang
dan distraksi
10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi, memukul.

13
K. PATHWAYS

Trauma jaringan,
infeksi

Kerusakan sel

Pelepasan mediator nyeri Tekanan mekanisme,

(histamine, bradikinin, deformitas, suhu ekstrim
prostaglandin, serotonin, ion
kalium, dll)

Merangsang nosiseptor
(reseptor nyeri)

Dihantarkan serabut
tipe A, dan serabut
tipe C

Medulla spinalis

Sistem aktivasi
retikular Sistem aktivasi Area grisea
retikular peraikueduktus
Talamus
Hipotalamus dan
sistem limbik Talamus

Otak
(korteks somatosensoarik)

Persepsi nyeri

Nyeri

14
II. PENGKAJIAN

Pengkajian nyeri yang faktual dan akurat dibutuhkan untuk mendapatkan data
dasar, untuk menegakkan diagnosa keperawatan yang tepat, untuk menyeleksi terapi
yang cocok, dan untuk mengevaluasi respon klien terhadap terapi. Walaupun
pengkajian nyeri merupakan aktifitas yang paling umum dilakukan perawat, namun
pengkajian nyeri merupakan salah satu yang sulit untuk dilakukan. Perawat harus
mengkaji pengalaman nyeri dari sudut pandang klien.
a. Identitas Pasien

Berisi identiatas pasien dan penanggungjawab berupa nama pasien, umur,

alamat, pendidikan, pekerjaan,tanggal masik, diagnosa medis, dan nomor
registrasi. Sedangkan biodata penanggung jawab berisi nama, umur alamat,
pendidikan, pekerjaan, dan hubungan dengan pasien.
b. Catatan Masuk

Catatan yang berisi keluhan utama klien pada saat dibawa ke rumah sakit
c. Riwayat Keperawatan

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

Merupakan riwayat kesehatan klien baik sekarang, dahulu dan riwayat

kesehatan keluarga. Riwayat kesehatan sekarang berisi keadaan sakit
sekarang, keluhan pertama yang dirasakan, cara mengatasi masalah tersebut,
dan efek dari usaha yang dilakukan.
2. Riwayat kesehatan dahulu

Riwayat kesehatan dahulu adalah status penyakit klien terdahulu,

apakah pernah mengalami penyakit yang sama seperti sekarang ini dan jika
iya tindakan apa yang dilakukannya.
3. Riwayat kesehatan keluarga

Berisi status kesehatan keluarga, apakah ada anggota keluarga yang pernak
mengalahi sakit yang sama. Adakah anggota keluarga yang mengalami
penyakit kronis seperti TBC, DM, dan penyakit jantung untuk panduan
membuat genogram.

15
d. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk

menentukan masalah kesehatan klien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan
berbagai cara, diantaranya adalah
1. Inspeksi Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian
tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Hasilnya seperti : Mata kuning
(icteric), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), dll

2. Palpasi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan terhadap

bagian-bagian tubuh yang mengalami kelainan. Misalnya adanya tumor,
oedema, krepitasi (patah/retak tulang), dll.

3. Auskultasi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran.

Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang
didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.

4. Perkusi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian

tubuh menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek hammer untuk
mengetahui reflek seseorang (dibicarakan khusus). Juga dilakukan
pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan fisik klien. Misalnya :
kembung, batas-batas jantung, batas hepar-paru (mengetahui pengembangan
paru), dll.

Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan :

1. Head-to-toe (dari kepala s.d kaki)

2. ROS (Review of System)

3. Pola fungsi kesehatan (Gordon, 1982)

e. Pemeriksaan Diagnostik

16
 Pemeriksaan diagnostik digunakan untuk menunjang data klien saat
menegakan diagnosa dan intervensi. Pemeriksaan diagnostik antara lain
hematologi, MRI, CT-Scan dan lainnya yang menunjang data klien
f. Analisis dan Sintesis Data

Analisis data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan daya

berfikir dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan,
pengalaman, dan pengertian keperawatan. Dalam melakukan analisis data,
diperlukan kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data tersebut
dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam
menentukan masalah kesehatan dan keperawatan klien.
III. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa-diagnosa yang mungkin muncul pada pasien dengan gangguan rasa

nyaman nyeri :
A. Nyeri akut berhubungan dengan :
a. Agens cedera fisik/trauma
b. Agens cedera kimiawi
c. Agen cedera biologis
B. Nyeri kronis berhubungan dengan

a. Cedera otot

b. Gangguan metabolik

c. Kompresi otot

IV. PERENCANAAN

No Tangga Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

l Keperawatan
1 16 juli Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Manajemen nyeri Manajemen nyeri
2018 agen cedera tindakan (1400) (1400)
Pukul
fisik keperawatan selama - Mengetahui
13.00
3x24 jam - Lakukan daerah nyeri,
diharapkan pengkajian nyeri kualitas nyeri,
gangguan rasa secara kapan nyeri

