BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Gedung Puskesmas Tanjung Labu terletak di desa Tanjung Labu kecamatan Lepar
Pongok Kabupaten Bangka Selatan, berada di kompleks pemukiman padat penduduk
dengan rumah sangat sederhana dan sederhana. Lokasinya dekat dengan jalan
utama yang sudah di aspal sehingga mudah dilalui dengan berjalan kaki ataupun
dengan sepeda motor. Sedangkan kendaraan roda empat hanya dapat sampai jalan
utama tersebut, selanjutnya harus berjalan kaki.

 Luas wilayah kerja :

NO NAMA DESA LUAS WILAYAH JUMLAH DUSUN

1. TANJUNG SANGKAR 51.610.00 3

2. TANJUNG LABU 47.460.00 3

3. PENUTUK 44.145.00 4

4. KUMBUNG 29.098.00 2

 Batas wilayah kerja :

Utara : Laut Cina Selatan
Selatan : Laut Jawa
Barat : Selat Bangka
Timur : Selat Lepar
 Kondisi geografis :
Wilayah Puskesmas Tanjung Labu terdiri dari daratan, lautan, pulau-pulau kecil,
rawa-rawa, dan perbukitan (terdapat areal hutan belukar, perkebunan,
pertambangan, dll).

B. Struktru Ketenagaan
NO JENIS KETENAGAAN JUMLAH STATUS
PEGAWAI
L P

1 S1 Kedokteran Umum 1 1 1 PNS,1 PTT

2 S1 kedokteran Gigi - - -

1
 3 S1 Kesehatan Masyarakat 2 - 1 PNS,1
HONORER

4 S1 Keperawatan 1 1 1
HONORER,1
PTT

5 D 4 Promkes - - -

6 D 4 Bidan - 1 1 HONORER

7 D 4 Gizi - - -

8 D III Bidan - 12 7 PNS,4

HONORER, 1
PTT

9 D III Gizi 1 1 2 PTT

10 D III Farmasi - 1 1 PNS

11 D III Kesling 1 - 1 PNS

12 D III Gigi - - -

13 D III Keperawatan 7 3 2 PNS,1 PTT,7

HONORER

14 D III Analis - 1 1 PNS

15 D I Kebidanan - - PNS

16 SPK - 2 2 PNS

17 SMA/Sederajat 2 5 1 PNS,6
HONORER

JUMLAH 15 28 43

C. Sarana Umum Puskesmas Tanjung Labu

NO URAIAN JUMLAH

1 Puskesmas Pembantu 2 Unit

2 Puskesmas Keliling 0 Unit

3 Pondok Bersalin Desa 0 Unit

5 Posyandu 8 Unit

6 Pos Kesehatan Usila 8 Unit

2
 7 Pos Bindu 8 Unit

8 Praktek Dokter Swasta 0 Unit

BAB II

SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN

SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Persyaratan Umum

Puskesmas Tanjung Labu menetapkan, mendokumentasikan, memelihara system

manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas dan standar ISO
9001;2008. Sistem ini dususun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan
pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada
masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayanan klinis,
yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam
penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber
daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang
berdasarkan pada kebutuhan masyarakat, verivikasi terhadap rencana yang
disusun, pelaksanaan pelayanan dan monitoring, serta evaluasi upaya
penyempurnaan yang berkesinambungan

B. Pengendalian Dokumen

Secara umum dokumen-dokumen dalam system manajemen mutu yang

disusun meliputi : (1) dokumen level 1, dokumen kebijakan berupa SK; (2)
dokumen level 2, pedoman/manual/panduan; (3) dokumen level 3, standard
operasional procedural; (4) dokumen level 4, rekaman-rekaman sebagai catatan
akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman dan prosedur.
Pengendalian dokumen di Puskesmas Tanjung Labu dibagi menjadi dua yaitu
pengendalian dokumen perkantoran dan pengendalian dokumen akreditasi.

1. Sistem Pengendalian Dokumen Perkantoran

a. Surat Masuk Puskesmas
1) Penomoran Surat Masuk
Surat masuk adalah surat yang berasal dari luar unit Puskesmas. Sistem
penomoran surat masuk dengan format sebagai berikut :
Format : XXX
Contoh Format : 001
Keterangan
01 : Nomor Surat Masuk
Surat Masuk
Surat Masuk diterima oleh unit di tata usaha Puskesmas yang langsung
dibukukan ke dalam buku agenda surat masuk. Kemudian diteruskan ke

3
 pelaksana harian Tata Usaha. Surat segera diberikan lembaran disposisi
yang diteruskan ke Pimpinan Puskesmas Tanjung Labu. Setelah
Pimpinan mengisi disposisi akan dikembalikan ke tata usaha untuk
diarsipkan (diagendakan), dan akan diteruskan ke orang yang
didisposisikan dengan batas waktu maksimal 1 hari. Sedangkan surat
yang bersifat pemberitahuan akan ditempelkan di papan informasi
Puskesmas/disampaikan dalam komunikasi internal
b. Surat Keluar Puskesmas
1) Penomoran Surat Keluar
Surat keluar adalah surat yang dibuat oleh Puskesmas baik dalam
berupa undangan, pemberitahuan dan laporan.
Sistem penomoran surat keluar adalah sebagai berikut :
Format : 800/xxx/PKM-TL/YYYY
Contoh Format : 800/001/PKM-TL/2018

