SURAT PERNYATAAN PULANG APS SURAT PERNYATAAN PULANG APS

(ATAS PERMINTAAN SENDIRI) (ATAS PERMINTAAN SENDIRI)

RSIA ANNISA RSIA ANNISA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :........................................ Nama :........................................
Alamat :........................................ Alamat :........................................
Selaku diri sendiri / isteri / suami / ayah / ibu / anak / kakak / adik / teman / Selaku diri sendiri / isteri / suami / ayah / ibu / anak / kakak / adik / teman /
kerabat* (................................................................) dari pasien : kerabat* (................................................................) dari pasien :
Nama : ........................................ Nama : ........................................
TTL : ........................................ TTL : ........................................
No RM : ........................................ No RM : ........................................
Dengan ini menyatakan bahwa : Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun meminta kepada pihak 1. Dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun meminta kepada pihak Rumah
Rumah Sakit untuk PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI yang Sakit untuk PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI yang merupakan hak
merupakan hak saya / pasien dengan alasan : saya / pasien dengan alasan :
................................................................................................................... ...................................................................................................................
2. Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan dari pihak 2. Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan dari pihak Rumah
Rumah Sakit mengenai penyakit dan kemungkinan / konsekuensi terbaik Sakit mengenai penyakit dan kemungkinan / konsekuensi terbaik sampai
sampai dengan terburuk atas keputusan yang saya ambil. Serta tanggung dengan terburuk atas keputusan yang saya ambil. Serta tanggung jawab saya
jawab saya dalam mengambil keputusan ini. dalam mengambil keputusan ini.
3. Apabila terjadi sesuatu hal berkaitan dengan putusan yang telah diambil, maka 3. Apabila terjadi sesuatu hal berkaitan dengan putusan yang telah diambil, maka
hal tersebut adalah menjadi tanggung jawab pasien / keluarga sepenuhnya dan hal tersebut adalah menjadi tanggung jawab pasien / keluarga sepenuhnya dan
tidak akan menyangkutpautkan / menuntut Rumah Sakit ini. tidak akan menyangkutpautkan / menuntut Rumah Sakit ini.
4. Atas keputusan saya ini, rumah sakit telah memberikan penjelasan mengenai 4. Atas keputusan saya ini, rumah sakit telah memberikan penjelasan mengenai
alternatif pengobatan selanjutnya. alternatif pengobatan selanjutnya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk diketahui dan Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk diketahui dan
digunakan sebagaimana perlunya. digunakan sebagaimana perlunya.
Jambi, ......................... Jambi, .........................

Saksi 1 Saksi 2 Pembuat pernyataan Saksi 1 Saksi 2 Pembuat pernyataan

(keluarga) (Petugas Rumah Sakit) (keluarga) (Petugas Rumah Sakit)

*) Coret yang tidak perlu *) Coret yang tidak perlu

*) Coret yang tidak perlu *) Coret yang tidak perlu