17
nyaman yang komperehensif dirasa-kan, dan
- Gunakan teknik
dialami Pasien akan berat ringannya
komunikasi
teratasi dengan nyeri
terapeutik untuk - Untuk
Kriteria hasil:
- Skala nyeri mengetahui mengetahui
berkurang dari 5 pengalaman nyeri pengalaman nyeri
menjadi 2 pasien pasien
- Mampu - Tentukan akibat - Untuk
mengontrol dari pengalaman mengetahui
nyeri nyeri terhadap pengalaman nyeri
- Menyatakan
kualitas hidup pasien dan
rasa nyaman
pasien. pengaruhnya
setelah nyeri - Kurangi faktor
terhadap kualitas
berkurang pencetus/
hidup
- Kualitas tidur
presipitasi - Untuk
meningkat - Ajarkan tentang
mengurangi
teknik non
faktor yang dapat
farmakologi
menyebabkan
- Kendalikan faktor
nyeri timbul
lingkungan yang
- Untuk
dapat
meningkatkan
mempengaruhi
kenyamanan klien
respon pasien
terhadap
ketidaknyamanan
Imajinasi
terbimbing (6000)
Imajinasi terbimbing
- Posisi dan
(6000)
lingkungan yang
- Sarankan klien
nyaman akan
dengan posisi
mempengaruhi
yang nyaman
nyeri yang timbul
dengan pakaian
- Dengan imajinasi
longgar dan mata
akan membuat
tertutup
klien tidak
- Sediakan
terfokuskan pada

18
 lingkungan yang rasa nyeri yang ia
nyaman alami
- Diskusikan - Rileks akan
imajinasi yang membantu
menyenangkan meredakan rasa
yang pernah nyeri
dialami dan
membuatnya
rileks
- Sarankan untuk
Monitor tanda tanda
meningkatkan
vital (6680)
rileksasi
- Dengan
memotitor
Monitor tanda tanda
TTV perawat
vital (6680)
mengetahui
- Monitor tekanan
status
darah, nadi dan
perkembangan
status
kesehatan
pernafasan
klien.
dengan tepat
- Identifikasi
kemungkinan
penyebab
perubahan
tanda-tanda
vital

19
 ASUHAN KEPERAWATAN POST OPERASI HEMOROIDEKTOMI PADA Tn. S
DENGAN NYERI AKUT BERHUBUNGAN DENGAN AGENS CEDERA FISIK
DI RUANG CEMPAKA RSUD KOTA SALATIGA

Tanggal Pengkajian: 16 Maret 2018 Ruang/RS: Cempaka / RSUD

Jam : 13.00 WIB Kota Salatiga

A. BIODATA

1. Biodata Pasien

a. Nama : Tn. S

b. Umur : 35 th

c. Jenis kelamin : Laki-laki

d. Alamat : Krasaksari 4/7 Koripan Kecamatan Susukan

Semarang

e. Pendidikan : SMA

f. Pekerjaan : Karyawan swasta

g. Tanggal masuk : 15 juli 2018

h. Diagnosa medis : Hemoroid G III

i. Nomor register : 18-19-397185

2. Biodata Penanggungg jawab

a. Nama : Tn. J

20
 b. Umur : 52 th

c. Alamat : dusun krasakan RT 04/ RW 07

d. Pendidikan : SMA

e. Pekerjaan : Swasta

f. Hubungan dengan klien : Ayah

B. KELUHAN UTAMA

Terasa nyeri dan panas pada daerah post operasi Hemoroidektomi

P : terdapat luka post operasi hemoroidektomi di daerah anus dan terdapat tampon
kasa di daerah post operasi
Q : nyeri hilang timbul terasa tajam dan menusuk dengan durasi sekitar 5 menit.

R : nyeri tidak menyebar hanya di daerah post operasi hemoroidektomi

S: skala nyeri 5

T: ketika digunakan untuk duduk

C. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien masuk RSUD Kota Salatiga pada tanggal 15 juli 2016 pukul 14.00
WIB dan masuk ke IGD dengan keluhan nyeri pada anus, BAB berdarah, keluar
benjolan pada anusnya. Dengan skala nyeri 7. Klien mengatakan dirinya sudah
mengetahui penyakit hemoroid yang dialaminya sejak 2 tahun yang lalu. Pada saat
hemoroidnya mulai terasa nyeri klien mengatasi nyeri tersebut dengan berendam
di air hangat. Pada saat benjolan hemoroidnya keluar Tn. S masih bisa
memasukan benjolan tersbut dengan jarinya. Namun pada tanggal 15 juli 2018
Tn. S BAB disertai dengan pendarahan dianus, terasa nyeri yang hebat dengan
skala 7 dan benjolan hemoroid keluar dan tidak dapat dimasukan dengan jarinya.
Sehingga Tn. S dilarikan ke IGD RSUD Kota Salatiga. Di IGD RSUD Kota
Salatiga Tn. S diberikan obat ketorolac 20 g dan ceftriaxone 10 g untuk mengatasi

21
 nyeri yang dirasakan Tn. S. Klien Tn. S dijadwalkan operasi hemoroidektomi
pada tanggal 16 juli 2018.

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

Keluarga dan Tn. A mengatakan bahwa Tn. A sebelumnya belum pernah

mengalami sakit seperti sekarang ini dan tidak memiliki alergi terhadap obat,
makanan atau benda lainnya yang dapat membahayakan kesehatan Tn. A

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien tidak memiliki penyakit keturunan seperti Diabetes, Hipertensi,

Jantung, dan pasien juga tidak memiliki penyakit menular seperti Hepatitis, HIV,
TB Paru.

D. PENGKAJIAN MENGACU POLA FUNGSIONAL GORDON

1. Pola persepsi kesehatan

Klien mengatakan bahwa kesehatan sangat penting, maka anggota keluarga

yang mengalami sakit selalu di bawa kepelayanan kesehatan yaitu dibawa
rumah sakit terdekat. Selain itu Tn. S dan keluarga mengikuti program jaminan
kesehatan yang disediakan pemerintah yaitu BPJS kesehatan untuk mengcover
semua biaya kesehatan keluarga.

2. Pola nutrisi & metabolisme

Sebelum dirawat, pasien mengatakan bahwa frekuensi makan 3x sehari

dengan nafsu makan baik dan menghabiskan 1 porsi makanan setiap makan, jenis
makanan nasi, sayuran, lauk pauk, tidak memiliki alergi/pantangan, frekuensi
minum 4-6 gelas/hari dengan volume 1500 cc , jenis minuman air putih dan kopi.
Saat dirawat di rumah sakit, pasien mangatakan bahwa frekuensi makan 3x sehari
dengan nafsu makan baik dan menghabiskan 1/2 porsi makanan setiap makan, jenis
makanan sesuai program diet rumah sakit, tidak memiliki alergi makanan tertentu,
frekuensi minum 3-5 gelas/hari dengan volume 1250 cc, jenis minuman air putih.

OBSERVASI

22
 1. A (Antopometri) BB: 65 kg, TB: 168 cm,

2. B (Biochemical) Hb: 15,3 g/dl. (hasil lab: tanggal 15 juli 2018),

3. C (Clinical sign) targor kulit < 2 detik, keadaan rambut kotor, kusam dan tidak
mudah dicabut, kenjungtiva anemis.

4. D (Diet) intakenya adalah diet TKTP (Tinggi Kalori Tinggi Protein),

sedangkan IMT = berat badan / (tinggi badan dalam mm)2 maka IMT pasien
23 kg/m3 (normal).

Nilai Kategori
< 20 Underweight
20-25 Normal
25-30 Overweight
>30 Obesitas

3. Pola eleminasi

Sebelum dirawat, pasien mengatakan BAK 4-7x sehari dengan jumlah 1500
cc warna kuning jernih dan urine berbau khas. BAB 1x sehari dengan konsistensi
keras, warna dan bau khas, dan keluar darah saat BAB dan keluar benjolan pada
anus karena mengejan. Hal itu menyebabkan anus terasa panas dan nyeri setelah
BAB.

Setelah sakit Tn S dengan post operasi hemoroidektomi mengatakan belum

BAB dan luka post operasi terasa nyeri dan panas dan masih terpasang kasa
tampon pada anusnya. BAK 3-5x sehari dengan volume 1250 cc warna kuning
jernih, dan urine berbau khas

4. Pola istirahat & tidur

Sebelum dirawat, pasien mengatakan terbiasa tidur pukul 22.00-05.00 WIB

setiap malam kurang lebih 6-7 jam perhari. Terbiasa istirahat dirumah setelah
pulang dari bekerja menonton tv sambil minum kopi. Kebutuhan istirahat tidur
Tn.S sudah terpenuhi dan pola tidurnya baik.

23
 Setelah dirawat di rumah sakit pola istirahat tidur dan kualitas tidur Tn.S
terganggu, pasien mengatakan mengalami gangguan tidur karena merasakan nyeri
pada daerah anus dengan skala 5 dan terasa tiba tiba, frekuensi sering, dan klien
tampak meringis menahan nyeri. Klien hanya tidur 4-5 jam perharinya. Dan
lingkungan baru rumah sakit yang ramai juga membuatnya susah tidur.

5. Pola aktifitas dan latihan

Dari hasil pengkajian yang dilakukan didapat data bahwa sebelum sakit Tn.
S melakukan ADL secara mandiri. Klien mampu melakukan semua aktivitasnya
tanpa bantuan siapapun baik itu aktivitas bekerjanya, pemenuham kebutuhan
makan, eliminasi, maupun kebutuhan lainnya. Namun setelah beberapa bulan
terakhir ini Tn. S merasakan sakit jika duduk terlalu lama. Hal tersebut dirasakan
karena hemoroid Tn. S mulai membesar, hal itu sangat mengganggu aktivitas
bekerja Tn. S.

Setelah sakit post oprasi hemoroidektomi aktivitas Tn. S terhambat. Sudah

beberapa hari ini Tn. S tidak berangkat bekerja karena harus dirawat di ruang
cempaka RSUD Kota Salatiga. Pemenuhan kebutuhan ADL Tn. S hanya terbatas
dapat dilakukan ditempat tidur dan dibantu oleh angota keluarga atau perawat
yang bertugas. Tn. S terpasang infus sehingga pergerakannya terbatas.

6. Pola peran & hubungan

Sebelum dirawat klien adalah sebagai kepala keluarga yang harus

menafkahi anggota keluarganya. Klien juga mengatakan termasuk orang yang
terbuka apabila memiliki masalah, dibuktikan saat pengkajian pasien tampak
kooperatif dalam menjawab pertanyaan meskipun menahan nyeri.

Selama sakit dan dirawat di rumah sakit hubungan sosial pasien dengan
keluarga terlihat harmonis terlihat dari anggota keluarga yang setia menemaninya
di ruangan. Namun klien belum bisa menjalankan perannya sebagai kepala
keluarga selama klien di rawat di rumah sakit.

