Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian
ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

Nama wisma : Seruni Tanggal Pengkajian: 23 Januari 2018

1. IDENTITAS :
KLIEN
Nama : Tn. Wahyono Status Perkawinan : Cerai hidup
Umur : 64 th
Agama : Islam
Alamat asal : Ponorogo
2. DATA :
KELUARGA
Nama : Tn. J
Hubungan : Anak kandung
Pekerjaan : Buruh PT Maspion
Alamat : Lamongan Telp : ………………………
3. STATUS KESEHATAN SEKARANG :
Keluhan utama:
 Klien mengatakan sedang ada masalah dengan teman sekamarnya, dan malas
untuk berinteraksi dengan teman sekamarnya

Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan:

Klien mengatakan lebih baik mengindar dan mengalah dengan duduk di teras wisma
Obat-obatan: Tidak mengonsumsi obat-obatan nyeri sendi.
4. AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA)
FUNGSI FISIOLOGIS
1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan : √
Perubahan BB : √
Perubahan nafsu : √
makan
Masalah tidur : √
Kemampuan ADL : √
KETERANGAN : - BB 6 bulan terakhir 67 kg
- Klien mengatakan tidak ada penurunan
nafsu makan
- Klien mengatakan tidak mudah lelah

2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka : √
Pruritus : √
Perubahan pigmen : √
Memar : √
Pola penyembuhan lesi : √
Keterangan: Tidak ada luka, tidak ada edema dan tidak ada perubahan
pigmen.
3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan abnormal : √
Pembengkakan kel. : √
Limfe
Anemia : √
KETERANGAN : Klien tidak anemis, tidak ada perdarahan, tidak
ada pembengkakan pada kelenjar limfe dan tidak
ada masalah pada hematopoetic
4. Kepala
Ya Tidak
Sakit kepala : √
Pusing : √
Gatal pada kulit kepala : √
KETERANGAN : Klien mengatakan pernah pusing tapi sudah
hilang. Dan saat pengkajian klien tidak
mengeluhkan

5. Mata

Ya Tidak
Perubahan penglihatan : √
Pakai kacamata : √
Kekeringan mata : √
Nyeri : √
Gatal : √
Photobobia : √
Diplopia : √
Riwayat infeksi : √
KETERANGAN : Klien tidak menggunakan kacamata, klien masih
bisa membaca dengan jelas tanpa kebingungan.
Reflek cahaya (+)

6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan pendengaran : √
Discharge : √
Tinitus : √
Vertigo : √
Alat bantu dengar : √
Riwayat infeksi : √
Kebiasaan membersihkan : √
telinga
Dampak pada ADL : Klien sedikit mengalami penurunan
pendengaran, namun masih mampu
mendengar apabila pembicara berbicara sedikit
lebih keras
KETERANGAN : Klien saat diajak berkomunikasi klien selalu
mengerti. Hanya terkadang meminta untuk
 mengualgi pertanyaan. Klien mengatakan
mengalami penurunan pendengaran karena
dulunya bekerja di toko sound system

7. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea : √
Discharge : √
Epistaksis : √
Obstruksi : √
Snoring : √
Alergi : √
Riwayat infeksi : √
KETERANGAN : Pilek (-), obstruksi (-), perdarahan (-), klien masih
bisa mencium bau-bauan meskipun dari jarak
jauh. Tidak ada gangguan pada hidung ataupun
infeksi

8. Mulut, tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan : √
Kesulitan menelan : √
Lesi : √
Perdarahan gusi : √
Caries : √
Perubahan rasa : √
Gigi palsu : √
Riwayat Infeksi : √
Pola sikat gigi : Klien mengtakan menggosok gigi dari atas
kebawah, samping gigi, dan bagaian dalam.
KETERANGAN : Klien tidak menggunakan gigi palsu, mukosa
bibir lembab, perdarahan pada gusi (-), klien
masih bisa merasakan berbagai rasa makanan
atau minuman dengan baik akan tetapi gigi
klien sudah berkurang jumlahnya

9. Leher
Ya Tidak
Kekakuan : √
Nyeri tekan : √
Massa : √
KETERANGAN : Klien mengatakan tidak nyeri saat leher di
tekan,tidak ada kekakuan leher dan tidak ada
pembekakan pada leher.