Keterangan
800 : Kodse Surat
xxx : Nomor Surat Keluar ( Nomor urut Agenda )
yyyy : Tahun

2) Surat Keluar
Adapun alur mengenai surat keluar sebagai berikut.
Konsep surat keluar terlebih dahulu dikoreksi oleh Pelaksana harian TU.
Kemudian dilanjutkan ke pimpinan Puskesmas untuk di cek
(Merubah/Menambah jika ada) selanjutnya ditandatangani oleh
pimpinan Puskesmas. Setelah itu dikembalikan ke Tata Usaha untuk
didokumentasikan dengan penomoran dan dikirim ke alamat yang dituju
oleh ekspeditor. (Pengarsipan & Buku Ekspedisi)
c. Penyimpanan Dokumen Perkantoran
1) Dokumen Rekam Medis inaktif wajib disimpan sekurang-kurangnya lima
(5) tahun untuk family Folder, untuk status RM sementara dua (2) Tahun,
terhitung dari tanggal terakhir pasien berkunjung, setelah batas waktu
sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, dan Pasien meninggal rekam
medis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan
persetujuan lain harus disimpan dengan jangka waktu (10) tahun,
terhitung dari tanggal kunjungan.
2) Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di puskesmas harus
dipelihara dan disimpan minimal dua (2) tahun.
3) Administrasi dan manajemen (Admen) menyimpan master dokumen
semua kelompok pelayanan dan upaya
4) Petugas memasukkan dokumen dalam file folder yang ada diantaranya
folder rujukan, folder surat tugas, folder surat masuk, folder surat keluar.
d. Pencarian kembali dilakukan dengan mengidentifikasi penomoran dokumen
perkantoran.

2. Sistem Pengendalian Dokumen Akreditasi

Dokumen akreditasi adalah dokumen yang dibuat oleh Puskesmas didalam
peningkatan mutu Puskesmas dalam mempersiapkan akreditasi. Dokumen
akreditasi dibagi menjadi dua yakni dokumen internal dan dokumen eksternal.

4
Dokumen eksternal adalah dokumen pendukung dalam pembuatan dokumen
internal yang bersumber dari Undang-undang, Kebijakan kementrian, dan
Peraturan-Peraturan yang berlaku.
a. Penomoran Dokumen Akreditasi
1) Penomoran dokumen dilakukan oleh tim admen disesuaikan dengan
system pengkodean yang telah ditentukan.
2) Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan tanggal muali berlaku
dokumen dan dimulai dari kelompok Bab I, II, dan III Admen, Selanjutnya
Kelompok BAB IV,V, dan VI UKM, dan Kelompok BAB VII, VIII, dan IX
UKP.
a) Penomoran SK (Surat Keputusan)
Format : 188.4/xxx/A/PKM-TL/M/YYYY
Contoh Format : 188.4/1/A/PKM-TL/1/2018
Keterangan :
188.4 : Kode Surat Keputusan
xxx : Nomor Surat Keputusan
A : SK ADMEN
B : SK UKM
C : SK UKP
PKM-TL : Kode Puskesmas
M : Bulan ditetapkannya SK
YYYY : Tahun ditetapkannya SK
b) Untuk Penomoran SOP
Format : A/SOP/xxx
B/SOP/xxx
C/SOP/xxx
Contoh Format : A/SOP/001
B/SOP/002
C/SOP/ 003
Keterangan :
A : Kode Admen
B : Kode UKM
C : Kode UKP
SOP : Standar Opersional Prosedural
Xxx : Nomor Urut SOP

c) Setiap dokumen masuk dalam kelompok / klasifikasi Bab

Admen : Bab I, Bab II, atau Bab III
Program/ UKM : Bab IV, Bab V, Bab VI
UKP : Bab VII, Bab VIII, Bab IX

(1) Kode Bab Administrasi Manajemen

Bab 1 : (A/I)
Bab 2 : (A/II)
Bab 3 : (A/III)
(2) Kode Bab Program/UKM
Bab 4 : (B/IV)
Bab 5 : (B/V)
Bab 6 : (B/VI)
(3) Kode Kelompok Dokumen
Standar Operasional Prosedural : SOP
5
 Daftar tilik singkat : DT
Kerangka Acuan Kegiatan : KAK
Dokumen Eksternal : Dek
Pedoman/ Panduan : PM

Untuk dokumen revisi, penomoran sesuai dengan acuan yang

berlaku dan diurutkan sesuai dokumen terakhir yang tertulis dalam
buku nomor kode dokumen yang telah direvisi, ditarik dari distribusi
namun tetap disimpan di Admen.
b. Pengesahan
Pengesahan dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas setelah dikoreksi oleh tim
akreditasi
c. Pemberlakuan
Pemberlakuan dokumen setelah ditandatangani oleh Pimpinan Puskesmas
d. Distribusi
Copy dokumen akreditasi didistribusikan oleh admen dan disimpan pada
masing-masing kelompok pelayanan dengan diberi cap “Terkendali”,
Dokumen yang didistribusikan ke masing-masing kelompok pelayanan
dicatat dalam buku distribusi dokumen terkendali, yang berisi informasi
tentang jenis dokumen, nomor dokumen, copy ke- dan distribusi ke-.
e. Penyimpanan dokumen akredasi
1) Admen
Warna Map Dokumen : Merah (disatukan per kriteria dari dokumen
Akreditasi)

2) UKM
Warna Map Dokumen : Biru (disatukan per kriteria dari dokumen
Akreditasi)
3) UKP
Warna Map Dokumen : Hijau (disatukan per kriteria dari dokumen
Akreditasi)
4) Menggunakan Sampul Dokumen yang sudah ditetapkan oleh Ketua Tim
Admen
f. Pencarian Kembali
Pencarian kembali dilakukan dengan mengidentifikasi penomoran dokumen
akreditasi.