24
7. Pola presepsi sensori

Sebelum dirawat, pasien mengatakan tidak mengalami gangguan pada panca

indra. Sebelum dilakukan operasi hemoroidektomi pasien percaya bahwa setelah
dilakukan tindakan operasi maka rasa nyeri yang dialaminya selama beberapa
tahun ini akan hilang karena penanganan yang sesuai.

Setelah sakit dan dirawat, pasien mengeluh mengalami gangguan sensori nyeri
pada daerah anus post operasi hemoroidektomi dengan skala 5 dengan frekuensi
sering, nyeri hilang timbul terasa tajam dan menusuk, pasien tampak meringis
menahan nyeri.

8. Pola persespsi diri /Konsep diri

Sebelum sakit pasien merasa dirinya adalah seorang kepala keluarga yang
harus memenuhi tanggung jawab menafkahi keluarganya. Saat sakit, pasien
mengatakan puas dengan bentuk diri dan bangga terhadap dirinya. Pasien juga
mengatakan tidak merasa rendah diri meski sedang sakit seperti saat ini.

a. Gambaran diri : pasien mengatakan optimis dengan tubuhnya

b. Identitas diri : pasien memiliki prsepsi diri yang baik banyak

c. Harga diri :pasien memiliki percaya diri yang positif

d. Ideal diri : pasien menerima kondisi saat ini dengan baik

9. Pola Seksual & reproduksi

Tn. S berstatus sudah menikah dan sudah dikaruniai anak.

10. Pola mekanisme koping

Sebelum dirawat, pasien mengatakan jika ada masalah yang dihadapi,

pasien terbiasa dan cenderung bercerita kepada keluarga ataupun teman dekat
untuk mendapatkan solusi yang tepat atas permasalahan yang sedang dihadapi.

25
 Setelah sakit dan dirawat di rumah sakit pasien tampak masih menerapkan
koping tersebut dalam menyelesaikan masakah terlihat dari keluarga yang setia
menemaninya di rumah sakit

11. Pola nilai & Kepercayaan

Pasien mengatakan dirinya dan keluarga menganut agama islam, sebelum

dirawat pasien melaksanakan ibadah tepat waktu setelah mendengar suara azan.

Setelah sakit dan dirawat di rumah sakit, pasien mengeluh kurang dapat
beribadah seperti sebelum sakit, karena selama sakit pasien beribadah diatas
tempat tidur.

E. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis dan skor GCS : E4 M6 V5 : 15 kondisi Tn.

S yang sadar sepenuhnya, terhadap dirinya maupun

terhadap lingkungan sekitarnya. Dan Tn. S dapat menjawab
semua pertanyaan yang diajukan pada saat dilakukan
pemeriksaan dengan baik

2. Tanda-tanda vital

a. TD : 120/80 mmHg

b. HR : 79x / menit

c. RR : 20x / menit

d. Suhu : 36,30C

3. Head to toe

a. Kepala : bentuk kepala mesocephal, rambut kepala tampak kotor,

kusam, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak tampak

hidrocypalus.

26
b. Mata : isokor, reflek pupil positif terhadap cahaya, konjungtiva
non

anemis, sklera tidak ikterik, dan kordinasi gerak mata

terbatas.

c. Hidung : lubang hidung kanan dan kiri simetris, bersih, tidak terdapat

polip, tidak terdapat sinusitis, tidak terdapat pernapasan

cuping hidung.

d. Telinga : telinga kanan dan kiri simetris, bersih, tidak ada tanda
radang

telinga, warna daun telinga normal sesuai warna kulit,

reflek terhadap suara baik.

e. Mulut : bibir tidak sianosis, tonsil tidak membesar, tidak ada

stomatitis, gigi bersih, susunan gigi teratur, dasar mulut

tidak terjadi pembengkakan.

f. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran

kelenjar limfe.

g. Thorax :

1. Paru

1) Inspeksi : paru kanan dan paru kiri simetris.

2) Palpasi : gerak dada kanan dan dada kiri simetris, tidak ada

nyeri tekan, tidak ada massa yang abnormal, tactil

fremitus kanan kiri jelas terasa dan apek paru.

3) Perkusi : terdengar suara sonor pada lapang paru.

4) Auskultasi : suara napas vesikuler.

2. Jantung :

27
 1) Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak

2) Palpasi : Ictus cordis teraba pada mid klavikula intercosta 4-5

3) Perkusi : pekak

4) Auskultasi : irama jantung s1 dan s2 reguler (IUB-DUB)

3. Abdomen :

1) Inspeksi : tidak terdapat asites

2) Auskultasi : bising usus normal 12-15x/menit

3) Palpasi : tidak ada nyeri tekan

4) Perkusi : timpani

h. Genetalia

Klien mengatakan tidak ada keluhan

i. Rektum

Terdapat luka post operasi hemoroidektomi, berwarna kemerahan dan

terpasang kasa

j. Ekstremitas :

1) Superior : mengalami gangguan, ekstremitas superior dekstra

pergerakan terbatas karena terpasang infus, ROM

aktif sedangkan ekstremitas superior sinistra dapat
bergerak normal

Kekuatan otot : kekuatan otot kanan dan kiri 5/5 normal semua
dapat

digerakan dengan baik

2) Inferior : tidak mengalami ganggguan ektremitas inferior

28
 sinistra dan dekstra dalam batas normal, ROM aktif,
pergerakan bebas

Kekuatan otot : kekuatan otot kanan dan kiri 5/5 normal semua
dapat

digerakan dengan baik

Superior kanan 5/5 Inferior kanan 5/5

Superior kiri 5/5 Inferior kiri 5/5

k. Kulit

Bersih, warna sawo matang, tugor kulit elastis tidak ada tanda sianosis, tidak
ada hipo/hiperpigmentasi.

