BERITA ACARA SERAH TERIMA

PEKERJAAN/KEGIATAN ................................
DESA ......................................

Pada hari ini .................., tanggal .......... {tulis dalam huruf} bulan ............. {tulis dalam huruf} tahun ................
{tulis dalam huruf}, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. ........................ {nama Kepala Desa}:

Selaku Kepala Desa .................. , yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. ........................ {nama Ketua Tim Pengelola Kegiatan (TPK)}:

Ketua Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Desa ........................... , dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Desa .............................. yang beralamat di
............................ , yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Menyatakan bahwa :
1. PIHAK KEDUA telah menyelesaikan pekerjaan ................... sesuai dengan rencana pelaksanaan
pekerjaan/RAB.

2. PIHAK PERTAMA telah menerima dengan baik hasil pelaksanaan pekerjaan/kegiatan tersebut.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Kepala Desa ....................
Desa .........................

Nama Jelas, Tanda Tangan, Stempel (bila ada) Nama Jelas, Tanda Tangan, Stempel
(bila ada)