29

BAB 3
ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian Selasa, 05 April 2019

3.1 DATA BIOGRAFI
Nama Oma N, tempat & tanggal lahir Surabaya, 17 Maret 1947, status
perkawinan tidak menikah, jenis kelamin perempuan, alamat Wisma
Marta/Panti Bakti Luhur Sidoarjo, pekerjaanswasta, Pendidikan SMA, agama
katolik, suku/bangsa indonesia, lama tinggal di panti 4 Tahun Tb/Bb 145
Cm/45 Kg, penampilan klien cukup rapi, bersih, rambut beruban, orang dekat
yang dihubungi suster, hubungan dengan lansia pengasuh, diagnosa medis
Hipertensi.

3.2 RIWAYAT KELUARGA

1. Susunan anggota keluarga
No Nama L/P Hubungan Pendidikan Pekerjaan Ket
keluarga
1. Tn. S(+) L Ayah SD - Meninggal
2. Ny. P Ibu SD - Meninggal
m(+)

2. Genogram:

Keterangan :

: Laki-Laki : Pasien

: Perempuan : Meninggal

29
 30

3.3 RIWAYAT PEKERJAAN

Pekerjaan saat ini Oma N berbicang-bincang dengan oma-oma yang
lain, alamat pekerjaan di Ruang Atas wisma marta, pekerjaan sebelumnya
Oma N mengatakan tidak bekerja

3.4 RIWAYAT LINGKUNGANHIDUP (Denah)

Oma. N tinggal di panti Bakti Luhur Tropodo tepatnya berada di
wisma Marta. Tipe tempat tinggal Oma. N permanen dan berjumlah 4
kamar. terdapat satu kamar berisikan 2 orang lansia dan 3 suster. Kondisi
tempat tinggal klien cukup bersih, pencahayaan baik, ventilasi cukup dan
tidak pengap.Jumlah orang yang tinggal 10 orang lantai atas, dan lantai
bawah 10 orang, 1 ruang tamu yang berisi kursi, ruang tengah yaitu tempat
meja makan oma-oma dan pengasuh dan kamar mandi bersamaan dengan
toilet jumlah 2 kamar.

3.5 RIWAYAT REKREASI

Oma. N hanya diam di panti, rekreasi yang dapat dilakukan dipanti
adalah, klien mengikuti kegiatan di panti, jalan-jalan disekitar panti
dengan dibantu suster dengan menggandengkan oma. N, olah raga, dan
mendengarkan musik yang diputarkan di dalam Wisma Marta dan
mengobrol dengan oma yang lainnya, kunjungan keluarga terhadap oma N
yaitu 2-3 minggu.

3.6 SISTEM PENDUKUNG

Di panti Bakti Luhur dibantu oleh beberapa orang suster yang
diketuai oleh ibu asrama yang melayani dan membantu kebutuhan
penghuni panti terutama di wisma Marta ada 3 orang suster yang
melayani, kemudian dilayani juga oleh dokter yang setiap satu kali dalam
1 bulan untuk mengontrol kesehatan penghuni panti. Bila ada penghuni
panti yang sakit maka dokter akan datang kepanti untuk memeriksa
kesehatan. Perawatan yang dilakukan adalah perawatan yang sama dengan
anggota panti yang lain, dan tidak ada perawatan khusus yang diberikan
 31

dan oma N tidak memiliki jaminan kesehatan seperti BPJS apabila sakit
oma N menggunakan biaya pribadi atau pelayanan secara umum dan
dilakukan pemeriksaan tekanan darah dalam 1 minggu 2 kali oleh perawat.

3.7 DESKRIPSI KEKHUSUSAN

Oma. N secara rutin melakukan kegiatan pendalaman kerohanian
setiap hari secara sendiri untuk berdoa (ibadah).