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Laboratorium

Nama : Tn. S

29
 Umur : 35 tahun/ L

No. RM : 1819397185

No Lab : 1807150029

Tanggal terima : 15-07-2018 (16:12:25 PM)

Tanggal selesai : 15-07-2018 (16:53:59 PM)

Ruang : Cempaka

Kelas : II

PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN METODA

RUJUKAN
HEMATOLOGI
Leukosit 8.10 4.5-11 Ribu/ul Impedance
Eritrosit 5.11 L :4.50-6.5 Juta/ul Impedance
W :3.8-5.8
Hemoglobin 15.3 L :13-18 g/dL Colorimetric
W :11.5-16.5
Hematokrit 43.8 L :40-54 Ribu/ul Analyzer
W :37-47 Calculates
MCV 85.7 85-100 Fl Analyzer
Calculates
MCH 29.9 28-31 Pg Analyzer
Calculates
MCHC 34.9 30-35 g/dL Analyzer
Calculates
Trombosit 226 150-450 Ribu/ul Impedance
Golongan darah O
ABO
PT 11.6 11-18 Detik
APIT 38.2 27-42 Detik Nephelometri
HITUNGAN JENIS
Eosinofil % 3.4 1-6 %
Basofil % 0.4 0.0-1.0 %
Limfosit % 28.9 20-45 % Impedance
Monosit % 2.5 2-8 %
Neutrofil % 64.8 40-75 %

30
 KIMIA
Glukosa Darah 129 <140 Mg/dL GOD-PAP
Sewaktu
Ureum 38 10-50 Mg/dL Modif-
Berhelot
Creatinin 0.9 1.0-1.3 Mg/dL Jaffe
SGOT 18 L :<37 U/L IFCC
W :<31
SGPT 15 L :<42 U/L IFCC
W :<32
IMUNO/ SEROLOGI
HBs Ag (Rapid) Negatif Negatif ICT

G. PROGRAM TERAPI

1. Terapi farmakologi

Tanggal Nama Obat Dosis Cara Waktu

Pemberian Pemberian pemberian
16 Juli 2018 Ketorolax 20 g/8 jam Inj. intravena 06.00, 13.00,
dan 21.00
Ceftriaxone 10 g/12 jam Inj. intravena 06.00 dan
18.00
Infuse Ka-En 20 tpm Inj. Intravena -
3b infusion
17 Juli 2018 Ketorolax 20 g/8 jam Inj. intravena 06.00, 13.00,
dan 21.00
Ceftriaxone 10 g/12 jam Inj. intravena 06.00 dan
18.00
Infuse Ka-En 20 tpm Inj. Intravena -
3b infusion
18 Juli 2018 Ketorolax 20 g/8 jam Inj. intravena 06.00, 13.00,
dan 21.00
Ceftriaxone 10 g/12 jam Inj. intravena 06.00 dan

31
 18.00
Infuse Ka-En 20 tpm Inj. Intravena -
3b infusion

2. Terapi non farmakologi

- Imajinasi terbimbing

- Rileksasi

H. ANALISIS DATA

No Tanggal/ Data Fokus Etiologi Masalah

Jam
1 16/07/2018 Data Subjektif: Agens Nyeri akut
13.00 WIB Pasien mengatakan merasa panas dan cedera fisik
nyeri pada daerah post operasi
P : terdapat luka post operasi
hemoroidektomi di daerah anus
dan terdapat kassa

Q : nyeri hilang timbul terasa

tajam dan menusuk dengan
durasi sekitar 5 menit.

R : nyeri tidak menyebar

S : skala nyeri 5

T : ketika digunakan untuk

duduk

Data Objektif:
1. Terdapat luka post operasi
hemoroidektomi pada anus

32
 2. Nyeri dengan skala 5

3. Tekanan darah 120/80 mmHg

4. HR 79x / menit

5. RR 20x / menit

6. Suhu 36,30C

7. Tingkat kesadaran klien yaitu

compos mentis dan skor GCS :
E4 M6 V5 : 15 kondisi Tn.S
yang sadar sepenuhnya, terhadap
dirinya maupun terhadap
lingkungan sekitarnya. Dan Tn. S
dapat menjawab semua
pertanyaan yang diajukan pada
saat dilakukan pemeriksaan
dengan baik

8. Keadaan umun Tn. S baik dan

dapat menjawab semua
pertanyaan pada saat pengkajian

I. RUMUSAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No Tanggal/ Data Fokus Masalah Tanggal Ttd

Jam Keperawatan Teratasi Perawat
1 16 juli 2018 Data Subjektif Nyeri akut b.d Ns. N
Pukul 13.00 Klien mengeluh panas dan agen cedera
nyeri pada daerah post fisik
operasi
Data Objektif
Tekanan darah : 120/80
mmHg
Nadi : 79 kali/menit