10. Pernafasan
Ya Tidak
 Batuk : √
Nafas pendek : √
Hemoptisis : √
Wheezing : √
Asma : √
KETERANGAN : Rhonci (-), wheezing (-), RR: 20x/menit,
pergerakan dinding dada simetris

11. Kardiovaskuler
Ya Tidak
Chest pain : √
Palpitasi : √
Dipsnoe : √
Paroximal nocturnal : √
Orthopnea : √
Murmur : √
Edema : √
KETERANGAN : Klien tidak ada masalah pada kardiovaskular
Klien mengatakan tidak ada nyeri dada, dan
saat pemeriksaan fisik tidak ada suara
tambahan pada bunyi jantung, gallop (-),
murmur (-), saat dilakukan pengukuran TD=
110/70mmHg, N= 80x/menit.

12. Gastrointestinal
Ya Tidak
Disphagia : √
Nausea / vomiting : √
Hemateemesis : √
Perubahan nafsu makan : √
Massa : √
Jaundice : √
Perubahan pola BAB : √
Melena : √
Hemorrhoid : √

Pola BAB : BAB 1x tiap 1-2 hari, WC jongkok, konsistensi

padat
KETERANGAN : Klien mengatakan makan 3x sehari dengan
lauk. Makan sekarang selalu habis, kecuali
kalua terdapat sayur kubis. Makan 3x sehari
dari makanan yang di berikan panti
13. Perkemihan
Ya Tidak
Dysuria : √
Frekuensi : ±5-6x sehari
Hesitancy : √
Urgency : √
Hematuria : √
Poliuria : √
Oliguria : √
Nocturia : √
 Inkontinensia : √
Nyeri berkemih : √
Pola BAK : Warna urin kuning
KETERANGAN : Klien mengatakan minum sehari ±6-7 gelas

14. Reproduksi (laki-laki)

Ya Tidak
Lesi : √
Disharge : √
Testiculer pain : √
Testiculer massa : √
Perubahan gairah sex : √
Impotensi : √

Reproduksi (perempuan)
Lesi :
Discharge :
Postcoital bleeding :
Nyeri pelvis :
Prolap :
Riwayat menstruasi
Aktifitas seksual :
Pap smear :
KETERANGAN : Klienmengatak sudah tidak melakukan aktifitas
seksual karena sudah lama berpisah dengan
istrinya.

15. Muskuloskeletal
Ya Tidak
Nyeri Sendi : √
Bengkak : √
Kaku sendi : √
Deformitas : √
Spasme : √
Kram : √
Kelemahan otot : √
Masalah gaya berjalan : √
Nyeri punggung : √
Pola latihan : Klien setiap pagi selalu membersihkan taman
sekitar wisma seruni dan merawat taman di sekitar
wisma seruni, klien mengatakan tidak pernah
mengikuti senam karena lebih seang untuk
berkebun.
Dampak ADL : Klien masih bisa berjalan tanpa alat bantu, klien
bisa berdiri dari duduk tanpa berpegangan dan
klien tidak gemetaran
Klien mengatakan nyeri sendi pada bagian kaki
kirinya setelah memakan kubis saja. (Saat
dilakukan pemeriksaan penunjang asam urat
didapatkan hasil = ).
 16. Persyarafan
Ya Tidak
Headache : √
Seizures : √
Syncope : √
Tic/tremor : √
Paralysis : √
Paresis : √
Masalah memori : √