3.8 STATUS KESEHATAN

Oma. N mengatakan bahwa ia saat 4 tahun yang lalu ia
mengatakan bahwa anggota tubuhnya terasa lemah terutama pada bagian
kakinya terasa lemah sekali.
Keluhan Utama: Oma N mengatakan aktivitasnya terbatas.
Pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan :
Oma N kurang memahami apa masalah yang di sebabkan kenapa
terjadi peningkatan tekanan darahnya. Oma N tidak makan makanan yang
banyak mengandung garam, Oma N hanya mampu berjalan dengan
digandengkan suster. Menurut Oma N dirinya tidak memiliki alergi obat-
obatan maupun makanan. Penyakit yang di derita Oma Tsaat ini adalah
Hipertensi.
Obat-obatan
No. Nama Obat Dosis Keterangan
Amlodipine 2x1 / 10 mg Obat generik

Alergi(Catatan agen dan reaksi spesifik):

Obat-obatan tidak ada alergi obat, makanan tidak ada alergi makanan,
Penyakit yang diderita yaitu Hipertensi.
 32

3.9 AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI (ADL)

Bantuan Bantun
Kemampuan Bantuan
Independen orang orang lain Dependent
Perawatan Diri Alat
lain & peralatan
1. Makan √
/minum √
2. Mandi √
3. Berpakaian √
4. Ke WC √
5. Transfering/ √
pindah
6. Ambulasi √

Indeks Katz :A/B/C/D/E/F/G

Oksigenasi : Suplai O2 ke otak cukup, terlihat Oma T tidak
dapat mengikuti semua kegiatan yang ada di
asrama Marta karena terjadi kelemahan pada
ekstermitas bawah.
Cairan dan elektrolit : Kebutuhan cairan Oma N cukup terpenuhi,
terlihat Oma T minum ± 500 – 1200 cc/hari
Nutrisi : Oma N dalam hal makan diatur, makanan yang
diberikan sama banyak nya dengan teman-temanya
yang lain diwisma Martadan porsi tersebut mampu
dihabiskan, pada saat snack siang Oma N diberikan
Snack dan diet rendah garam.

Eliminasi : Oma N BAB/BAK di bantu oleh suster pengasuh.

Aktivitas : Oma Ttidak dapat melakukan aktivitas sendiri
seperti makan dan minum, namun oma N merasa
lemah pada ekstermitas bawah. Oma Tsering
berkumpul bersama dengan penghuni panti lain
sambil menonton TV.

Istirahat dan tidur : Oma N mengatakan setiap hari dapat beristirahat

seperti tidur siang, namun malam hari Oma N
susah tidur.
 33

Personal hygiene : Oma N tidakbisa mandi, berpakaian, dan ke WC

sendiri dibantu oleh suster.
Seksual : Oma N belum menikah
Rekreasi :-
Psikologis
 Persepsi klien : Oma N mengatakan terkadang badannya terasa
Lemas karena sudah tua, dan karena penyakitnya
oma berada di panti.
 Konsep diri : Oma N kuat dengan kehidupannya saat ini walau
sudah tua.
 Emosi : Oma N bisa bergaul dengan oma-oma yang lain,
Oma N gampang tersenyum.
 Adaptasi : Oma N Berada di panti sudah 4 tahun dan oma
sudah akrab dengan suster di wisma Marta dan
suster wisma lainnya
 Mekanisme pertahanan diri : Bila ada masalah Oma N bercerita masalahnya
kepada oma yang lain yang bisa diajak
berbicara.Selain itu klien selalu berdo’a kepada
Tuhan Yang Maha Esa.
Keadaan umum:
Keadaan Umum baik, kesadaran compos menthis, pupil isokor, TTV : TD :
160/100 mmHg, Nadi : 100 x/mnt, Suhu : 36,8oC, RR: 24x/mnt. Akral : hangat,
konjungtiva : merah muda, sklera normal, turgor kulit tidak elatis (keriput),
tampak
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
GCS : Eye : 4 Dapat membuka mata dengan spontan, Verbal : 5
Berbicara jelas, Motorik : 6 melokalisir nyeri
Tanda-Tanda Vital : TD : 160/00 mmHg, Nadi : 100 x/mnt, RR: 24 x/mnt,
S: 36,8oC.
 34

3.10 PEMERIKSAAN FISIK

1) Sistem kardiovaskuler
Bentuk dada simetris, bunyi jantung S1 dan S2 tunggal, tidak ada suara
tambahan, TD: 160/100 mmHg, Nadi: 100x/menit, Suhu: 36,8, RR: 24 x/menit

2) Sistem pernafasan
Frekuensi 24 x/mnt, suara nafas vesikuler di area paru, tidak ada sesak.
3) Sistem integument
Kulit keriput, warna putih tidak ditemukan kelainan.
4) Sistem muskuloskeletal
Oma N tidak dapat beraktifitas sendiri namun menggunakan bantuan suster,
seperti mandi, makan,dan jalan-jalan keluar sekitar rumah dibantu oleh suster
dengan kekuatan otot oma N.