33
 Suhu : 36,3 derajat celcius
Skala nyeri 5 terdapat luka
operasi di daerah anus
2 17 juli 2018 Data Subjektif Deprivasi tidur Ns. N
Pukul 13.00 klien mengeluh susah tidur b.d
karena nyeri yang peningkatan
dirasakan hilang dan sensitivitas
timbul dengan skala 5 dan terhadap nyeri
lingkungan baru yang
dirasakan kualitas
tidurnya
Data Objektif
1. Klien sering menguap
2. Klien terlihat lemas,
dan terdapat kantung
mata
3. Tekanan darah 100/70
mmHg
4. Nadi 60 kali/menit
5. Suhu tubuh 36,7 derajat
celcius
3 17 juli 2018 Data Subjektif konstipasi b.d Ns. N
Pukul 13.00 Klien mengatakan belum hemoroid
BAB setelah dilakukan
operasi
Data Objektif
1. Terdapat luka
operasi
hemoroidektomi
pada daerah anus
2. Sudah 2 hari belum
BAB
3. Klien takut untuk
BAB
34
J. RUMUSAN PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

Nyeri akut b.d agen cedera fisik d.d keluhan tentang intensitas nyeri menggunakan
standar skala nyeri.

K. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No Tanggal Diagnosa Tujuan Intervensi Ttd

Keperawatan
1 16 juli Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Manajemen nyeri (1400) Ns.N
2018 agen cedera tindakan - Lakukan pengkajian
fisik keperawatan nyeri secara
Pukul
selama 3x24 jam komperehensif
13.00 - Gunakan teknik
diharapkan
komunikasi terapeutik
gangguan rasa
untuk mengetahui
nyaman yang
pengalaman nyeri pasien
dialami Pasien
- Tentukan akibat dari
akan teratasi
pengalaman nyeri
dengan Kriteria
terhadap kualitas hidup
hasil:
pasien.
- Skala nyeri
- Kurangi faktor pencetus/
berkurang dari
presipitasi
5 menjadi 2 - Ajarkan tentang teknik
- Mampu
non farmakologi
mengontrol - Kendalikan faktor
nyeri lingkungan yang dapat
- Menyatakan
mempengaruhi respon
rasa nyaman
pasien terhadap
setelah nyeri

35
 berkurang ketidaknyamanan
- Kualitas tidur
Pemberian analgetik
meningkat
(2210)
- Tentukan lokasi
pemberian obat,
karakteristik, kualitas,
sebelum memberi
obat
- Cek perintah
pengobatan meliputi
obat, dosis, dan
frekuensi obat
analgetik yang
diresepkan
Imajinasi terbimbing
(6000)
- Sarankan klien dengan
posisi yang nyaman
dengan pakaian longgar
dan mata tertutup
- Sediakan lingkungan
yang nyaman
- Diskusikan imajinasi
yang menyenangkan
yang pernah dialami
dan membuatnya rileks
- Sarankan untuk
meningkatkan rileksasi

Monitor tanda tanda vital

(6680)
- Monitor tekanan
darah, nadi dan status
pernafasan dengan
tepat

36
 - Identifikasi
kemungkinan
penyebab perubahan
tanda-tanda vital

2 17 juli Deprivasi tidur Setelah dilakukan Manajement nyeri (1400) Ns.N

2018 b.d tindakan Manajement lingkungan :
Pukul peningkatan keperawatan kenyamanan (6482)
08.00 sensitivitas selama 3x24 jam - Ciptakan lingkungan
terhadap nyeri diharapkan yang tenang dan
gangguan istirahat mendukung
- Sediakan lingkungan
tidur teratasi
aman dan bersih
dengan kriteria
Peningkatan tidur (1850)
hasil :
- Kualitas tidur - Perkirakan tidur atau
meningkat siklus bangun pasien
- Klien tidak
dalam perawatan
tampak lemas - Monitor pola tidur
dan menguap dan catat kondisi fisik
lagi
- Kantung mata
tidak ada
3 17 juli konstipasi b.d Setelah dilakukan Manajement saluran cerna Ns.N
2018 hemoroid tindakan 0430
Pukul keperawatan - Manajement nyeri
- Monitor tanda dan
08.00 selama 3x24 jam
gejala konstipasi
diharapkan
- Anjurkan klien
konstipasi tidak
mengkonsumsi
terjadi lagi dengan
makanan tinggi serat
kriteria hasil - Anjurkan klien
- Klien tidak
mengkonsumsi air
takut lagi
hangat setelah makan
BAB
- Nyeri saat
BAB hilang

37
L. IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWTAN

Tanggal Jam Tindakan Respon TTD

Keperawatan
16/07/201 13.0 Melakukan Subjektif Ns.N
8 0 pengkajian nyeri Klien menjawab semua hal
WIB secara komperehensif yang ditanyakan oleh
dengan PQRST perawat terkait pengkajian
nyeri PQRST
Objektif
Dari hasil pengkajian
PQRST didapat data klien
Tn. S
P: terdapat luka post
operasi hemoroidektomi
di daerah anus dan
terdapat kassa
Q: nyeri hilang timbul
terasa tajam dan
menusuk dengan durasi
sekitar 5 menit.
R: nyeri tidak menyebar
S: skala nyeri 5
T: ketika digunakan untuk
duduk
13.1 Memberikan obat Subjekektif Ns.N
0 injeksi Cetorolax 1cc Klien menyatakan obat
dilarutkan dengan yang dimasukan tidak
aquabides 2 cc terasa sakit
Objektif
Klien tampak rileks
13.3 Menggunakan teknik Subjektif Ns.N
0 komunikasi terapeutik Klien mengatakan dengan
untuk mengkaji jelas dan lengkap apa yang

38
 pengalaman nyeri ditanyakan klien
klien Objektif
Klien tampak merasa
diperhatikan dengan
komunikasi yang dilakukan
oleh perawat
13.4 Menentukan akibat Subjektif Ns.N
0 dari pengalaman nyeri Klien mengatakan
yang terhadap kualitas mengalami susah tidur
hidup klien akibat dari nyeri yang
dirasakan
Objektif
Klien tampak lemas dan
kantung mata menghitam
dan banyak menguap
14.0 Mengurangi faktor Subjektif Ns.N
0 pencetus atau Pasien mengatakan ketika
presipitasi rasa nyeri ia duduk nyeri yang
dirasakan bertambah
Objektif
Perawat memposisikan
klien tidur agar rasa nyeri
tidak bertambah
17/07/201 08.0 Mengajari teknik non Subjektif Ns.N
8 0 farmakologi Klien mengatakan nyaman
farmakologi imajinasi saat dibimbing berimajinasi
terbimbing kepada oleh perawat tentang
klien pengalaman
menyenangkannya

Objektif
Klien tampak melupakan
nyeri yang dirasakannya
saat berimajinasi

39
08.3 Melakukan Subjektif
0 pengkajian nyeri Klien menjawab semua hal
secara komperehensif yang ditanyakan oleh
dengan PQRST perawat terkait pengkajian
nyeri PQRST
Objektif
Dari hasil pengkajian
PQRST didapat data klien
Tn. S
P: terdapat luka post
operasi hemoroidektomi
di daerah anus dan
terdapat kassa
Q: nyeri hilang timbul
terasa tajam dan
menusuk muncul lebih
jarang dari sebelumnya
dengan durasi sekitar 3
menit.
R: nyeri tidak menyebar
hanya sebatas daerah
post operasi
S: skala nyeri 3 berkurang
dari sebelumnya karena
luka operasi sudah mulai
mengering
T: ketika digunakan untuk
duduk terlalu lama
08.4 Memberikan obat Subjekektif
0 injeksi Cetorolax 3cc Klien menyatakan obat
dan Ceftriaxzone 5cc yang dimasukan tidak
terasa sakit
Objektif
40
 Klien tampak rileks
08.5 Mengendalikan faktor Subjektif Ns.N
5 lingkungan yang klien mengatakan
dapat mempengaruhi lingkungan kamarnya sudah
respon pasien cukup nyaman
terhadap Objektif
ketidaknyamanan Klien tampak nyaman dan
seperti mengendalikan senang dengan ruangan
kebisingan dengan yang tidak ramai sehingga
cara meminimalisir dapat beristirahat.
pengunjung yang
berkunjung keruangan
klien.
09.0 Menyarankan klien Subjektif Ns.N
0 dengan posisi nyaman Klien merasa nyaman dan
dengan pakaian tenang
longgar dan mata Objektif
tertutup agar lebih Klien tampak nyaman dan
rileks rireks sehingga siap di
bimbing berimajinasi
09.1 Mendiskusikan Subjektif Ns.N
0 imajinasi yang Klien mengatakan ia suka
menyenangkan yang berlibur dengan
pernah dialami klien keluarganya dan menikmati
alam yang ada di
pegunungan yang sejuk
Objektif
klien tampak senang
mengenang masa-masa
indah tersebut bersama
keluarga
09.2 Memonitor tanda Subjektif Ns.N
5 tanda vital sign Klien merasakan rileks
setelah imajinasi

41
 terbimbing sehingga hasil
ttv normal
Objektif
Hasil pengukuran tanda
tanda vital klien pada
tanggal 17 juli 2018 normal
yaitu dengan tekanan darah
100/70 nnHg, nadi 60
kali/menit, dan suhu 36,7
derajat celcius
09.4 Menciptakan Subjektif Ns.N
0 lingkungan yang Klien mengatakan
tenang dan lingkungan kamarnya sudah
mendukung seperti cukup nyaman
pencahayaan, suhu Objektif
ruang dan kebisingan Klien tampak nyaman
agar klien merasa dengan suasana ruangannya
nyaman dan mampu berbaur dengan
penghuni kamar lainnya
10.3 Memperkirakan siklus Subjektif Ns.N
0 tidur dan bangun klien Klien mengatakan tidurnya
dalam perawtan seperti tidur ayam karena
dengan menghitung nyeri hyang dirasakannya
lama tidur klien dan Objektif
kualitas tidur klien Klien tampak lemas, dan
Memonitor pola tidur
memiliki kantung mata.
klien dan mencatat
Dari hasil observasi klien
kondisi fisik
tidur selama 4-5 jam
dengan kualitas tidur tidak
baik karena skala nyeri
yang dirasakan 5
11.00 Memonitor tanda- Subjektif
tanda vital sign Klien merasakan nyeri poat
operasinya mulai menurun

