Professional Documents
Culture Documents
TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN
Pengkajian ini dilakukan pada tanggal 9 April 2008 jam 18.30 WIB
di ruang Cempaka I RSUD Kudus secara auto dan allo anamnesa.
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. M
Umur : 35 tahun
Alamat : Tuang 2/1 Demak
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tani
Agama : Islam
Pendidikan : -
Tanggal Masuk : 3 April 2008
Ruang : Cempaka I
No. CM : 542016
Dx Medis : Combustio Grade III Post Nekrotomy dan
Amputasi Phalanx 2,3,4,5 Manus Dextra hari
ke -4.
0
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi.
Pengkajian nyeri :
P : Luka nekrotomi didaerah punggung tangan kanan dan amputasi jari
tangan kanan ke 2,3,4,5
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Di daerah punggung tangan kanan post nekrotomy dan amputasi
S : 6
T : Nyeri setiap saat
1
3. Riwayat Perawatan Dahulu
Pasien sebelumnya tidak mempunyai penyakit Hipertensi,
Diabetes Mellitus, paru-paru maupun jantung.
2. Pola Nutrisi
Sebelum dirawat : Pasien makan 3 kali sehari dengan 1 piring habis
(lauk, nasi, sayur) dan minum air putih lebih
dari 8 gelas perhari.
2
C : Rambut beruban, berminyak, tidak mudah
dicabut, tidak bercabang.
D : Diit tinggi serat tinggi protein pasien makan 3
kali sehari dengan porsi 1 piring habis (lauk,
nasi, sayur) dan minum air putih 500 cc
perhari.
3. Pola Eliminasi
Sebelum dirawat : Pasien BAB 1 kali sehari dengan konsistensi
lembek warna kuning, bau khas, BAK 4-5 kali
sehari, warna kuning jernih bau khas.
Saat dirawat : Pasien BAB 3 hari sekali, mulai dari tanggal 3 April
2008 sampai pada saat pengkajian, konsistensi
lembek warna kuning, bau khas, BAK 4-5 kali/ hari,
warna kuning jernih bau khas.
5. Pola Aktivitas
Sebelum dirawat :
DS : Pasien Aktivitas 0 1 2 3 4
mengatakan Makan √ - - - -
sebelum sakit
pasien bisa Minum √ - - - -
beraktifitas secara Berpakaian √ - - - -
mandiri Toileting √ - - - -
Ambulasi √ - - - -
3
Saat dirawat :
DS : Pasien Aktivitas 0 1 2 3 4
mengatakan Makan √ - - - -
dalam memenuhi
kebutuhan sehari- Minum √ - - - -
hari di bantu oleh Berpakaian - - √ - -
keluarga
Toileting - √ - - -
Ambulasi - - √ - -
Keterangan :
0 : Mandiri 3 : Bantuan orang lain + alat
1 : Alat Bantu 4 : Bantu orang lain (> 1 orang) + alat
2 : Bantuan orang lain
4
Identitas diri : Pasien dapat menyebutkan dirinya (nama, umur,
alamat)
Harga Diri : Pasien merasa senang dapat perawatan yang baik
dari perawat.
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Baik
2. Tingkat Kesadaran : Composmentis
3. Tanda-tanda Vital :
TD : 110/90 mmHg
N : 84x /menit
RR : 18x /menit
S : 366 OC
5
4. Kepala : Mesochepal, kulit kepala berminyak, beruban,
tidak mudah dicabut, tidak bercabang.
5. Mata : Bentuk simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik, fungsi penglihatan normal.
6. Telinga : Bentuk simetris, tidak ada serumen.
7. Muka : Meringis kesakitan saat timbul nyeri, timbul
keringat.
8. Hidung : Bentuk simetris, tidak ada pembesaran polip.
9. Leher : Tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada
peningkatan JUP.
10. Mulut : Bibir kuning, lidah kotor, tidak ada stomatitis, gigi
kuning.
11. Paru-paru :
I : Datar, simetris kanan dan kiri, tidak ada retraksi
intercosta.
P : Vocal fremitus kanan atau kiri sama
P : Sonor kanan atau kiri
A : Tidak ada wheezing dan ronchi, irama reguler
12. Jantung :
I : Ictus cordis tidak tampak
Pa : Ictus cordis tidak teraba pada iga 4 dan 5
Pe : Pekak
A : Terdengar bunyi S1 dan S2, tidak ada murmur dan
gallop
13. Abdomen :
I : Cembung, turgor kulit baik (kulit tidak bersisik)
A : Peristaltik 23 x/menit
Pa : Tidak terdapat nyeri tekan pada daerah
peritoneum, tidak ada pembesaran hati
Pe : Tympani
14. Genetalia : Tidak terpasang DC, bersih
6
15. Ekstremitas atas :
- Terpasang infus RL 20 tetes/menit pada tangan kiri.
- CRT 4 detik pada ibu jari tangan kanan dan luka masih basah kotor,
ada pus, jaringan kulit tampak hijau kehitaman.
- Tangan kanan terkena luka bakar dengan grade III.
5 5
Kekuatan otot :
5 5
E. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium tanggal 3 April 2008
WBC : 10,5 103/mm3 (3,5 – 10,0)
RBC : 4,27 106/mm3 (3,80 – 5,80)
HGB : 12,1 9/dl (3,80 – 5,80)
HCT : 35,7% (35,0 – 50,0)
PLT : 265 103/mm3 (150 – 390)
PCT : 171 % (100 – 500)
CT : 5’, 0” (N : 2-6 menit)
BT : 2’, 0” (N : 1-6 menit)
GDS : 100 mg/gl (70-150)
Ureum : 26,0 mg/dl (11,0-55,0)
Creatinin: 0,5 mg/dl (0,6-1,36)
2. Therapy
09/04/08 - Cefotaxim 2 x 1000 mg
- Ketorolax 2 x 500 mg
- Kalnex 2 x 500 mg
7
PROBLEM LIST
8
No Hari/Tgl Data Fokus Problem Etiologi Ttd
Keterangan : Resti Pertahanan
0 : mandiri penyebaran tubuh tidak
1 : dengan alat bantu infeksi adekuat
2 : bantuan orang lain
3 : bantuan orang lain + alat
4 : Bantuan orang lain (> 1
orang) + alat
9
NURSING CARE PLANE
10
No Hari/Tgl DP Tujuan Intervensi Ttd
3. Rabu Resti Setelah dilakukan 1. Monitor tanda-tanda
9 April penyebaran tindakan keperawatan penyebaran infeksi
2008 infeksi b.d selama 3x 24 jam, 2. Monitor TTV
pertahanan tidak terjadi 3. Awasi luka dengan
tubuh tidak penyebaran infeksi rutin
adekuat dengan KH : 4. Ganti balutan dengan
1. Mencapai teknik steril dan
penyembuhan luka bersihkan area luka
tepat waktu bebas dengan kasa steril
eksudat purulen 5. Perhatikan adanya bau
2. Leukosit normal dan kualitas drainase
(3.500-10.000 6. Kolaborasi dalam
H/mm3 pemberian antibiotik
4. Suhu tubuh dalam (cefotaxim 2 x 1000
batas normal (36- mg)
37)0
11
NURSING NOTE
12
No Hari/Tgl DP Jam Implementasi Respon Ttd
III 05.40 Memonitor TTV S: Klien kooperatif
O : TD : 110/90 mmHg S : 3630c
N : 80 x/mnt RR : 20 x/mnt
III 20.00 Melakukan injeksi IV S: Klien mengatakan Mau
antibiotik (Cefotaxim: diinjeksi
1000mg) O : Obat masuk lewat IV tidak ada
alergi
Mengganti cairan infus S : Klien mengatakan infus mau
RL 20 tts/mnt diganti
O : Infus terganti RL 20 tts/mnt
Kamis III 07.30 Operan jaga S: Klien kooperatif
10 April O : TD : 110/80 mmHg S : 3660c
2008 N : 80 x/mnt RR : 18/mnt
III 08.00 Memonitor TTV S: Klien mengatakan mau untuk
diberikan posisi semi fowler
III 08.05 Memberikan posisi semi O : Tampak klien dalam posisi
fowler pada klien semi fowler
S: Klien mengatakan mau untuk
digantu balut
III 08.10 Melakukan gantu balut O : Tampak luka masih bersih, ada
dengan teknik steril pus merah, metastase ke
daerah sekitar, terjadi
perluasan nekrosis ke jari 3.
