You are on page 1of 33

KASUSaaaawwq

CEDERA KEPALA

PEMBIMBING : dr. Ibnu Benhadi, Sp.BS

DISUSUN OLEH :
ARISTA STHAVIRA
030.08.042

KEPANITERAAN KLINIK BEDAH


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
PERIODE 3 SEPTEMBER – 10 NOVEMBER 2012
STATUS PASIEN BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH
Nama Mahasiswa : Arista Sthavira Tanda Tangan:
NIM : 030.08.042
Dokter Pembimbing : dr. Ibnu Benhadi, Sp.BS

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : An. I Jenis kelamin : Laki-Laki
Umur : 16 tahun Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Belum Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar Pendidikan : SMK
Alamat : Kalibata Tanggal masuk RS : 21 September 2012
Tanggal Keluar RS : 28 September 2012

A. ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesis, tanggal 22 September 2012, Pukul 06.30 WIB

Keluhan Utama
Jatuh dari motor sejak 5 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
OS datang ke Poli Bedah Saraf RSUD Budhi Asih dengan keluhan jatuh dari motor
sejak 5 hari SMRS. OS terjatuh dari motor setelah tertabrak mobil. Posisi terjatuh
terlentang dengan kepala terlebih dahulu menyentuh aspal dan OS memakai helm.
Setelah terjatuh OS mengaku sempat pingsan kurang dari 15 menit dan segera dibawa
ke RS Bogor. Setelah kecelakaan OS sempat muntah beberapa kali. Tidak ada cairan
yang keluar dari hidung maupun telinga. Pengelihatan tidak bertambah buram dan
berbicara tidak pelo. Terdapat luka-luka lecet pada lengan dan kaki. Tidak ada luka
pada bagian kepala. BAK dan BAB normal. Tidak ada keluhan kesemutan dan
kelumpuhan. Setelah dilakukan foto rontgen kepala OS pulang dari RS Bogor dan

2
menjalani rawat jalan di rumah. Setelah beberapa hari OS merasa nyeri kepala semakin
hebat dan benjolan di kepala sisi kanan atas semakin membesar, maka OS dan keluarga
memutuskan untuk berobat ke Poli Bedah Saraf RSUD Budhi Asih.
Riwayat Penyakit Dahulu
OS tidak pernah mengalami kecelakaan sebelumnya. OS tidak merokok, tidak
minum alcohol dan tidak mengkonsumsi narkoba. OS tidak memiliki riwayat alergi
makanan dan alergi obat-obatan.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada riwayat darah tinggi, kencing manis dan penyakit jantung dalam
keluarga.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 50 kg
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 92 kali/menit
Suhu : 36,5 C
Pernafasan : 25 kali/menit
Keadaan Gizi : Kurang (IMT = 18,3)
Kesadaran : Compos Mentis (E4V5M6)
Sianosis :-
Edema Umum :-
Habitus : Astenikus
Cara Berjalan : Wajar
Mobilitas : Aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : Sesuai Umur
Kulit
Warna : Sawo Matang
Effloresensi : Tidak ada Ptekie : Tidak Ada
Jaringan Parut : Tidak ada Pigmentasi : Merata

3
Pertumbuhan rambut : Merata Lembab/Kering : Lembab
Suhu Raba : Hangat Pembuluh darah : Tidak
melebar
Keringat : Ada
Turgor : Baik
Lapisan Lemak : Merata Ikterus : Tidak ada
Oedem : Tidak ada Lain-lain : Tidak ada

Kelenjar Getah Bening


Submandibula : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar
Lipat paha : tidak teraba membesar
Leher : tidak teraba membesar
Ketiak : tidak teraba membesar

Kepala
Normocephali, tidak terdapat luka maupun bekas jahitan. Terdapat benjolan pada
parietal kanan berukuran 9x4 cm, lunak, mobilitas -, fluktuasi +, nyeri tekan -.
Wajah
Kerutan dahi simetris. Saat berbicara mulut tidak tertarik ke salah satu sisi.
Lipatan nasolabial simetris
Mata
Pupil isokor, CA -/- , SI -/- , RCL +/+ , RCTL +/+ .
Hidung
Tidak tampak adanya deformitas
Tidak tampak adanya secret dan darah
Telinga
Tuli : -/- Selaput pendengaran : intak
Lubang : lapang Penyumbatan : -/-
Serumen : -/- Perdarahan : -/-
Cairan : -/-

4
Mulut
Bibir : kering Tonsil : T1 –T1 tenang
Langit-langit : tidak ada tonjolan Bau pernapasan : tidak ada
Gigi geligi : OH baik Trismus : tidak ada
Faring : tidak hiperemis Selaput lendir : tidak ada
Lidah : licin, atrofi papil (-)

Leher
Terpasang Collar Neck
Dada
Bentuk : Normal, simetris
Pembuluh darah : tidak tampak
Buah dada : simetris
Paru – Paru
Pemeriksaan Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan
dinamis dinamis
Kanan Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan
dinamis dinamis
Palpasi Kiri - Tidak ada benjolan - Tidak ada benjolan
- Fremitus taktil simetris - Fremitus taktil simetris
Kanan - Tidak ada benjolan - Tidak ada benjolan
- Fremitus taktil simetris - Fremitus taktil simetris
Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi Kiri - Suara vesikuler - Suara vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-) - Wheezing (-), Ronki (-)
Kanan - Suara vesikuler - Suara vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-) - Wheezing (-), Ronki (-)

Jantung

5
Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis
Palpasi : Teraba iktus cordis pada sela iga V, 1 cm medial linea midklavikula kiri,
tidak kuat angkat
Perkusi :
Batas kanan : sela iga V linea parasternalis kanan.
Batas kiri : sela iga V, 1cm sebelah medial linea midklavikula kiri.
Batas atas : sela iga II linea parasternal kiri.
Auskultasi: Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : teraba pulsasi
Arteri Karotis : teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : teraba pulsasi
Arteri Radialis : teraba pulsasi
Arteri Femoralis : teraba pulsasi
Arteri Poplitea : teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

