Asuhan Keperawatan pada pasien HIV/AIDS di ruang

rawat isolasi airborne RSUD Landak

Oleh
Yana Kristina

Nim SNR 172120017

PROGRAM STUDI Ners KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMMADIYAH

PONTIANAK 2018
2
3
 Asuhan Keperawatan Pada Pasien HIV/AIDS di Ruang rawat isolasi
Airborne RSUD Landak

A. Konsep Dasar

1. Pengertian
AIDS merupakan singkatan Acquired Immuno Deficiency
Syndrome adalah sekumpulan gejala dan infeksi atau sindrom yang timbul
karena rusaknya sistem kekebalan tubuh manusia akibat infeksi virus HIV
atau sindroma yang menunjukkan defisiensi imun seluler pada seseorang. .
Pengertian AIDS menurut beberapa ahli antara lain:
1. AIDS adalah infeksi oportunistik yang menyerang seseorang dimana
mengalami penurunan sistem imun yang mendasar ( sel T berjumlah
200 atau kurang ) dan memiliki antibodi positif terhadap HIV.
(Doenges, 1999)
2. AIDS adalah suatu kumpulan kondisi klinis tertentu yang merupakan
hasil akhir dari infeksi oleh HIV. (Sylvia, 2005).

2. Etiologi

Penyebabnya adalah golongan virus retro yang disebut Human

Immunodeficiency Virus (HIV). HIV pertama kali ditemukan pada tahun
1983 sebagai retro virus dan disebut HIV 1. Pada tahun 1986 di Afrika
ditemukan lagi retrovirus baru yang diberi nama HIV-2. HIV-2 dianggap
sebagai virus kurang pathogen dibandingkan dengan HIV-1. Maka untuk
memudahkan keduanya disebut HIV.
Cara penularan AIDS antara lain sebagai berikut :
a. Hubungan seksual secara vaginal, anal dan oral dengan penderita HIV
tanpa perlindungan bisa menularkan HIV. Selama hubungan seksual
berlangsusng, air mani, cairan vagina, dan darah yang dapat mengenai
selaput lendir, penis, dubur, atau muluh sehingga HIV yang tedapa
dalam cairan tersebut masuk ke aliran darah (PELEKSI,1995 dalam
Nursalam,2007 ).

4
 b. Melalui darah, (Arif, 2000) yaitu:
 Transfusi darah yang mengandung HIV, risiko penularan 90-98%
 Tertusuk jarum yang mengandung HIV, risiko penularan 0,03%
 Terpapar mukosa yang mengandung HIV,risiko penularan
0,0051%
 Transmisi dari ibu ke anak :
a. Selama kehamilan
b. Saat persalinan, risiko penularan 50%
c. Melalui air susu ibu(ASI)14%

3. Patofisiologi
Materi genetik virus dimasukkan ke dalam DNA sel yang terinfeksi.
Di dalam sel, virus berkembangbiak dan pada akhirnya menghancurkan sel
serta melepaskan partikel virus yang baru. Partikel virus yang baru
kemudian menginfeksi limfosit lainnya dan menghancurkannya. Virus
HIV menempel pada limfosit yang memiliki suatu reseptor protein yang
disebut CD4, yang terdapat di selaput bagian luar. CD4 adalah sebuah
marker atau penanda yang berada di permukaan sel-sel darah putih
manusia, terutama sel-sel limfosit.Sel-sel yang memiliki reseptor CD4
biasanya disebut sel CD4+ atau limfosit T penolong. Limfosit T penolong
berfungsi mengaktifkan dan mengatur sel-sel lainnya pada sistem
kekebalan (misalnya limfosit B, makrofag dan limfosit T sitotoksik), yang
kesemuanya membantu menghancurkan sel-sel ganas dan organisme asing.
Infeksi HIV menyebabkan hancurnya limfosit T penolong, sehingga terjadi
kelemahan sistem tubuh dalam melindungi dirinya terhadap infeksi dan
kanker.
Seseorang yang terinfeksi oleh HIV akan kehilangan limfosit T
penolong melalui 3 tahap selama beberapa bulan atau tahun. Seseorang
yang sehat memiliki limfosit CD4 sebanyak 800-1300 sel/mL darah. Pada
beberapa bulan pertama setelah terinfeksi HIV, jumlahnya menurun
sebanyak 40-50%. Selama bulan-bulan ini penderita bisa menularkan HIV

5
 kepada orang lain karena banyak partikel virus yang terdapat di dalam
darah.
Perjalanan penyakit infeksi HIV sampai menjadi AIDS
membutuhkan waktu sedikitnya 26 bulan, bahkan ada yang lebih dari 10
tahun setelah diketahui HIV positif. (Heri : 2012)

Transmisi infeksi HIV dan AIDS terdiri dari lima fase yaitu:

a. Periode jendela, lamanya 4 minggu sampai dengan 6 bulan setelah

infeksi. Tidak ada gejala

b. Fase infeksi HIV primer akut, lamanya 1 – 2 minggu dengan gejala flu
likes illness.

c. Infeksi asymptomatic, lamanya 1 – 15 atau lebih tahun dengan gejala

tidak ada.

d. Supresi imun simptomatik, diatas 3 tahun dengan gejala demam,

keringat di malam hari, beat badan menurun, diare, neuropati, lemah,
rash, limfadenopati dan lesi mulut.

e. AIDS, lamanya bervariasi antara 1 – 5 tahun dari kondisi AIDS pertama

kali ditegakkan.

Didapatkan infeksi oportunistik berat dan tumor pada berbagai system

tubuh dan manifestasi neurologis. AIDS dapat menyerang semua golongan
umur termasuk bayi, pria maupun wanita. Yang termasuk kelompok resiko
tinggi adalah lelaki homoseksual atau biseks, orang yang ketagihan obat
intravena, partner seks dari penderita AIDS, penerima darah atau produk
darah (tranfusi).

4. Pemeriksaan Diagnostik

a. Tes untuk diagnose infeksi HIV:

6
 1. ELISA

2. Western Blot

3. P24 antigen test

4. Kultur HIV

b. Tes untuk deteksi gangguan system imun

1. Hematokrit

2. LED

3. CD4/ CD limfosit

4. Serum mikroglobulin

5. Hemoglobin

B. Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

Pengkajian keperawatan mencakup pengenalan faktor resiko yang

potensial termasuk praktik seksual yang beresiko dan penggunaan obat-
obat intravena. Status fisik dan psikologis pasien harus dinilai. Semua
faktor yang mempengaruhi fungsi sistem imun perlu digali dengan
seksama. Pengkajian tersebut meliputi:

a. Status Nutrisi

Dinilai dengan menanyakan riwayat diet dan mengenali factor-faktor

yang dapat mengganggu asupan otak seperti anoreksia, mual, vomitus,
nyeri oral atau kesulitan menelan. Pertimbangan berat badan,
pengukuran antopometrik, pemeriksaan kadar BUN (Blood Urea

