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Psicóloga Clínica
Diplomada en Peritajes Psicológicos en el ámbito de
justicia penal y familiar
I. IDENTIFICACIÓN:
NOMBRE: ...................................................................................
EDAD:....................................
Embarazo:
Deseado SI NO
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Controlado SI NO
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Estado de ánimo negativo SI NO
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Síntomas de pérdida SI NO
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Hemorragias SI NO
...........................( )
Enfermedades SI NO
...........................( )
Medicamentos (Cantidad) SI NO
...........................( )
Exposición a Rayos X SI NO
................................
Alimentación insuficiente SI NO
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Menos de 40 semanas SI NO
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Más de 40 semanas SI NO
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Pérdidas anteriores SI..NO
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Actitud de la pareja frente al embarazo:
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Actitud de la pareja frente al parto:
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Elizabeth Andrea Gómez Rivera
Psicóloga Clínica
Diplomada en Peritajes Psicológicos en el ámbito de
justicia penal y familiar
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Económica y social:
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EDAD
Elizabeth Andrea Gómez Rivera
Psicóloga Clínica
Diplomada en Peritajes Psicológicos en el ámbito de
justicia penal y familiar Primeras
palabras
Primeras frases ( ).........................................
Control de cabeza ( ).........................................
Antecedentes de Salud:
Tratamiento
Enfermedades SI NO ..........................( )
Hospitalizaciones SI NO ..........................( )
Operaciones SI NO ..........................( )
Golpes en la cabeza SI NO ..........................( )
con pérdida de conocimiento SI NO ..........................( )
Convulsiones SI NO ..........................( )
Fiebres altas SI NO ..........................( )
Ingestión de medicamentos SI NO ..........................( )
(Cuáles, dosis y por qué)
Enfermedades importantes:
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Elizabeth Andrea Gómez Rivera
Psicóloga Clínica
Diplomada en Peritajes Psicológicos en el ámbito de
justicia penal y familiar
Edad: …………
Tratamientos:…………………………………..…...………………………
Consecuencias:
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Historia Escolar:
Edad y motivos de ingreso al jardín o sala cuna:
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Características del proceso de adaptación del niño(a) al nuevo medio social y a la
separación de los padres:
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Ingreso al colegio (edad, comentarios):
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Conductas Sociales:
- Tiene amigos de su edad SI NO
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- Juega con amigos en el SI NO
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barrio o su casa.
- Juega con amigos en la SI NO.........................................
escuela.
a) aislarse
b) participar rápidamente compartiendo con los compañeros
c) observar
d)otros:..............................................................................................................
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- Cuando entra en conflicto con sus compañeros o amigos:
a) es capaz de defenderse por sí mismo
b) recurre a los adultos
c) no lo comunica y se aísla
d) Otros:
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- Ante una situación de fracaso "algo no le resulta" al niño:
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Dificultades del aprendizaje y/o conducta problemática escolar:
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Cambios de establecimiento: SI…… NO ……
Motivos:
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Repitencias: SI…… NO …… edad: ……………. Curso:
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Motivos:
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Reacción de los padres y del NNA:
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Cómo se desarrolla un domingo o feriado en la vida del NNA:
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Cómo es el día de cumpleaños del NNA:
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Observaciones: (Anote otros aspectos que le parezcan relevantes).
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Percepción del examinador del grupo familiar:
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III. OBSERVACIONES GENERALES:
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Elizabeth Andrea Gómez Rivera
Psicóloga Clínica
Diplomada en Peritajes Psicológicos en el ámbito de
justicia penal y familiar
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Entrevistador : .............................................
Cargo : ...........................................
Fecha : ............................................