5 5
4 4
5) Sistem endokrin
Tidak mengalami penyakit DM nilai GDS klien normal 140 mg/dL
6) Sistem gastrointestinal
Nafsu makan Oma N baik, peristaltik 15 X/mnt, BAB lancar setiap pagi,
konsistensi lembek.
7) Sistem persyarafan
Klien mengalami kelemahan pada kedua kaki kekuatan otot oma T.
5 5
4 4
8) Sistem pengecapan
Klien masih merasakan rasa manis pahit, asin tetapi merasa berkurang
dibandingkan dengan masa masih muda
9) Sistem penciuman : klien masih bisa membedakan bau kopi

3.11 STATUS KOGNITIF/AFEKTIF/SOSIAL

 Short Porteble Mental Status Qustionnaire (SPMSQ) : Fungsi intelektual
utuh
 Mini Mental State Exam (MMSE) : 26
 35

 Inventaris Depresi Beck : 17

 APGAR Keluarga : 5

3.12 DATA PENUNJANG

 Laboratorium :-
 Radiologi :-
 Pemeriksaan Gula Darah : 140 mg/dL / Nilai normal : 200 mg/dL
 36

INDEKS KATZ
Indeks Kemandirian pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari
Nama klien : Oma. N Tanggal :
Jenis kelamin : Perempuan TB/BB :145 cm/45 Kg
Umur : 72 Tahun Gol. Darah : -
Agama : Katolik
Pendidikan : SMA
Alamat :

SKORE KRITERIA
Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berindah, ke kamar
A
kecil, berpakaian dan mandi.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
B
satu dari fungsi tersebut.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
C
mandi, dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
D
mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
E
mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
F mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi
tambahan.
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut.
Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
Lain-lain
diklasifikasikan sebagai C, D, E atau F.
 37

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE

(SPMSQ)
Penilaian ini untuk Mengetahui Fungsi Intelektual Lansia
Nama klien : Oma. N Tanggal :
Jenis kelamin : Perempuan TB/BB : 145 cm/45 Kg
Umur : 72 tahun Gol. Darah : -
Agama : Katolik
Pendidikan : SMA
Alamat :
Nama Pewawancara : Eriyani
SKORE
No. PERTANYAAN JAWABAN
+ -
√ 1. Tanggal berapa hari ini? Tanggal 05
√ 2. Hari apa sekarang? Selasa
√ 3. Apa nama tempat ini? Panti Asuhan Tropodo
√ Berapa nomo telepon Anda? Tidak punya Hp mba
a. Dimana alamat Anda ?
4.
(tanyakan bila tidak memiliki
telepon)
√ 5. Berapa umur Anda? 72 tahun
√ 6. Kapan Anda lahir? 1947
√ 7. Siapa Presiden Indonesia sekarang? Tidak tau mba
√ Siapa Presiden sebelumnya? Susilo Bambang
8.
Yudoyono
√ 9. Siapa nama kecil ibu Anda? Rina
√ Kurangi 3 dari 20 dan tetap Klien bisa menjawab
10. pengurangan 3 dari setiap angka dengan baik
baru, semua secara menurun.
Jumlah kesalahan total: 1
Keterangan:
1. Kesalahan 0-2  Fungsi intelektual utuh
2. Kesalahan 3-4  Kerusakan intelektual ringan
3. Kesalahan 5-7  Kerusakan intelektual sedang
4. Kesalahan 8-10  Kerusakan intelektual berat
 Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 kesalahan bila subjek hanya berpendidikan
SD.
 Bisa dimaklumi bila kurang dari 1 kesalahan bila subjek mempunyai
pendidikan lebih dari SD.
 Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 kesalahan untuk subjek kulit hitam, dengan
menggunakan kriteria pendidikan yang lama.
 38

MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

Menguji aspek-Kognitif dari Fungsi Mental
NILAI
PASIEN PERTANYAAN
MAKSIMUM
ORIENTASI
5 5 (tahun, musim, tanggal, hari, bulan) apa
sekarang?
5 4 Dimana kita: (negara bagian, wilayah, kota, di
RS, lantai?)
REGISTRASI
Nama 3 objek (1 detik untuk mengatakan
masing-masing). Tanyakan klien ke 3 objek
setelah Anda mengatakan nama-namanya. Beri
3
3 1 point untuk setiap jawaban yang benar,
kemudian ulangi sampai ia memperlajarai ke-3
nya. Jumlahkan percobaan dan catat.
PERHATIAN DAN KALKULASI
Seri 7’s (1 point setiap jawaban benar, berhenti
5 5 setelah 5 jawaban, berganti eja kata dari
belakang) (7 kata dipilih eja dari belakang).
MENGINGAT
Minta untuk mengulangi ke 3 objek di atas,
3
3 beri 1 point untuk 1 benar.
BAHASA
Nama pensil dan melihat (2 point)
9 9 Mengulang hal berikut tak ada jika (dan atau
tetapi) 1 point
30 Nilai Total: 29

Keterangan:
Mengkaji tingkat kesadaran klien sepanjang kontinum: Compos mentis
 Nilai maksimum 30 (nilai 21 atau kurang indikasi ada kerusakan kognitif
sehingga perlu penyelidikan lanjut).
Oma. Tmampu berorientasi terhadap tahun, musim, tanggal, hari, dan bulan
sekarang, tetapi Oma. T mampu beregistrasi terhadap nama objek, mampu
berhitung, dan mampu mengingat nama-nama benda. Untuk ingatan masa lalu dan
yang sifatnya jangka panjang, klien juga masih mampu mengingatnya lagi.
 39

INVENTARIS DEPRESI BECK

Penilaian Tingkat Depresi Lansia dari Beck dan Decle (1972)
Nama klien : Oma. N Tanggal :
Jenis kelamin : Perempuan TB/BB : 145 cm/45 Kg
Umur :72 tahun Gol. Darah : -
Agama : Katolik
Pendidikan : SMA
Alamat :
Nama Pewawancara : Eriyani
SKORE URAIAN
A KESEDIHAN
Saya sangat sedih/tidak bahagia, dimana saya tidak dapat
3
menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih/galau
0 Saya tidak merasa sedih

B PESIMISME
3 Merasa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik
2 Merasa tidak punya apa-apa dan memandang ke masa depan
1 Merasa kecil hati tentang masa depan
0 Tidak begitu pesimis / kecil hati tentang masa depan

C RASA KEGAGALAN
3 Tidak puas dengan segalanya
2 Tidak lagi mendapat kepuasan dari siapapun
1 Tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Tidak merasa tidak puas

D RASA BERSALAH
3 Merasa seolah sangat buruk/tidak berharga
2 Merasa sangat bersalah
1 Merasa buruk/tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Tidak merasa benar-benar bersalah

F TIDAK MENYUKAI DIRI SENDIRI

3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
 40

G MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI

3 Saya akan bunuh diri jika saya punya kesempatan
2 Saya punya rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak punya pikiran tentang membahayakan diri sendiri

H MENARIK DIRI DARI SOSIAL

Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak
3
peduli pada mereka semuanya
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan
2
mempunyai sedikit perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain

I KERAGU-RAGUAN
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik

J PERUBAHAN GAMBARAN DIRI

3 Merasa bahwa saya jelek / tampak menjijikan
2 Merasa bahwa ada perubahan yang permanen dalam penampilan
Saya khawatir saya tampak tua / tidak menarik dan ini membuat saya
1
tidak menarik
Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada
0
sebelumnya

K KESULITAN KERJA
3 Tidak melakukan pekerjaan sama sekali
Telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan
2
sesuatu
Memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan
1
sesuatu
0 Saya dapat bekerja ± sebaik-baiknya

L KELETIHAN
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tidak merasa lebih lelah biasanya

M ANOREKSIA
3 Saya tidak lagi punya nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya
 41

Keterangan:Penilaian
0-4  Depresi tidak ada/minimal
5-7 Depresi ringan
8-15 Depresi sedang
16+ Depresi berat
 42

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining Singkat yang Dapat Digunakan untuk Mengkaji Fungsi Sosial
Lansia
Nama klien : Oma. N Tanggal :
Jenis kelamin : Perempuan TB/BB :145 cm/45 Kg
Umur : 72 tahun Gol. Darah : -
Agama : Katolik
Pendidikan : SMA
Alamat :
Nama Pewawancara : Eriyani
No. URAIAN FUNGSI SKORE
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada 2
keluarga (teman-teman) saya untuk
1. ADAPTATION
membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
Saya puas dengan cara keluarga (teman- 1
teman) saya membicarakan sesuatu denga PARTNERSHI
2.
saya dan mengugkapkan masalah dengan P
saya.
Saya puas dengan cara keluarga (teman- 2
3. teman) saya menerima dan mendukung GROWTH
saya untuk melakukan aktivitas/arah baru.
Saya puas dengan cara keluarga (teman- 1
teman) saya mengekspresikan afek dan
4. AFFECTION
berespons terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih/mencintai.
Saya puas dengan cara teman-teman saya 2
5. dan saya menyediakan waktu bersama- RESOLVE
sama.
PENILAIAN 5
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
 Selalu : skore 2 TOTAL
 Kadang-kadang : skore 1
 Hampir tidak pernah : skore 0

Keterangan.
 Semakin tinggi total nilai, maka kemampuan APGAR bagus. Misalnya total
nilai 8 artinya perlu dukungan dan motivasi.
 43

3.13 ANALISA DATA

No SUBYEKTIF/OBYEKTIF Etiologi Masalah
(Sign/Symptom)
I. DS : Oma N mengatakan susah Suplai O2 dan Intoleransi
untuk berjalan karena kaki nutrisi kejaringan aktivitas
nya sakit dan harus dibantu menurun
oleh suster.
DO : Pemenuhan O2 dan
- Klien berjalan dibantu nutrisi terganggu
oleh suster
- Klien tampak lemah dan
susah berjalan Pembentukan ATP
- TTV klien terganggu
TD : 160/100 mmHg
Suhu : 36,8 kelemahan fisik
Rr : 24 x/menit
Nadi : 100x/menit
Kekuatan otot
5 5
4 4

II.
DS : Oma N mengatakan dia Berkurangnya massa Resiko jatuh
sangat kesusahan saat
otot
berjalan.
DO :
- Usia klien 72 tahun Penurunan range of
- Klien berjalan di bantu oleh motion ( ROM)
suster
- Lantai kamar mandi/toilet
licin Penurunan
kekuatan/kelemahan
pada otot esktermitas
bawah

ADL dibantu
 44

PRIORITAS MASALAH

1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Suplai O2 dan nutrisi kejaringan

menurun dibuktikan oma N. berjalan dibantu oleh suster dan oma N tampak
lemah dan susah berjalan, TTV oma B TD : 160/100 mmHg, Nadi :
100x/menit, Rr : 24 x/menit, Suhu : 36,8, Kekuatan otot 5 5
4 4
2. Resiko jatuh berhubungan dengan kesulitan berjalan.
 45

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Oma N.

Wisma : Marta

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

1. Intoleransi aktivitas 1. Setelah dilakukan 1. Observasi Tanda-tanda Vital. 1. Untuk mengetahui tindakan
berhubungan dengan tindakan keperawatan 2. Kaji tingkat ketergantungan pasien. keperawatan yang tepat
suplai O2 dan nutrisi selama 3x6 jam 3. Instruksikan pasien tentang teknik selanjutnya.
kejaringan menurun penghematan energi, misalnya 2. Untuk mengetahui bantuan yang
diharapkan tidak terjadi
duduk saat menyisir rambut atau tepat bagi pasien.
intoleransi aktivitas. menyikat gigi, melakukan aktivitas 3. Teknik menghemat energi
Dengan kriteria hasil: dengan perlahan. mengurangi penggunaan energi,
1) Berpatisipasi dalam 4. Berikan dorongan untuk juga membantu keseimbangan
aktivitas yang melakukan aktivitas/perawatan diri antara suplai dan kebutuhan
diinginkan/diperlukan. bertahap jika dapat ditoleransi. oksigen.
2) Melaporkan 4. Kemajuan aktivitas bertahap
Berikan bantuan sesuai kebutuhan.
mencegah peningkatan kerja
peningkatan dalam 5. Bantu ADL
jantung tiba-tiba. Memberikan
toleransi aktivitasUntuk
yang bantuan hanya sebatas kebutuhan
dapat diukur. akan mendorong kemandirian
3) Menunjukkan dalam melakukan aktivitas.
penurunan dalam tanda- 5. Untuk mengatahui aktivitas apa
tanda intoleransi yang klien tidak mampu lakukan
aktivitas
 46