bengkak, nyeri tekan pada luka
III 08.15 Mengganti klien yang S: Pasien mengatakan linen mau
kotor diganti
O : Linen terganti, ruangan dalam
kondisi bersih
III 08.20 Memberikan posisi S: Klien mengatakan mau dalam
supinasi pada klien posisi terlentang
O : Tampak klien dalam posisi
terlentang
13
No Hari/Tgl DP Jam Implementasi Respon Ttd
III 08.25 Menekankan pentingnya S : Klien mengatakan mau
pemasukan tinggi kalori menghabiskan makanan
dan protein seperti O : Tampak makanan habis I porsi
menghabiskan diit yang tak tersisa, nasi, sayur, telur,
telah disediakan telur, tempe minum 1 gelas
ikan, nasi, demi belimbing
mempercepat
kesembuhan
III 08.30 Mendiskusikan dengan S : Klien mengatakan ingin cepat
pasien harapan pasien pulang
untuk kembali ke rumah O : Tampak klien gelisah
08.40 Mengganti cairan infus S : Klien mengatakan bersedia
RL 20 tts/mnt infusnya untuk diganti
O : Infus RL 20tts/m telah menetes
III 09.00 Memberikan antibiotik S : Klien mau diinjeksi
sesuai advis (in), O : Obat cetotaxim masuk IV
cefotaxim 1000 mg
I 09.05 Mengajarkan napas S: Klien mengatakan mau
dalam (tarik napas lewat mencoba teknik nafas dalam
hidung dan keluar lewat yang telah diajarkan.
mulut) bila nyeri O : Klien tampak menarik nafas
muncul. lewat hidung dan
mengeluarkan lewat mulut
II 11.00 Memberika analgetik S: Klien mau diinjeksi
sesuai advis (in) O : Obat ketorolax masuk tanpa
ketorolax 500 mg alergi
14
No Hari/Tgl DP Jam Implementasi Respon Ttd
II 11.10 Mendorong klien dalam S : Klien mengatakan belum
memenuhi kebutuhan mampu memnuhi kebutuhan
secara mandiri sedikit secara mandiri
demi sedikit O: - Luka tampak masih basah
- Makan dibantu suami
II 11.25 Menjelaskan pentingnya S : Klien mengatakan mau untuk
alih baring setiap 2 jam alih baring
sekali pada klien dan O : Klien dalam posisi miring kiri
keluarga dengan posisi luka di atas
femur (untuk sanggahan)
III 11.30 Melibatkan keluarga S : Klien mengatakan keluarga
dalam pemenuhan mau membantu memenuhi
nutrisi dan personal nutrisinya
hygiene O : Klien kooperatif
14.00 Operan jaga
III 14.30 Memonitor TTV S : Klien kooperatif
O: TD : 120/70 mmHg
N : 84 x/menit
S : 3670C
RR : 18 x/menit
I 15.30 Memberikan posisi yang S : Klien mengatakan nyaman
nyaman (supinasi) dengan posisinya sekarang
sesuai dengan O : Klien tampak dalam posisi
kebutuhan klien. supinasi
I 16.00 Melakukan advise S : Klien mau diinjeksi
dokter dalam pemberian O : Obat masuk kalnex 500 mg
anti perdarahan tidak alergi
II 18.00 Mendorong klien dalam S : Klien mengatakan belum
memenuhi kebutuhan mampu memenuhi kebutuhan
secara mandiri sedikit mandiri
demi sedikit O : - Luka masih basah, nyeri
- Kebutuhan makan dibantu
oleh suaminya
No Hari/Tgl DP Jam Implementasi Respon Ttd
15
I 19.20 Mengajak bicara pasien S : Klien kooperatif
pada saat timbul nyeri O : Klien tampak rileks, simpatik