KETERANGAN : Klien mengatakan masih mengingat semua

kenangan yang pernah dialami sebelumnya

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

Psikososial YA Tidak
Cemas : √
Depresi : √
Ketakutan : √
Insomnia : √
Kesulitan dalam mengambil : √
keputusan
Kesulitan konsentrasi : √
Mekanisme koping : Klien biasanya bercerita kepada teman salah satu
yang diwisma saat ada masalah.
Persepsi tentang kematian : klien menganggap kematian sebuah takdir, karena
semua manusia juga akan berpulang ke Rahmatullah
Dampak pada ADL : tidak ada dampak yang berarti bagi klien
Spiritual

 Aktivitas ibadah : klien sebelumnya selalu melakukan sholat berjamaah di

masjid, namun semenjak klien ada teman sekamarnya, klien jadi malas untuk
sholat berjamaan ke masjid apabila teman sekmarnya itu juga sholat ke masjid.
Apabila tidak berangkat, klien sholat di wisma.
 Hambatan : medan yang di lalui ketika ke masjid dirasa menanjak untuk
klien dan ketika hujan turun
KETERANGAN: klien mengatakan sholat berjamaah di masjid, namun ketika hujan
turun dan ada teman sekamarnya yang ke masjid klien tidak sholat berjamaah.

6. LINGKUNGAN :

 Kamar: rapi, lantai keramik, pencahayaan cukup, ventilasi cukup

 Kamar mandi: lantai keramik, WC jongkok, pencahayaan cukup, dan sudah

terdapat pegangan
 Dalam rumah.wisma : bersih, rapi, pencahayaan dan udara cukup serta bisa
masuk
 Luar rumah : tidak terdapat pagar di depan wisma akan tetapi terdapat pagar
di PSTW

7. FAKTOR-FAKTOR RESIKO
 A. Stressor
 Stressor Fisiologis: Nyeri sendi pada kaki sebelah kanan terutama ketika
setelah makan kubis
 Stressor Psikologis: klien mengatakan tidak cocok dengan teman
sekamarnya dan selalu berseteru dengan teman sekamarnya shingga
membuat klien tidak nyaman berada di panti semenjak teman
sekamarnya tinggal sekamar dengannya, klien mengatakan juga sering
merasa kangen dengan anak-anaknya
B. Kebiasaan Lansia
 Hobi/kegemaran: Berkebun
 Kebiasaan Positif:
- Klien terkadang masih suka kumpul dengan teman lansia yang lain
selain teman sekamrnya
- Klien suka menanam bunga, ketela pohon dan hasilnya dijual.
- Klien mengatakan saat memiliki masalah jarang menceritakan
kepada teman satu wisma dan berdoa kepada Allah swt
- Klien mengatakan jika ada masalah selalu ingin segera mencari
jalan keluar dan menyelesaikan
- Klien mengatakan ketika ada masalah,klien senang bernyanyi dan
setelah bernyanyi klien merasa bebannya berkurang
 Kebiasaan Negatif:
- klien suka menyendiri di teras wisma termasuk makan, dan tidur
karena malas berinteraksi dengan teman sekamarnya.
- Klien mengatakan lebih suka sendirian karena merasa butuh waktu
untuk merenung dan memikirkan segala sesuatu yang terjadi pada
dirinya
- Klien mengatakan jarang berkomuikasi dengan teman satu wisma,
klien mengatakan berkumpul hanya menghabiskan waktu dan
melalaikan karena merasa senang yang berlebihan itu tidak baik
- Klien mengatakan mempunyai masalah dengan salah satu teman di
wisma sehingga tidak bertegur sapa sampai sekarang
- Klien mengatakan sudah lama tidak ke poli untuk memeriksakan
kesehatan.
- Klien mengatakan merokok habis 2 bungkus dalam 3 hari, klien
sudah mencoba menguranginya namun tidak bisa dan mengatakan
merokok tidak berdampak buruk pada kesehatannya.