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Oma N

Wisma : Marta

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

2. Resiko jatuh berhubungan setelah dilakukan tindakan 1. Berikan dorongan dan bantuan 1. Membantu lansia mendapatkan rasa
dengan kesulitan berjalan keperawatan selama 3x6 pada lansia untuk tetap aktif dan percaya diri.
jam diharapkan tidak ada produktif. 2. Meningkatkan pengetahuan tentang
lagi kekuatiran jatuh. 2. Memberitahuk klien tentang resiko pencegahan resiko jatuh.
Kriteria hasil: jatuh dan pencegahan untuk 3. Mengurangi kemungkinan resiko
1) Klien bebas dari jatuh individu. jatuh.
2) Klien bebas dari 3. Memberitahu klien tentang 4. Meningkatkan kedisiplinan klien
cidera beresiko tinggi untuk jatuh. untuk berhati-hati agar tidak
4. Mengingatkan klien untuk beresiko jatuh
memperhatikan perubahan kecil
yang dapat mengakibatkan jatuh

Untuk
 47

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Oma N.

Wisma : Marta

Tanda tangan
Diagnosa Hari/Tanggal, Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Nama Perawat
1. Intoleransi aktivitas Selasa, 1. Mengobservasi tanda- Selasa, 05 Maret 2019
berhubungan dengan Pukul 07. 00 WIB tanda vital. Pukul 09. 00 WIB
suplai O2 dan nutrisi Pukul 08.00 WIB 2. Mengkaji tingkat
kejaringan menurun ketergantungan pasien S:-
dalam kebutuhan makan O:
minum dll, membantu - Pasien tampak
pasien makan/menyuapi dibantu oleh
pasien. suster
Pukul 08.10 WIB 3. Menginstruksikan pasien - Tekanan darah:
tentang teknik 160/100 mmHg.
penghematan energi, - Nadi: 100x/mnt,
misalnya menggunakan Respirasi: Priska Riansi
kursi saat mandi, duduk 24x/menit,
saat menyisir rambut atau - Pasien lansia
menyikat gigi, melakukan umur 72tahun
aktivitas dengan perlahan. A : masalah belum
Pukul 08.20 WIB 4. Memberikan dorongan Teratasi.
untuk melakukan P : lanjutkan intervensi
aktivitas/perawatan diri pada no 1- 4
bertahap jika dapat
ditoleransi. memberikan a. Mengobservasi tanda-
tanda vital
 48

bantuan sesuai kebutuhan. b. Mengkaji tingkat

5. Membantu ADL ketergantungan pasien
Pukul 08.30 WIB dalam kebutuhan makan
minum dll, membantu
pasien makan/menyuapi
pasien.
c. Menginstruksikan pasien
tentang teknik
penghematan energi,
misalnya menggunakan
kursi saat mandi, duduk
saat menyisir rambut atau
menyikat gigi, melakukan
aktivitas dengan perlahan.
d. Memberikan dorongan
untuk melakukan
aktivitas/perawatan diri
bertahap jika dapat
ditoleransi. memberikan
bantuan sesuai kebutuhan.
 49

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Oma N.

Wisma : Marta
Tanda tangan
Diagnosa Hari/Tanggal, Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Jam Nama Perawat
2. Resiko jatuh berhubngan Selasa, 2019 1. Berikan dorongan dan Selasa, 05 Maret 2019
dengan kesulitan berjalan Pukul 07. 00 WIB bantuan pada lansia untuk Pukul 09. 00 WIB
Pukul 08.00 WIB tetap aktif dan produktif
2. Memberitahukan klien S:-
tentang resiko jatuh dan
pencegahan untuk O:
Pukul 08.10 WIB individu
- Klien terbebas
3. Memberitahukan klien
dari resiko jatuh
tentang beresiko tinggi
- Resiko jatuh
Pukul 08.20 WIB untuk jatuh
pada klien
4. Mengingatkan klien
berkurang
untuk memperhatikan Priska Riansi
- Meningkatkan
perubahan kecil yang
keamanan
dapat mengakibatkan
resiko jatuh
jatuh
pada klien

A: Masalah teratasi
sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
- Memberitahukan klien
tentang resiko jatuh
 50

dan pencegahan untuk

individu
- Memberitahukan klien
tentang beresiko
tinggi untuk jatuh
- Memberitahukan klien
untuk memperhatikan
perubahan kecil yang
dapat mengakibatkan
jatuh
51