7
 Nitrogen), protein serum, albumin dan transparerin akan memberikan
parameter status nutrisi yang objektif.

b. Kulit dan Membrane Mukosa

Di inspeksi setiap hari untuk menemukan tanda-tanda lesi, ulserasi atau
infeksi. Rongga mulut diperiksa untuk memantau gejala kemerahan,
ulserasi dan adanya bercak-bercak putih seperti krim yang
menunjukkan kandidiasis. Daerah perianal harus diperiksa untuk
menemukan ekskoriasi dan infeksi pada pasien dengan diare profus.
Pemeriksaan kultur luka dapat dimintakan untuk mengidentifikasi
mikroorganisme yang infeksius.
c. Status Respiratorius
Pemantauan pasien untuk mendeteksi gejala batuk, produksi sputum,
napasyang pendek dan orthopnea, tachipnea dan nyeri dada.
Keberadaan suara pernapasan dan sifatnya juga harus diperiksa. Ukuran
fungsi paru yang lain mencakup hasil foto rontgen thoraks, hasil
pemeriksaan gas arah arteri dan hasil tes faal paru.
d. Status Neurologis
Menilai tingkat kesadaran pasien, orientasinya terhadap orang, tempat
dan waktu serta ingatan yang hilang. Pasien juga dinilai untuk
mendeteksi gangguan sensorik (perubahan visual, sakit kepala, patirasa
dan parestesia pada ekstremitas)serta gangguan motorik (perubahan
gaya jalan, paresis atau paralysis) dan serangan kejang.
e. Status cairan dan elektrolit
Memeriksa kulit serta membrane mukosa untuk menentukan turgor dan
kekeringan. Peningkatan rasa haus, penurunan haluaran urin, tekanan
darah yang rendah dan penurunan tekanan sistolik antara 10 dan 15
mmHg dengan disertai kenaikan frekuensi denyut nadi ketika pasien
duduk, denyut nadi yang lemah serta cepat dan berat jenis urin sebesar
1,025 atau lebih, menunjukkan dehidrasi. Gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit seperti penurunan kadar natrium, kalium, kalsium,

8
 magnesium dan klorida dalam serum secara khas akan terjadi karena
diare hebat. Pemeriksaan pasien juga dilakukan untuk menilai tanda-
tanda dan gejala deplesi elektrolit, tanda-tanda ini mencakup penurunan
status mental, kedutan otot, denyut nadi yang tidak teratur, mual serta
vomitus dan pernapasan yang dangkal.
f. Tingkat pengetahuan
Tingkat pengetahuan pasien tentang penyakitnya dan cara-cara
penularan penyakit harus dievaluasi. Disamping itu tingkat pengetahuan
keluarga dan sahabat perlu dinilai. Reaksi psikologis pasien terhadap
diagnosis penyakit AIDS merupakan informasi penting yang harus
digali. Reaksi dapat bervariasi antara pasien yang satu dengan yang
lainnya dan dapat mencakup penolakan, amarah, rasa takut, rasa malu,
menarik diri dari pergaulan social dan depresi. Pemahaman tentang cara
pasien menghadapi sakitnya dan riwayat stress utama yang pernah
dialami sebelumnya kerapkali bermanfaat. Sumber-sumber yang
dimiliki pasien untuk memberikan dukungan kepadanya juga harus
diidentifikasi.

2. Diagnosa Keperawatan

a. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan imunosupresi, malnutrisi dan

pola hidup yang beresiko
b. Resiko tinggi infeksi (kontak Pasien) berhubungan dengan infeksi HIV,
adanya infeksi non oportunistik yang dapat ditransmisikan.
c. Tidak efektif koping keluarga berhubungan dengan cemas tentang
keadaan orang yang dicintai.
d. Isolasi sosial berhubungan dengan stigma penyakit, penarikan diri,
diagnosa dari sistem pendukung, prosedur isolasi dan ketakutan apabila
dirinya menulari orang lain.
e. Berduka diantisipasi berhubungan dengan perubahan gaya hidup serta
perannya dan dengan prognosis yang tidak menyenangkan.

9
 f. Kurang pengetahuan berhubungan dengan cara-cara mencegah HIV dan
Perawatan diri.

C. Asuhan Keperawatan Pasien dengan HIV AIDS di Sarikant (Ruang

Isolasi Airborne)

1. Pengkajian
a. Identitas Pasien

Nama : Tn. A

Umur : 50 th

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Katolik

No. RM : 021009

Pekerjaan : Supir

Alamat : Dengoan, Ngabang

Pendidikan : SMA

Tanggal Masuk : 25 juni 2018

Tanggal pengkajian : 26 Juni 2018

Diagnosa Medis : Diare Kronik, TB Paru, Candisiasis Oral,

Anemia Ringan

b. Keluhan utama
Diare sejak 3 minggu yang lalu, konsistensi cair dan berlendir,
frekuensi 4 kali dalam sehari, faeces warna kuning, kadang berdarah,
pasien mengatakan badan terasa lemah dan letih.