C. Pengendalian Rekam Implementasi

Dokumen yang diisyaratkan oleh system manajemen mutu harus dikendalikan.
Semua dokumen yang diperlukan dikelompokan dalam satu buku seperti buku
Notulen Pertemuan, dan dokumen-dokumen pendukung lainnya (foto, copy ijazah,
sertifikat pelatihan, dan sertifikat kalibrasi).

6
 BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen
Pimpinan Puskesmas Tanjung Labu, Penanggungjawab Manajemen Mutu,
Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakat, Penanggung Jawab Upaya
Kesehatan Perseorangan, dan seluruh Staff Puskesmas Tanjung Labu
bertanggung jawab untuk melaksanakan semua ketentuan yang ada pada manual
mutu ini.

B. Fokus pada sasaran/ pasien

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Tanjung Labu dilakukan dengan
berorientasi pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi
kebutuhan dan harapan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.

C. Kebijakan Mutu
Seluruh Staff Puskesmas Tanjung Labu berkomitmen untuk menyelenggarakan
pelayanan yang berorientasi pada pelanggan, memperlihatkan keselamatan
pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan.
Kebijakan mutu dituangkan dalam Surat Keputusan Kepala Puskesmas yang
meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan kebijakan mutu Pelayanan UKM.

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/ standar pelayanan minimal
yang mengacu pada standar kinerja/ standar pelayanan minimal yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten yang meliputi indicator-indikator pelayanan klinis
dan indicator penyelenggaraan upayan kesehatan masyarakat.
Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan,
hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang
ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan Keselamatan pasien berisi
program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi :
1. Penilaian kinerja UKM dan Kinerja layanan klinis dengan tindak lanjut
2. Penilaian pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien
3. Kinerja dan perilaku sumber daya manusia pemberi layanan klinis
4. Penyususnan dan monitoring pelaksanaan pedoman praktis klinis
5. Pelaporan dan tindak lanjut jika terjadi insiden keselamatan pasien (KTD,KTC,
KNC)
6. Penyelenggaraan diklat mutu dan keselamatan pasien untuk praktisi klinis
7. Penerapan manajemen risiko klinis dan area prioritas
7
 8. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien lab
9. Peningkatan mutu dan keselamatan obat
10. Evaluasi kontrak kerja klinis (PKS Klinis)
E. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi
Kepala puskesmas bertanggung jawab terhadap penetapan dan penerapan
system manajemen mutu untuk meningkatkan mutu dan kinerja puskesmas gunan
memenuhi harapan pelanggan :
a. Tanggung jawab dan wewenang Kepala Puskesmas menetapkan peranan,
tanggung jawab dan wewenang dari sumber daya manusia untuk
melaksanakan Manajemen Mutu Puskesmas Secara efektif yang tertuang
dalam uraian tugas
b. Tanggung jawab dan wewenang Kepala Puskesmas menetapkan peranan,
tanggung jawab dan wewenang dari sumber daya manusia untuk
melaksanakan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas, sesuai kemampuan
Finansial Puskesmas
c. Untuk menjaga Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas Tanjung Labu maka
Kepala Satuan Pelaksana UKM dan UKP berwenang menetapkan,
memverivikasi dan mengendalikan perbaikan yang berhubungan dengan
Sistem Manajemen Mutu. Kepala Satuan Pelaksana UKM dan UKP /
Penanggung Jawab Program/ Poli/ Unit Penunjang/ dan seluruh karyawan
dapat memprakarsai pencegahan/ perbaikan yang berkaitan dengan
ketidaksesuaian dan mengidentifikasi, mengusulkan, melaksanakan perbaikan
yang berkaitan dengan penerapan system manajemen mutu

F. Wakil Manajemen Mutu/ Penanggung jawab Manajemen Mutu

Pimpinan Puskesmas Tanjung Labu menunjuk seorang yang bertanggung jawab
manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiataan
mutu di Puskesmas Tanjung Labu yang meliputi :
1. Memastikan system manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara
2. Melaporkan kepada Pimpinan Puskesmas mengenai system manajemen mutu
berjalan sesuai degan yang diharapkan
3. Memastikan kesadaran seluruh Staff Puskesmas Tanjung Labu terhadap
kebutuhan dan harapan pelanggan/pasien
4. Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang berkaitan dengan
system manajemen mutu

G. Komunikasi
1. Internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara lokakarya mini bulanan, briefing
pagi, diskusi, dan koordinasi, telepon, sms, memo/disposisi
2. Eksternal
Dilakukan dengan cara loka karya mini tri wulan, penempatan kotak saran,
website/e-mail, MMD ( Musyawarah Masyarakat Desa) .

8
 BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. UMUM
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini mencakup pelaksanaan Tinjauan Manajemen dalam penerapan
system Manajemen Mutu Sesuai standar akreditasi puskesmas. Pertemuan
tinjauan manajemen adalah proses evaluasi di Puskesmas Tanjung Labu
terhadap kesesuai dan efektivitas penerapan system manajemen mutu yang
dilakukan secara berkala dan melibatkan berbagai pihak yang terkait dengan
operasional kegiatan organisasi
2. Tujuan
Tujuan dilakukannya pertemuan tinjauan manajemen adalah untuk melakukan
perbaikan berbagai permasalahan yang terkait dengan mutu dan kinerja, serta
operasionalisasi system manajemen mutu dan system pelayan dalam
memberikan pelayan dan produk kepada pelanggan/masyarakat yang ada di
wilayah kerja Puskesmas Tanjung Labu. Kemudian permasalahan tersebut
dibahas dan ditinjaklanjuti. Keberhasilan pertemuan tinjauan manajemen ini
tergantung pada komitmen untuk melakukan perubahan-perubahan dan
perbaikan sesaui dengan apa yang direkomendasikan dan kesepakatan yang
dihasilakn dalam pertemuan
3. Karakteristik Pertemuan Tinjauan Manajemen
Adapun karakteristik pertemuan tinjauan manajemen di Puskesmas Tanjung
Labu sebagai berikut :
a. Dilaksanakan secara berkala dengan interval waktu yang ditetapkan
b. Pihak manajemen dan pihak pelaksana operasional yang terkait di undang
dalam pertemuan tinjauan manajemen
c. Direncanakan dengan kejelasan tujuan, agenda, dan penjadwalan
d. Didokumentasikan secara lengkap yang meliputi: pemberitahuan,
undangan, daftar hadir, dan notulen
e. Mengevaluasi efektivitas penerapan system manajemen mutu dan
dampaknya pada mutu dan kinerja
f. Membahas perubahan-perubahan yang perlu dilakukan baik pada system
amanjemen mutu maupun system pelayanan
g. Hasil pertemuan ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
tindakan preventif maupun perubahan pada system manajemen mutu
maupun system pelayanan. Dengan mengakomodir hasil-hasil yang tidak
bisa diatasi di puskesmas direkomendasikan ke Dinkes atau ke Tingkat Lain
yang Lebih Tinggi
9
 h. Tindaklanjut yang dihasilkan pada pertemuan dipantau pelaksanaannya
dan diputuskan oleh pimpinan puskesmas
i. Pertemuan tinjauan manajemen berikutnya diawali dengan pembahasan
hasil dan tindak lanjut pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya yang
belum diselesaikan.
4. Tanggung Jawab
a. Pimpinan Puskesmas Tanjung Labu
1) Mengikuti rapat tinjauan manajemen
2) Memeberikan saran-saran perbaikan untuk peningkatan system
manajemen mutu
3) Menindaklanjuti hasil rekomendasi dari rapat tinjauan manajemen

b. Wakil Manajemen Mutu Puskesmas Tanjung Labu

1) Memimpin rapat tinjauan manajemen
2) Memastikan system manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan
dan dipelihara
3) Melaporkan kepada manajemen, kinerja dan system manajamen mutu
dan pelayanan
4) Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan sasaran/pelanggan
5) Coordinator pelayananan klinis, Admen dan Koordinator UKM serta
seluruh staff puskesmas tanjung labu menindaklanjuti seluruh hasil rapat
tinjauan manajemen.
5. Langkah-langkah rapat tinjauan manajemen
Adapun langkah-langkah pertemuan tinjauan manajemen adalah sebagai
berikut :
a. Wakil manejemen mutu mempersiapkan pertemuan tinajuan manajemen
yang meliputi : rencana waktu, tempat, dan siapa yang akan diundang.
b. Wakil manajemen mutu mengundang peserta pertemuan
c. Wakil manajemen mutu memimpin pertemuan tinjauan manajemen
d. Wakil manajemen mutu melakukan pemamntauan perbaikan sesudah
pertemuan tinjauan manajemen
e. Wakli manajemen mutu melaporkan hasil rapat tinjauan manajemen mutu
6. Kebijakan
Pimpinan Puskesmas Tanjung Labu menetapkan dan melaksanakan Tinjauan
Manejemen sekurang-kurangnya 6 bulan sekali dalam bentuk Rapat Tinjauan
Manajemen dengan cara : Menetapkan, menerapkan dan memeliharan
prosedur tinjauan manajemen untuk memastikan kesesuaian, kecukupan dan
efektivitas penerapan system manajemen mutu.