Perut
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, datar, simetris, smiling umbilicus
(-), dilatasi vena (-)
Palpasi Dinding perut : supel, tidak ada defens muskular, tidak teraba adanya
massa / benjolan, tidak ada nyeri tekan maupun nyerilepas.
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : ballotement (-), nyeri ketok costovertebral (-)
Nyeri tekan : negatif
Murphy sign : negatif
Nyeri lepas : negatif
Shifting dullness : negatif

6
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal

Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : normotoni normotoni
Massa : tidak ada tidak ada
Sendi : bebas bebas
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : +5 +5
Oedem : tidak ada tidak ada

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri


Luka : tidak ada tidak ada
Varises : tidak ada tidak ada
Otot
Tonus : normotoni normotoni
Massa : tidak ada tidak ada
Sendi : bebas bebas
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : +5 +5
Oedem : tidak ada tidak ada

7
Refleks

Pemeriksaan Kanan Kiri

Refleks Tendon Positif Positif


Bisep Positif Positif
Trisep Positif Positif
Patela Positif Positif
Achiles Positif Positif

Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan


Refleks Patologis Negatif Negatif

PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM RUTIN
Hasil Pemeriksaan Lab dari RSUD Budhi Asih tanggal 21 September 2012
Hematologi
Hb : 15,7 g/dL (13.7-17.5g/dL)
Leukosit : 11.200/uL (4.200-9.100/uL)
Hematokrit : 47 % (40-51%)
Trombosit : 342.000/uL (163.000-337.000/uL)
LED :5 (<10)
Kimia
Fungsi Hati
SGOT/ASAT : 12 U/L (13-33)
SGPT/ALAT : 7 U/L (6-30)
Fungsi Ginjal

8
Kreatinin : 0,71 mg/dL (0,6-1,1)
Ureum : 32 mg/dL (17-43)
Diabetes
Glukosa Sewaktu : 70 mg/dL (60-110)

PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Hasil Pemeriksaan CT-Scan tanggal 25 September 2012 di RSUD Budhi Asih

Dilakukan CT-Scan kepala potongan aksial tanpa kontras dengan tebal irisan 5 dan 10 mm.
Tampak lesi hipodens di parietal sinistra.
Sistem ventrikel lateralis III dan IV baik.
Basal ganglia baik.
Fissura, sulci dan Gyrus baik.
Pons dan cerebellum baik.
Soft tissue swelling di parietal dextra.
Kesan : Perdarahan intracerebri di parietal sinistra.
Subgaleal hematom.

9
RINGKASAN
Seorang laki-laki bernama An. I, berumur 16 tahun, datang ke poliklinik Bedah
Saraf RSUD Budhi Asih dengan keluhan jatuh dari motor 5 hari sebelum masuk rumah
sakit. Dari anamnesis didapatkan bahwa beberapa saat setelah kecelakaan OS sempat
pingsan kurang dari 15 menit dan sempat muntah beberapa kali dan segera dilarikan ke RS
Bogor. Setelah keadaan membaik OS menjalani rawat jalan. Dalam 4 hari nyeri kepala
yang dirasakan OS semakin hebat dan benjolan di kepala juga makin membesar. Setelah
melakukan konsultasi dengan ahli bedah saraf maka OS setuju untuk dirawat inap. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis. Terdapat benjolan pada parietal
kanan dengan ukuran 9x2 cm, fluktuasi +, mobilitas -, nyeri tekan -. Pada pemeriksaan
laboratorium tidak didapatkan hasil yang abnormal. Pada pemeriksaan CT-Scan kepala
didapatkan kesan : perdarahan intracerebri di parietal sinistra dan subgaleal hematoma.
DIAGNOSIS KERJA
Contusio cerebri di parietal sinistra dan subgaleal hematoma.
DIAGNOSIS BANDING
Commotio cerebri
PENATALAKSANAAN
1. Tirah baring
2. IVFD Asering/12 jam
3. Rantin 2x1
4. Nonflamin 3x1
5. Cefixime 2x100
6. Fenitoin
7. Novalgin 3x1
8. Ketopain 2x1
9. Citicoline 125 mg 1x1
10. Ketesse 3x1
11. Manitol

PROGNOSIS

10
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad Fungsionam : Dubia ad bonam
Ad Sanationam : Dubia ad bonam

FOLLOW UP
Tanggal Subjektif Objektif Analisis Perencanaan
22/09/12 - Nyeri TD : 120/80 CKR - Rantin 2x1
kepala N : 92x Nonflamin 3x1
hebat RR : 28x Cefixime 2x1
- Sulit tidur S : 36,5 Fenitoin 3x100
Collar neck Citicoline 1x500
terpasang Ketesse 3x1
Status neurologis Novalgin 3x1
CM (E4V5M6) - Saran untuk
Pupil bulat isokor dilakukan CT-
RCL +/+ RCTL Scan
+/+
Refleks Fisiologis
++/++
Refleks Patologis
-/-
Motorik
555/555
555/555
24/09/12 - Nyeri kepala TD : 110/70 CKR Rantin 2x1
hebat N : 72x Nonflamin 3x1
RR : 19x Cefixime 2x1
S : 36,1 Fenitoin 3x100
Collar neck Citicoline 1x500
masih terpasang Novalgin
Status neurologis Ketesse 3x1

11
CM (E4V5M6) Manitol
Pupil bulat isokor Neulin
RCL +/+ RCTL - Saran untuk
+/+ dilakukan CT-
Refleks Fisiologis Scan
++/++
Refleks Patologis
-/-
Motorik
555/555
555/555
26/09/12 - Nyeri TD : 110/70 CKB Rantin 2x1
kepala N : 64x Nonflamin 3x1
sudah RR : 18x Cefixime 2x1
berkurang S : 36,3 Fenitoin 3x100
- Telinga Collar neck sudah Citicoline 1x500
kanan dilepas Ketesse 3x1
berdenging Status neurologis Novalgin 3x1
CM (E4V5M6) - Hasil CT-Scan
Pupil bulat isokor sudah ada
RCL +/+ RCTL
+/+
Refleks Fisiologis
++/++
Refleks Patologis
-/-
Motorik
555/555
555/555
Status lokalis
telinga kanan

12
Liang telinga
lapang, tidak
edema, tidak
hiperemis,
serimen prob -
28/09/12 - nyeri TD : 120/80 CKB Rantin 2x1
kepala N : 92x Nonflamin 3x1
sudah RR : 28x Cefixime 2x1
tidak S : 36,5 Fenitoin 3x100
dirasakan Status neurologis Citicoline 1x500
- telinga CM (E4V5M6) Ketesse 3x1
sudah Pupil bulat isokor Novalgin 3x1
tidak RCL +/+ RCTL
berdenging +/+
Refleks Fisiologis
++/++
Refleks Patologis
-/-
Motorik
555/555
555/555

TINJAUAN PUSTAKA

I. Definisi Cedera Kepala


Cedera kepala adalah trauma mekanik pada kepala yang terjadi baik secara

13
langsung atau tidak langsung yang kemudian dapat berakibat pada gangguan
fungsi neurologis, fungsi fisik, kognitif, psikososial, yang dapat bersifat temporer
ataupun permanent. Menurut Brain Injury Assosiation of America, cedera kepalaa
adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun
degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan atau benturan fisik dari luar, yang dapat
mengurangi atau mengubah kesadaran, sehingga menimbulkan kerusakan
kemampuan kognitif dan fungsi fisik.
II. Anatomi Kepala
a. Kulit
Kulit kepala menutupi cranium dan meluas dari line nuchalis superior pada os
occipitale sampai margo supraorbitalis ossis frontalis. Kulit kepala terdiri dari lima
lapis jaringan :
 Kulit yang tipis kecuali didaerah occipitale, mengandung banyak kelenjar
keringat serta folikel rambut.
 Jaringan ikat (connective tissue) yang merupakan lapis subkutan , memiliki
banyak pembuluh darah dan saraf.
 Aponeusis atau galea aponeurotica adalah selembar jaringan ikat yang kuat
dan merupakan lembar tendo dari muskulus occipitalis dan muskulus
frontalis.
 Loose areolar tissue jaringan ikat jarang yang menyerupai spons.
 Pericranium adalah periosteum dari tulang tengkorak. Sepanjang garis sutura
pericranium berlanjut menjadi endosteum. Karena itu, subperiosteal
hematom terbentuk pada tulang tengkorak.

14
b. Tengkorak
Terdiri dari kubah (kalvaria) dan basis kranii. Tulang tengkorak terdiri dari
beberapa tulang yaitu frontal, parietal, temporal dan oksipital. Kalvaria khususnya
diregio temporal adalah tipis, namun disini dilapisi oleh otot temporalis. Basis
cranii berbentuk tidak rata sehingga dapat melukai bagian dasar otak saat bergerak
akibat proses akselerasi dan deselerasi. Rongga tengkorak dasar dibagi atas 3
fosa yaitu fosa anterior tempat lobus frontalis, fosa media tempat temporalis dan
fosa posterior ruang bagi bagian bawah batang otak dan serebelum.6
c. Meninges
Selaput meninges membungkus seluruh bagian otak dan terdiri atas 3 lapisan
yaitu:
1) Duramater
Duramater secara konvensional terdiri atas dua lapisan yaitu lapisan
endosteal dan lapisan meningeal. Duramater merupakan selaput yang keras,
terdiri atas jaringan ikat fibrosa yang melekat erat pada permukaan dalam
cranium. Karena tidak melekat pada selaput arakhnoid di bawahnya, maka
terdapat suatu ruang potensial (ruang subdura) yang terletak antara duramater
dan arakhnoid, dimana sering dijumpai perdarahan subdural.5
Pada cedera otak pembuluh – pembuluh vena yang berjalan pada permukaan
otak menuju sinus sagitalis superior digaris tengah atau disebut Bridging
Veins, dapat mengalami robekan dan menyebabkan perdarahan subdural.
Sinus sagitalis superior mengalirkan darah vena ke sinus transversus dan
sinus sigmoideus. Laserasi dari sinus – sinus tersebut dapat menimbulkan
perdarahan hebat.5
Arteri meningea terletak antara duramater dan permukaan dalam dari

15
cranium (ruang epidural). Adanya fraktur dari tulang kepalaa dapat
menyebabkan laserasi pada arteri – arteri tersebut dan menyebabkan
perdarahan epidural. Yang paling sering mengalami cedera arteri meningea
media yang terletak di fossa temporalis (fossa media).5
2) Selaput arakhnoid
Selaput arakhnoid merupakan selaput yang tipis dan tembus pandang.
Selaput arakhnoid terletak antara piamater sebelah dalam dan duramater
sebelah luar yang meliputi otak. Selaput ini dipisahkan dari duramater oleh
ruang potensial, disebut spatium subdural dan dari piamater oleh spatium sub
arakhnoid yang terisi liquor serebrospinalis. Perdarahan sub arakhnoid
umumnya disebabkan oleh cedera kepala.7
3) Piamater
Piamater melekat erat pada permukaan korteks serebri. Piamater adalah
membrana vaskuler yang dengan erat membungkus otak, meliputi gyrus dan
masuk kedalam sulcus yang paling dalam. Membrana ini membungkus saraf
otak dan menyatu dengan epineuriumya. Arteri – arteri yang masuk kedalam
subtansi otak juga diliputi oleh piamater. 5
d. Otak
Otak merupakan suatu struktur gelatin dengan berat pada orang dewasa 14 kg.
Otak terdiri dari beberapa bagian yaitu proensefalon (otak depan) terdiri dari
serebrum dan diensefalon (bagian terbesar yang terdiri dari thalamus dan
hypothalamus) merupakn bagian sentral otak. Mesensefalon (midbrain) dan
rhombensefalon (otak belakang) terdiri dari pons, medulla oblongata dan serebelum.
III. Aspek Fisiologis Cedera Kepala
a. Tekanan intrakranial
Tekanan intrakranial dapat meningkat oleh beberapa proses patologi yang
selanjutnya dapat menggangu fungsi otak yang akhirnya berdampak buruk terhadap
penderita. Tekanan intrakranial yang tinggi dapat menimbulkan konsekuensi yang
menggangu fungsi otak. Tekanan intrakranial normal kira – kira 10 mmHg, Tekanan
intrakranial lebih tinggi dari 20 mmHg dianggap tidak normal. Semakin tinggi
tekanan intrakranial setelah cedera kepalaa, semakin buruk prognosisnya.7