42
 Objektif
Dari hasil pengikiran TTV
klien tekanan darah 100/60
mmHg, nadi 60 kali/menit,
dan suhu 36,7 derajat
celcius
11.20 Menganjurkan klien Subjekektif
mengkonsumsi Klien mengatakan diet dari
makanan tinggi serat rumah sakit sudah tinggi
serat yaitu buah pisang
Objektif
Klien tamoak
mengkonsumsi pisang dari
diet rumah sakit
11.30 Menganjurkan klien Subjekektif
mengkonsumsi air Klien mengatakan sudah
hangat setelah makan mengkonsumsi banyak air
untuk melancarkan minum
peristaltik usus Objektif
klien tampak tidak
dehidrasi
13.0 Memberikan obat Subjekektif
0 injeksi Cetorolax 1cc Klien menyatakan obat
dilarutkan dengan yang dimasukan tidak
aquabides 2 cc terasa sakit
sehingga injeksi 3 cc Objektif
Klien tampak rileks
18/07/201 08.0 Memonitor tanda Subjektif
8 0 tanda vital sign Klien merasakan rileks
karena nyeri yang dirasakan
berkurang dari sebelumnya
Objektif
Hasil pengukuran tanda
tanda vital klien pada

43
 tanggal 18 juli 2018 yaitu
dengan tekanan darah
130/90 nnHg, nadi 80
kali/menit, dan suhu 36,4
derajat celcius

09.0 Mengajari teknik non Subjektif Ns. N

0 farmakologi relaksasi Klien mengatakan sudah
untuk mengurangi merasa nyaman dan
nyeri yang dirasakkan nyerinya berkurang
Objektif
Klien tampak tidak
meringis kesakitan lagi

09.3 Melakukan Subjektif

0 pengkajian nyeri Klien menjawab semua hal
secara komperehensif yang ditanyakan oleh
dengan PQRST perawat terkait pengkajian
nyeri PQRST dan klien
mengatakan nyeri yang
dirasakannya sudah tidak
sesakit kemarin
Objektif
Dari hasil pengkajian
PQRST didapat data klien
Tn. S
P: terdapat luka post
operasi hemoroidektomi
di daerah anus dan
terdapat kassa
Q: nyeri timbul saat tertentu
dengan kualitas nyeri
seperti tertusuk
R: nyeri tidak menyebar
44
 hanya di daerah post
operasi
S: skala nyeri 2 nyeri pada
umunya karena masih
terdapat luka post
operasi 2 hari yang lalu
T: ketika digunakan untuk
duduk terlalu lama
10.0 Memonitor pola tidur Subjektif
0 klien dan mencatat klien mengatakan sudah
kondisi fisik dapat istirahat dan tidur
yang cukup karena nyeri
yang dirasakan tidak
separah kemarin

Objektif
Mata klien tampak tidak
bengkak lagi, sudah tidak
terlihat lemas, dan sudah
tampak sehat.

M. CATATAN PERKEMBANGAN

No Tanggal Diagnosa Catatan Perkembangan TTD

. Keperawatan
1 16/07/201 Nyeri akut b.d agens S: Pasien mengatakan nyeri daerah Ns.N
8 cedera fisik post operasi hemoroidektomi
O: keadaan umum sedang
TD : 120/80 mmHg
HR : 79x / menit
RR : 20x / menit
Suhu : 36,30C
- Analgesik ketorolac 30 g/8 jam
- Ceftriaxone 10 g/12 jam
- Skala nyeri 5
- Kantung mata menghitam, klien

45
 tampak lemas, dan banyak
menguap
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
- Manajement nyeri
- Pemberian analgetik
- Teknik non farmakologi
seperti imajinasi terbimbing
dan atau rileksasi
- Monitor tanda-tanda vital sign
- Kurangi faktor pencetus atau
predisposisi nyeri timbul
- Kendalikan kenyamanan
lingkungan
2 17/07/201 Nyeri akut b.d agens S: Pasien mengatakan nyeri pada Ns.N
daerah post operasi berkurang
8 cedera fisik
O: kesadaran normal
TD : 100/60 mmHg
HR : 60x / menit
RR : 20x / menit
Suhu : 36,70C
- Skala nyeri berkurang menjadi
3
- Pasien tempak tenang
- Pasien sudah tidak menguap
lagi, sudah tampak semangat
dan tidak lemas karena tidurnya
sudah cukup
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
- Manajement nyeri
- Pemberian analgetik
- Teknik non farmakologi
seperti imajinasi terbimbing
dan atau rileksasi
- Monitor tanda-tanda vital sign
3 18/07/201 Nyeri akut b.d agens S: Pasien mengatakan nyeri pada Ns.N
daerah post operasi jarang muncul
8 cedera fisik
O: kesadaran normal
TD : 130/90 mmHg
HR : 80x / menit
46
 RR : 20x / menit
Suhu : 36,40C
- Skala nyeri berkurang menjadi
2 dan jarang muncul
- Pasien tempak tenang dan
sudah mampu duduk di pinggir
tempat tidur
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan

N. EVALUASI KEPERAWATAN

Evalusi sumatif:
No Tanggal/ Diagnosa Evaluasi TTD
Jam
. Keperawatan
1 18/07/2018 Nyeri akut b.d agens S : Pasien mengatakan bahwa rasa Ns.N
13.30 WIB cedera fisik ditandai nyeri pada luka post operasi
dengan keluhan hemoroidektomi berkurang
O : Kesadaran normal
tentang intensitas
TD : 130/90 mmHg
menggunakan standar
HR : 80x / menit
skala nyeri
RR : 20x / menit
Suhu : 36,40C
- Ekspresi pada wajah pasien tenang
- Skala nyeri 2
A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan dan pasien

menunggu dipulang

47