B. Masukan Tinjauan Manajemen

a. Memastikan masukan dari tinjauan manajemen sebagai Agenda Rapat
meliputi:
1) Hasil Audit Internal
Hasil kegiatan mengumpulkan informasi factual dan signifikan (dapat
dipertanggung jawabkan) melalui interaksi (wawancara, pemeriksaan,
pengukuran dan penilaian terhadap fakta) secara sistematis, objektif, dan
terdokumentasi yang berorientasi pada azas panggilan nilai atau manfaat
dengan menggunakan instrument audit internal
2) Umpan Balik Pelanggan

10
 Umpan Balik pelanggan secara penyampaian secara langsung berisi
keluhan, kritik, dan saran yang didapatkan dari kotak saran, pengukuran
hasil survey indeks kepuasan pelanggan, hasil komunikasi melalui
pertemuan lintas sektoral yang dicatan dalam buku rekapitulasi keluhan dan
harapan pelanggan
3) Kinerja Proses
Proses kinerja harus sesuai dengan kebijakan dalam bentuk SK, pedoman
mutu panduan, SOP, Kerangka Acuan Kegiatan, standar, dan kriteria. Hasil
pelayanan sesuai dengan standar pelayanan minimal yang telah ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten dan sesaui dengan kebutuhan dan
harapan pelanggan serta mengutamakan keselamatan pelanggan.
4) Pencapaian Sasaran Mutu
Kinerja proses harus sesuai dengan mutu pelayanan yang sudah ditetapkan
dalam sasaran mutu di masing-masing pelayanan baik UKM mapun UKP
5) Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
a. Sasaran kinerja yang hasilnya masih belum tercapai seperti dalam
target indicator
b. Sasaran kinerja yang belum maksimal sesuai standart pelayanan
c. Sasanar kinerja yang belum menjamin keselamatan pasien/pelanggan
dilakukan perbaikan secara berkesinambungan
6) Tindaklanjunt Tinjauan Manajemen sebelumnya
Setelah dilakukan tinjauan manajemen dan didapatkan masalah yang tidak
dapat diputuskan sendiri di tingakat puskesmas, maka masalah tersebut
dirujuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten dan stakeholder terkait.
7) Perubahan terhadap Kebijakan Mutu
Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi puskesmas yang memuat
komitmen mutu dan kepedulian terhadap kepuasan pelanggan, Sasaran
mutu adalah semua kepedulian terhadap kepuasan pelanggan. Sasaran
mutu adalah semua karyawan di puskesmas, stakeholder, dan
pelanggan/masyarakat. Perubahan dilakukan bilamana ada perbaikan dari
kebijakan dan sasaran mutu yang lampau.
8) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap system manajemen mutu/system
pelayanan
Kegiatan tinjauan manjemen mutu yang telah dilakukan memberikan
dampak terhadap system manajemen mutu yang sudah ada, bila diperlukan
perubahan dilakukan terhadap manajemen tersebut

C. KELUARAN TINJAUAN MANAJEMEN

Meliputi :
1) Peningkatan efektivitas system manajemen mutu
Sistem manajemen mutu menjadikan pelayanan di Puskesmas Tanjung Labu
menjadi lebih baik
2) Peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan
Pelayanan harus menjadi lebih baik agar masalah yang timbul dalam
pelayanan tidak terulang kembali
3) Identifikasi perubahan-perubahan termasuk penyediaan sumber daya yang
perlu dilakukan sehingga dapat menghasilkan suatu solusi untuk dilakukan
upaya perbaikan seperti pengadaan alat-alat dan pemeliharaan atau upaya
lainnya yang tidak terselesaikan di Puskesmas diteruskan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten.

11
 BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

Untuk dapat menjalankan system manajemen mutu, maka Puskesmas Tanjung
Labu memastikan sumber daya yang dimiliki dapat dikelola dengan baik. Sumber
daya tersebut berupa sumber daya manusia, dana sesuai anggaran yang di
tetapkan, sumber daya dalam bentuk infrastruktur/sarana, dan sumber daya dalam
bentuk lingkungan kerja.
1. Ketersediaan Sumber Daya
a) Puskesmas Tanjung Labu menetapkan dan ketersediaan sumber daya
yang dibutuhkan untuk menjalankan serta mengembangkan Sistem
Manajemen mutu ini
b) Puskesmas Tanjung Labu Wajib tersedia SDM untuk melangsungkan
manajemen mutu.
2. Sumber Daya Manusia
a) Puskesmas Tanjung Labu menentapkan Standar Kompetensi Staff (terdiri
dari tingkat pendidikan, jenis pelatihan, dan pengalaman kerja diukur
dengan satuan waktu) bagi setiap staff sesuai dengan tugas dan
wewenangnya
b) Puskesmas Tanjung Labu mengusulkan kepada kepala dinas kesehatan
kabupaten untuk pelatihan kompetensi staff, baik diselenggarakan secara
mandiri atau oleh pihak luar
c) Pusekesmas Tanjung Labu menilai efektifitas pelatihan dengan kegiatan
tersebut diatas melalui Prosedur Evaluasi Pelaksanaan Pelatihan atau
Kegiatan Lain Dalam Peningkatan Kompetensi Staff contohnya melalui
kepatuhan terhadap SOP, audit internal, survey kepuasan pelanggan.
d) Puskesmas Tanjung Labu melalui berbagai kesempatan akan mendorong
setiap staff untuk menyadari arti penting kontribusi mereka dalam mencapai
sasaran mutu termasuk menyadari kaitan antara kompetensi dengan tugas
dan wewenangnya
e) Puskesmas Tanjung Labu memelihara rekaman mengenai pendidikan,
pelatihan, dan pengalaman kerja yang dialami oleh setiap staff.
3. Infrastruktur/Sarana Kerja

