ASUHAN KEPERAWATAN RUANG ICU

PADA Tn. F DENGAN STROKE

Mahasiswa : Dian Arfiyanti

Nim : 42010118157
Inisial Klien : Tn. A
Diagnosa Medis : STROKE

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. F
Umur : 70 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : islam
Pekerjaan : Tani/Swasta
Pendidikan : SMP
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Alamat :
Tgl MRS : 10 Januari 2019
Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik (SH)

B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

1. Keluhan Utama :
Keluarga mengatakan pasien tidak dapat menggerakan badan sebelah kirinya dan
tidak merespon saat berkomunikasi/berbicara serta tidak sadar dengan keadaan
sekitar.

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Keluarga pasien mengatakan pasien mendadak tidak bisa menggerakan anggota
tubuh sebelah kiri sejak tgl 10 januari 2019 lalu tiba-tiba tidak bisa bangun dari
tempat tidur mata tidak dibisa membuka susah menelan dan tidak bicara. Lalu pasien
langsung dibawa ke RS Doris Sylvanus, masuk ke IGD jam 12.45 wib dengan TTV :
TD : 160/110 mmHg, S : 36,8ºC, RR : 26x/m, N : 89x/m dan diberikan terapi infus
Asering : NaCl 0,9 % 15 tpm, injeksi Citicolin 2x500 mg, Sohobion 2x1 amp,
Mecobelamin 2x1 Amp. NGT (+) DC (+). Setelah diobservasi selamat ± 2 jam
pasien dibawa ke ruangan ICU untuk dirawat inap dan dilakukan tindakan
selanjutnya.
 3. Riwayat Penyakit Sebelumnya
Keluarga mengatakan Tn. F memiliki riwayat hipertensi
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga mengatakan di dalam keluarga pasien memiliki penyakit keturunan seperti
hipertensi dan didalam keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit yang sama
dengan pasien.

GENOGRAM KELUARGA:

Keterangan :
= Laki-laki meninggal
= Perempuan meniggal
= Pasien
= Perempuan
= Laki-laki
= Tinggal serumah
= Hubungan keluarga

C. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum:
Keadaan pasien tampak lemah, kesadaran somnolen terpasang infus kalbamin dikaki
kiri 20 tpm, terpasang NGT dan DC, terpasang O 2 Nasal 2 lpm posisi terlentang tanpa
bantal.
2. Status Mental :
a. Tingkat Kesadaran : Somnolen
b. Ekspresi wajah : Tegang
c. Bentuk badan : Sedang
d. Cara berbaring/bergerak : Terlentang
e. Berbicara : Tidak bisa/tidak merespon
f. Suasana hati :-
g. Penampilan : kurang rapi
h. Fungsi kognitif :
 Orientasi waktu : -
  Orientasi Orang : -
 Orientasi Tempat : -
i. Halusinasi :  Dengar/Akustic  Lihat/Visual  Lainnya
……..
j. Proses berpikir :  Blocking  Circumstansial  Flight oh ideas
 Lainnya
……..
k. Insight :  Baik  Mengingkari  Menyalahkan orang lain
m. Mekanisme pertahanan diri :  Adaptif  Maladaptif
Keluhan lainnya : Tidak ada keluhan

3. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T : 37,5 0C  Axilla  Rektal  Oral
b. Nadi/HR : 97 x/mt
c. Pernapasan/RR : 25 x/tm
d. Tekanan Darah/BP : 189/104 mmHg

4. PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk Dada : Simetris
Kebiasaan merokok : …………………………………...Batang/hari
 Batuk, sejak ……………………………………….……
 Batuk darah, sejak ………………………………………

 Sputum, warna ………….………………………………

 Sianosis

 Nyeri dada

 Dyspnoe nyeri dada  Orthopnoe  Lainnya …….…………………..

