Nomor : KH.04.01/1.

2/0268/2019 Palangka Raya, 15 Januari 2019

Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Pengumpulan Biodata dan Foto

Kepada
Yth
Ketua Jurusan Keperawatan
Ketua Jurusan Kebidanan
Ketua Jurusan Gizi

di –
Tempat

Sehubungan untuk persiapan Wisuda dan kelancaran pembuatan Ijasah dan Transkrip Tahun 2019
Poltekkes Kemenkes Palangka Raya untuk mahasiswa program studi :

1. DIII Keperawatan Angkatan XIX (A/B/C)

2. DIV Keperawatan Angkatan II
3. DIII Keperawatan Kelas RPL Angkatan II
4. DIII Kebidanan Angkatan XVIII (A/B/C)
5. DIII Kebidanan Kelas RPL Angkatan II
6. DIV Kebidanan Angkatan II
7. DIV Kebidanan Kelas Alih Jenjang Angkatan II
8. DIII Gizi Angkatan XVII
9. DIV Gizi Angkatan II
10. DIV Gizi Kelas Alih Jenjang Angkatan I

Maka bersama ini disampaikan kepada Ketua Jurusan agar dapat menginformasikan kepada
mahasiswa kelas tersebut diatas untuk mengumpulkan Biodata dan Foto (keterangan terlampir) dan
dikumpukan secara kolektif oleh ketua kelas masing-masing jurusan dan diserahkan kepada Bagian ADAK-
PSI paling lambat pada tanggal 28 Februari 2018.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih

Direktur,

DHINI, M.Kes
NIP. 196504011989022002
 FORM BIODATA

NAMA :

NIM :

TEMPAT/ :
TANGGAL
LAHIR

AGAMA :

PROGRAM STUDI :

ANGKATAN :

TAHUN MASUK :

ALAMAT ASAL :

ALAMAT :
SEKARANG

NAMA AYAH :

NAMA IBU :

NO HP :

Melampirkan :
1. Fotocopy Ijasah terakhir dan/atau Akta Kelahiran 1 lembar
2. Formulir ini wajib disertai dengan :
- FOTO 4x6 berwarna 1 buah ditempel diform (dan wajib
menyertakan dengan softcopy),
- FOTO 3x4 hitam putih 2 buah

Menggunakan Baju Almamater (background menyesuaikan), untuk

perempuan yang tidak berhijab wajib menggunakan kap.

Formulir dikumpulkan secara kolektif melalui Ketua Kelas masing-masing.