12
 a) Puskesmas Tanjung labu menetapkan, menyediakan dan memelihara
infrastruktur yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian terhadap
persyaratan pelayanan puskesmas. Terdiri dari :
1) Gedung ruang kerja dan peralatan penunjang (missal : mebel, computer)
2) Peralatan yang dipakai dalam proses Pelayanan Puskesmas (missal :
tensimeter, timbangan)
3) Sarana pendukung (missal : mobil ambulance, telepon)

b) Penetapan infrastruktur dituangkan dalam Daftar Inventaris Ruangan yang

ada di setiap Unit
c) Penyediaan infrastuktur sesuai dengan Prosedur Pembelian / Permintaan
Barang
d) Pemeliharaan infrastruktur sesuai dengan Prosedur Pemeliharaan
4. Lingkungan kerja
a) Puseksmas Tanjung Labu menetapkan dan mengelola lingkungan kerja
yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian dengan persyaratan
pelayanan puskesmas, antara lain :
1) Menetapkan bahwa lingkungan fisik didalam dan diluar gedung
Puskesmas merupakan daerah bebas asap rokok, bersih, dan aman

13
 BAB VI
PENYELENGGARA PELAYANAN

A. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses, dan Pengukuran Kinerja.
a. Perencaan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan upaya kesehatan masyarakat direncanakan berdasarkan analisis
kebutuhan masyarakat selama satu tahun (RUK Tahunan) kemudian
dirinci dalam RPK bulanan, semua kegiatan UKM dibiayai oleh BOK, JKN,
dan Operasional Puskesmas yang bersumber dari APBD
b. Akses Upaya Kesehatan Masyarakat
Semua kegiatan UKM direncanakan sesuai sasaran untuk semua desa
diwilayah puskesmas Tanjung Labu dan jaringannya (Poskesdes dan
Polindes). Sehingga di harapkan semua masyarakatnnya mudah
mengakses program-program UKM
c. Pengukuran Kinerja UKM berdasarkan hasil capaian kinerja selama satu
tahun dilakukan oleh pemegang program dan pengukuran dilakukan setiap
bulan

Tabel Penilaian Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas

Tanjung Labu Tahun 2018
Instrumen Indikator Prioritas menilai Kinerja

NO INDIKATOR KINERJA STANDAR SPM

1 Persentase ibu hamil mendapatkan pelayanan ibu

1 100%
hamil (K4)
Persentase ibu bersalin mendapatkan pelayanan
2 100%
persalinan
Persentase bayi baru lahir mendapatkan
3 100%
pelayanan kesehatan bayi baru lahir

14
NO INDIKATOR KINERJA STANDAR SPM

Persentase anak usia 0-59 bulan yang

4 mendapatkan pelayanan kesehatan balita sesuai 100%
standar
Persentase anak usia pendidikan dasar yang
5 100%
mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar
Persentase warga negara usia 15–59 tahun
6 100%
mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar
Persentase warga negara usia 60 tahun Keatas
7 100%
mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar
Persentase penderita hipertensi mendapat
8 100%
pelayanan kesehatan sesuai standar
Persentase penyandang DM yang mendapatkan
9 100%
pelayanan kesehatan sesuai standar
Persentase ODGJ berat yang mendapatkan
10 100%
pelayanan kesehatan jiwa sesuai standar
Persentase Orang dengan TB mendapatkan
11 100%
pelayanan TB sesuai standar
Persentase orang berisiko terinfeksi HIV
12 100%
mendapatkan pemeriksaan HIV sesuai standar

2. Proses yang berhubungan dengan Sasaran :

a. Penetapan Persyaratan Sasaran
Sasaran Upaya Kesehatan Masyarakat ditetapkan berdasarkan sasaran
program dan sasaran berdasarkan estimasi dan proyeksi serta pendekatan
sasaran rill.
b. Tinjauan terhadap Persyaratan Sasaran
Syarat sasaran mutu upaya kesehatan masyarakat ditentukan dengan
jumlah penduduk yang tinggal di lokasi, yang memiliki KTP atau sekurang-
kurangnya telah berdomisili selama 6 bulan.
c. Komunikasi dengan Sasaran
Pemberian informasi kepada sasaran melalui distribusi jadwal di tempat
kegiatan ( Posyandu, Posbindu ), memberikan Undangan Kegiatan, melalui
telepon ataupun whatssap
3. Pembelian
Pengadaan Bahan Penyuluh, ATK dan BMHP Pengelola program membuat
permintaan kepada bendahara barang melakukan prosedur pembelian sesuai
dengan SOP
4. Penyelenggara UKM
a. Pengendalian Proses Penyelenggaraan Upaya
Pelayanan UKM yang dilaksanakan di Puskesmas Tanjung Labu dan
Penanggung Jawab Masing-masing pelayanan (program) ditentukan
melalui Surat Keputusan Pimpinan Puskesmas Tanjung Labu.
b. Validasi Proses Penyelenggaraan Upaya
Validasi dilakukan secara sistematis dan cermat terhadap hasil
pelaksanaan proses penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat

c. Identifikasi dan mampu telusur

15
 Identifikasi melalui laporan bulanan masing-masing pengelola program dan
dilanjutkan dengan penelusuran langsung dilapangan dengan stakeholder
terkait.
d. Hak dan Kewajiban Sasaran
Hak sasaran upaya semua berhak mendapatkan pelayanan yang telah
ditetapkan.
Kewajiban sasaran mengikuti jadwal yang telah disepakati, memenuhi
ketentuan yang berlaku
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan
Pemeliharaan barang pelanggan dengan menyediakan tempat parker
f. Manajemen Risiko dan Keselamatan
Semua pengelola program dalam pelayanan wajib memakai APD sesuai
SOP yang ditetapkan.
5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM
a. Umum
Hasil kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat dilakukan pengukuran melalui
pencapaian dengan target, monitoring, evaluasi, dan analisis tindak lanjut.
b. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan
Pengisian kotak saran, menulis di papan saran yang telah disediakan di
Puskesmas Tanjung Labu, Kuesioner kepuasan pelanggan sekali
setahun, instrument kajian peluang perbaikan pelayanan puskesmas.
2) Audit Internal
Tim audit tingkat puskesmas akan melaksanakan audit secara periodic
sesaui degnan ketentuan teknis program dimana program atau kegiatan
yang diaudit adalah kegiatan yang tidak mencapai target dan adanya
keluahan dari sasaran
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses
Melalui monitoring hasil-hasil kegiatan yang dilaksanakan melalui
lokakarya mini bulanan
4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
Melaluai Evaluasi SPM dan Kinerja Puskesmas
c. Pengendalian Jika ada Hasil yang Tidak Sesuai
Semua pelayanan UKM dilakukan pengendalian untuk mengetahui
ketercapaian sasaran program, kemudian dilakukan analisa dan membuat
rencana tindak lanjut
d. Analisis Data
Semua hasil kegiatan akan dianalisis sesuai dengan kurun waktu yang
ditentukan, mingguan, bulanan dan triwulan
e. Peningkatan Berkelanjutan
Kegiatan/Program yang belum mencapai target menjadi prioritas untuk
perencanaan tingkat puseksmas berikutnya
f. Tindakan Korektif
Dalam upaya meningkatkan capaian kinerja dan SPM membuat rencana
kegiatan yang mempunyai daya ungkit untuk meningkatkan kinerja dengan
cara kunjungan rumah
g. Tindakan Preventif
Pengelola Program / Kegiatan menganalisis faktor penghambat pencapaian
kinerja.

B. Pelayanan Klinis (UKP)

16
 a. Perencanaan Pelayanan Klinis
Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu
layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan, dan
melakukan tindak lanjut

No. Jenis Pelayanan Indikator Standar

Setiap pasien yang berobat mendapat

sosialisasi mengenai alur pelayanan serta 100%
Hak dan kewajiban pasien

1. PENDAFTARAN Waktu tunggu pendaftaran < 10 menit dari

saat di panggil sampai RM siap diambil 100%
petugas pelayanan

Kepuasan pelanggan 100%

Pemberi pelayanan di Poli umum adalah

100%
2. RAWAT JALAN dokter

Kepuasan pelanggan 100%

Pencabutan gigi sesuai dengan SOP 100%

3. POLI GIGI
Kepuasan pelanggan 100%

Waktu tunggu pelayanan

a. Non racikan ≤10 menit 100%

b. Racikan ≤20menit
100%
4 FARMASI

Tidak ada kesalahan pemberian obat 100%

Kepuasan pelanggan 100%

Rekam medis terisi lengkap 100%

Tidak ada kesalahan penyerahan rekam

5 REKAM MEDIS 100%
medis ke unit pelayanan

Kepuasan pelanggan 100%

Waktu tunggu pemeriksaan malaria <60

100%
menit

Waktu tunggu pemeriksaan gula darah <10

100%
menit

Waktu tunggu pemeriksaan BTA < 2 hari 100%

6 LABORATORIUM
Waktu tunggu pemeriksaan sifilis < 45 menit 100%

Waktu tunggu pemeriksaan HIV < 45 menit 100%

Waktu tunggu pemeriksaan asam urat < 10

100%
menit

17
 Waktu tunggu pemeriksaan kolesterol < 60
100%
menit

Tidak adanya kesalahan pemberian hasil

100%
pemeriksaan laboratorium

Kepuasan pelanggan 100%

Tidak terjadinya pasien jatuh 100%

Pemberian obat tepat waktu pada pasien

7 Rawat Inap 100%
rawat inap

Kepuasan pelanggan 100%

Penggunaan APD saat tindakan 100%

Semua pasien yang mendapat anestesi lokal

8. UGD 100%
dimonitoring status fisiologisnya

Kepuasan pelanggan 100%

pemberi pelayanan poli MTBS adalah bidan

100%
terlatih

tindakan KB KMJP di lakukan oleh dokter atau

100%
bidan terlatih

pemberi pelayanan pemeriksaan kehamilan

100%
adalah bidan minimal D3 kebidanan

9 KIA pemberi pelayanan persalinan adalah bidan

100%
terlatih

pemberi pelayan perawatan ibu nifas adalah

100%
bidan terlatih

kepuasan pelanggan 100%

Pemberi pelayanan Pemeriksaan IVA adalah

100%
bidan terlatih.