 Sesak nafas  saat inspirasi  Saat aktivitas  Saat istirahat
Type Pernafasan  Dada  Perut  Dada dan perut
 Kusmaul  Cheyne-stokes  Biot
 Lainnya
Irama Pernafasan  Teratur  Tidak teratur
Suara Nafas  Vesukuler  Bronchovesikuler
 Bronchial  Trakeal
Suara Nafas tambahan  Wheezing  Ronchi kering
 Ronchi basah (rales)  Lainnya………..………
Keluhan lainnya : Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan : Pola nafas tidak efektif
 5. CARDIOVASCULER (BLEEDING)
 Nyeri dada  Kram kaki  Pucat

 Pusing/sinkop  Clubing finger  Sianosis

 Sakit Kepala  Palpitasi  Pingsan

 Capillary refill  > 2 detik  < 2 detik

 Oedema :  Wajah  Ekstrimitas atas

 Anasarka  Ekstrimitas bawah
 Asites, lingkar perut ……………………. cm

 Ictus Cordis  Terlihat  Tidak melihat

Vena jugularis  Tidak meningkat  Meningkat
Suara jantung  Normal,………………….
 Ada kelainan
Keluhan lainnya : Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

6. PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS : E : 2 (Respon terhadap nyeri)
V : 2 (Suara tidak jelas)
M : 4 (Fleksi normal menarik anggota badan yang
dirangsang nyeri)
Total Nilai GCS : 8 (Somnolen)
Kesadaran :  Compos Menthis  Somnolent  Delirium
 Apatis  Soporus  Coma
Pupil :  Isokor  Anisokor
 Midriasis  Meiosis
Refleks Cahaya :  Kanan  Positif  Negatif
 Kiri  Positif  Negatif
 Nyeri, lokasi ………………………………..

 Vertigo  Gelisah  Aphasia  Kesemutan

 Bingung  Disarthria  Kejang  Trernor

 Pelo
Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial IX : Saat diberikan repleks gak pasien tidak ada respon muntah
Nervus Kranial X : pasien tidak bersuara/tidak dapat berbicara.....................
Uji Koordinasi :
Ekstrimitas Atas : Jari ke jari  Positif  Negatif
 Jari ke hidung  Positif  Negatif
Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempul kaki  Positif  Negatif
Uji Kestabilan Tubuh :  Positif  Negatif
Refleks :
Bisep :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala................
Trisep :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala………….
Brakioradialis :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala………….
Patella :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala………….
Akhiles :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala………….
Refleks Babinski  Kanan +/-  Kiri +/-
Keluhan lainnya : Kesadaran menurun
Masalah Keperawatan : Perubahan perfusi jaringan serebral

7. ELIMINASI URI (BLADDER) :

Produksi Urine : 700 ml / 7 jam
Warna : Kunig
Bau : Khas
 Tidak ada masalah/lancer  Menetes  Inkotinen
 Oliguri  Nyeri  Retensi
 Poliuri  Panas  Hematuri
 Dysuri  Nocturi
 Kateter  Cystostomi
Keluhan Lainnya : Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

8. ELIMINASI ALVI (BOWEL) :

Mulut dan Faring
Bibir : Kering
Gigi : Terdapat karies gigi
Gusi : Tidak ada peradangan
Lidah : Tidak ada peradangan
Mukosa : Lembab
Tonsil : Tidak ada peradangan
Rectum : -
Haemoroid : -
BAB : ……….x/hr Warna :..……… . Konsistensi : …………….
 Tidak ada masalah  Diare  Konstipasi  Kembung

 Feaces berdarah  Melena  Obat pencahar  Lavement

 Bising usus : ..........................................................................................
Nyeri tekan, lokasi : ..........................................................................................
Benjolan, lokasi : ..........................................................................................
Keluhan lainnya : Mulut dan badan pasien berbau tidak sedap
Masalah Keperawatan : Defisit perawatan diri

9. TULANG - OTOT – INTEGUMEN (BONE) :

 Kemampuan pergerakan sendi  Bebas  Terbatas
 Parese, lokasi
 Paralise, lokasi ...................................................................................................
 Hemiparese, : lokasi Sebelah kiri anggota tubuh.............................................
 Krepitasi, lokasi .................................................................................................
 Nyeri, lokasi
 Bengkak, lokasi .................................................................................................
 Kekakuan, lokasi ...............................................................................................
 Flasiditas, lokasi ................................................................................................
 Spastisitas, lokasi ..............................................................................................
 Ukuran otot  Simetris
 Atropi
 Hipertropi
 Kontraktur
 Malposisi
3 0
Uji kekuatan otot :  Ekstrimitas atas  Ekstrimitas bawah 3 0

 Deformitas tulang, lokasi...................................................................................

 Peradangan, lokasi..............................................................................................
 Perlukaan, lokasi................................................................................................
 Patah tulang, lokasi............................................................................................
Tulang belakang  Normal  Skoliosis
 Kifosis  Lordosis

10. KULIT-KULIT RAMBUT

Suhu kulit  Hangat  Panas  Dingin
Warna kulit  Normal  Sianosis/ biru  Ikterik/kuning
 Putih/ pucat  Coklat tua/hyperpigmentasi
Turgor  Baik  Cukup  Kurang
Tekstur  Halus  Kasar
Bentuk kuku  Simetris  Irreguler
  Clubbing Finger  Lainnya....................…..
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

11. SISTEM PENGINDERAAN :

a. Mata/Penglihatan
Gerakan bola mata :  Bergerak normal  Diam
 Bergerak spontan/nistagmus
Visus : Mata Kanan (VOD) :............................................................
Mata kiri (VOS) :.............................................................
Selera  Normal/putih  Kuning/ikterus  Merah/hifema
Konjunctiva  Merah muda  Pucat/anemic
Kornea  Bening  Keruh
Alat bantu  Kacamata  Lensa kontak  Lainnya…..….
Nyeri : .................................................................................................
Keluhan lain : Tidak ada Keluhan

b. Telinga / Pendengaran :
Fungsi pendengaran :  Berkurang  Berdengung  Tuli
c. Hidung / Penciuman:
Bentuk :  Simetris  Asimetris\

12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE

Massa  Ya  Tidak
Jaringan Parut  Ya  Tidak
Mobilitas leher  Bebas  Terbatas
13. SISTEM REPRODUKSI
a. Reproduksi Pria
Kelainan : Tidak ada
Keluhan lain : Tidak ada

D. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
Keluarga pasien mengatakan semoga pasien cepat sembuh agar bisa melakukan
aktivitas seperti biasa
2. Nutrisida Metabolisme
TB : 162 Cm
BB sekarang : Kg
BB Sebelum sakit : 55 Kg
 Diet :
 Biasa  Cair  Saring  Lunak
Kesukaran menelan  Ya  Tidak

Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit

Frekuensi/hari 4 x sehari 3 x sehari

Porsi 150 cc 1 porsi

Nafsu makan Menurun Baik

Jenis Makanan Susu cair Nasi, Ikan, Sayur, dll

Jenis Minuman Air putih & Susu Kopi, Teh, Susu, Air Putih

Jumlah minuman/cc/24 jam 400 cc ± 1 liter

Kebiasaan makan Pagi, siang, sore, malam Pagi, siang, Malam

Keluhan/masalah Susah menelan Tidak ada

Masalah Keperawatan : Resiko gangguan nutrisi cairan dan elektrolit

3. Pola istirahat dan tidur

-Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

4. Kognitif :
-Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran ) :
-Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

6. Aktivitas Sehari-hari
Pasien hanya terus berbaring lemah di tempat tidur, semua aktivitas pasien dibantu
penuh oleh perawat dan keluarga.
Masalah Keperawatan : Resiko kerusakan integritas kulit

7. Koping –Toleransi terhadap Stress

-Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

8. Nilai-Pola Keyakinan
Pasien beragama Kristen protestant
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
 E. SOSIAL - SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi
Pasien tidak mampu berkomunikasi dengan baik
2. Bahasa sehari-hari
-jawa
3. Hubungan dengan keluarga :
-tidak ada kesenjangan
4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :
baik
5. Orang berarti/terdekat : istri, anak
6. Kebiasaan menggunakan waktu luang : menonton tv
7. Kegiatan beribadah :sholat mengaji

F. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATO RIUM, PENUNJANG

LAINNYA)
Tgl 10-01-19
No Parameter Hasil Nilai normal
1 Glukosa sewaktu 144 < 200 mg/dl
2 Creatinin 1,55 0,17-1,5 mg/dl
3 WBC 17.80x10^3/uL 4.00-10.00
4 RBC 4.80x10^6/uL 3.50-5.50
5 HGB 13,9 g/dl 11.0-16.0
6 PLT 214x10^3/uL 150-400

Tgl 10-01-19
 Hasil pemeriksaan CT Scan : Perdarahan pada thalamus dan ganglia basalis kanan,
dengan edema perifokal, perdarahan subarachnoid pada fissure interhemisfere, fissure
silvii, sulci-gyri corticcalis biparietal, occipital serta perdarahan intraventrikuler, yang
menyebabkan hydrocephalus non communicant dan midline shift ke kiri sejauh lk 12
mm
Tgl 10-01-2019
No Parameter Hasil Nilai normal
1 Glukosa sewaktu 121 < 200 mg/dL
2 Ureum 75 21-53 mg/dL
3 Creatinin 2.17 0.17-1.5 mg/dL
4 Natrium (Na) 142 135-148 mmol/L
5 Kalium (K) 4,85 3.5-5.3 mmol/L
6 Chlorida (CI) 104 98-106 mmol/L
7 Calcium (Ca) - 0.98-1.2 mmol/L
8 Clotting time 400 4-10 menit
9 Bleeding time 200 1-3 menit
 G. PENATALAKSANAAN MEDIS
Tgl 10-01-20119
 Infus Tutofusin : Kalbumin :D 10% 20 tpm
 Injeksi citicolin 2x500 mg
Meropenem 2x1 gr 2 15.00 – 03.00
 Injeksi lansoprazole 1x1 vial 1 15.00
 Injeksi kalnex/asam tranexsamat 3x500 mg
Mecobelamin 3x1 A 3 15.00 – 23.00 – 07.00
Sohobion 3x1 A
 Injeksi ceftriaxone ST(-) 2x2 gr 2 12.00 – 24.00
 Infus PCT K/P
ANALISIS DATA
Analisa Data KEMUNGKINAN MASALAH
PENYEBAB
Ds : Tn. F mengalami Suplai O2 ke jaringan tidak Pola nafas tidak
penurunan kesadaran dengan adekuat efektif
GCS 8 (Somnolen)
Do : Sesak nafas
1. Tn.f tampak sesak
2. Type pernafasan dada & perut Pola nafas tidak efektif
3. Irama nafas tidak teratur
4. Suara nafas bronchovesikuler
5. Pernafasa 25x/m
6. SpO2 : 99%
Ds : Tn. F mengalami Perdarahan serebral Gangguan perfusi
penurunan kesadaran dengan jaringan serebral
GCS 8 (Somnolen) Suplai darah ke jaringan
Do : serebral tidak adekuat
1. Tn.f tampak lemah
2. Terjadinya peningkatan TD :
185/104 mmHg
3. Serta perubahan irama nafas
menjadi tidak teratur. (RR :
25x/m)
4. GCS : E 2, V 2, M 4.
Total 8 (somnolen)
5. TTV :
TD : 185/104 mmHg
N : 97 x/m
S : 37,5ºC
 RR : 25 x/m
SpO2 : 99%
6. Hasil pemeriksaan CT Scan :
Perdarahan pada thalamus dan
ganglia basalis kanan, dengan
edema perifokal, perdarahan
subarachnoid pada fissure
interhemisfere, fissure silvii,
sulci-gyri corticcalis biparietal,
occipital serta perdarahan
intraventrikuler, yang
menyebabkan hydrocephalus
non communicant dan midline
shift ke kiri sejauh lk 12 mm
Ds : Penurunan fungsi nervus Resiko gangguan
kranial IX dan X pemenuhan nutrisi
cairan dan elektrolit.
Do : Proses menelan tidak adekuat
1. Saat diberikan repleks gak
pasien tidak ada respon muntah Resiko gangguan pemenuhan
(pemeriksaan nervus kranial nutrisi cairan dan elektrolit.
IX)
2. Pasien tidak dapat berbicara
(Nervus kranial X)
3. Pasien tampak lemah
4. Pasien terpasang NGT
5. Selain dari infus nutrisi, cairan
dan elektrolit haya bisa masuk
melalui NGT
6. Berat badan sebelum sakit 55
kg
7. Pola makan sehari-hari sesudah
sakit :
 Frekuensi : 4x sehari
 Porsi : 150 cc
 Nafsu makan : Menurun
 Jenis makanan : Susu cair
 Jenis minuman : Air putih
dan susu
  Jumlah minuman : 400 cc
 Kebiasan makan : Pagi,
siang, sore dan malam.
8. Pola makan sehari-hari sebelum
sakit :
 Frekuensi : 3 x sehari
 Porsi : 150 cc
 Nafsu makan : Baik
 Jenis makanan : Nasi, Ikan,
Sayur dll
 Jenis minuman : Kopi, teh,
air putih dan susu
 Jumlah minuman : ± 1 Liter
 Kebiasaan makan : Pagi,
siang dan malam