C. Pengetahuan
 Pengetahuan lansia tentang kesehatan: sehat adalah ketika tidak sakit
dan bisa menerima apapun keadaan yang diberikan Tuhan Yang Maha
Esa dan melakukan semua aktivitas tanpa bantuan.
D. Riwayat Pengobatan dan Efek Samping
 Jenis pengobatan: klien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan

8. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1. Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandir Skor
Bantuan i Yang
Didapat
 1 Makan 5 10 10

2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau 5-10 15 15

sebaliknya

3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok 0 5 5

gigi)

4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka 5 10 10

tubuh, menyiram)

5 Mandi 0 5 5

6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, 0 5 5

dengan kursi roda )

7 Naik turun tangga 5 10 10

8 Mengenakan pakaian 5 10 10

9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10

10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 10

2. Aspek Kognitif

MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun :2018 Hari :Selasa.
Musim : Penghujan Bulan :Januari
Tanggal : 23
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara: Indonesia Panti : PSTW Pasuruan
PropinsiJawa Timur Wisma : Seruni
Kabupaten/kota : Pasuruan
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja,
kertas), kemudian ditanyakan kepada klien,
menjawab :
1) Kursi 2). Meja 3). Kertas
4 Perhatian 5 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia
dan kurangi 7 sampai 5 tingkat.
kalkulasi Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5). 65
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada
poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)
6 Bahasa 9 9 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1).Sandal jepit
 2). Ember
3). Minta klien untuk mengulangi kata berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :
tidak ada, dan, jika, atau tetapi
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang
terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis
kalimat dan

9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling

bertumpuk

Total nilai 30 30

Interpretasi hasil :

24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif

18 – 23 : gangguan kognitif sedang

0 - 17 : gangguan kognitif berat

Kesimpulan : klien mengalami gangguan kognitif sedang

3. Tes Keseimbangan
Time Up Go Test
No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)

1 23 Januari 2018 10 detik

2 24 Januari 2018 9 detik

3 25 Januari 2018 10 detik

Rata-rata Waktu TUG 10 detik

Interpretasi hasil Diperkirakan jatuh

dalam kurun waktu 6
bulan

Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
 >12 detik Resiko tinggi jatuh

<12 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun

waktu 6 bulan

(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer& Woolacott: 2000; Kristensen, Foss &

Kehlet: 2007: Podsiadlo & Richardson:1991)
4. Kecemasan, GDS
Pengkajian Depresi

Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil

1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0

2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0

3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0

4. Anda sering merasa bosan 1 0 1

5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 1

8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 0

7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 1

8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 0

9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 0

sesuatu hal

10 Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0

11 Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0

12 Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0

13 Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0

14 Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0

15 Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0

Jumlah 3

(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam

Gerontological Nursing, 2006)

Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi

5. Status Nutrisi

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indikators score Pemeriksaan

1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan 2 2

jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi
 2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 0

3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 1

4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman 2 0

beralkohol setiap harinya

5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak 2 0

dapat makan makanan yang keras

6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4 0

7. Lebih sering makan sendirian 1 1

8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali 1 0

atau lebih setiap harinya

9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan 2 0

terakhir

10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk 2 0

belanja, memasak atau makan sendiri

Total score 4

(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam

Introductory Gerontological Nursing, 2001)

Interpretasi:

0 – 2 : Good

3 – 5 : Moderate nutritional risk

6≥ : High nutritional risk

6. Fungsi sosial lansia

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

NO URAIAN FUNGSI SKORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga ADAPTATION 1
(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
 2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya PARTNERSHI 1
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan P
masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya GROWTH 1
menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan
aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 2
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi
saya seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya RESOLVE 1
meneyediakan waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 6
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 22). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005

KUESIONER KUALITAS TIDUR (PSQI)

