HISTORIA CLINICA.

1. Identificación

No. HISTORIA CLINICA: 11024

Fecha: 30 de abril de 2011

Gutiérrez Rojas Elvira

1er Apellido 2do.Apellido Nombres

Edad: 31 años

Documento de Identidad: CC83.241.125 RC____________TI___________

Fecha de Nacimiento: D 29 M Mayo A 1979

Sexo: M FX

Seguridad Social: Saludcoop

Estado civil: casada Nacionalidad: Colombiana Religión: Catolica_

Escolaridad: Profesional Ocupación: Secretaria

Dirección: calle 32 # 34-12 Teléfono: 3162343456

2. Motivo de consulta:

Paciente que refiere depresión, y manifiesta inconformidad con su

vida laboral y dificultad en sus relaciones sociales y de pareja.

3. Datos clínicos antecedentes

Medicamentos que consume: No consume ningún medicamento en la

actualidad

Enfermedad actual: (antecedentes quirúrgicos) Depresión mayor.

Enfermedades Familiares: Ninguna referida

Pasatiempo: Jugar con sus hijos Toma: no Fuma: no

Practica deporte: no Cual:_____

Hábitos: Higiene del sueño: Manifiesta tener sueño con alteraciones

Alimentación: Cuantas veces come en el día: tres veces no siempre en horas
iguales
Ha asistido a consulta antes: No

4. Anamnesis

Desarrollo del embarazo: Aceptado: Si No aceptado:

Tipo de parto: Normal: X Cesárea:___ Edad en que gateo: 7 meses

Desarrollo infantil: (lo más representativo de su infancia) Los momentos de

juegos con sus padres, pues eso la hacía muy feliz.

Adolescencia: (lo más representativo de su adolescencia): El momento en que

conoció a quien hoy es su esposo y su primera relación sexual.
Porque él era medico y consideraba un éxito el casarse con un
hombre de la alta sociedad.

Adultez:(lo más representativo de su adultez): El nacimiento de sus dos hijos,

fueron momentos de mucha felicidad

Ejes: Lenguaje: Fluido y coherente Memoria: manifiesta buena memoria

al referir momentos del pasado y acontecimientos recientes

Conducta: presenta conductas de aislamiento y retraída.

Cognición o pensamiento (alteraciones): Depresogenico (no tengo atractivo,

soy poco eficiente) pensamiento dicotómico.

5. Estructura familiar
6. Hipótesis

(Ideas principales del paciente al momento de la entrevista).

Paciente con trastorno depresivo

7. Evaluación multiaxial

Eje I: Trastorno Clínico: Trastorno depresivo mayor recidivante

Eje II. Trastorno de personalidad: Sin trastorno
Eje III: Enfermedades Medicas: cuadro clínico migrañoso
Eje IV: Problemas psicosociales: Dificultad en las relaciones sociales,
insatisfacción en su trabajo, aislamiento,
Eje V: Evaluación de la actividad global: Presenta problemas en su
trabajo por no estar satisfecha con el, se le dificultan las relaciones
interpersonales.

8. Diagnostico diferencial

Dx: Trastorno bipolar tipo I

9. Diagnostico

Trastorno depresivo mayor

11. Propuesta terapéutica

Se sugiere terapia psicológica continua, para disminuir distorsiones

cognitiva, disminuir grado de creencias irracionales, disminuir
creencias negativas, cambiar el estilo atribuciones depresogenico y
aumentar el número de actividades gratificantes y de relaciones
sociales, aumentar el número de conductas asertivas, disminuir las
conductas de evitación y disminuir la tención que le presetan sus
familiares cuando está deprimida o se queja de la situación y de su
marido.
Firma: _______________________
Registro

TRABAJO

DILIGENCIAMIENTO DE HISTORIA CLINICA

PRESENTADO A:

DOCTORA

ADRIANA JIMENA TRUJILLO

PRESENTADO POR:

OSCAR FERNANDO CARLOSAMA DELGADO

CODIGO 83241785

FERNEL BURITICA RODRIGUEZ

CODIGO 10024893
UNIVERSIDAD NACIONAL ABIERTA Y A DISTANCIA

UNAD

CERES VILLA DE SAN SEBASTIAN DE LA PLATA

Abril de 2011