Ds : Tn.f mengalami penurunan Penurunan kesadaran Defisit perawatan

kesadaran dgn GCS 8 (Somnolen) diri
ADL dibantu penuh
Do :
1. Aktivitas pasien dibantu oleh Defisit perawatan diri
perawat dan keluarga
2. Mulut pasien tampak berbau
dan kotor
3. Terdapat karies gigi
4. Badan pasien terlihat tidak
bersih dan berbau tidak sedap
5. Pasien tampak lemah
6. Pergerakan sendi pasien
terbatas
7. Oral hygiene dan personal
hygiene pasien dibantu penuh
oleh perawat
8. Hemisparese kiri
9. Uji kekuatan otot
Ds : Inmobilitas fisik Resiko kerusakan
integritas kulit
Do : Defisit perawatan diri
1. Pasien tampak lemah
2. Pasien hanya berbaring di Resiko kerusakan integritas
tempat tidur kulit
3. Aktivitas sehari-hari pasien
dibantu penuh oleh perawat dan
keluarga
 PRIORITAS MASALAH
1. Pola nafas tidak efektif b/d suplai O2 ke jaringan tidak adekuat
2. Gangguan perfusi jaringan serebral b/d perdarahan serebral
3. Resiko gangguan pemenuhan nutrisi cairan dan elektrolit b/d proses menelan tidak
adekuat
4. Defisit perawatan diri b/d penurunan kesadaran
5. Resiko kerusakan integritas kulit b/d inmobilisasi fisik
RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. F