ID : Tanggal :22 November 2017

Jam : 10.00
1. Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam? Jam 9 malam
2. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam?± 15 menit
3. Jam berapa anda biasanya bangun pagi? bangun sholat subuh dan tidak tidur lagi
karena aktivitas sampai jam 9 malam atau bahkan habis sholat isya sudah tidur
4. Berapa lama anda tidur dimalam hari? ± 6-7 jam
Seberapa sering masalah-masalah Tidak 1x 2x ≥3x
dibawah ini mengganggu tidur anda? pernah /minggu /minggu /minggu
a) Tidak mampu tertidur selama 30 menit √
sejak berbaring
b) Terbangun ditengah malam atau terlalu dini √
c) Terbangun untuk ke kamar mandi √
d) Tidak mampu bernafas dengan leluasa √
e) Batuk atau mengorok √
f) Kedinginan di malam hari √
g) Kepanasan di malam hari √
h) Mimpi buruk √
i) Terasa nyeri √
j) Alasan lain ……… √
6 Seberapa sering anda menggunakan obat √
tidur
7 Seberapa sering anda mengantuk ketika √
melakukan aktifitas disiang hari
Tidak Kecil Sedang Besar
 Antusias
8 Seberapa besar antusias anda ingin √
menyelesaikan masalah yang anda hadapi
Sangat Baik kurang Sangat

Baik Kurang
9 Pertanyaan pre intervensi : Bagaimana √
kualitas tidur anda selama sebulan yang
lalu
Pertanyaan post intervensi : Bagaimana √
kualitas tidur anda selama seminggu yang
lalu

PENILAIAN PSQI
Komponen :
1. Kualitas tidur subyektifDilihat dari pertanyaan nomer 9
0 = sangatbaik
1 = baik
2 = kurang
3 = sangatkurang
2. Latensi tidur (kesulitan memulai tidur)  total skor dari pertanyaan nomer 2 dan
5a
Pertanyaan nomer 2:
≤ 15 menit = 0
16-30 menit = 1
31-60 menit = 2
> 60 menit = 3
Pertanyaan nomer 5a:
Tidak pernah =0
Sekali seminggu= 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu = 3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 2 dan 5a, dengan skor dibawah ini:
Skor 0 = 0
Skor 1-2 = 1
Skor 3-4 = 2
Skor 5-6 = 3
3. Lama tidur malamDilihat dari pertanyaan nomer 4
> 7 jam = 0
6-7 jam = 1
5-6 jam = 2
< 5 jam = 3
4. Efisiensi tidurPertanyaan nomer 1,3,4
Efisiensitidur= (# lama tidur/ # lama di tempat tidur) x 100%
# lama tidur – pertanyaan nomer 4
# lama di tempat tidur – kalkulasi respon dari pertanyaan nomer 1 dan 3
Jika di dapat hasil berikut, maka skornya:
> 85 % = 0
75-84 % = 1
65-74 % = 2
< 65 % = 3
5. Gangguan ketika tidur malamPertanyaan nomer 5b sampai 5j
 Nomer 5b sampai 5j dinilai dengan skor dibawah ini:
Tidakpernah =0
Sekali seminggu= 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 5b sampai 5j, dengan skor dibawah ini:
Skor 0 =0
Skor 1-9 =1
Skor 10-18 =2
Skor 19-27 =3
6. Menggunakan obat-obat tidurPertanyaan nomer 6
Tidak pernah =0
Sekali seminggu= 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3

7. Terganggunya aktifitas di siang hariPertanyaan nomer 7 dan 8

Pertanyaan nomer 7:
Tidak pernah =0
Sekali seminggu= 1
2 kali seminggu = 2
>3 kali seminggu= 3
Pertanyaan nomer 8:
Tidak antusias = 0
Kecil =1
Sedang =2
Besar =3
Jumlahkan skor pertanyaan nomer 7 dan 8, dengan skor di bawahini:
Skor 0 = 0
Skor 1-2 = 1
Skor 3-4 = 2
Skor 5-6 = 3

Skorakhir: Jumlahkan semua skor mulai dari komponen 1 sampai 7

Nilai
0 = Sangat baik
1-7 = Baik
8-14 = Kurang
15-21 = Sangat kurang