RSUP DR. SARDJITO NO. RM.

DISCHARGE PLANNING Nama : Jenis Kelamin : L / P

Tgl. Lahir : Ruang :

Fase Kegiatan Pelaksanaan

Dilakukan Tidak Dilakukan Paraf &
Tanggal Jam PPA Alasan Nama
lengkap
1 Pengkajian fisik dan
Psikososial
2 Pengkajian Status
Fungsional
3 Pengkajian Kebutuhan
Pendidikan kesehatan
a. Proses Penyakit
Pasien Masuk

b. Obat-obatan
Tahap I

c. Prosedur cara perawatan

d. Pencegahan faktor
resiko
e. Lingkungan yang perlu
dipersiapkan
f. Rencana tindak lanjut
g. Dukungan
4 Terapi
a. Fisioterapi
b. Ahli gizi/ Nutrisionis
5 Pemeriksaan Kesehatan
Tentang Proses Penyakit
a. Pengertian, penyebab,
tanda dan gejala
b. Faktor resiko
c. Komplikasi
6 Penkes tentang obat-
obatan
Fase Diagnostik

7 Penjelasan tentang
pemeriksaan diagnosis
Tahap II

8 Penjelasan tentang
pemeriksaan diagnosis
9 Penjelasan tentang
rehabilitasi
10 Penjelasan tentang
perawatan dalam hygiene
personal perbahan posisi
pencegahan jatuh

Pencegahan aspirasi
latihan ROM dan teknik
relaksasi
Nama: Tgl. Lahir : NO. RM.

DISCHARGE PLANNING
Pelaksanaan
Dilakukan Tidak Dilakukan Paraf &
Fase Kegiatan
Tanggal Jam PPA Alasan Nama
lengkap
11 Penjelasan tentang
modifikasi gaya hidup
a. Pengaturan diet (sesuai
faktor resiko)
b. Aktifitas fisik
c. Berhenti merokok
Fase Stabilisasi

d. Penggunaan alkohol dan

Tahap III

obat-obatan
e. Pembatasan kontak
12 Diskusi tentang modifikasi
lingkungan pasien setelah
pulang dari rumah sakit
13 Diskusi tentang rencana
perawatan lanjutan pasien
a. Bantu ADL
b. Jadwal kontrol
14 Diskusi tentang
pengawasan pada pasien
setelah pulang tentang
obat, diet, aktivitas, dan
Fase Discharge

perbaikan status fungsional

Fase IV

15 Diskusi tentang dukungan

keluarga, finansial, dan alat
transportasi yang akan
digunakan pasien
16 Saran jika terjadi
kegawatan
(gelaja.................................
...........................................)
Pelaksanaan
Cara Pulang Sudah diberikan Belum diberikan Keterangan
Tanggal Jam Alasan
1 Resep obat-obatan pulang
2 Surat Kontrol
3 Rujukan rehabilitasi
4 Leaflet/ Informasi kesehatan
Yogyakarta, ............................................ Jam : .........
DPJP

(..........................................................)
Tanda tangan & Nama lengkap