Asuhan keperawatan Pada Pasien Ny. A.

N
Dengan CA Mamae Di Ruangan Cendrawasih
RSUD Dr. M Haulussy
Ambon
2016
I. PENGKAJIAN
A. Identitas
1. Identitas Pasien

a) Nama : Ny. A.N

b) Umur : 69 tahun
c) Jenis Kelamin : perempuan
d) Pekerjaan : Pensiunan Guru SD
e) Pendidikan terakhir : D II PGSD
f) Status Perkawinan : Sudah Kawin
g) Suku Bangsa : Saparua/ INA
h) Agama : Kristen protestan
i) Alamat : Passo
j) Tanggal Masuk RS : 30 April 2017/ 23.45 wit
k) Tanggal Pengkajian : 1 Mei 2017/ 08.30 wit
l) No register : 125609
m) DX Medis : CA Mamae

Identitas Penanggung Jawab

a) Nama :Ny L.N
b) Umur :35 tahun
c) Alamat :Passo
d) Pekerjaan :Guru
e) Hub denga pasien :Anak

2. Riwayat Kesehatan

a) Riwayat Kesehatan sekarang

a) Keluhan Utama masuk RS : Ada benjolan pada payudara kanan
b) Keluhan saat pengkajian : Nyeri pada payudara kanan
c) Keluhan yang menyertai : Bengkak ,nyeri,area benjolan berwarna
merah, terasa panas
P : Nyeri pada payudara kanan
Q : Nyeri sedang
R : Daerah payudara kanan
S :5 (sedang)
T;

d) Hal yang memberatkan : saat menggunakan bra dan saat beraktivitas

e) Hal yang meringakan : jika pasien tidak beraktivitas (beristirahat)
f) Catatan Kronologis :
Sejak 6 bulan yang lalu, pasien merasa ada benjolan yang timbul di payudara
kanan yang mulanya kecil dan tidak nyeri. Pasien menganggap ini merupakan
 benjolan biasa sehingga tidak perlu untuk di obati. Tetapi lama kelamaan
benjolan makin besar dan terasa sangat nyeri, kemudin pasien memutusakan
untuk berobat ke dokter prakter, tapi benjolan juga tak kunjung sembuh.
Akhirnya sebulan kemudian keluarga pasien memutuskan untuk membawa
pasien ke RSUD M. Haulussy .Sesampainya di UGD, olek dokter jaga di beri
therapy :

(a) IVFD RL 20 tts/ m

(b) Inj Cefo 2x1 gr/IV (Skin test)
(c) Inj Ketorolac 3x1 Amp/IV
(d) Inj Piracetam 3x250 gr/IV
(e) Drip NS 1 Amp/kolf/hari
(f) Drip Novalgin 1 Amp/kolf/hari

3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a) Pasien belum penah di rawat di RS

b) Pasien belum pernah mengalami pembedahan sebelumnya

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

a) Genogram 3 generasi

6
9

35 32 29 27

Keterangan:
 = laki- laki = meninggal

= perempuan = pasien
p

________ = tinggal serumah = garis keturunan

a) Dalam anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit keturunan

b) Dalam anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular
c) Sebagian besar keluarga meninggal karena lansia dan penyakit hipertensi

5. Keadaan Psikososial

(1) Persepsi : Pasien cemas dengan penyakitnya, pasien bertanya-tanya tentang

penyakit, pasien tampak gelisah
(2) Sosialisasi: Interaksi baik dengan keluarga,maupun pasien yang lain

6. Keadaan Spiritual

(1) Pasien percaya kepada Tuhan bahwa penyakitnya akan sembuh

 7. Pola Aktivitas Sehari-Hari

No Pola aktifitas Sebelum sakit Saat sakit

1 Nutisi
a) Jenis makanan Nasi,ikan,sayur Bubur,ikan,ayam,tempe,sayur,buah
(diet lunak TKTP)
b) Porsi makan 1 porsi 1 porsi
c) Jumlah makan 3x sehari 3x sehari

2 Cairan
a) Frekuensi 6-8 gelas/ hr 5-6 gelas/ hr
b) Jumlah 1600 cc 1200 cc
c) Jenis minuman Kopi,teh,air putih Susu,air putih

3 Eliminasi
a) BAB
(1) Frekuensi 1x sehari 1x sehari
(2) Konsistensi Lunak Lunak
(3) Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
b) BAK
(1) Frekuensi 5-6x sehari 4-5x sehari
(2) Jumlah 1200 cc ±1000 cc
(3) Warna Kuning Kuning
(4) Bau Khas Khas

