EVALUASI INFORMED

CONSENT
No. Dokumen : /SOP/……
/PKM-SGT/ II /2017
No. Revisi : 00
TanggalTerbit : Februari 2017
Halaman :1/...
SOP
PUSKESMAS dr. H. Maladi
NIP.197010282002121003
SUNGAILIAT

1. Pengertian Evaluasi Inform consent adalah suatu kegiatan untuk menilai

efektifitas dari inform consent yang diberikan kepada pasien.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk

1. Mengevaluasi kelengkapan pengisian format informed consent

sesuai dengan format informed consent yang berlaku di
puskesmas.
2. Mengevaluasi kelengkapan informas imedik yang disampaikan
oleh dokter
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskemas nomor : 188.4/ /SK/PKM-
SGT/I/2017 tentang kebijakan mutu klinik dan keselamatan
pasien.

4. Referensi

5. Prosedur
1. Kegiatan Evaluasi informed consent ini di lakukan tiap 6 bulan
sekali.
2. Kepala Puskesmas dan Koordinator pelayanan klinis
menentukan standar penilaian inform consent,
3. Koordinator pelayanan klinis membuat form penilaian evaluasi
inform consent sesuai standart yang telah ditentukan,
4. Koordinator pelayanan klinis menentukan jadwal pelaksanaan
evaluasi inform consent,
5. Koordinator pelayanan klinis menyampaikan rencana evaluasi
inform consent kepada seluruh petugas kesehatan,
6. Koordinator pelayanan klinis melakukan penilaian/menganalisa
inform consent sesuai dengan form penilaian,
- Petugas mengambil secara acak lembar inform consent
sebanyak 10 lembar.
- Petugas melakukan pengecekan kelengkapan data isian
lembar informed consent, yang meliputi:
a. Nama dan Umur Penanggung jawab
b. Nama dan Umur Pasien
c. Alamat pasien
d. Jenis kelamin
e. Tindakan yang akan di lakukan
f. Nomor rekam medis
 g. Tanggal bulan tahun pembuatan surat pernyataan
h. Tandatangan dan nama pasien /keluarga yang memberikan
persetujuan.
7. Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil penilaian inform
consent,
8. Koordinator pelayanan klinis membuat laporan untuk Kepala
Puskesmas
9. Kepala Puskesmas dan koordinator pelayanan medis membuat
rencana tindak lanjut,
10. Koordinator pelayanan klinis beserta petugas kesehatan
melaksanakan tindak

6. Diagaram alir

7. Unit Terkait
Seluruh pelayanan UKP
 Rekaman Historis Perubahan
Tgl. Mulai
No Yang Dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan