R UMAH SAKIT ISLAM PKU MUHAMMADIYAH

MALUKU UTARA
Alamat : Jl. Pemuda No. 331 Kel. Toboleu, Kec. Ternate Utara, Kota Ternate
Tlp: (0921) 3121623, Email : rs_islam_ternate@yahoo.co.id

BLANGKO PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. Lab : NO. RM :

Tanggal Pemeriksaan :

Nama Lengkap : Laki –Laki Perempuan

Tanggal Lahir :
Alamat :
Ruangan :
Status Pasien :
Dokter Pengirim :
Pemeriksaan Yang diminta
Diagnosa/Keterangan Klinik : ..................................
HEMATOLOGI URINALISA
RUTIN KOAGULASI URINALISA TES URINE LAIN
CBC Waktu Pendarahan (BT) Urine Lengkap PP Test
LED Waktu Pembekuan (CT) Protein Urine Narkoba
Morfologi Darah (ADT) Waktu Protombin
APTT
Rumple Leede Test
PT
KIMIA DARAH

FAAL HATI DIABETES JANTUNG/LEMAK GINJAL & ELEKTROLIT

Bilirubin Total Glukosa Sewaktu (GDS) Kolesterol Total Ureum
Bilirubin Direk Glukosa 2 Jam PP Kolesterol LDL Kreatinin
SGOT Glukosa Puasa (GDP) Kolesterol HDL Asam Urat
SGPT Tes Toleransi Glukosa Trigliserida Natrium
Alk. Fosfatase HbA1c Kalium
Protein Total Klorida
Albumin
Globin

IMMUNOSEROLOGI ENDOKRIM PARASITOLOGI MIKROBIOLOGI

Widal FT 3 DDR (Malaria) BTA Sputum
HBsAg FT 4 Faces Rutin BTA MH (Skin Smear)
Anti Hbs TSHs Gene Expert (TCM)
Anti HVC
Anti HIV Screening
Anti HIV Dingnostik
CD 4
VDR/RPR
LAIN-LAIN Ternate, ........../.........../.............
Cross match
............................

Putih : Laboratorium
Merah : Dokter (...................................................)
Hijau : Status Dokter Pengirim