16
b. Hukum Monroe – Kellie
Konsep utama volume
intrakranial adalah selalu
konstan karena sifat dasar dari
tulang tengkorak yang tidak
elastis. Volume intrakranial (Vic)
adalah sama dengan jumlah total
volume komponen –
komponennya yaitu
volume jaringan otak (V br), volume cairan serebrospinal (V csf) dan volume darah
(V bl).
Vic = V br + V csf + V bl.
Volume tekanan intrakranial pada dewasa 1500 mL, karena volume intrakranial
tetap, tekanan dalam kompartemen tersebut karena beberapi tindakan kompensasi
terjadi, seperti penurunan komponen intrakranial.4
c. Tekanan Perfusi otak
Tekanan perfusi otak merupakn selisih antara tekanan arteri rata – rata (mean
arteral pressure) dengan tekanan intrakranial. Pada otak manusia normal tekanan
perfusi otak adalah konstan dikisaran 50 – 150 mmHg, hal ini dipengaruhi karena
autoregulasi arteiol. Apabila tekanan perfusi otak kurang dari 50 mmHg atau lebih
besar dari 150 mmHg akan memberikan prognosa yang buruk bagi penderita.4
d. Aliran darah otak
Aliran darah otak normal kira – kira 50 ml/100 gr jaringan otak permenit. Bila
aliran darah otak menurun sampai 20 – 25 ml/100 gr/menit EEG (sebagai alat
pemantau fungsi otak melalui sinyal yang dipancarkan) akan menghilang. Apabila
aliran darah otak sebesar 5 ml/100 gr/menit maka sel – sel otak akan mengalami
kematian dan kerusakan yang menetap.4

17
IV. Patofisiologi Cedera Kepala
Kerusakan otak pada penderita cedera kepalaa dapat terjadi dua tahap yaitu cedera
primer dan cedera sekunder. Cedera primer merupakan awal cedera otak sebagai
akibat langsung dari trauma, dapat disebabkan benturan langsung kepalaa dengan
suatu benda keras.
Mekanisme cedera kepalaa dapat terjadi peristiwa coup dan countercoup. Cedera
primer yang diakibatkan oleh adanya benturan pada tulang tengkorak pada daerah
sekitarnya disebut lesi coup. Pada daerah yang berlawanan dengan tempat benturan
akan terjadi lesi countercoup. Akselarasi-deselarasi terjadi akibat kepalaa bergerak
dan berhenti secara mendadak dan kasar saat terjadi trauma. Perbedaan densitas antara
tualng tengkorak (substansi solid) dan otak (substansi semisolid) menyebabkan
tengkorak bergerak lebih cepat dari muatan intrakranialnya. Bergeraknya isi dalam
tengkorak memaksa otak membentur permukaan dalam tengkorak pada tempat yang
berlawanan dari benturan (countercoup).5
Cedera sekunder merupakan cedera yang terjadi akibat berbagai proses patologis
yang timbul sebagai tahap lanjutan dari kerusakan otak primer, berupa perdarahan,
edema otak, kerusakan neuron berkelanjutan, iskemia, peningkatan tekanan
intrakranial dan perubahan neurokimiawi.
V. Klasifikasi Cedera Kepala
Cedera kepala diklasifikasikan dalam berbagai aspek. Secara praktis dikenal 3
deskripsi klasifikasi yaitu berdasarkan mekanisme, beratnya cedera kepala, dan
morfologinya.

18
a. Mekanisme cedera kepala
Berdasarkan mekanisme cedera kepalaa dibagi atas cedera kepala tertutup dan
cedera kepala terbuka. Cedera kepala tertutup biasanya berkaitan dengan
kecelakaan mobil atau motor, jatuh atau terkena pukulan benda tumpul. Sedangkan
untuk cedera kepala terbuka disebabkan oleh peluru atau tusukan.10
b. Beratnya cedera kepala
Derajat kesadaran secara kuantitatif dapat diukur dengan metode GCS. Glasgow
Coma Scale merupakan salah satu komponen yang digunakan sebagai acuan
pengobatan, dan dasar pembuatan keputusan klinis umum untuk pasien serta
memiliki peranan penting untuk memprediksi resiko kematian diawal trauma.3
Glasgow Coma Scale yang digunakan meliputi 3 kategori yaitu respon membuka
mata, respon verbal dan respon motorik. Skor ditentukan oleh jumlah skor dimasing
– masing 3 kategori, dengan skor maksimum 15 dan skor minimum 3, adalah
sebagai berikut:
1. Nilai GCS kurang dari 8 didefinisikan sebagai cedera kepalaa berat. (Koma –
sopor)
2. Cedera kepalaa sedang memiliki nilai GCS 9 – 13. (Somnolen)
3. Cedera kepalaa ringan dengan nilai GCS 14 – 15. (Composmentis)
c. Morfologi cedera
Secara morfologis cedera kepala dapat dibagi atas fraktur cranium dan lesi
intrakranial.
1. Fraktur tulang tengkorak
Fraktur tulang tengkorak (cranium) dapat terjadi pada atap atau dasar tengkorak
(basis cranii), dan dapat berbentuk garis atau bintang dan dapat pula terbuka atau
tertutup
a. Fraktur Linier
Fraktur linier merupakan garis fraktur tunggal pada tengkorak yang
meliputi seluruh ketebalan tulang. Pada pemeriksaan radiologi akan
terlihat sebagai garis radiolusen.5
b. Fraktur Distase

19
Fraktur yang terjadi pada sutura sehingga terjadi pemisahan sutura
kranial. Fraktur ini sering terjadi pada anak usia 3 tahun.5
c. Fraktur Comminuted
Fraktur dengan dua atau lebih fragmen fraktur. Ketiga fraktur di atas
tidak memerlukan tindakan khusus, kecuali jika disertai lesi intrakranial
seperti epidural hematoma, subdural hematoma, dll. Jika disertai dengan
laserasi SCALP, maka perlu dilakukan debrimen yang baik dan luka dapat
segera ditutup dengan penjahitan.5
d. Fraktur Depressed
Fraktur tabula eksterna pada satu atau lebih tepi fraktur terletak di
bawah level anatomi normal dari tabula interna tulang tengkorak
sekitarnya yang masih utuh. Jenis fraktur ini terjadi jika energi benturan
relatif besar terhadap area yang relatif kecil. Misalnya benturan oleh
martil, kayu, batu, pipa besi.
e. Fraktur Konveksitas
Fraktur yang terjadi pada tulang – tulang yang membentuk koveksitas
(kubah) tengkorak seperti os. Frontalis, os. Temporalis, os. Parietalis, dan
os. Occipitalis.
f. Fraktur Basis Cranii
Fraktur yang terjadi pada tulang yang membentuk dasar tengkorak.
Dasar tengkorak terbagi atas tiga bagian yaitu:
1. Fossa anterior.
2. Fossa media.
3. Fossa posterior
Fraktur pada masing – masing fossa akan memberikan manifestasi yang
berbeda.
a. Fraktur Basis Cranii Fossa Anterior
 Bagian posterior dari fossa anterior dibatasi oleh os. Sphenoid,
processus clinoidalis anterior dan jugum sphenoidalis.
 Manifestasi klinis:

20
Ecchymosis periorbita, bisa bilateral dan disebut ‘brill hematoma’
atau ‘racoon eyes’.
Eccymosis ini kadang – kadang sulit dibedakan dengan ecchymosis yang
timbul karena cedera langsung.5
b. Fraktur Basis Cranii Fossa Media
Bagian anterior langsung berbatasan dengan fossa anterior sedangkan
bagian posterior dibatasi oleh pyramida petrosus os. Temporalis,
processus clinoidalis posterior dan dorsum sella. Manifestasi klinis:
 Ecchymosis pada mastoid (battle’s sign).
 Otorrhea, pembuktiannya sama dengan rhinorahea.
 Hemotympanum; jika membran tympani robek maka dijumpai darah
pada kanalis auricularis eksterna.
 Kelumpuhan nervus fasialis (N. VII) dan atau nervus
vestibulococlearis (N. VIII), hal ini terjasi bila garis frakturnya
transversal terhadap aksis pyramida petrosus. Jenis ini hanya 25 %,
sedangkan sisanya longitudinal terhadap aksis pyramida petrosus.
 Carotid – Cavernosus Fistula (CCF) yang ditandai dengan chymosis,
sakit kepalaa, adanya bruit, exopthalmus yang berdenyut mengikuti
irama jantung, gangguan visus dan gangguan gerakan bola mata.
c. Fraktur Basis Cranii Fossa Posterior
Merupakan dasar dari kompartemen infratentorial. Adanya fraktur
pada daerah ini harus waspada terhadap kemungkinan timbulnya
hematoma. Sering tidak disertai dengan gejala dan tanda yang jelas,
tetapi dapat segera menimbulkan kematian karena penekanan terhadap
batang otak. Fraktur ini kadang – kadang juga menyebabkan memar
pada mastoid (battle’s sign).
Beberapa hal yang perlu diperhatikan sehubungan dengan penanganan
fraktur basis cranii antara lain:
1. Lakukan observasi terhadap adanya kebocoran LCS, biasanya
membaik secara spontan.
2. Tidak perlu memberikan antibiotika profilaksis karena:

21
a. Biasanya antibiotika tidak efektif mencegah terjadinya
meningitis.
b. Akan menseleksi organisme yang resisten terhadap antibiotika
yang diberikan, jika terjadi meningitis atau infeksi intrakranial
lainnya, akan sulit diatasi.
3. Jika setelah 2 minggu kebocoran CSS tidak berhenti atau
berkurang serta dinilai bahwa usaha atau penatalaksanaan secara
konservatif gagal, maka dilakukan operasi untuk memperbaiki
dura yang bocor tersebut oleh ahli bedah saraf.5
2. Lesi intrakranial
Lesi intrakranial dapat duiklasifikasikan sebagai fokal atau difus, walau
kedua bentuk cedera tersebut sering terjadi secara bersamaan. Lesi fokal
termasuk hematoma epidural, hematoma subdural, dan kontusio (hematoma
intraserebral). Pasien pada kelompok cedera otak difus menunjukan koma di
klinis.12
a. Hematoma epidural
Hematoma epidural terjadi akibat fraktur tulang kepalaa yang dapat
merobek pembuluh darah terutama arteri meningea media yang masuk
kedalam tengkorak melalui foramen spinosum dan jalan antara
duramater dan tulang di permukaan os. Temporal. Pada bayi hematom
epidural ini dapat dilihat bila ubun – ubun bayi mengembung setelah
trauma terjadi.12 Robeknya arteri meningea media menimbulkan
hematom epidural dan desakan oleh hematom memisahkan duramater
dari tulang kepalaa sehingga hematom dapat bertambah besar dan dapat
menekan batang otak hingga terjadi kematian.12 Penderita akan
mengalami sakit kepalaa, mual dan muntah diikuti dengan penurunan
kesadaran setelah trauma. Gejala neurologik yang terpenting adalah pupil
mata anisokor, yaitu pupil ipsilateral melebar, terjadi pula kenaikan
tekanan darah dan bradikardia. Pada tahap akhir, kesadaran menurun
sampai koma yang dalam, pupil kontralateral juga mengalami pelebaran
sampai ahkirnya kedua pupil tidak menunjukan reaksi terhadap cahaya.9