Instrumen Capaian Penilaian

b. Proses yang berhubungan dengan Pelanggan

- Pelanggan melakukan pendaftaran di loket pendaftaran
- Pelanggan menuju unit pelayanan yang sesuai dengan kebutuhan
pelanggan
- Pelanggan menerima pelayanan di unit pelayanan yang dituju
- Apabila di butuhkan dilakukan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan
laboratorium
- Apanila jenis pelayanan yang dibutuhkan pelanggan tidak ada, dan
ketiadaan fasilitas kesehatan maka pelanggan di rujuk ke fasilitas
kesehatan tingkat lanjut
- Pelanggan menerima obat dari loket obat dan pulang
c. Pembelian/ Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis
1) Proses Pembelian

18
 - Bedasarkan usulan berdasarkan kebutuhan Puskesmas sesuai dengan
Permenkes no. 75 tahun 2014
- Dengan memakai sumber anggaran yang ada seperti JKN
2) Verivikasi barang yang dibeli
Memakai SBBK
3) Kontrak dengan pihak ketiga
d. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
1) Membuat SOP yang baku untuk setiap pelayanan klinis yang diberikan
kepada pelanggan
2) Mempunyai buku pedoman petunjuk klinis di tiap unit pelayanan
3) Melakukan self assessment terhadap kepatuhan pelaksanaan SOP oleh tim
Audit Internal secara berkala
Validasi proses pelayanan
- Melihat kembali proses layanan dalam rekam medic
Identifikasi dan ketelusuran
- Menggunakan rekam medis pelanggan ; buku register tiap unit pelayanan;
inform consent; informasi layanan klinis
Hak dan Kewajiban Pasien
- Hak dan Kewajiban Pasien
Pemeliharaan barang milik Pelanggan (Spesimen, Rekam Medis)
- Menggunakan SOP pemeliharaan barang; melalui buku register pelayanan
dan rekam medis pelanggan
Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien
- Berdasarkan hasil analisis resiko adanya kejadian KTD, KTC, KPC, dan
KNC. Upaya peningkatan keselamatan pasien direncanakan, dilaksanakan,
dievaluasi, dan ditindaklanjuti
e. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
1) Penilaian Indikator Kinerja Klinis
- Dilakukan dengan mengukur / menilai kinerja klinis dengan menilai
tergantung jumlah pasien di puskesmas tersebut. Juga degnan
pengmumpulan data kepuasan pelanggan melalui kotak saran dan
kuesioner
- Kriteria Penilaian terdiri dari A = Sangat Memuaskan, B = Memuaskan, C =
Cukup, D= Kurang, E= Sangat Kurang
- Dilakukan pengukuran tingkat kepatutah terhadap pelaksanaan SOP
melalui pengadaan self assessment oleh tim audit internal.
- Dilakukan merujuk pada BAB III
2) Pengukuran Pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien
- Melakukan manajemen risiko yaitu mengidentifikasi risiko yang mungkin
terjadi di masing-masing unit layanan dan lingkungan Puskesmas untuk
meminimalkan terjadinya kecelakaan kerja baik terhadap pasien maupun
pelayanan medis
3) Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
- Membuat pelaporan manajemen risiko
4) Analisis dan Tindak Lanjut
- Membuat pelaporan manajemen risiko
5) Penerapan Manajemen Risiko
6) Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan
- Umum
Melakukan pengumpulan data kepuasan pelanggan melalui kotak saran
dan kuesioner
19
 - Pemantuan dan Pengukuran
o Kepuasan Pelanggan
Pengumpulan data melalui kontak saran dan kuesioner
o Audit Internal
Melakukan self assessment terhadap kepatuhna pelaksanaan SOP
oleh tim Audit Internalsecara berkala
o Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Melalui indicator kepuasan pelanggan. Dari hasil pelaporan
terjadinya KTD (Kejadian Tidak Diinginkan),KTC (Kejadian Tidak
Cidera),dan KNC (Kejadian Nyaris Cidera)
- Pengendalian Jika Ada Hasil yang Tidak Sesuai
Dilakukan pengumpulan data, Dilakukan identifikasi permasalahan
- Analisis Data
Mencari prioritas permasalahan yang berisiko
- Peningkatan Berkelanjutan
Menyelesaikan permasalahan sesuai urutan prioritas.
- Tindakan Korektif
Melakukan analisis ylang permasalahan sesuai dengan tindakan yang
dilakukan

BAB VII
PENUTUP

Dengan pembuatan pedoman manual mutu Puskesmas Tanjung Labu, diharapkan

bahwa proses pelaksanaan system manajemen mutu baik dalam penyelenggaraan UKM
maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis yang akan diberlakukan di Puskesmas
Tanjung Labu dapat berjalan sesuai ketentuan yang sudah dibuat. Bahwa Pelayanan
yang disediakan oleh Puskesmas Tanjung Labu dilakukan dengan berorientasi pada
pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan,
monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
Seluruh Staff Puskesmas Tanjung Labu diharapkan berkomitmen untuk
menyelanggarakan palayanan yang berorientasi pada pelanggan, memeperhatikan
keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan.
Akhirnya diharapkan system manajemen mutu yang diterapkan di Puskesmas
Tanjung Labu dakan senantiasa dapat terukur, akan selalu dimonitoring, seh9ingga dapat
mengendalikan berjalannya system, dapat terpelihara dan akan selalu disempurnakan
sesuai dengan kebutuhan masyarakat

20