4 Istirahat dan tidur

a) Tidur malam 7-8 jam 6-7 jam
b) Tidur siang 2 jam 1- 2 jam
c) Keluhan Tidak ada Tidak ada

5 Personal higinie
a) Mandi 2x sehari 1x sehari (dilap)
b) Gosok gigi 2x sehari 2x sehari (dibantu)
8. Pemeriksaan fisik
a) Pengamatan umum
(1) Keadaan Umum : lemah
(2) kesadaran : compos mentis

b) Tanda – Tanda Vital

(1) Tekanan darah : 130/80 mmHg

(2) Denyut nadi : 96 x/ menit

(3) Respirasi : 20x / menit
(4) Suhu : 38 °C

c) Kepala
(1) Bentuk kepala : bulat, simetris
(2) Keadaan rambut : bersih
(3) Keadaan kulit kepala : bersih
(4) Nyeri kepala / pusing : ya, pusing

d) Wajah
(1) Bentuk : Simetris
(2) Ekspersi wajah : Meringis

e) Kulit
(1) Turgor kulit : Baik
(2) Warna : kemerahan pada area payudara kanan
(3) Kelembaban : Lembab
(4) Lesi : Tidak ada
(5) Komentar : Tidak ada

f) Mata / penglihatan
(1) Ketajaman penglihatan : Baik
(2) Peradangan : Tidak ada
(3) Sklera : Tidak Icterus
(4) Pupil : Isokhor
(5) Konjungtiva : normal (merah muda)
(6) Rasa nyeri : Tidak ada
(7) Komentar : Tidak ada
g) Hidung / penciuman
(1) Polip : Tidak ada kelainan
(2) Sinus : Tidak ada kelainan
(3) Perdarahan : Tidak ada
(4) Fungsi penciuman : Baik
(5) Komentar : tidak ada

h) Telinga / pendengaran
(1) Struktur : Normal
(2) Nyeri : Tidak ada
(3) Cairan : Tidak ada
(4) Tanda peradangan : Tidak ada
(5) Fungsi pendengaran : Baik
(6) Alat bantu : Tidak ada
(7) Komentar : tidak ada

i) Mulut
(1) Keadaan gigi : bersih
(2) Problem menelan : Tidak ada
(3) Bicara : baik
(4) Fungsi mengunyah : kurang
(5) Komentar : tidak ada

j) Leher
(1) Vena jugularis
(2) Arteri carotis
(3) Pembesaran tiroid
(4) Pembesaran kelenjar limfe
(5) Komentar
: Tidak ada pembesaran
: Teraba
: Tidak ada pembesaran
: Tidak ada pembesaran
: tidak ada

k) Dada
(1) Inspeksi dada
(a) Keadaan kulit dada : ada kemerahan pada payudara kanan
(b) Bentuk dada : asimetris
(c) Warna dada : kemerahan
(d) Strie : Tidak ada strie

(2) Palpasi dada

(a) Ada massa pada payudara kanan
(b) Ada nyeri ketika di sentuh
(c) Tidak ada penyebaran massa (benjolan) didaerah ketiaks

(3) Pernafasan
(a) Bentuk dada : Asimetris pada payudara kanan
(b) Pergerakan : Mengikuti irama pernafasan
 (c) Batuk : Tidak ada
(d) Sputum : Tidak ada
(e) Fokal fremitus : Normal
(f) Bunyi nafas : Vesikular
(g) Bunyi nafas tambahan : Tidak ada
(h) Irama pernafasan : Teratur
(i) Frekuensi pernafasan : 20 x / m

(4) Jantung
(a) Nyeri dada : Tidak ada
(b) Bunyi jantung : Bunyi jantung I / II ( S1 dan S2 )
murni, regular

l) Abdomen
(1) Inspeksi abdomen
(a) Keadaan kulit abdomen : Baik (tidak ada iritasi)
(b) Bentuk abdomen : Simetris
(c) Warna abdomen : Normal (saomatang)
(d) Strie : Tidak ada strine perut
(e) Hernia : Tidak ada hernia umbilicus

m) Perkemihan
(1) Edema kelopak mata : Tidak ada
(2) Nyeri pinggang : Tidak ada
(3) Bau amoniak : Tidak ada
(4) Komentar :-

n) Status neurologi
(1) Tingkat kesadaran : CM
(2) Koordinasi : Baik
(3) Orientasi : Baik
(4) Memori : Baik
(5) Kejang-kejang : Tidak ada
(6) Kelumpuhan motorik : Tidak ada
(7) Komentar : Tidak ada

o) Muskuloskeletal
(1) Kekuatan otot : kurang pada ekstrimitas atas
(2) Tonus otot : kurang
(3) Nyeri : tidak ada
(4) Pola aktifitas : Aktifitas dibantu oleh perawat dan keluarga

p) Ekstermitas
(1) Ekstremitas kiri atas terpasang IVFD RL 20 tts/ m

q) Pemeriksaan Penunjang tgl 06-10- 2010

Hasi Laboratorium :
(1) T1, N0, Mx, stadium IIa
 (2) Biopsy (+) di temukan sel-sel abnormal
(3) Hb 11,9 Gr%
(4) Leukosit 11.000 mm
(5) BBS: 45-95 mm/jm
(6) As Urat 5,7 mg/dl
(7) Trombosit 210.000 rb/mm3
(8) Bilirubin T/D/I : 0,5/0,2/0,3 mg/dl
(9) SGOT/SGPT: 21/31 U/L
(10) Ureum/kreatinin : 44/1,9 mg/dl
(11) Kolesterol : 230 mg/dl
(12) GDP: 99 mg/dl

r) Pengobatan di ruangan tgl 07-10-2010

(1) IVFD RL 20 tts/ m
(2) Inj Cefo 2x1 gr/IV (Skin test)
(3) Inj Piracetam 3x250 gr/IV
(4) Drip NS 1 Amp/kolf/hari
(5) Drip Novalgin 1 Amp/kolf/hari

KLASIFIKASI DATA

1 DS : Pasien mengatakan

a) Nyeri pada payudara kanan

b) Kualitas nyeri sedang
c) Nyeri menetap
d) Bengkak, ada benjolan
e) Area benjolan berwarna merah
f) Cemas dengan penyakitnya
 g) Skala nyeri 5

2 DO :

a) Keadaan Umum lemah

b) Ekspersi wajah Meringis
c) Nyeri bila disentuh pada payudara kanan
d) Kekuatan otot Lemah
e) Tonus otot Kurang
f) Bengkak pada paydara kanan
g) Ekstremitas kanan atas terpasang IVFD NaCl 20 tts / m
h) Pasien beratnya-tanya tentang penyakitnya
i) N : 96 x/ menit
j) Suhu 38 °C
k) Ada massa pada payudara kanan
l) Asimetris pada payudara kanan
m) Area benjolan berwarna kemerahan

ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. DS : Pasien Mengatakan : Penekanan massa tumor Nyeri (akut)

a) Nyeri pada payudara kanan
b) Kualitas nyeri sedang
c) Skala nyeri 5
d) Nyeri menetap
e) Bengkak ,ada benjolan
f) Area benjolan berwarna merah
DO :
a) Keadaan Umum lemah
b) Ekspersi wajah Meringis
c) Nyeri tekan pada payudara
kanan
 d) Bengkak pada paydara kanan
e) Bengkak pada paydara kanan
f) N : 96 x/ menit
g) Suhu : 38 °C kurangnya informasi

DS : Pasien Mengatakan :
2.
a) Cemas dengan penyakitnya
proses inflamasi pada Kurangnya pengetahuan
DO : daerah mamae tentang kondisi,
a) Pasien bertanya-tanya tentang prognosis, dan serta
penyakitnya pengobatan penyakitnya

DS : Pasien Mengatakan :
3. a) Ada nyeri pada payuddara kanan
b) Ada bengkak, area benjolan
Infeksi
berwarna kemerahan

DO:
a) Bengkak pada payudara kanan
b) Ada benjolan pada payudara
kanan
c) Area benjolan berwasrna
kemerahan
d) Leukosit 11.000 mm

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri (akut) b/d penekanan massa tumor, yang ditandai dengan :

a) DS : Pasien Mengatakan :
b) Pasien bertanya-tanya Nyeri pada payudara kanan
c) Kualitas nyeri sedang
d) Skala nyeri 5
e) Nyeri menetap
f) Bengkak ,ada benjolan
g) Area benjolan berwarna merah

DO :
a) Keadaan Umum lemah
b) Ekspersi wajah Meringis
c) Nyeri tekan pada payudara kanan
d) Bengkak pada paydara kanan
 e) Bengkak pada paydara kanan
f) N : 96 x/ menit
g) Suhu : 38 °C

2. kurang informasi b/d Kurangnya pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan serta
pengobatan penyakitnya, yang ditandai dengan :

DS : Pasien mengatakan :

a) Cemas dengan penyakitnya

b) tentang penyakitnya

3. Infeksi b/d proses inflamasi pada daerah mamae, yang ditandai dengan :

DS : Pasien Mengatakan :
a) Ada nyeri pada payuddara kanan
b) Ada bengkak, area benjolan berwarna kemerahan
DO:
a) Bengkak pada payudara kanan
b) Ada benjolan pada payudara kanan
c) Area benjolan berwasrna kemerahan
d) Leukosit 11.000 mm

PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri (akut) b/d penekanan massa tumor

2. Infeksi b/d proses inflamasi pada daerah mamae
3. kurang informasi b/d Kurangnya pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan serta
pengobatan penyakitnya

Nama : Ny. A.N
Umur : 69 Thn
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri (akut) b/d penekanan massa
tumor, yang ditandai dengan :
DS : Pasien Mengatakan :
a) Nyeri pada payudara
kanan
b) Kualitas nyeri sedang
c) Skala nyeri 5
d) Nyeri menetap
e) Bengkak ,ada benjolan
f) Area benjolan berwarna
merah
DO :
a) Keadaan Umum lemah
b) Ekspersi wajah Meringis
c) Nyeri tekan pada
payudara kanan
d) Bengkak pada paydara
kanan
e) Bengkak pada paydara
kanan
f) N : 96 x/ menit
g) Suhu : 38 °C
NO
NURSING CARE PLANNING
Ruang/kelas :Cendrawasih
No Reg : 125609
TUJUAN PERENCANAAN
INTERVENSI RASIONAL
Setelah di lakukan 1. Kaji karakteristik nyeri, 1. Untuk mengetahui sejauh mana
tindakan keperawatan skala nyeri, sifat nyeri, perkembangan rasa nyeri yang dirasakan
selama 1x24 jam di lokasi dan penyebaran oleh klien sehingga dapat dijadikan
harapkan :
sebagai acuan untuk intervensi selanjutnya
1. Tidak ada nyeri
2. Skala nyeri ringan 2. Beri posisi yang
(1-3) menyenangkan. 2. Dapat mempengaruhi kemampuan klien
3. KU mulai membaik untuk rileks/istirahat secara efektif dan
4. Nyeri mulai 3. Anjurkan teknik relaksasi dapat mengurangi nyeri.
berkurang napas dalam
3. Relaksasi napas dalam dapat mengurangi
4. Ukur tanda-tanda vital rasa nyeri dan memperlancar sirkulasi O2
ke seluruh jaringan.
5. Penatalaksanaan
pemberian analgetik 4. Peningkatan tanda-tanda vital dapat
menjadi acuan adanya peningkatan nyeri
5. Analgetik dapat memblok rangsangan
nyeri sehingga dapat nyeri tidak
dipersepsikan
TUJUAN PERENCANAAN
 DIAGNOSA INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
2. Infeksi b/d proses inflamasi Setelah di lakukan 1. Kaji adanya tanda – tanda 1. Untuk mengetahui secara dini adanya
pada daerah mamae, yang tindakan keperawatan infeksi tanda – tanda infeksi sehingga dapat
ditandai dengan : selama 1x24 jam di segera diberikan tindakan yang tepat
harapkan :
DS : Pasien Mengatakan : 2. Menghindari resiko penyebaran
2. Lakukan pencucian tangan
a) Ada nyeri pada 1. Sedikt demi sedikit kuman penyebab infeksi.
bengkak mulai sebelum dan sesudah
payuddara kanan
Turun prosedur tindakan. 3. Untuk menghindari kontaminasi
b) Ada bengkak, area
2. Sedikit demi sedikit dengan kuman penyebab infeksi.
benjolan berwarna
warna kemerahan 3. Lakukan prosedur invasif
kemerahan pada area benjolan secara aseptik dan antiseptik. 4. Menghambat perkembangan kuman
DO: mulai berkurang sehingga tidak terjadi proses infeksi.
a) Bengkak pada
payudara kanan 4. Penatalaksanaan pemberian
b) Ada benjolan pada antibiotik.
payudara kanan
c) Area benjolan
berwasrna
kemerahan
d) Leukosit 11.000 mm

No DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN PERENCANAAN


3. Kurang informasi b/d Kurangnya Setelah di lakukan
pengetahuan tentang kondisi,
prognosis, dan serta
pengobatan penyakitnya, yang
ditandai dengan :
DS : pasien mengatakan :
a) Cemas dengan
penyakitnya
DO :
a) Pasien bertanya-tanya
tentang penyakitnya
INTERVENSI RASIONAL
1. Jelaskan tentang proses 1. Memberikan pengetahuan dasar,
tindakan keperawatan penyakit, prosedur dimana pasien dapat membuat pilihan
selama 1x24 jam di pembedahan dan harapan berdasarkan informasi, dan dapat
harapkan : yang akan dating
berpartisipasi dalam program terapi.
1. Pasien tdak bertaya 2. Diskusikan perlunya
– tanyan tentang keseimbangan kesehatan,
2. Memberikan nutrisi yang optimal dan
penyakitnya nutrisi, makanan dan
2. Pasien tampa pemasukan cairan yang mempertahankan volume sirkulasi
tenang adekuat untuk mengingatkan regenerasi
jaringan atau proses penyembuhan
3. Anjurkan untuk banyak
beristirahat dan membatasi
3. Mencegah membatasi kelelahan,
aktifitas yang berat.
meningkatkan penyembuhan, dan
4. Anjurkan untuk pijatan meningkatkan perasaan sehat
lembut pada insisi/luka yang
sembuh dengan minyak. 4. Merangsang sirkulasi, meningkatkan
elastisitas kulit, dan menurunkan
5. Dorong pemeriksaan diri ketidaknyamanan sehubungan dengan
sendiri secara teratur pada
rasa pantom payudara
payudara yang masih ada.
Anjurkan untuk
Mammografi 5. Mengidentifikasi perubahan jaringan
payudara yang mengindikasikan
terjadinya/berulangnya tumor baru
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama: Ny. A.N Umur: 69 Thn

NoReg: 125609
Ruang:cendra

NO DX IMPLEMENTASI EVALUASI
KEP
1. TANGGAL : 07 okt 2016 TANGGAL : 07 okt 2016
PUKUL : 08.30 wit PUKUL : 13 .00 wit

a) Mengkaji karakteristik nyeri, skala nyeri, S : Pasien mengatakan

sifat nyeri, lokasi dan penyebaran.
Hasil :
(1) Kualitas nyeri sedang
(2) skala 5 (sedang)
(3) Intensitas nyeri seperti di tusuk-tusuk O:
(4) frekuensi tidak menentu
Pukul 09.45 wit
a) Masih nyeri pada payudra
kanan
b) Kualitas nyeri sedang
a) KU masih lemah
b) Ekspresi wajah mulai ceria
c) Skala nyeri ringan (5)

b) Memberikan posisi yang menyenangkan A : Masalah belum teratasi

bagi pasien.
P : Intervensi 1,2,3 dilanjutkan
Hasil : posisi semifowler

Pukul : 12.00 Wit

c) Menganjurkan teknik relaksasi napas dalamS

Hasil : pasien dapat melakukan apa yang di
anjurkan oleh perawat

Pukul : 12.00 wit

d) Mengukur tanda-tanda vital
Hasil : TD : 130/80 mmHg
N: 96 x/ menit
S:38 C
R: 20x / menit

Pukul : 12.15 wit

e) Pemberian analgetik
Hasil : Inj Piracetam 3x250 gr/IV diberikan
NO DX IMPLEMENTASI EVALUASI
KEP
2. TANGGAL : 07 Okto 2016 TANGGAL : 08 april 2016
PUKUL : 11.00 Wit PUKUL : 12.05 wit

a) Mengkaji adanya tanda – tanda infeksi S : Pasien mengatakan

a) Ada nyeri pada payudara
kanan
Hasil :
(1) Ada nyeri pada payudara kanan O:
(2) Ada bengkak, area benjolan berwarna a) Ada bengkak, area benjolan
kemerahan berwarna kemerahan

Pukul 11.25 Wit

A : Masalah teratasi
b) Melakukan pencucian tangan sebelum dan
sesudah prosedur tindakan.
Hasil : mencuci tangan 7 langkah P : Intervensi dihentikan

Pukul:

c) Pemberian antibiotik.

Hasil: Inj Cefo 2x1 gr/IV diberikan

NO DX IMPLEMENTASI EVALUASI
KEP
3. TANGGAL : 07 Okt 2016 TANGGAL : 07 okto 2016
PUKUL : 10.00 Wit PUKUL : 13.26 wit

a) Menjelaskan tentang proses penyakit, S : pasien mengatakan :

prosedur pembedahan dan harapan yang a) Pasien mengerti dengan
akan datang penjelasan dari perawat

Hasil : pasien mengerti dengan penjelasan O:

perawat a) Pasien dapat menjelaskan
kembali penjelasan dari
perawat.

Pukul : 09. 15 Wit

A : masalah teratasi
b) Menganjurkan untuk banyak beristirahat dan
membatasi aktifitas yang berat.
P : intervensi dihentikan
Hasil : pasien mengikuti anjuran apa yang di
anjurkan oleh perawat