22
Ciri khas hematom epidural murni adalah terdapatnya jarak waktu
antara saat terjadinya trauma dan munculnya tanda hematom epidural.
Jeda waktu yang terjadi selama beberapa menit hingga jam. Diagnosis
didasarkan pada gejala klinis serta pemeriksaan penunjang seperti foto
Roentgen kepalaa. Adanya garis fraktur menyokong diagnosis hematom
epidural bila sisi fraktur terletak ipsilateral dengan pupil yang melebar,
garis fraktur dapat menunjukan lokasi hematom.9
b. Hematom subdural (SDH)
Hematom subdural (SDH) adalah perdarahan yang terjadi diantara
duramater dan arakhnoid. Sekitar 30 % hematom subdural terjadi pada
kasus cedera kepalaa berat. Hematom tesebut terjadi akibat robeknya
vena penghubung (bridging veins) antara korteks serebri dan sinus dura.
Hematom tersebut biasanya terjadi pada kasus cedera karena pukulan.
Hematom subdural terbagi menjadi kaut dan kronis.12
1). Hematom subdural akut
Hematom subdural akut biasanya berkaitan dengan riwayat trauma
yang jelas dan yang paling sering terjadi pada regio frontoparietal.12
2). Hematom subdural kronis
Terjadi pada riwayat trauma yang tidak jelas, hematom tersebut
sering berkaitan dengan atrofi otak, yang pada akhirnya
meningkatkan mobilitas otak di dalam kubah tengkorak sehingga
vena penghubung menjadi semakin mudah robek.12

c. Hematom intraserebral.
Hematom intraserebral adalah perdarahan yang terjadi dalam jaringan
(parenkim) otak. Perdarahan terjadi akibat adanya laserasi atau kontusio
jariagan otak yang menyebabkan pecahnya pula pembuluh darah yang
ada di dalam jaringan otak tersebut. Lokasi yang paling sering adalah
lobus frontalis dan temporalis. Lesi perdarahan dapat terjadi pada sisi
benturan (coup) atau pada sisi lainya (countercoup). Defisit neurologis

23
yang didapatkan sangat bervariasi dan tergantung pada lokasi dan luas
perdarahan.9
Penyebab yang paling sering dari hematom intraserebral adalah
penyakit hipertensi vaskuler, perdarahan paling sering terjadi pada
ganglia basalis (80% kasus), batang otak, serebelum dan korteks serebral.
Hematom yang mengisi ruang menyebabkan kenaikan intrakranial.
Sebagian besar perdarahan intraserebral yang terjadi pada penderita
hipertensi, akibat dari ruptur pada arteriol kecil, terutama pada cabang
lentikulostriata dari arteri serebral media.13

Kontusi serebral murni biasanya jarang terjadi. Selanjutnya kontusi


otak hampir selalu berkaitan dengan hematom subdural akut. Sebagian
besar kontusi terjadi pada lobus frontal dan temporal, walau dapat terjadi
pada setiap tempat termasuk serebelum dan batang otak. Perbedaan antar
kontusi dan hematom intarserebral traumatika tidak jelas batasnya.
Bagaimana pun, terjadi zona peralihan, dan kontusi dapat secara lambat
laun menjadi hematom intraserebral dalam beberapa hari.
d. Kontusio Serebral
Perdarahan terjadi akibat adanya laserasi atau kontusio jaringan otak
yang menyebabkan pecahnya pula pembuluh darah yang ada di dalam

24
jaringan otak tersebut. Lokasi yang paling sering adalah lobus frontalis
dan temporalis. Lesi perdarahan dapat terjadi pada sisi benturan (coup)
atau pada sisi lainya `(countercoup). Defisit neurologis yang didapatkan
sangat bervariasi dan tergantung pada lokasi dan luas perdarahan.14
e. Edema Serebral
Edema serebral traumatika merupakan keadaan dan gejala patologis
pada penderita cedera kepalaa dan terjadi akibat pergeseran otak (brain
shift) dan peningkatan intrakranial. Terdapat dua terminologi yaitu
edema dan swelling yang sering diartikan sama yaitu bengkak. Edema
otak menadakan adanya penambahan kandungan air didalam jariungan
otak, sedangkan brain swelling merupakan keadaan yang diakibatkan
hiperemia dan dilatasi sistem serebrovaskular.14
f. Cedera aksonal difus (Diffuse Axonal Injury, DAI)
Cedera ini terjadi karena terputusnya dan tertariknya prosesus neuron
akibat dari gerak putar otak di dalam tengkorak kepalaa. Keadaan ini
sering terjadi tanpa adanya fraktur tulang tengkorak dan kontusio
serebral. Cedera aksonal difus terjadi pada hampir keseluruhan cedera
kepalaa fatal. Cedera aksonal difus terjadi pada hampir keseluruhan
cedera kepalaa berat, dua komponen penting yang ditemukan , yaitu
 Lesi perdarahan kecil dalam korpus kalosum dan kuadran dorsolateral
batang otak.
 Kerusakan difus pada akson, yang hanya dapat dideteksi dengan
pemeriksaan mikroskopis yang berbentuk bola retraksi aksonal.13

25
VI. Pemeriksaan Neurologis Cedera Kepala
Pemeriksaan neurologis yang harus segera dilakukan terhadap penderita cedera
kepalaa setelah resusitasi meliputi:
1. Tingkat kesadaran.
2. Pupil dan pergerakan bola mata, termasuk saraf kranial.
3. Reaksi motorik terhadap berbagai rangsang dari luar.
4. Reaksi motorik terbaik.
5. Pola pernapasan.
Terapi harus diingat bahwa hasil penilaian yang paling prediktif dalam perkiraan
prognosis adalah penilaian yang dilakukan setelah 24 jam post resusitasi, karena
penilaian sebelumnya masih banyak dipengaruhi oleh keadaan sistemik yang belum
begitu stabil.

26
1. Tingkat kesadaran
Tingkat kesadaran dinilai dengan GCS. Penilaian tersebut harus dilakukan
secara periodik untuk menilai apakah keadaan penderita membaik atau
memburuk. Dari ketiga komponen GCS tersebut, motorik merupakan komponen
yang paling objektif. Komponen yang menjadi tolak ukur penilaian adalah reaksi
(respons) terbaik. Tingkat kesadaran tidak akan terganggu jika cedera hanya
terbatas pada satu hemisfer otak, tetapi menjadi progresif memburuk jika kedua
hemisfer mulai terlibat, atau juka ada proses patologis akibat penekanan atau
cedera pada batang otak.
2. Pupil dan Pergerakan bola mata , termasuk saraf kranial.
Reaksi pupil, konstriksi, dan dilatasi diatur oleh sistem saraf otonom, yaitu
simpatis dan parasimpatis. Sistem simpatis mulai dari hipotalamus , melalui
batang otak terutama yang ipsilateral sampai ke thorakal medula spinalis pada
bagian intermediolateral. Sedangkan aferen parasimpatis berawal dari sel
ganglion retina, mengikuti nervus dan traktus optikus hingga mencapai pretektum.
Bagian eferen akan mengikuti saraf okulomotorius ke orbita. Dua alasan penting
penilaian pupil pada cedera kepalaa:
 Karena batang otak yang mengendalikan kesadaran secara anatomis terletak
berdekatan dengan pusat yang mengendalikan reaksi pupil.
 Saraf yang mengendalikan reaksi pupil relatif resisten terhadap gangguan
metabolik, sehingga ada tidaknya refleks cahaya merupakan tanda penting
untuk membedakan koma metabolik dan koma struktural.

Reflek cahaya menunjukan fungsi mesensefalon. Lakukan juga penilaian langsung


dan tidak langsung. Reaksi langsung terjadi pada mata yang langsung diberi rangsang
cahaya, sedangkan reaksi tidak langsung pada mata kontralateral dari mata yang diberi
rangsang cahaya. Bandingkan antara yang kanan dengan kiri isokor atau tidak.5
3. Reaksi Terhahadap berbagai rangsangan dari luar
Rangsangan dari luar merupakan mekanisme penting untuk menilai tingkat
kesadaran . Kekuatan rangsangan yang dibutuhkan untuk memicu reaksi dari
penderita berbanding lurus dengan dalamnya penurunan kesadaran. Pada tahap

27
awal dapat dicoba dengan rangsangan suara pada berbagai tingkat intensitas, jika
tidak memberikan reaksi, dilanjutkan dengan goncangan ringan (light shaking),
kemudian dengan rangsang nyeri yang semakin progresif. Rangsang nyeri yang
diberikan antara lain:
- Dengan menggunakan batangan pensil, pulpen, gagang ‘refleks hammer’, atau
benda tumpul yang lain, melakukan penekanan pada kuku bagian proksimal
- Dengan melakukan penekanan tumpul pada sternum
- Dengan melakukan penekanan tumpul pada ‘supraorbita ridge’
4. Reaksi motorik terbaik
Pada keadaan normal, respons motorik diatur oleh korteks serebri yang bekerja
sama dengan berbagai pusat pengatur subkortikal lainnya. Penilaian reaksi motorik
terbaik sangat penting, karena memiliki nilai objektif yang tinggi. Tingkat reaksi
motorik dibagi atas:
a. Gerakan bertujuian jelas (puposeful movement)
b. Gerakana bertujuan tidak adekuat (semipurposeful movement)
c. Postur fleksor (dekortisasi)
d. Postur ekstensor (deserebrasi)
e. Diffuse musle flaccidity
Reaksi okulosefalik (Doll’s head eye phenomenon). Pemeriksaan nervus trigeminus
dan fasialis dapat dilakukan dengan dengan tes kapas pada kornea, dilakukan dari
samping.5

VII. Pemeriksaan Penunjang


a. Foto polos kepala
Indikasi foto polos kepalaa tidak semua penderita dengan cedera kepalaa
diindikasikan untuk pemeriksaan kepalaa karena masalah biaya dan kegunaan yang
sekarang makin ditinggalkan. Jadi indikasi meliputi jejas lebih dari 5 cm, luka
tembus(tembak/tajam), deformasi kepalaa (dari inspeksi dan palpasi), nyeri kepalaa
yang menetap, gejala fokal neurologis, gangguan kesadaran.
b. CT – Scan
Indikasi CT Scan adalah :

28
1. Nyeri kepalaa menetap atau muntah muntah yang tidak menghilang setelah
pemberian obat – obatan analgesia/antimuntah.
2. Adanya kejang – kejang, jenis kejang fokal lebih bermakna terdapat lesi
intrakranial dibandingkan dengan kejang general.
3. Penurunan GCS lebih dari 1 point dimana faktor – faktor ekstrakranial telah
disingkirkan (karena penurunan GCS dapat terjadi karena misal syok,
febris, dll).
4. Adanya fraktur impresi dengan lateralisasi yang tidak sesuai.
5. Luka tembus akibat benda tajam dan peluru.
6. Perawatan selama 3 hari tidak ada perubahan yang membaik dari GCS.
c. MRI : digunakan sama seperti CT – Scan dengan atau tanpa kontas radioaktif.
d. Cereral Angiography : Menunjukan anomali sirkulasi serebral, seperti : perubahan
jaringan otak sekunder menjadi oedem, perdarahan dan trauma.
e. Serial EEG : Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis.
f. X – Ray : Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis
(perdarahan/edema), fragmen tulang.

VIII. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan awal penderita cedera kepalaa pada dasarnya memiliki tujuan
yang memantau sedini mungkin dan mencegah cedera kepalaa sekunder serta
memperbaiki keadaan umum seoptimal mungkin sehingga dapat membantu
penyembuhan sel – sel otak yang sakit. Penatalaksanaan cedera kepalaa tergantung
pada tingkat keparahannya, berupa cedera kepalaa ringan, sedang, berat.
Prinsip penanganan awal meliputi survei primer dan survei sekunder. Dalam
penatalaksanaan survei primer hal – hal yang diprioristaskan antara lain airway,
breathing, circulation, disability, dan exposure yang kemudian dilanjutkan dengan
resusitasi. Pada penderita cedera kepalaa berat survei primer sangatlah penting untuk
mencegah cedera otak sekunder. 15
Tidak semua pasien cedera kepalaa perlu dirawat inap di rumah sakit. Indikasi rawat
antara lain:

29
a. Amnesia post traumatika jelas (lebih dari 1 jam).
b. Riwayat kehilangan kesadaran (lebih dari 15 menit).
c. Penurunan tingkat kesadaran.
d. Nyeri kepalaa sedang hingga berat.
e. Fraktur tengkorak.
f. Kebocoran CSS, rhinorrhea.
g. Cedera penyerta yang jelas.
Terapi medikamentosa pada penderita cedera kepalaa dilakukan untuk memberikan
suasana yang optimal untuk kesembuhan. Hal – hal yang dilakukan dalam terapi ini
dapat berupa pemberian cairan intravena, hiperventilasi, pemberian manitol, dan
antikonvulsan.
a. Penggunaan Manitol pada cedera kepalaa.
Manitol digunakan untuk menurunkan tekanan tinggi intrakranial. Efek
tersebut diperoleh melalui peningkatan volume darah sirkulasi dan pengenceran
viskositas darah. Manitol diperkirakan memiliki tiga mekanisme kerja yang
saling melengkapi yaitu meningkatkan tekanan darah, memperbaiki aspek
rheologik sirkulasi, dan dehidrasi serebral. Manitol dapat menurunkan
kandungan air pada jaringan otak yang edema. Dosis manitol, sediaan manitol
yang digunakan biasanya 15 dan 20 persen. Manitol diberikan bolus 0,25-
0,5/kgBB dalam 10-20 menit, dilakukan setip 6 jam.
Indikasi pemberian, manitol dapat diberikan sebelum dilakukan pengukuran
ICP, yaitu jika terdapat tanda- tanda herniasi transtentorial atau adanya
perburukan pada keadaan neurologis yang disebakan oleh keadaan sistemik
seperti hipovolemia, dll. Pilihan utama untuk resusitasi awal pasien cedera
kepalaa yang disertai dengan hipotensi, dikenal dengan ‘small volume
resuscitation fluid’.5
Pada penanganan beberapa kasus cedera kepalaa memerlukan tindakan operatif.
Kraniotomi adalah operasi membuka tulang tengkorak untuk mengangkat tumor,
mengurangi tekanan intrakranial, mengeluarkan bekuan darah atau menghentikan
perdarahan. Indikasi tindakan kraniotomi atau pembedahan intrakranial adalah sebaga
berikut :

30
Pengankatan jaringan abnormal baik tumor maupun kanker.
Mengurangi tekanan intrakranial
Mengevakuasi bekuan darah
Mengontrol bekuan darah, dan
Pembenahan organ – organ intrakranial.
Tumor otak.
Perdarahan (hemorrhage)
Kelemahan dalam pembuluh darah (cerebral aneurysm)
Peradangan dalam otak
Trauma pada tengkorak
Indikasi untuk tindakan operatif ditentukan oleh kondisi klinis pasien, temuan
neuroradiologi dan patofisiologi dari lesi. Secara umum digunakan panduan sebagai
berikut:
a. Volume masa hematom mencapai lebih dari 40 ml di daerah supratentorial atau
lebih 20 ml di daerah infratentorial.
b. Kondisi pasien yang semula sadar semakin memburuk secara klinis.
c. Tanda fokal neurologis semakin berat.
d. Terjadi sakit kepalaa, mual dan muntah yang semakin berat.

IX. Prognosis
Apabila penanganan pasien yang mengalami cedera kepalaa sudah mendapat terapi
yang agresif, terutama pada anak – anak biasanya memiliki daya pemulihan yang baik.
Penderita yang berusia lanjut biasanya mempuyai kemungkinan yang lebih rendah
untuk pemulihan dari cedera kepalaa. Selain itu lokasi terjadinya lesi pada bagian
kepalaa pada saat trauma juga sangat mempengaruhi kondisi kedepannya bagi
penderita.

KESIMPULAN

31
Cedera kepala merupakan masalah yang serius karena merupakan penyebab
kematian yang paling sering terutama pada kecelakaan kendaraan. Jenis dan beratnya
kelainan akibat cedera kepalaa tergantung pada lokasi dan beratnya kerusakan otak.
Terjadinya cedera kepalaa, kerusakan dapat terjadi dalam dua tahap yaitu cedera primer
yang merupakan akibat langsung dari benturan, dan cedera sekunder yang terjadi akibat
proses patologis yang timbul sebagai tahap lanjutan dari kerusakan otak.
Aspek – aspek terjadinya cedera kepalaa dikelompokan menjadi beberapa
klasifikasi yaitu berdasarkan mekanisme cedera kepalaa, beratnya cedera kepalaa dan
morfologinya. Kerusakan otak seringkali menyebabkan kelainan fungsi yang menetap,
yang bervariasi tergantung kepada kerusakan yang terjadi, apakah terbatas (terlokalisir)
atau lebih menyebar (difus). Kelainan fungsi yang ditimbulkan juga tergantung pada
bagian otak mana yang terkena. Gejala yang terlokalisir bisa berupa perubahan dalam
gerakan, sensasi, berbicara, pengelihatan dan pendengaran. Kelainan fungsi otak yang
difus bisa mempengaruhi ingatan dan pola tidur penderita, daan bisa menyebabkan
kebingunan dan koma. Untuk menentukan tingkat keparahan pada penderita cedera kepalaa
digunakan pemeriksaan kesadaran dengan menggunakan skala koma glasgow (GCS).
Dengan jumlah yang paling kecil 3 dan paling besar 15 yang meliputi respon verbal, respon
motorik, respon membuka mata. Semakin kecil poin GCS maka semakin berat cedera yang
diderita.

DAFTAR PUSTAKA

32
1. Anderson S. McCarty L., Cedera Susunan Saraf Pusat, Patofisiologi, edisi 4,
Anugrah P. EGC, Jakarta, 1995, 1014-10
2. Ekayuda I., Angiografi, Radiologi Diagnostik, edisi kedua, Balai Penerbit FKUI,
Jakarta, 2006, 359-366
3. Hafid A, Epidural Hemoatoma, Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi kedua, Jong W.D.
EGC, Jakarta, 2004, 818-819
4. Markam S, Trauma Kapitis, Kapita Selekta Neurologi, Edisi kedua, Harsono,
Gajah Mada Universiti Press, Yogyakarta, 2005, 314
5. Mardjono M. Sidharta P., Mekanisme Trauma Susunan Saraf, Neurologi Klinis
Dasar, Dian Rakyat, Jakarta, 2003, 254-259

33