(distraksi) dan dan mau diahak bicara
mengajarkan teknik
tersebut pada keluarga
I 20.00 Melakukan injeksi S: Klien mau diinjeksi
analgetik (IV) sesuai O : Obat masuk ketorolax 500 mg,
dengan advise tidak alergi
I 21.00 Memberi posisi yang S: Klien mengatakan nyaman
nyaman (supinasi) dengan kondisinya sekarang
sesuai dengan O : Klien tampak dalam posisi
kebutuhan klien supinasi
I 21.30 Menganjurkan pada S: Klien mengatakan bisa tidur
pasien (untuk O : Klien tampak istirahat
istirahat/tidur)
Jum’at II 05.00 Membantu memenuhi S: Klien mengatakan mau untuk
11 April kebutuhan dalam dibersihkan
2008 personal hygiene O : Klien aktif, tampak keluarga
(menyiapkan air untuk memenuhi kebutuhan klien
sibin)
II 05.30 Melibatkan keluarga S: Klien mengatakan mau disibin
dalam perawatan diri O : Tampak klien dalam keadaan
klien (sibinan) bersih, sudah ganti baju
III 05.45 Memonitor TTV S: Klien kooperatif
O : TD : 120/80 mmHg S : 366 OC
TD : 80 x/mnt RR : 24 x/mnt
I 07.00 Memberikan posisi S: Klien mengatakan nyaman
yang nyaman dengan kondisinya sekarang
(supinasi) sesuai O : Klien tampak dalam posisi
dengan kebutuhan supinasi
klien
16
No Hari/Tgl DP Jam Implementasi Respon Ttd
07.30 Operan jaga
III 08.00 Memonitor TTV S: Klien kooperatif
O : TD : 120/70 mmHg S : 3670C
TD : 84 x/mnt RR : 20 x/mnt
III 08.20 Melakukan ganti balut S: Klien mengatakan mau untuk
dengan teknik steril diganti balut
O : Tampak luka masih basah, ada
pus, merah, metastase ke
daerah sekitar, terjadi
perluasan nekrosis ke jari 2-3
bengkak, nyeri tekan pada luka
Jum’at III 09.00 Mengganti linen yang S: Pasien mengatakan linen mau
11 April kotor diganti
2008 O : Linen terganti, ruangan dalam
kondisi bersih
III 09.30 Memberikan posisi S: Klien mengatakan mau
supinasi pada klien diberikan posisi terlentang
O : Tampak klien dalam posisi
terlentang
III 10.00 Melakukan advis S: Klien mau untuk diinjeksi
dokter dalam O : Obat masuk cefotaxime
pemberian antibiotik, 1000mg kalnex 500mg, tidak
anti perdarahan (IV) ada alergi
III 11.30 Menekankan S: Klien mengatakan mau
pentingnya pemasukan menghabiskan makan
tinggi kalori dan O : Tampak makanan habis I porsi
protein seperti tak tersisa, nasi, sayur, telur,
menghabiskan diit tempe, minum 1 gelas
yang telah disediakan belimbing
telur, ikan, nasi demi
mempercepat
penyembuhan
17
No Hari/Tgl DP Jam Implementasi Respon Ttd
II 13.00 Menjelaskan penting S: Klien mengatakan mau untuk
-nya alih baring setiap alih baring
2 jam sekali pada O : Klien dalam posisi miring kiri
keluarga dan klien dengan posisi luka di atas
femur (untuk sanggahan)
14.00 Operan jaga
III 14.45 Memonitor TTV S: Klien kooperatif
O : TD : 120/70 mmHg S : 3670C
TD : 84 x/mnt RR : 20 x/mnt
I 15.30 Memberi posisi yang S: Klien mengatakan nyaman
nyaman (supinasi) dengan kondisinya sekarang
sesuai dengan O : Klien tampak dalam posisi
kebutuhan klien supinasi
I 16.00 Melakukan injeksi S: Klien mau diinjeksi
analgetik (IV) O : Obat masuk ketorolax 500mg
tidak alergi
I 19.30 Mengajak pasien pada S: Klien kooperatif
saat timbul nyeri O : Klien tampak rileks, simpatik
(distraksi) dan dan mau diajak bicara
mengajarkan teknik
tersebut pada keluarga
III 20.00 Melakukan injeksi S: Klien diinjeksi
antibiotik, anti O : Obat masuk cefotaxim 1000mg
perdarahan (IV) kalnex 500mg, tidak ada alergi
I 21.30 Menganjurkan pada S: Klien mengatakan bisa tidur
pasien untuk istirahat O : Klien tampak istirahat
III 05.00 Memonitor TTV S: Klien kooperatif
O : TD : 110/80 mmHg S : 367 OC
TD : 80 x/mnt RR : 24 x/mnt
No Hari/Tgl DP Jam Implementasi Respon Ttd
II 05.30 Melibatkan keluarga S: Klien mengatakan mau disibin
18
dalam perawatan diri O : Tampak klien dalam keadaan
klien (sibinan) bersih sudah ganti baju
I 07.00 Memberikan posisi S: Klien mengatakan nyaman
yang nyaman dengan posisinya yang
(supinasi) sesuai sekarang
dengan kebutuhan O : Klien tampak dalam posisi
klien supinasi
19
PROGRES NOTE
20
No Hari/Tgl DP Jam Catatan Perkembangan Ttd
S : Klien mengatakan balutannya sudah diganti kemarin
jam 08.00 tetapi masih terasa nyeri
Q: Balutan belum diganti, luka berdarah, ada pus dan
tampak kotor
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5
2. Jum’at I 05.30 S : Klien mengatakan nyeri berkurang
11/4/08 P: Luka post nekrotomi di daerah punggung tangan kanan
dan amputasi jari tangan kanan 2, 3, 4, 5
Q: Nyeri seperti di tusuk-tusuk
R: Di daerah punggung tangan kanan
S: 4
T: Nyeri hilang timbul
O : - Pasien tampak lebih rileks
- CRT 4 detik
A : - Tampak nekrose pada jari-jari dan punggung tangan
kanan dengan masih adanya pus
- Luka tampak merembes pada balutan dengan warna
merah
S : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 3, 4, 5
II 06.00 S : Klien mengatakan kebutuhannya dibantu oleh keluarga
terutama suami, seperti makan,minum dan kekamar
mandi
O: Aktifitas 0 1 2 3 4
Makan - - √ - -
Minum - - √ - -
Berpakaian - - √ - -
Toileting - - √ - -
Ambulasi - - √ - -
21
No Hari/Tgl DP Jam Catatan Perkembangan Ttd
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 2, 3, 4
III 06.00 S : Klien mengatakan luka masih basah dan terasa nyeri
O: Balutan tampak basah, luka ada pus dan nekrose meluas
S: 36OC
N : 84 x/mnt
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 2, 3, 4
S : Pasien mengatakan nyeri berkurang
P : Luka post nekrotomi di daerah punggung tangan
kanan dan amputasi dari tangan kanan 2, 3, 4, 5
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Di daerah punggung tangan kanan
S:4
T : Nyeri hilang timbul
O : - Pasien tampak lebih rileks
- CRT 4 detik
- Tampak nekrose pada jari-jari dan punggung tangan
kanan dengan masih adanya pus
- Luka tampak merembes pada balutan dengan warna
merah
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 3, 4, 5
22