Ruang Rawat : ICU
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional
Dx 1 : Setelah dilakukan 1. Pasien tampak 1. Observasi tingkat kesadaran pasien 1. Mengetahui status kesadaran pasien
Pola nafas tidak efektif b/d tindakan tidak sesak 2. Observasi TTV pasien saat ini
suplai O2 ke jaringan tidak keperawatan 2. RR dalam batas 3. Atur posisi pasien senyaman mungkin 2. Mengetahui keadaan umum pasien dan
adekuat selama 1x7 jam normal 4. Kolaborasi dalam pemberian O2 sesuai menentukan tindakan selanjutnya
diharapkan pola 3. Tidak ada suara dengan indikasi 3. Posisi yang nyaman dapat mengurangi
nafas kembali napas tambahan sesak nafas
efektif 4. Suara napas 4. Membantu agar suplai O2 terpenuhi
kembali normal
(vesikuler)
5. Irama napas
kembali normal

Dx 2 : 1. Perfusi jaringan 1. Observasi tingkat kesadaran pasien

Gangguan perfusi jaringan Setelahh dilakukan pasien mulai 2. Berikan posisi kepala lebih tinggi 30º 1. Mengetahui status kesadaran pasien
serebral b/d perdarahan tindakan membaik (TD 3. Observasi vital sign melalui monitor setiap saat ini
serebral keperawatan dalam batas per 1 jam 2. Posisi yang tepat dapat membantu
selama 1x7 jam normal, nilai- 4. Berikan terapi O2 nasal kanul 2 lpm aliran sirkulasi dalam otak agar tetap
diharapkan tidak nilai lab dalam normal
terjadi perubahan batas normal) 3. Mendeteksi bila terjadi gangguan
perfusi jaringan 2. Kesadaran mulai secara tiba-tiba
serebral membaik (GCS 4. Membantu agar suplai O2 terpenuhi
membaik)

1. Pasien tidak 1. Observasi keadaan umum pasien

Dx 3 : lemah 2. Berikan nutrisi, cairan dan elektrolit
Resiko gangguan pemenuhan Setelah dilakukan 2. BB tetap melalui NGT (Air putih dan susu Cair)
nutrisi cairan dan elektrolit b/d tindakan stabil/meningkat 3. Hitung jumlah intake & output/7 jam 1. Observasi membantu perawat dalam
proses menelan tidak adekuat keperawatan 3. Turgor kulit 4. Kolaborasi dengan tenaga gizi untuk memantau ketat keadaan pasien
selama 1x7 jam pasien membaik pemenuhan nutrisi, cairan dan elektrolit 2. Agar nutrisi, Ciaran dan elektrolit
diharapkan 4. Hasil lab pasien. pasien terpenuhi
kebutuhan nutrisi menunjukan 3. Mengetahui prekuensi balance pasien
cairan dan angka normal per 7 jam
elektrolit terpenuhi 4. Untuk menentukan diet nutrisi, cairan
1. Pasien tampak dan elektrolit yang tepat untuk pasien.
Dx 4 : rapid an bersih 1. Lakukan oral hygiene
Defisit perawatan diri b/d 2. Mulut dan badan 2. Lakukan personal hygiene
Hemiparese kiri Setelah dilakukan pasien tidak 3. Rapikan tempat tidur pasien atau gantikan 1. Menjaga kebersihan mulut dan gigi
tindakan berbau lagi laken jika kotor pasien
keperawtan 1x7 2. Menjaga kebersihan tubuh secara
jam diharapkan menyeluruh
oral hygiene dan 3. Menjaga agar pasien tetap bersih dan
personal hygiene terhindar dari kuman
pasien teratasi

1. Tidak adanya
Dx 5 :
Resiko kerusakan integritas
kulit b/d inmobilisasi fisik
dekubitus/lesi 1. Observasi keadaan umum pasien
2. Tidak adanya 2. Ajarkan keluarga untuk melakukan
Setelah dilakukan luka tekan akibat tindakan ROM (miring kiri, miring kanan)
tindakan terlalu lama 3. Atur posisi pasien setiap 1-2 jam 1. Observasi membantu perawat dalam
perawatan selama berbaring 4. Periksa adanya luka tekan dan memantau ketat keadaan pasien.
1x7 jam, dekubitus/lesi pada tubuh pasien 2. Agar otot pasien tidak kaku dan sendi
diharapkan resiko 5. Bantu aktivitas sehari-hari pasien dapat bergerak bebas
kerusakan 6. Menjaga kebersihan laken/sprei agar tetap 3. Mencegah terjadinya dekubitus
integritas kulit bersih dan kering 4. Berbaring terlalu lama dapat
pasien tidak terjadi mengakibatkan luka tekan dan
terjadinya dekubitus pada daerah yang
jarang digerakkan
5. Pasien masih belum mampu melakukan
aktivitas secara mandiri
6. Laken/sprei yang bersih membantu
menjaga kulit pasien tetap sehat.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal Tanda tangan dan
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
11-01-2019 Dx 1 ; S:
1. Melakukan observasi tingkat kesadaran pasien O:
2. Melakukan observasi TTV pasien 1. Tn. F masih tampah sesak
3. mengatur posisi pasien senyaman mungkin 2. Tn.f masih menggunakan O2 nasal kanul 2 lpm
4. Berkolaborasi dalam pemberian O2 sesuai dengan indikasi 3. RR 20 x/m
4. Suara nafas brochovesikuler
5. Irama nafas tidak teratur
6. SpO2 98%
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1,2 dan 4
Dx 2 : S:
1. Melakukan observasi tingkat kesadaran pasien O:
2. Memberikan posisi kepala lebih tinggi 30º 1. Pasien tampak masih lemas
3. Melakukan observasi vital sign melalui monitor setiap per 1 jam 2. GCS : E 2, V 2, M 4 = 8 (somnolen)
4. Memberikan terapi O2 nasal kanul 2 lpm 3. Vital sign
TD : 150/90 mmHg MAP : 96
N : 100 x/m SpO2 : 99%
S : 37,4ºC
RR : 20 x/m
A : Masalah teratasi sebagian
 P : Lanjutkan intervensi 1,3 dan 4

Dx 3 : S:
1. Melakukan observasi keadaan umum pasien O:
2. Memberikan nutrisi, cairan dan elektrolit melalui NGT (Air putih dan 1. Masih terpasang NGT
susu Cair) 2. Pasien masih tampak lemah
3. Menghitung jumlah intake & output/7 jam 3. Terpasang infus kalbumin 20 tpm
4. Berkolaborasi dengan tenaga gizi untuk pemenuhan nutrisi, cairan 4. Pemberian diet susu cair 200 cc
dan elektrolit pasien. 5. Balance /7 jam = +372,8
A : Masalah teratasi sebagaian
P : Lanjutkan intervensi 2, 3 dan 4

Dx 4 : S:
1. Melakukan oral hygiene O:
2. Melakukan personal hygiene
3. Merapikan tempat tidur pasien atau gantikan laken jika kotor
Dx 5 :
1. Observasi keadaan umum pasien
2. Ajarkan keluarga untuk melakukan tindakan ROM (miring kiri,
miring kanan)
3. Atur posisi pasien setiap 1-2 jam
4. Periksa adanya luka tekan dan dekubitus/lesi pada tubuh pasien
5. Bantu aktivitas sehari-hari pasien
6. Menjaga kebersihan laken/sprei agar tetap bersih dan kering
1. Mulut pasien tampak bersih dan tidak berbau
2. Tubuh pasien terlihat bersih dan rapi serta tidak
berbau
3. Tempat tidur pasien terlihat bersih dan rapi
A : masalah teratasi
P : intervensi berhasil
S:
O:
1. Pasien masih tampak lemah
2. Keluarga mengerti/memahami pentingnya
tindakan ROM (miring kiri, miring kanan)
3. Setiap 2 jam sekali posisi pasien dirubah
4. Tidak adanya luka tekan, dekubitus/lesi pada
seluruh bagian tubuh pasien
5. Alas tidur pasien tampak bersih dan kering
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1, 3, 4, 5, dan 6