10
c. Riwayat penyakit sekarang
Diare 4 kali dalam sehari, cair, warna kuning dan berlendir, kadang
berdarah. Pasien mengatakan berat badan semakin menurun
sebelumnya 60 kg turun selama 3 bulan ini 45 kg. Nafsu makan
menurun, sering merasa haus.
d. Riwayat penyakit dahulu
Dua bulan yang lalu pernah di rawat karena penyakit paru. Pasien juga
mengatakan sejak dua bulan lalu pernah tes HIV, hasil positif HIV
e. Riwayat psikososial
Pasien merasa malu dan takut dengan penyakit nya, pasien menyesal
karena dulu pasien melakukan seks bebas sebelum menikah (sekitar 20
tahun yang lalu)
f. Pola kesehatan sehari-hari di rumah dan di rumah sakit
1. Pola nutrisi dan metabolisme
- Di rumah : saat sakit pasien mengatakan nafsu makan
berkurang, makan 4 sendok makan sehari, minum 5 gelas
sehari ±800 ml.
- Di rumah sakit : pasien mengatakan nafsu makan
berkurang, pasien makan menghabiskan 2 sendok makan
saja.
2. Pola eliminasi
- Di rumah : saat sakit pasien diare frekuensi 4 kali
sehari, berlendir dan kadang kemerahan, warna kuning.
- Di rumah sakit : saat pengkajian pasien diare 2 kali,
konsisten cair dan berlendir, warna kuning.
3. Kebiasaan miksi
- Di rumah : BAK normal
- Di rumah sakit : pasien BAK spontan tidak menggunakan
kateter
4. Pola tidur dan istirahat

11
 - Di rumah : saat sakit pasien lebih banyak tidur, tidur
siang 2 jam. Tidur malam 8 jam terkadang terbangun karen
diare.
- Di rumah sakit : tidur kurang nyenyak, tidur malam hanya 4
jam terkadang terbangun karena diare.
5. Pola aktivitas
- Di rumah : saat sakit aktivitas pasien dibantu oleh
keluarga.
- Di rumah sakit : aktivitas pasien di bantu oleh keluarga
(isteri).
6. Pola reproduksi dan seksual
Pasien berusia 50 tahun, menikah dengan 1 orang anak, klie1n
melakukan seksual dengan kondom tapi tidak konsisten.
7. Pemeriksaan fisik
- Keadaan umum pasien tampak lemah, terpasang infus RL 30
tts/mt, observasi TTV: TD:100/70 mmhg, Nadi: 110 x/mt,
RR: 20 x/mt, suhu: 37⁰C. TB: 160 cm, BB: 45 kg
- Wajah tampak pucat
- Kepala: rambut tampak kusam, warna hitam, mudah rontok
- Mulut: bibir tampak kering, mulut sariawan, tampak
kandiasis pada lidah
- Paru: bentuk paru simetris, Ronchi ada, terdapat bantuan otot
bantu pernafasan
- Bising usus: 22 x/mt
- Kulit: tampak kering, memerah.
- Ekterimitas: tidak terdapat oedema, akral dingin
8. Status neurologis
Tingkat kesadaran kompos mentis.
Uji saraf:
NI : klien tidak dapat membau dengan baik
N II : klien dapat melihat dengan jelas

12
 N III : klien dapat menggerakkan bola mata
N IV : klien dapat melihat gerakan tangan perawat ke samping
kiri dan ke kanan.
NV : klien dapat menggerakan rahang.
N VI : klien dapat menggerakan mata ke samping
N VII : klien dapat merasakan pahit, manis, asam, asin.
N VIII : klien dapat mendengarkan dengan baik
N IX : klien dapat berbicara
NX : klien dapat mengangkat bahu
N XI : klien dapat berbicara dengan baik
N XII : klien dapat menggerakan lidah dan berbicara dengan
baik
9. Fungsi Motorik
Tidak ada gerakan yang tidak disadari klien, klien mampu
bergerak tanpa perintah.
10. Fungsi Sensorik
Klien tidak merasakan usapan kapas pada area maksilaris, dapat
merasakan benda tajam, dapat merasakan panas dan dingin.
11. Pemeriksaan penunjang
Tgl 25 juni 2018
Pemeriksaan hematologi:
a. Hb: 8,8 g/dl, leukosit: 3.050/mm³, eritrosit 3,8 juta, trombosit
285.000/mm³, hematokrit 29%, retikulosit 0,5%, MCV 76 fL,
MCH 23 pg, MCHC 31, hitung jenis basofil 0%, eosinofil
0%, N. Batang 10%, N.Segmen 79%, limfosit 8%, monosit
3%.
b. Pemeriksaan Kimia klinik:
GDS: 84 mg/dl, ureum darah 32 mg/dl, kreatinin darah: 0,8
mg/dl, kalsium 7,2 mg/dl, natrium 129 Mmol/L, kalium 3,3
Mmol/L, klorida serum 102 Mmol/L, total protein 4,0 g/dl,
albumin 1,7 gr/dl, globulin 2,3 g/dl.

13
 Tgl 26 juni 2018
Hasil pemeriksaan urine: warna kuning muda, kekeruhan
negatif, BJ 1.020, PH 5,5, leukosit 1-2, eritrosit 0-1, protein
positif, glukosa negatif, urobilinogen positif.
Hasil pemeriksaan feses: warna kuning, konsistensi lunak, darah
negatif, leukosit 0-1, eritrosit 0-1, tes darah samar positif,

2. Analisa data
Data subjektif:

 Pasien mengatakan Diare sejak 3 minggu yang lalu, konsistensi

cair dan berlendir, frekuensi 4 kali dalam sehari, faeces warna
kuning, kadang berdarah
 pasien mengatakan badan terasa lemah dan letih
 Pasien mengatakan berat badan semakin menurun sebelumnya
60 kg turun selama 3 bulan ini 45 kg.
 Nafsu makan menurun, sering merasa haus.
 Pasien merasa malu dan takut dengan penyakit nya
 Pasien mengatakan menyesal karena dulu pasien melakukan
seks bebas sebelum menikah (sekitar 20 tahun yang lalu)
Data Objektif
 Keadaan umum tampak lemah, kesadaran kompos mentis
 Tampak kurus, kulit kering dan memerah
 Tampak pasien makan menghabiskan 2 sendok makan saja
 Mulut kering dan kandiasis pada lidah
 Tampak anemis
 Ekspresi wajah tampak tegang
 Observasi TTV, : TD:100/70 mmhg, Nadi: 110 x/mt, RR: 20
x/mt, suhu: 37⁰C. TB: 160 cm, BB: 45 kg
 Terpasang infus RL 30 tts/mt
 Therapy oral: - new diatab 3x1

14
 - Nacetilsistein 3 x 200 g
- Lansoprazol 1 x 30 mg
- Clindamicin 4x600mg
- Dexametasone 3 x 1amp ( IV)
- Albumin 20% 1 kali (IV) via infus

3. Diagnosa keperawatan
a. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan
cairan aktif
b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan faktor biologis
c. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan akan proses
penyakit

4. Intervensi keperawatan
a. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan
cairan aktif / diare
DS:
 Pasien mengatakan Diare sejak 3 minggu yang lalu,
konsistensi cair dan berlendir, frekuensi 4 kali dalam sehari,
faeces warna kuning, kadang berdarah
 pasien mengatakan badan terasa lemah dan letih
 Pasien mengatakan berat badan semakin menurun
sebelumnya 60 kg turun selama 3 bulan ini 45 kg.
 Nafsu makan menurun, sering merasa haus.
DO:
 Keadaan umum tampak lemah, kesadaran kompos mentis
 Tampak kurus, kulit kering dan memerah
 Mulut kering dan kandiasis pada lidah
 Tampak anemis
 Observasi TTV, : TD:100/70 mmhg, Nadi: 110 x/mt, RR: 20
x/mt, suhu: 37⁰C. TB: 160 cm, BB: 45 kg

15
  Terpasang infus RL 30 tts/mt
 Therapy oral New diatab 3x1, Lansoprazol 1x30 mg
Intervensi:
1) NOC: - fluid balance
- Hydration
- Nutritional status: food and fluid intake
Kriteria hasil: - tanda-tanda vital dalam batas normal
- Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, tidak ada
rasa haus yang berlebihan
2) NIC: fluid management
- Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
- Monitor status hidrasi
- Monitor vital sign
- Kolaborasi pemberian cairan IV
- Monitor status nutrisi
- Pemberian asupan nutrisi sedikit tapi sering
Hypovolemia management
- Monitor status cairan termasuk intake dan output
cairan
- Pelihara IV line
- Monitor tingkat HB dan hemotokrit
- Monitor tanda vital
- Monitor respon pasien terhadap penambahan cairan
- Monitor berat badan
- Monitor adanya tanda dan gejala kelebihan volume
cairan
- Monitor adanya tanda gagal ginjal
b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan faktor biologi.
DS:
 pasien mengatakan badan terasa lemah dan letih

16
 Pasien mengatakan berat badan semakin menurun
sebelumnya 60 kg turun selama 3 bulan ini 45 kg.
 Nafsu makan menurun, sering merasa haus.
DO:
 Keadaan umum tampak lemah, kesadaran kompos mentis
 Tampak kurus, kulit kering dan memerah
 Mulut kering dan kandiasis pada lidah
 Tampak anemis
 Observasi TTV, : TD:100/70 mmhg, Nadi: 110 x/mt, RR: 20
x/mt, suhu: 37⁰C. TB: 160 cm, BB: 45 kg
Intervensi:
1) NOC: - nutritional status food and fluid intake
- Nutritional status nutrient
- Intake
- Weight control
- Nutrisi parenteral
Kriteria hasil: - adanya peningkatan berat badan
- Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
- Tidak ada tanda-tanda malnutisi
2) NIC: nutrition management
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
- Kaji adanya alergi makanan
- Berikan subtansi gula
- Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan.
- Pemberian nutrisi sedikit tapi sering
Nutrition monitoring:
- Monitor adanya penurunan berat badan

17
 - Monitor lingkungan selama makan
- Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
- Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Monitor turgor kulit
- Monitor mual dan muntah
- Monitor kadar albumin, total protein, Hb dan Ht
- Monitor kalori dan intake nutrisi
c. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan akan proses
penyakit
DS:
 Pasien merasa malu dan takut dengan penyakit nya
 Pasien mengatakan menyesal karena dulu pasien melakukan
seks bebas sebelum menikah (sekitar 20 tahun yang lalu)
DO:
 Keadaan umum lemah
 Ekspresi wajah tampak tegang
Intervensi:
1) NOC: - anxiety level
- Sosial anxiety level
Kriteria hasil: - klien mampu mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala cemas
- Tanda-tanda vital dalam batas normal
- Klien mampu menunjukan tehnik
untuk mengontrol cemas
- Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
tubuh dan aktivitas menunjukan
berkurangnya kecemasan.
2) NIC: anxiety reduction (penurunan kecemasan)
- Gunakan pendekatan yang menenangkan

18
 - Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
selama prosedur
- Pahami prespektif pasien terhadap situasi stres
- Dorong keluarga untuk lebih peduli kepada pasien
- Dengarkan dengan penuh perhatian
- Identifikasi tingkat kecemasan
- Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan,persepsi.
- Instruksikan pasien untuk menggunakan tehnik
relaksasi.

D. Kesimpulan
Diagnosa keperawatan yang di dapat pada pasien Tn. A dengan HIV/AIDS di
ruang rawat Sarikant isolasi airborne RSUD Landak adalah:

a. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif

b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan faktor biologis
c. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan akan proses penyakit
Diagnosa yang di angkat sesuai dengan masalah aktual yang di alami oleh
pasien. Diagnosa yang di dapat tidak sesuai dengan teori Mengingat manusia
adalah manusia yang utuh dari segi bio psiko sosial dan berbagai karakter
manusia berbeda-beda sesuai kebutuhan masing-masing individu.

19
20