PENILAIAN DAN

KELENGKAPAN ISI REKAM

MEDIS
No. Dokumen :8.4.4.2/PKM.KNG
/2015
No. Revisi :
Tanggal Terbit :
SOP Halaman : 1/2

PUSKESMAS
KENANGA Suwardi,SKM,MSi
NIP.19680603 198911 1 001

1. Pengertian Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen
antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang
telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.

2. Tujuan Sebagai acuan dalam menilaidan melengkapi rekam medis,membuat

bukti pelaksanaan,hasil dan tindak lanjut penilaan.

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No.

4. Refrensi Pedoman Rekam Medik Dan Persetujuan Tindakan Kedokteran

ISI REKAM MEDIS ;

1. Pasien rawat Jalan

Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical
record sekurang-kurangnya antara lain:
a. Identitas Pasien
Contoh Data-data Identitas Pasien antara lain:
– Nama :
– Jenis Kelamin :
5. Prosedur/ Langkah- – Tempat Tanggal lahir :
Langkah
– Umur :
– Alamat :
– Pekerjaan :
– Pendidikan :
– Golongan Darah :
– Status pernikahan :
– Nama orang tua :
– Pekerjaan Orang tua :
– Nama suami/istri
 b. Tanggal dan waktu.
c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat
penyakit).
d. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

2.Rekam Medik Pelayanan Gigi

Dalam rekam medik gigi data-dat penting yang perlu
dicatat,dirangkum dalam blangko rekam medik gigi adalah;
a. Identitas pasien
a. Nomor file
b. Tanggal pembuatan status
c. Nama
d. Jenis Kelamin
e. Tempat dan tanggal lahir/umur
f. Alamat rumah /nomor telepon dan handphone
g. Pekerjaan
h. Alamat kantor,nomor telepon dan fax
b. Keadaan Umum Pasien
a. Golongan darah
b. Tekanan darah
c. Ada /tidak kelainana haemofilia
d. Ada/tidak penyakit jantung
e. Ada/tidak penyakit diabetes
f. Ada/tidak alergi terhadap obat tertentu
g. Ada/tidak penyakit tertentu seperti Hepatitis,HIV
c. Odontogram
Pemeriksaan terhadap seluruh keadaan gigi dan mulut
pasien di catatkan pada kunjungan pertama atau
kesempatan pertama,sehingga memberikan gambaran
keadaan secara keseluruhan.Odontogram selalu
ditempatkan pada lembar pertama rekam medik,setelah
data identitas ,keadaan umum.selanjutnya baru diikuti
oleh lembar data perawatankedokteran gigi yang
dilakukan.
 Setelah pengisian pertama pembuatan odontogram
diulang atau dilengkapi;
-setiap satu tahun
-setiap kedatangan atau kontrol
-jika pasien akan pindah kota/dokter gigi
-jika sebelum satu tahun banyak restorasi gigi permanen
yang dilakukan.
Pada odontogram berisi data;
a. Tanggal pemeriksaan untuk odontogram
b. Gambar denah gigi (odontogram)
c. Hubungan oklusi
d. Ada atau tidaknya torus palatinus,torus
mandibularis
e. Type langit-langit mulut (palatum);Dalam ,sedang
,rendah
f. Ada atau tidaknya diastema sentral
g. Adakah anomali atau ciri-ciri lain.
d. Data Perawatan Kedokteran gigi
Data perawatan kedokteran gigi yang dilakukan dicatat
pada setiap kunjungan secara teliti.
Data perawatan kedokteran gigi berisi:
a. Tanggal kunjungan
b. Gigi yang dirawat
c. Keluhanan dan diagnosa
d. Tindakan yang dilakukan
e. Paraf dokter gigi (penting)
f. Hasil Rontgen foto,jika ada
e. Nama dokter gigi yang merawat.

6. Diagram Alir

7. Unit Terkait Ruang Pendaftaran,Poli Umum,Poli Anak,Poli Gigi,KIA/KB

8.Rekaman Historis Perubahan

Tgl. Mulai
No Yang Dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan