LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. M DENGAN ASMA BRONKHIAL

Disusun Untuk Memenuhi Tugas

Praktek Profesi Ners
Stase Keperawatan Gawat Darurat

Oleh:
MEGA KURNIASIH
171030200016

PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIDYA DHARMA HUSADA
TANGERANG SELATAN
2017
 KASUS

Pada hari senin tanggal 11 Desember 2017 Tn.M datang ke IGD bersama istri dan
anakya pukul 16.00 WIB, dengan keluhan kurang lebih jam sudah merasakan
sesak napas, napas cepat dan dangkal, dan batuk berdahak. Hasil pengkajian
didapatkan hasil tanda-tanda vital yaitu TD: 110/80 mmHg, N: 90x/ menit, RR:
29x/ menit, S: 36,50C, sao2: 90%, terdapat sekret pada saluran napas, bunyi napas
weezing, klien tampak pucat, kesadara Compos mentis.

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DI RUANGAN IGD

A. Pengkajian Data Umum

Tanggal Pengkajian : 11 Desember 2017
Oleh : Mega Kurniasih
Sumber Data : Pasien dan Keluarga
Metode Pengumpulan Data : Wawancara da pemeriksaan fisik
Identitas Pasien
Nama : Tn.M
Umur : 52 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
No. RM :20.19.01
Dx. Medis :Asma Bronkhial
Penanggung jawab
Nama : Ny.S
Alamat : 48 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan pasien : Istri

B. Pengkajian Data Dasar

1. Primary Assesment (ABCDE)

Airway : Terdapat sekret pada saluran napas, bunyi napas weezing

Breathing : Suara napas weezing, RR: 29x/menit

 Circulation : TD: 110/80 mmHg, N: 90x/menit, RR: 29x/menit, CRT < 2
detik, Sao2 90%, nadi teraba kuat, klien tampak pucat

Disability : kesadaran : Compos Mentis, GCS: E4M6V5, pupil isokor,

reflek pupil +/+, besar pupil 2/2

Exposure : Tidak ada luka tidak ada cidera

2. Fokus Assesment
Keadaan Umum : Sakit sedang

Tingkat Kesadaran : Compos mentis GCS: E4M6V5

3. Sekunder Assesment
Riwayat Penyakit Dahulu :Klien mengatakan dari kecil sudah mengalami
asma dan pernah dirawat di rumah sakit
dengan sakit yang sama

Riwayat Penyakit Sekarang :Sesak napas, napas cepat dan dangkal, batuk
berdahak, lemas.

Riwayat Penyakit Keluarga :Keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit

yang sama

Allergies : Tidak ada

Medication :Sebelum ke RS klien sudah minum sabutamol 2

tablet

Pertinent Past History : Tidak terkaji

Makan terakhir : Pukul 10.00 pagi. Makan nasi, dan sayur bening

Event Lead to Injury : Tidak ada

4. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Bentuk kepala simetris, tidak ada lesi, tidak
ada nodul, tidak ada nyeri tekan, rambut
tampak merata, dan tampak bersih

Leher : Bentuk leher simetris, tidak ada pembesaran

kelenjar getah bening, tidak ada tyroid, tidak
ada luka
 Thoraks  Inspeksi :Bentuk dada simetris, terdapat retraksi
intercosta

Palpasi :Tidak ada nyeri tekan, tidak ada bejolan

Perkusi :Vesikuler

Auskultasi :Suara apas weezing

Abdomen Inspeksi :Bentuk abdome simteris, tidak ada luka,

tidak ada benjolan

Auskultasi :Peristaltik usus 9x/menit

Palpasi :Tidak ada nyeri tekan

Perkusi :Tympani

- Genital :Tidak ada gangguan pada area genital

- Ekstremitas : Turgor hangat, tidak ada edema, kekuatan otot 4,4,4,4

5. Terapi yang didapat :Oksigen 3 Lpm,Nebulizer1 Amp, Salbutamol 3x2tab

6. Data Penunjang : Tidak ada

ANALISA DATA
No Tanggal Data Penunjang Masalah Etiologi
1 11/12/201 DS: Ketidakefektifan Bronkospasme
7 - Klien mengatakan bersihan jala napas ditandai dengan:
kesulitan mengeluarkan bunyi napas mengi,
sekret dispnea, penggunaan
DO: otot bantu napas.
- Klien tampak kesulitan
mengeluarkan sekret
- Klien tampak
menggunakan otot
intercosta
 - Bunyi napas abnormal:
weezing
- RR: 29x/menit
2 11/12/201 DS: Ketidakefektifan Hiperventilasi
7 - Klien mengatakan sesak pola napas
DO:
- RR: 29x/menit
- Klien terdapat retraksi
intercosta
- Sa02: 90%
- Klien tampak sesak
- Klien tampak gelisah
3 11/12/201 DS: Intoleransi aktivitas Ketidakseimbangan
7 - Klien mengatakan sukar antara suplai dengan
bergerak karena sesak kebutuhan oksigen.
napas
DO:
- Klien tampak pucat
- Klien tampak sesak
- Frekuesi napas lebih dari
24x/menit
- N: 90x/menit
- Klien tampak membatasi
aktivitasnya
- Klien tampak berbaring

Prioritas Masalah
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan bronkospasme
ditandai dengan bunyi napas mengi, dispnea, penggunaan bantu napas
2. Ketidakefektifan pola napas behubungan dengan hipervetilasi
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dengan
kebutuhan oksigen

RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
Keperawatan Hasil NIC :
NOC :
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Auskultasi bunyi
bersihan jalan napas tindakan keperawata napas dan catat
b/d bronkospasme selama 1x24 jam adanya abnormalitas
ditandai dengan: diharapkan klien dapat bunyi napas
bunyi napas weezing, mempertahankan jalan 2. Kaji frekuensi
dispnea, penggunaan napas paten dengan pernapasan
otot bantu napas kriteria hasil : 3. Catat adanya derajat
1. Dapat bernapas dengan dispnea, ansietas,
mudah distress pernapasan,
2. RR normal: 16- penggunaan otot
24x/menit bantu napas
4. Berikan posisi
nyaman semi
fowler/fowler
5. Pertahankan polusi
ligkungan
6. Kolaborasi inhalasi
vetolin 1 Amp
2. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Auskultasi bunyi
pola napas keperawata selama 1x24 napas
behubungan dengan jam diharapkan masalah 2. Berikan posisi semi
hipervetilasi ketidakefektifan pola apas fowler/fowler
dengan kriteria hasil : 3. Pantau keadaan
 1. Kedalaman inspirasi umum dan vital sign
dan mudah bernapas. klien
2. Ekspansi dada simetris 4. Pantau adanya
3. Tidak ada bunyi napas retraksi otot
tambahan itercosta
4. Napas dangkal tidak 5. Monitor saturasi
ada oksigen
6. Kolaborasi O2 nasal
kanul 3 Lpm
3. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi Tanda-
berhubungan dengan keperawata selama 1x24 tanda vital
ketidakseimbangan jam diharapkan klie dapat 2. Berikan lingkungan
suplai dengan meningkatkan aktivitasnya yang tenang
kebutuhan oksigen dengan kriteria hasil: 3. Anjurkan klien
1. Keadaan umum baik istirahat bila terjadi
2. Tidak pucat kelelahan dan
kelemahan dan
melakukan aktivitas
semampunya
4. Kolaborasi pemberia
Infus RL 30 Tpm

CATATAN PERKEMBANGAN
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
1. Ketidakefektifan bersihan 1. Mengauskultasi S:
jalan napas b/d bunyi napas dan - Klien mengatakan
bronkospasme ditandai catat adanya kesulitan megeluarkan
dengan: bunyi napas abnormalitas sekret
weezing, dispnea, bunyi napas
 penggunaan otot bantu 2. Mengkaji O:
napas frekuensi - Klien tampak sulit
pernapasan megeluarkan sekret
3. Mencatat adanya - Klien tampak
derajat dispnea, menggunakan otot
ansietas, distress intercosta
pernapasan, - Bunyi napas: weezing
penggunaan otot - RR: 29x/menit
bantu napas A: Masalah ketidakefektifan
4. Memberikan bersihan jalan napas belum
posisi nyaman teratasi
semi P : intervensi dilanjutkan
fowler/fowler (Klien dipidahkan ke ruang
5. Mempertahankan perawatan)
polusi ligkungan 1. Auskultasi bunyi
napas dan catat
Kolaborasi
adanya abnormalitas
inhalasi vetolin 1 bunyi napas
2. Kaji frekuensi
Amp
pernapasan
3. Catat adanya derajat
dispnea, ansietas,
distress pernapasan,
penggunaan otot
bantu napas
4. Berikan posisi
nyaman semi
fowler/fowler
5. Pertahankan polusi
ligkungan
6. Kolaborasi inhalasi
vetolin 1 Amp

2 Ketidakefektifan pola 1. Mengauskultasi S:

napas behubungan bunyi napas - Klien mengatakan
dengan hipervetilasi 2. Memberikan sesak
 posisi semi O:
fowler/fowler - TD: 110/80 mmHg,
3. Memantau N: 92x/meit, RR:
keadaan umum 29x/menit, Sa02: 90%
dan vital sign - Terdapat retraksi otot
klien intercosta
4. Memantau - Klien tampak sesak
adanya retraksi - Klien tampak gelisah
otot itercosta A: masalah ketidakefektifa
5. Memonitor pola napas belm teratasi
saturasi oksigen P: intervesi dilanjutkan (klien
6. Melakukan dipindahkan keruang
Kolaborasi perawatan)
pemberian O2 1. Auskultasi bunyi
napas
nasal kanul 3
2. Berikan posisi semi
Lpm fowler/fowler
3. Pantau keadaan
umum dan vital sign
klien
4. Pantau adanya
retraksi otot
itercosta
5. Monitor saturasi
oksigen
6. Kolaborasi O2 nasal
kanul 3 Lpm
3. Intoleransi aktivitas 1. Mengobservasi S:
berhubungan dengan Tanda-tanda vital - Klien mengatakan
ketidakseimbangan 2. Memberikan sukar bergerak karena
suplai dengan lingkungan yang sesak
kebutuhan oksigen tenang O:
3. Menganjurkan - Klien tampak pucat
klien istirahat bila - TD: 110/80mmHg, N:
terjadi kelelahan 92x/menit, RR:
 dan kelemahan 29x/menit, Sa02: 90%
dan melakukan - Klien tampak
aktivitas membatasi
semampunya aktivitasnya
4. Melakukan A: masalah intoleransi
Kolaborasi aktivitas belum teratasi
pemberian Infus P: intervesi dilanjutkan (klien
RL 30 Tpm dipindahkan keruang
perawatan)
1. Observasi Tanda-
tanda vital
2. Berikan lingkungan
yang tenang
3. Anjurkan klien
istirahat bila terjadi
kelelahan dan
kelemahan dan
melakukan aktivitas
semampunya
4. Kolaborasi pemberia
Infus RL 30 Tpm