Professional Documents
Culture Documents
A. Pengkajian
Identitas Klien
Nama : Tn. M
Umur : 45 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswata
No. RM : 556xxx
Nama : Ny. W
Umur : 48 tahun
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
1. Keluhan Utama
Sesak napas
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada tanggal 18-03-2019 pukul 06.55 WIB, klien masuk UGD RSSP
dengan keluhan sesak napas sejak tanggal 17-03-2019, sesak memberat
saat baring dan sesak berkurang saat duduk. Perut membesar, terasa
penuhserta kaki kanan dan kiri oedema. Di UGD dilakukan pemeriksaan
yaitu KU sedang, GCS E4V5M6, TTV: TD 160/90 mmHg, nadi
104x/mnt, suhu 367oc, RR 25x/mnt, terdapat distensi abdomen shifting
dullness pada abdomen, terdapat oedema pada kaki kanan dan kiri.
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan GDS 137 gr/dL, DR2, Ureum &
kreatinin serta EKG. Diagnose medis pasien saat di UGD Obs. Dyspnea.
Di UGD klien mendapatkan terapi RL 20 tpm mikro, inj. Furosemide
40mg/24 jam, inj. Omeprazole 40 mg/ 12 jam, tab. Spironolactone 1x25
mg, tab. Ramipril 1x5mg, tab. Glimepiride 1x4mg. Pukul 15.00 WIB klien
dipindahkan ke ruangan Rosela, dilakukan TTV: TD 160/90 mmHg, nadi
84x/mnt, RR 24x/mnt, dan suhu 365oC.
Pada tanggal 23-03-2019 Pukul 14.20 WIB, pasien dipindahkan ke ruang
ICU dengan keluhan pasien sesak napas +++, RR 30x/mnt, KU lemah,
kesadaran CM, kaki kanan dan kiri oedema, terpasang MO, DC dan O2
NRM 20 LMP. Dilakukan pemeriksaan USG abdomen terdapat efusi
pleura dextra.
Tx : inf. RL 20 tpm mikro, inf. Levofloxacin 1x500mg, SP. Furosemide 5
20cc/ jam (10 amp. Furosemide dalam NaCl) => STOP, inj.
Furosemide 3x20mg => tunda
Os : tab. Amlodipine 1x10 mg, tab. Digoxin 500mg 1 x ½ tab, tab. Asam
folat 2x1, Ramipril 1x5mg.
Diit DJ 3, Nebulizer ( Combiven : Fulmicord /8 jam).
4. Primary Survey
a. Air way : tidak terdapat sumbatan jalan napas, lidah tidak jatuh ke
belakang.
b. Breathing : pasien menggunakan alat bantu pernapasan NRM 10 LPM.
Irama napas regular, bentuk dada simetris, RR 24x/mnt, SPO2 93%.
c. Circulation : akral teraba hangat, kedua kaki oedema, CRT >3 detik, TD
160/90 mmHg, Nadi 104x/mnt
d. Disability : KU lemah, kesadaran composmentis, GCS 15 (E4V5M6),
konjungtiva anemis ( Hb 8, 23 g/dL), reflex cahaya +/+
e. Exposure : tidak ada tanda-tanda cedera
5. Secondary Survey
a. Kepala
Mesochepal, tidak ada lesi, kulit kepala tampak berminyak, rambut
tampak kering dan beruban.
b. Mata
Konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor, tidak menggunakan
alat bantu pengelihatan
c. Hidung
Bentuk simetris, terpasang O2 NRM 10 LPM, tidak terpasang NGT, tidak
ada polip
d. Telinga
Bentuk simetris, tidak ada serumen
e. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada pembesaran vena
jugularis
f. Dada
Paru
Inspeksi : Bentuk thoraks normal chest, tidak ada lesi,
pengembangan dada kiri dan kanan sama
Auskultasi : Suara napas tambahan ronchi basah dan vesikuler
Perkusi : Suara paru sonor
Palpasi : Fremitus raba kanan dan kiri sama
Jantung
Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada jejas
Auskultasi : Bunyi jantung lub-dub (regular), tidak ada suara
tambahan
Perkusi : Suara jantung pekak
Palpasi : Teraba di ICS V
Abdomen
Inspeksi : perut membesar ( ascites ), tidak ada jejas
Auskultasi : peristaltic usus 15x/mnt
Perkusi : kuadran 1 pekak, kuadran II, III, IV tympani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
g. Genetalia
Berjenis kelamin laki-laki, terpasang selang DC
h. Kulit
Turgor kulit tidak elastis, akhral hangat, CRT >2 detik
i. Ekstremitas
Atas : kekuatan otot 5 (tangan kanan dan kiri), terpasang infus RL 20 tpm
mikro, ROM kanan dan kiri aktif, tidak ada perubahan pada bentuk
tulang, tidak ada oedema pada tangan kanan dan kiri.
Bawah: kekuatan otot 3 (kanan dan kiri), ROM kanan/kiri pasif, tidak ada
perubahan bentuk tulang, akral teraba hangat, pitting oedema grade
II CRT >2 dtk
6. Tertiery Survey
a. Penunjang
1) Gambaran EKG tanggal 20-03-2019
Sinus Ritme
3) Pemeriksaan lab.
Tanggal 18 maret 2019 jam 10.13 WIB